TIBANLOMBO POAQUIZA

JESSICA INS


ASMA/BRONQUIOLITIS
BRONQUIOLITIS
Es una enfermedad respiratoria aguda
que afecta a la va area pequea
particularmente, bronquiolos;
caracterizada por inflamacin aguda,
edema y necrosis de las clulas
epiteliales de las vas areas pequeas
que aumenta la produccin de moco y
origina broncoespasmo.

GUIA DE PRACTICA CLINICA. DIAGNSTICO Y MENEJO EN NIOS PEQUEOS CON BRONQUIOLITIS EN FASE AGUDA. IMSS-032-08.
Primer episodio agudo de dificultad respiratoria con sibilancias y disnea espiratoria
en un nio menor de 24 meses con existencia de prdromos catarrales.
Epidemiologa
Enfermedad autolimitada
que se resuelve en 3 4
das.
Presenta estacionalidad
Frecuente entre las 6
semanas y los 6 meses de
edad.
Contagios:
- Contacto con partculas
areas.
- Con secreciones.
- Superficies
contaminadas.
Incidencia Anual: 7-20%.
Incidencia por
Hospitalizacin: 1-3%.
FACTORES DE RIESGO
Edad entre 2 y
6 meses.
Sexo
masculino.
Asistencia a
guardera.
Hermanos mayores que
comparten habitacin.
Falta de Lactancia
materna.
Habito de fumar
de los padres.
Bajo peso al
nacer.
Medio
urbano.
Prematuros.
Displasia bronco
pulmonar.
Enfermedad Cardiaca
congnita.
Enfermedad. Respiratoria
crnica como la fibrosis
qustica.
Inmunodeficiencias.

ETIOLOGAS
Mas frecuente: VRS
Menos frecuente: para influenza,
influenza, adenovirus, mixovirus, rinovirus
Excepcional: micoplasma pneumoniae.
PROTOCOLO DE BRONQUIOLITIS. SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRA FILIAL SALTA.
Virus Sincitial
Respiratorio (VSR)
o Responsable del 45 75 % de los
casos.
o Trasmite por aerosoles o por
contacto de material infeccioso
directo o depositado en superficies.
o Periodo de incubacin es de 3 6
das, paciente contagiosos hasta 2
semanas tras el inicio de la
infeccin.
Tendencia estacional y
son especialmente
frecuentes durante el
invierno y el comienzo
de la primavera.
Paramixoviridae
Gnero paramixovirus
ARN
Envoltura lipdica
Dos tipos antignicos: A y B
Variantes genotpicas A y B
VRS INFECTA A LAS CELULAS
EPITELIALES
EPITELIO
INFECTAD
O
Epitelio
ciliado es
el ms
afectado
Incubacin: 5
das
Replicacin en la nasofaringe y luego
en el tracto respiratorio inferior
Las lesiones anatmicas producidas
por el VRS:
o Necrosis y edema del epitelio
bronquial.
o Destruccin de las clulas
ciliadas o con aumento de
detritus celulares.
o Aumento de la produccin de
moco en formacin de tapones.
reas de
hiperinsuflacin
Formacin de
atelectasias.
Obstructivo con hiperinsuflacin:
predomina en nios mayores de 6
meses
Restrictivo: con condensaciones y
atelectasias, predomina en lactantes
mas pequeos
Mixto (el mas frecuente): con
hiperinsuflacin y atelectasias
PATRONES DE AFECCION
Obstruccin total o parcial
de los Bronquios
HIPOXEMIA
Bronquiolitis celular
clulas inflamatorias
en la pared bronquiolar
Infiltracin neutroflica
(cuadro agudo) o
linfocitaria (predomina
en procesos crnicos)
CLASIFICACION
Bronquiolitis obliterante con
formacin de plipos
inflamatorios o endoluminal
Tapones de tej. de granulacin
intraluminal de aspecto polipoideo
Una rica matriz mixoide
y mucopolisacridos
Estrecha en grado variable el
lumen de los bronquiolos hasta
eventualmente obliterarlos
Bronquiolitis constrictiva:
Existen y alrededor de los bronquiolos membranosos y
respiratorios que ocasionan estrechamiento u obliteracin
del lumen por fenmenos cicatriciales, con estasia mucosa e
inflamacin crnica parcelar que se asocia a bronquiolectasia
e hipertrofia del msculo liso bronquiolar
Ambiente epidmico
Patologas previas
Episodios previos
Antecedentes familiares: asma, alergia o atopia
Sntomas
Apneas: pueden ser la primera manifestacin,
ms frecuente en lactantes prematuros. Se trata
de apneas centrales que se producen durante el
sueo. Pueden precisar ventilacin mecnica
Das de evolucin
Anamnesis
CUADRO CLINICO
INCUBACION
(48h)
Rinorrea, estornudos, tos leve y fiebre
ESTADO (3-7
Das)
Constantes: taquipnea, tiraje y sibilancias
Frecuentes: fiebre conjuntivitis
irritabilidad, vomito inapetencia,
deshidratacin
CONVALESCENCIA
(1-3 Semanas)
Hipersecrecin y tos
variable
En menores de 1
mes se puede
ver hipotermia y
episodios de
apnea
Exploracin fsica
Dificultad respiratoria: taquipnea, tiraje subcostal, intercostal, supra-
clavicular y aleteo nasal, hiperinsuflacin torcica.
Auscultacin pulmonar: se caracteriza por espiracin alargada,
sibilancias y estertores espiratorios diseminados por ambos campos
pulmonares, existiendo en los casos ms graves hipoventilacin
marcada, con escasos ruidos audibles, conduciendo a un fracaso
respiratorio global con hipoxemia y acidosis respiratoria.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
HEMOGRAMA:
Pacientes con criterio
de gravedad, fiebre
prolongada o en los
menores de 1 mes.
GASOMETRA: Solo si
precisa el ingreso a
UCIP o si un pcte ya
ingreso presenta
empeoramiento.
DIAGNSTICO
ETIOLGICO
RX DE
TRAX
Marlene lvarez Carmenate
I
; Carlos P. Dotres Martnez
II
; Rogelio Miguel Balado Sanson
III
; Mara Elena Sardias Arce
IV
; Orqudea Aguirre Prez
V
; Flix A. Fernndez
Monterrey.Comportamiento de la bronquiolitis en pacientes ingresados.revista cubana de medicina general integral. ISSN 1561-3038
La presencia consolidacin y atelectasias
asociadas esto aumenta el riesgo de una
enfermedad severa.
Atrapamiento Areo
Infiltrados intersticiales
Atelectasias laminares o segmentarias
Inflitrados peribronquiales
RX DE TRAX
RX DE TRAX
Bronquiolitis aguda. Imgenes intersticiales perihiliares asociadas a hiperinsuflacin pulmonar
COMPLICACIONES
Apneas
Sobreinfecciones
bacterianas
Manifestaciones
extrapulmonares
Mortalidad
A largo plazo: 25%
desarrollan
hiperreactividad
bronquial o asma
durante la infancia.

KINESIOLOGIA Y SALUD: http://kineandscience.blogspot.com/2008/05/score-de-tal-y-diagrama-
de.html
TRATAMIENTO
EN LA URGENCIA
Administracin de O2: flujo suficiente como para mantener la
saturacin de O2 por encima del 93%
Alimentacin: valorar la capacidad para alimentarse y del estado de
hidratacin
Beta 2 estimulantes: pctes ambulatorios >mayores de 6 meses o con
antecedente de DBP. Administrar una primera dosis (0,03ml/kg de
salbutamol diluido en suero fisiolgico nebulizado con O, con un flujo
de 6-8 litros/min) y manteniendo el tratamiento si se objetiva mejora
(prescripcin domiciliaria).
Indicaciones de hospitalizacin
Presencia de apneas.
Hipoxemia definida como saturacin de O2 de 93%.
Score de Tal al ingreso 9.
Sin respuesta al tratamiento en urgencia luego de 2 horas.
Pacientes con factores de riesgo de una enfermedad grave
(cardipatas, prematuros inmunodeficientes, etc.).
Imposibilidad de alimentarse.
Causas sociales: vigilancia inapropiada de padres, lejana o falta de
transporte a centro asistencial.
Visitas repetidas al servicio de urgencia.

SOLANGE CAUSSADA. BRONQUIOLITIS. http://escuela.med.puc.cl/publ/pediatriaHosp/Bronquiolitis.html#
TRATAMIENTO AL INGRESO
Administracin de oxgeno: est
indicado en nios que mantienen
saturacin superior a la
mencionada, pero a expensas de
un aumento importante del trabajo
respiratorio que puede conducirles
a un agotamiento progresivo y al
fracaso respiratorio.
Alimentacin: garantizar una
alimentacin adecuada por va oral.
Como mnimo, deben
administrarse las necesidades
basales, considerando el aumento
de las prdidas asociado a polpnea
y fiebre.
Si el nio es incapaz de tomar por
boca, valorar la nutricin por sonda
nasogstrica, fraccionada o
continua (segn tolere), o IV.
Adrenalina a dosis de 0,3 ml/kg/dosis sin
sobrepasar los 3 ml, diluida en suero fisiolgico o
en salino hipertnico. Se aconseja monitorizar la
frecuencia cardiaca
El suero salino hipertnico (3%), ha demostrado
disminuir la estancia hospitalaria, y mejorar los
scores de gravedad, administrado junto con
broncodilatadores. Se puede realizar una prueba
teraputica en la urgencia, previa al ingreso, para
ver si existe una mejora transitoria, y as dejarlo
pautado 3-4 veces al da para favorecer las
tomas.
El heliox es una mezcla gaseosa de
helio y oxgeno de menor densidad
que el aire, lo que facilita su llegada a
las vas respiratorias ms dstales. Es
importante mantener una mezcla
adecuada para que no baje la SatO2
(por ejemplo, 70/30) y administrarlo
con mascarilla reservorio a 9-12 lpm,
y emplearlo tambin para la
nebulizacin de broncodilatadores en
el caso de que stos se hayan
prescrito.
Citrato de cafena: indicado en
neonatos con pausas de apnea. Dosis
ini- cial de 20 mg/kg y,
posteriormente, 5 mg/kg/24 horas
oral o intravenoso.
Corticoides sistmicos: su uso rutinario no est recomendado,
ya que no existe suficiente evidencia ni a favor ni en contra,
aunque en la literatura existen estudios contradictorios
(podran acortar la duracin del ingreso).
La ribavirina es un antivrico, que no debe ser usado de forma
rutinaria. Actualmente slo se considera su uso en el
tratamiento de infecciones por VRS en pacientes
inmunodeprimidos o con enfermedad cardiopulmonar
hemodinmicamente importante.

Criterios de alta

Saturacin de O2 a 93% al
menos durante12 horas,
idealmente con observacin
nocturna (en los nios < de 6
meses considerar 24 horas
sin O2 suplementario)
(recomendacin D).
Hidratado y con buena
tolerancia oral.
Sin complicacin grave en
evolucin.
Padres confiables e
informados del diagnstico
de su hijo.
Criterios de alta

Saturacin de O2 a 93% al menos durante12 horas,
idealmente con observacin nocturna (en los nios < de 6
meses considerar 24 horas sin O2 suplementario)
(recomendacin D).
Hidratado y con buena tolerancia oral.
Sin complicacin grave en evolucin.
Padres confiables e informados del diagnstico de su hijo.

SOLANGE CAUSSADA. BRONQUIOLITIS. http://escuela.med.puc.cl/publ/pediatriaHosp/Bronquiolitis.html#
Sntomas de alarma que nos indican contactar con el
mdico o nos indican el empeoramiento
Si su hijo/a est vomitando y
no puede retener los
lquidos. Puede estar
deshidratado por la falta de
apetito o los vmitos, y los
paales estn ms secos de
lo normal.
Si su hijo/a est ms
sooliento que
habitualmente
Si la piel de su nio/a se
torna de color morado;
especialmente alrededor de
los labios o en las yemas de
los dedos. Si se pone plido
y sudoroso.
Si se fatiga mucho con las
tomas, y casi no come.
Si respira peor, respira cada
vez ms deprisa, se le
marcan las costillas, mueve
mucho el abdomen, se le
hunde el pecho o deja de
respirar durante segundos .
Su hijo/a padece
una enfermedad de corazn
o fue prematuro (naci antes
de tiempo). En estos casos,
contacte con el mdico
cuando aparezcan los
primeros sntomas.
ANTONIO RAMN TORRES.BRONQUIOLITIS. SOCIEDAD ESPAOLA DE NEUMOLOGA PEDIATRCA. NEUMOPED.
ASMA
Sibilancias recurrentes y/o tos persistentes en una situacin en la que el
asma es probable y se han descartado
otras enfermedades menos frecuentes
Consenso de la sociedad espaola de inmunologa clnica y alergia peditrica.


Desde el punto de vista fisiopatolgico el asma se caracteriza por
obstruccin bronquial reversible e hiperreactividad de las vas respiratorias,
y desde el punto de vista clnico, por episodios recurrentes de tos, disnea y
sibilancias.
Consenso de asma.
Archivos venezolanos de puericultura y pediatra 2010; vol 73 (2): 48-54

Definicin
El asma es un sndrome
caracterizado por sntomas
agudos o persistentes tales
como falta de aire, opresin
torcica, sibilancias y tos. Se
asocia con una limitacin
variable del flujo areo e
hiperreactividad bronquial
en respuesta a estmulos
exgenos y endgenos.
Factores
desencadenantes del
asma

Mecanismos en el asma
Contraccin del
msculo liso

Sntomas
inmediatos
Sibilancias
episdico


Inflamacin

Sntomas crnicos
Sibilancias
Hiperrespuesta
bronquial
Mastocito
Histamina, leucotrienos
Alrgeno
linfocito B
Produccin IgE
Fuente: Asma- Mecanismos bsicos y manejo clnico
Leucotrienos
IL-4
IL-5
Linfocito
TH2
Eosinfilo
Manifestaciones clnicas
SNTOMAS
SIBILANCIAS
Recurrentes
Nocturnas
Detonadores:
Actividad fsica,
risa o llanto
TOS
Recurrente y/o
persistente
Nocturna
(awakenings)
Acompaando de
sibilancias y
dificultad
respiratoria
Detonadores
DIFICULTAD
RESPIRATORIA
Es recurrente
durante el
ejercicio
SIEMPRE QUE ESTOS SINTOMAS NO SEAN
PROVOCADOS POR UNA INFECCIN
Fenotipos de Nios con Sibilancias
ERS clasific a los nios con sibilancias tempranas en edad
peditrica en:
Sibilantes Episdicos
Periodos Cortos de Tiempo
Asociados a infecciones
Ausencia de sibilancias entre episodios
Sibilantes con Mltiples Factores Precipitantes
Exacerbaciones episdicas
Tos y sibilancias entre cada episodio, al dormir o precipitado por
alrgenos, tabaco, actividad, etc.
Fenotipos de Nios con Sibilancias
TUCSON Childrens Respiratory Study
Sibilantes transitorios tempranos
Sntomas Comienzan y terminan antes de los 3 aos de edad.
Asociados a prematuridad y tabaquismo de padres.
Sibilantes Persistentes
Sntomas comienzan antes de los 3 aos y continan ms all de los 6 aos .
Asociado a infecciones
No atpicos
La mayora desaparece
Sibilantes de Comienzo Tardo
Sntomas comienzan despus de los 3 aos
Asociados a niveles de IgE elevados
DIAGNOSTICO
Sntomas Respiratorios Recurrentes
Historia de Asma en parientes en primer grado (MADRE)
Atopia
Rinoconjuntivitis Alrgica
Alergias a alimentos
Dermatitis atopica
Respuesta Teraputica
Test de Atopia
Test cutneo (no confiables en lactantes)
Medicin perifrica de IgE
Radiografa de Trax



IPA ndice Predictivo de Asma
IPA Criterios Mayores (1) Criterios Menores (2)
Nios con 4 o ms
episodios de sibilancias en
el ultimo ao, >1 da de
duracin con alteracin del
sueo.
Asma en los Padres

Dermatitis atopica dx por
mdico

Sensibilizacin a alrgenos
Sibilancias no relacionadas
con resfriados

Eosinofilia en sangre
perifrica >4%

Rinitis Alrgica

Sensibilizacin a alrgenos
en comida
IPA positivo 4-10% mayor probabilidad de padecer asma entre las edades de 6-13
aos
IPA positivo muy probablemente el nio responder bien a terapia usual.
Mientras el 95% de los nios con IPA negativos no presentan asma.
3 categoras de sibilancias en nios menores de 5 aos
SIBILANCIAS TEMPRANAS
TRANSITORIAS
prematurez y al humo de
tabaco en el ambiente
familiar.
En ellos se postula la
presencia de una va area de
menor calibre como causa de
los episodios de sibilancias y
generalmente superan los
sntomas antes de los 3 aos
de edad.
SIBILANCIAS DE INICIO
TEMPRANO
asociadas a episodios de
infeccin viral, en nios sin
evidencia o historia familiar de
atopa.
Los sntomas suelen persistir
durante el perodo escolar y
an hasta los 12 aos y suelen
asociarse a infecciones por
VRS en nios por debajo de
los 2 aos, mientras que otros
virus predominan en nios
mayores
SIBILANCIAS DE APARICIN
TARDA/ASMA:
estos nios tienen asma, que
a menudo persiste en la
infancia y an en la vida
adulta. Tpicamente tienen
historia de atopa, con la
presencia de eczema y
patologa de la va area con
caractersticas de asma

DIAGNOSTICO
Sntomas Respiratorios Recurrentes
Historia de Asma en parientes en primer grado (MADRE)
Atopia
Rinoconjuntivitis Alrgica
Alergias a alimentos
Dermatitis atopica
Respuesta Teraputica
Test de Atopia
Test cutneo (no confiables en lactantes)
Medicin perifrica de IgE
Radiografa de Trax



Infecciosas
Infecciones
recurrentes del
tracto respiratorio
Rinosinusitis
crnica
Tuberculosis
Congnitas
Traqueomalacia
Fibrosis qustica
Displasia broncopulmonar
Malformaciones congnitas
que causan estenosis de la
va area
Sndrome de disquinesia ciliar
primaria
Deficiencia inmune
Enfermedad cardaca
congnita
Mecnicos
Aspiracin de
cuerpo extrao
Reflujo
gastroesofgico
Gua de prctica clnica en el tratamiento del nio con asma ,
sociedad colombiana de neumologa peditrica 2010
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
DIAGNSTICO
Gema 2009. Gua espaola para el manejo del asma.
CARACTERSTICAS CLNICAS QUE AUMENTAN LA
POSIBILIDAD DE ASMA


Ms de uno de los siguientes sntomas: sibilancias, tos, dificultad
respiratoria, opresin del pecho, particularmente si estos sntomas:
son frecuentes y recurrentes
son peores por las noches y temprano en las maanas
ocurren en respuesta a, o peor despus de ejercicio o otros factores
desencadenantes, como la exposicin a las mascotas, el aire fro o
hmedo, o con las emociones o la risa
ocurren aparte de los resfriados

Antecedentes personales de enfermedad atpica
Antecedentes familiares de trastornos atpicos y / o asma
Sibilancias generalizada a la auscultacin
Historia de la mejora en los sntomas o la funcin pulmonar en
respuesta a una terapia adecuada
British Guideline On The Management Of Asthma 2008 (Revisin 2012)
CARACTERSTICAS CLNICAS QUE DISMINUYEN
LA POSIBILIDAD DE ASMA
Los sntomas con resfriados slo, sin sntomas de intervalo

Tos aislada en ausencia de sibilancias o dificultad para respirar

Historia de la tos productiva

Prominente mareos, aturdimiento, sensacin de hormigueo perifrica

El examen fsico normal de pecho repetidamente con sntomas

Flujo espiratorio mximo norma (FEM) o la espirometra (cuando es
sintomtica)

No hay respuesta a un ensayo del tratamiento del asma

Caractersticas clnicas que apuntan a un diagnstico alternativo
British Guideline On The Management Of Asthma 2008 (Revisin 2012)
TRATAMIENTO
Control de sntomas y mantenimiento de ste por periodos
prolongados.
Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica, Gua de Prctica Clnica en el Tratamiento del Nio con Asma 2010
Se evala con los siguientes estndares:
Sntomas diurnos y nocturnos mnimos
Necesidad de medicacin de rescate mnima
Ausencia de crisis
Ausencia de limitaciones en la actividad fsica
Funcin pulmonar normal
Prevenir la muerte por la enfermedad
TRATAMIENTO
Clasificacin de Medicamentos
Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica, Gua de Prctica Clnica en el Tratamiento del Nio con Asma 2010
Glucocorticoides inhalados o sistmicos
Antagonistas de leucotrienos
LABA (agonistas adrenrgicos 2 de accin larga)
Teofilina
Omalizumab
Los esteroides inhalados son los medicamentos
controladores ms efectivos de que se dispone en la
actualidad.
Control o mantenimiento
Agonistas adrenrgico 2 de accin corta inhalados (de
eleccin)
Anticolinrgicos inhalados (bromuro de ipratropio)
De alivio o de rescate
TRATAMIENTO
Metas de tratamiento exitoso
ASMA INFANTIL, Guas para su diagnstico y Tratamiento Colegio Mexicano de Alergia, Asma e Inmunologa Peditrica
(COMAAIPE)
Para lograr el control del asma se requiere:
Clasificar el grado y tipo de Asma
Identificar y evitar los factores desencadenantes que empeoran
Seleccionar los medicamentos apropiados para cada nivel
Establecer un plan de manejo del Asma a largo plazo
Educar a los pacientes para que aprendan a manejar su padecimiento
Monitorear y ajustar el tratamiento del asma hasta conseguir un
control efectivo a largo plazo.
TRATAMIENTO
ESCALONADO
Alcanzar un control rpido, y de ah, iniciar la
disminucin del tratamiento al mnimo necesario
para mantener el control.
Objetivo:
si no se est logrando un control adecuado.
Generalmente, primer mes de tratamiento.
Antes de cambiar, revise tratamiento
si el control se ha mantenido por lo menos
3 meses; siga un plan de reduccin
escalonada gradual de los medicamentos.
TRATAMIENTO
ESCALONADO Menores de 5 aos
Adaptada de: GINA. Global strategy for asthma management and prevention 2008. GINA 2008: 59.
Clasificacin del asma en el nio de menos de 6
aos
Episdica ocasional Exacerbaciones infrecuentes: 1 cada 4-6
semanas o menos
Intercrisis libres de sntomas
Episdica
frecuente
Exacerbaciones frecuentes: >1 cada 4-6
semanas
Intercrisis: sntomas aislados que no afectan a
la actividad normal diaria (llanto, risa, juego,
alimentacin) y al sueo
Persistente
moderada
Exacerbaciones muy frecuentes.
Intercrisis: sntomas frecuentes que afectan a la
actividad normal diaria (llanto, risa, juego,
alimentacin) y al sueo
Persistente grave Exacerbaciones contnuas.
Sntomas continuos. Ritmo y actividad habitual
y sueo muy alterados
Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica. Consenso de Asma Neumologa y Alergia
Peditrica. Versin 2007
TRATAMIENTO
Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica, Gua de Prctica Clnica en el Tratamiento del Nio con Asma 2010
TRATAMIENTO Y CONTROL
CLASIFICACIN DE LA GRAVEDAD (GEMA)
TRATAMIENTO
Objetivo: control de manifestaciones de
la enfermedad y mantenerlo
en el tiempo (seguridad y coste)
Se alcanz el control
adecuado cuando:
No hay sntomas diurnos
No hay despertares nocturnos
debidos al asma
No se necesita medicacin de
rescate
No existen crisis
No hay limitacin de la actividad
incluyendo el ejercicio
La funcin pulmonar es normal:
FEV1 y/o FEM 80%
PRANA
PRANA
Cmo conozco el
NIVEL de control?
Escala de Control del Asma de GINA
Cuestionario de Control del Asma en Nios (CAN)
Nios de 9 14 aos
Progenitores/tutores 2 14 aos
0 4 puntos (pregunta)
Puntaje 0 - 36
Mal control 8
TRATAMIENTO
Dosis equipotentes de GCI en nios/as menores
de 40 kgs. de peso, en mcg/da
Tratamiento Inicial en < 3 aos (Consenso y GEMA)
TRATAMIENTO
Tratamiento Escalonado
TRATAMIENTO
Tratamiento Inicial en > 3 aos (Consenso y GEMA)
TRATAMIENTO
Tratamiento Escalonado
TRATAMIENTO