1

Exposicin humana a molculas con efecto hormonal

II JORNADA "ACTUALIZACIN EN ALIMENTACIN Y SALUD


Dpt. Nutricin y Bromatologa
Facultad de Farmacia
Universidad de Granada


Dra. Ftima Olea Serrano
2
En1991:
Muchos compuestos qumicos de diferente origen y
naturaleza, introducidos en el medio ambiente por
la actividad industrial del hombre, son capaces de
modificar el equilibrio del sistema endocrino en
animales salvajes, en ganadera e incluso en el
propio hombre

Statement from the Work Session on Chemically Induced
alterations in Sexual Developement. The Wildlife/Human
Connection,1991
A comienzos de los aos 60 Carson advirti que ciertos
productos qumicos se haban difundido por todo el planeta
y estaban afectando al equilibrio entre las especies

Puso en evidencia cmo estas sustancias se iban
acumulando y magnificando en los organismos vivos


3
Algunas sustancias qumicas se comportan como hormonas y alteran la
homeostasis normal del sistema endocrino
A estos compuestos se les denomina

DISRUPTORES ENDOCRINOS (DEs)

1. Actan en los estadios tempranos de la vida, produciendo lesiones
irreversibles.

2. No existe un umbral preciso para el desarrollo del efecto txico.

3. Su accin puede ser sinrgica, antagnica o aditiva.
4
En principio, los disruptores hormonales a los que un individuo de
nuestra colectividad est expuesto, sin considerar la utilizacin
farmacolgica de sustancias hormonales, pueden tener diferente
origen:

1) Hormonas naturales contenidos en carnes y otros derivados
animales,

2) Hormonas sintticas introducidos en el hombre por las mismas
vas que los naturales, y utilizados como finalizadores en
ganadera e incluso anabolizantes, utilizados por humanos

3) Estrgenos naturales de origen no animal, como los
fitoestrgenos y

4) Sustancias qumicas de muy diverso origen y estructura
contaminantes del medioambiente y los alimentos
estradiol
5
Mecanismos de accin de los disruptores endocrinos:

1) Mimetizan la accin hormonal

2) Antagonizan la accin de las hormonas

3) Alteran su patrn de sntesis y metabolismo

4) Modulan los niveles de los receptores
correspondientes

6
Receptor de membrana
O R R
H. esteroidea H tiroidea
H. de crecimiento
Transmision de seal
Sintesis proteina
Expresion
de funcion
DNA
RNA
Nucleo
7
Disruptor endocrino
H. esteroidea
Transmision de seal
Sintesis proteina
Expresion
de funcion
DNA
RNA
Nucleo
8
Evidencias epidemiolgicas en animales:

alteraciones de la funcin tiroidea en aves y peces

disminucin de la fertilidad en aves, peces,
moluscos, reptiles y mamferos

disminucin de la eficacia en el proceso de
incubacin en peces, aves y tortugas

desmaculinizacin y feminizacin de peces, aves y
mamferos

alteraciones del sistema inmune en aves y
mamferos.
(Colborn y col. 1998)

9
Riesgo para animales y hombre no totalmente
establecido.
* Dificultades:
1. Frecuente extrapolacin de los resultados de
experimentacin animal al hombre.

2. Difcil definicin de:
efecto insignificante y riesgo cero.

3. Posibilidad de efectos aditivos o sinrgicos.

4. Falta de informacin sobre efectos de
coadyuvantes y materiales inertes de formulacin

(Stimmann, 1994)
10
Asociacin entre xenoestrgenos y patologas
hormonodependientes

Difcil por:

1. Baja potencia hormonal de los xenoestrgenos

2. Naturaleza y estructura qumica variada

3. Posibilidad de efectos combinados y no disponibilidad de
mtodos para evaluarlos

4. Incertidumbre sobre el efecto; depende del rgano blanco y
de las circunstancias de la exposicin.
11
Posiblemente las incgnitas planteadas se
resolveran con:


Medida de niveles hormonales en individuos
de riesgo

y

Estudio comparativo de grandes series de
casos y controles apareados
12


Plaguicidas organoclorados DDT, Clordecona,
Endosulfn, etc.

Bifenilos policlorados (PCBs)

Agentes tensioactivos y alquilfenoles,
plastificantes ftalatos, etc


Monmeros del plstico poli carbonato y BFA,BFF...
resinas epoxi

Componentes de alimentos no Isoflavonas,
esteroideos Cumestanos,
Lignanos, etc.
Productos qumicos sintetizados por el hombre
Sustancias naturales de los alimentos
Diversidad estructural: imposible predecir efecto hormonal
13
Pesticida:

Toda sustancia qumica, natural o sintetizada, utilizada en
agricultura para controlar los diversos "organismos perjudiciales",
a excepcin de los productos de uso en veterinaria

El trmino pesticida deriva de la palabra inglesa pest que se asigna a
todo animal o planta (virus, bacterias, setas, hierbas, gusanos,
moluscos, insectos, roedores, pjaros y mamferos) susceptible de
perjudicar al hombre y a su medio ambiente.

Constituyen un conjunto de compuestos muy amplio y heterogneno.
Resulta ms cmodo clasificarlos segn el tipo de organismo que se
desea eliminar:


herbicidas, fungicidas, nematicidas, molusquicidas y los helicidas,
rodenticidas, corvicidas y los corvfugos,
14

Mller en 1939, descubre las propiedades insecticidas del DDT

Revolucin en el campo de los pesticidas y la
incorporacin de productos derivados de sntesis
orgnica a la lucha contra plagas y enfermedades,

DDT signific el espolonazo decisivo hacia tal clase
de derivados con los que, hasta entonces,
no se haba familiarizado el agricultor.

Al ser el DDT un derivado clorado
bsqueda de materias activas en este campo,
desarrollndose as un conjunto de productos cuya lista no est
acabada, y que ocupan un lugar de gran importancia en el total de
pesticidas empleados.
* Reaccin contra el uso de estos derivados, por el hecho de que
son insecticidas "persistentes" y "acumulativos",
*Pero no puede olvidarse el gran beneficio que para la salud
humana ha significado el DDT y otros productos similares.

Mller recibi el Premio Nbel de Medicina por haber descubierto la accin insecticida del DDT.
Pero, como producto qumico, fue sintetizado por Zeidler a fines del siglo XIX, por lo que en
algunos paises se le denomina tambin "Zeidane".
15
La mayora de los pesticidas organoclorados:

1) de alta persistencia

2) contaminantes medio ambientales
16
Las fuentes de contaminacin fundamentales son:

1) Alimentos
2) Agua
3) Exposicin laboral.

A travs de la cadena alimentaria se pueden
encontrar en la leche de los mamferos (Olzyna-Marzys,
1978).
17
Ejemplo: Poblacin de estudio
* 458 mujeres residentes en Granada y Almera tratadas
quirrgicamente por cualquier tipo de enfermedad en los hospitales
Clnico y Virgen de las Nieves de Granada y Torrecrdenas de
Almera.
* 200 Mujeres sanas entre 17 a 35 aos procedentes de
provincias de Almera y Granada parto vaginal y cesreas

Las pacientes participaron:
Permitiendo la obtencin de una muestra de tejido adiposo, suero
y en la segunda serie, adems, leche/calostro.
Contestando una encuesta epidemiolgica
Rivas A; Botella B; Crespo J; Jimnez M;Cerrillo I; Campoy C; Olea N; Olea F
18
Encuesta epidemiolgica
Caractersticas socio-demogrficas
Historia reproductiva
Aspectos relacionados con la nutricin
Hbitos de vida: Consumo de tabaco y/o alcohol
IMC
4
7
4
5
4
3
4
1
3
9
3
7
3
5
3
3
3
1
2
9
2
7
2
5
2
3
2
1
1
9
1
7
N

i
n
d
i
v
i
d
u
o
s
50
40
30
20
10
0
Desv. tp. = 5.21
Media = 29
N= 458.00
EDAD
74 66 58 50 42 34
N

i
n
d
i
v
i
d
u
o
s
40
30
20
10
0
Desv. tp. = 10,46
Media = 56
N = 458,00
19
Nmero de muestras positivas para cada
pesticida.
10
13 7
72
1
7
6
2
18
47
50
3
4
100
37
LINDANO ALDRIN DIELDRIN ENDRIN MIREX
ENDOS.I ENDOS.II E.TER E.DIOL E.SULFATO
o-p' DDT p-p' DDT p-p' DDE p-p' DDD METOXICLORO
100
8
33
5
64
51
1
59
2
7
97
53
25
29
3
LINDANO CLORDANO ALDRIN DIELDRIN ENDRIN
ENDOS.I ENDOS.II E.TER E.DIOL E.SULFATO
o-p' DDT p-p' DDT p-p' DDE p-p' DDD METOXICLORO
tejido adiposo
suero
20
Edad
Ms de 65 57-65 47-57 33-47
M
e
d
i
a

D
D
E
580
560
540
520
500
480
460
440
420
400
Mayor edad

Mayores niveles DDE
p=0.055
BMI
Ms de 32 29-32 25-29 17-25
M
e
d
i
a

D
D
E
580
560
540
520
500
480
460
440
420
400
Mayor IMC

Mayores niveles DDE
p=0.010
21
Mayor edad Aumento de DDE
Bajo nivel escolar
Mayor ruralidad
Actividad agrcola
Mayor IMC
OR=8.882
p=0.040
Bajo nivel escolar Mayores niveles DDE

(p<0.005)

Desarrollo de trabajos agrcolas Mayores niveles DDE


Lactancia Descenso en los
niveles medios de
Endrn
Dieldrn
Endosulfn-eter
Endosulfn-diol
Endosulfn-sulfato
DDT
DDE
Metoxicloro
Embarazo y lactancia: Mecanismos de depuracin
23
Media st.
Gr Al

Edad 28,1 4,6 26,2 5,4
Estudios 2,9 0,7 2 ,4 0,7
Sc-econ. 3,1 0,5 2,8 0,9
Peso final 61,3 10,6 59,6 9,0
Altura 160,9 5,4 160,9 7,0



Estudios: 1= Analfabeta; 2= Primarios; 3= secundarios; 4= Superiores.
Nivel socio-econmico: 1= Bajo; 2= Bajo-medio; 3= Medio; 4= Medio-
alto; 5= Alto.
24
Pesticidas organoclorados determinados en
calostro
Pesticidas en calostro (n= 73)
51
68
33
27
73
30 22
13
73
41
56
23 18
Lindano aldrin Dieldrin Mirex HCB
Endo-I Endo-II Endo-sulfato DDE ppDDD
ppDDT opDDT Metoxicloro
ALMERA
0.57
15.64
1.62
2.40
0.24
18.02
LINDANO ALDRN DIELDRN
MIREX CLORDANO HCB
GRANADA
0.61
28.65
1.03
2.68
1.02
11.72
LINDANO ALDRN DIELDRN
MIREX CLORDANO HCB
ng/mL
Paridad Descenso en los
niveles medios de
DDE
DDD
Endrin
Metoxicloro
Endosulfn-diol
Endosulfn-sulfato
Mayor ruralidad
Actividad agrcola
Mayores niveles aldrn Paridad
(p<0.005)
(p<0.001)
27
Mayores niveles lindano Lactancia
Mayor ruralidad Trabajos agrcolas
(p<0.05)
(p<0.01)
Uso de pesticidas
(p<0.05)
(Serie mayores)
Resumiendo
La actividad profesional condiciona
significativamente la exposicin.

Embarazo y lactancia no han demostrado ser
mecanismos de depuracin en nuestra serie.
La exposicin a pesticidas organoclorados de
la mujer de las provincias de Granada y Almera
es un hecho frecuente.
Tanto compuestos antiguos de uso histrico
como los de empleo actual han accedido y
acceden al interior del organismo humano y se
depositan en el tejido adiposo.

29
BISFENOLES
En 1936 Dodds demostr que derivados
dihidroxi fenil metanos administrados
ratas ovariectomizadas ocasionaban cornificacin vaginal

Donde se encuentra el Bisfenol A y sus derivados?
Fundamentalmente son los componentes de materiales polimricos de
elevada calidad comercial resistentes a temperaturas elevadas.

Sus oligomeros ms frecuentes son: Bis fenol A de glicidil eter (BADGE),
Metacrilato del bisfenol A diglicidil eter (Bis-GMA), Di metacrilato del
Bisfenol A (BisDMA) y algunos etoxilatos, propoxilatos de Bisfenol A.

Estos materiales se emplean con gran frecuencia como barnices
protectores de las latas de conservas de alimentos.

Brotons, JA; Pulgar R, Lpez MJ; Granada A;Olea N; Olea F
30
Lacker coatedW/can (g) mL/can ug/can PE
Peas 300 50 22.9 8.8 3.90.2*
Artichokes 390 150 18.6 6.5 2.20.1*
Green beans 400 190 11.9 5.3 2.00.2*
Mixed vegetables 450 220 10.1 4.3 1.80.2*
Corn 300 15 4.5 2.6 1.50.1*
Mushrooms 350 145 4.2 4.1 1.70.1*
Asparagus 230 80 ND -
Palm hearts 500 280 ND -
Peppers 390 140 ND -
Tomatoes 390 140 ND -
BFA ug/can
22.9
18.6
11.9
10.1
4.5
4.2 0000
Peas
Artichokes
Green beans
Mixed vegetables
Corn
Mushrooms
Asparagus
Palm hearts
Peppers
Tomatoes
31
0
200
400
600
800
1000
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19
muestra n
Bisphenol-A (g)/muestra
Sample Sex Volume Sexo Volumen Bisphenol-A*
n (g) (g/ml)

1 F 29 320.6 11.1
2 F 31 931 30
3 F 35 174.6 4.9
4 F 33 865.6 26.2
5 M 26 91.2 3.5
6 M 31 249.6 8.1
7 F 27 165.7 6.1
8 F 38 263.6 6.9
9 M 32 105.3 3.3
10 M 27 230.5 8.5
11 M 36 181.4 5
12 M 35 324.2 9.3
13 M 29 353 12.2
14 M 39 810.8 20.8
15 M 32 230.8 7.2
16 M 27 130.4 4.8
17 M 27 89.8 3.3
18 F 29 112.4 3.9
32
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
%
BPA 60 60 70 88
Espaa Blgica Italia Portugal
Frecuencia de BPA en los envases alimentarios
Procedencia
de las
muestras
BPA (g/Kg)
Media DE
%
positivas
Espaolas
235.48
25.07
60
Belgas 3.11 0.53 60
Italianas 18.42 1.96 70
Portuguesas
177.35
22.97
88
Estudio realizado en colaboracin con OCU y grupo Conseur (Blgica, Italia y Portugal),
publicado en OCU-Compra Maestra de enero, 2002
33
FTALATOS
C
O
O
O C
O
Dibutil ftalato
O
CO
O
O
C
Butilbencil ftalato
Los steres del cido ftlico se han utilizados
como plastificantes y sus concentraciones en los
artculos ha sido tanto como el 50% del peso final
de producto.
34
...........Ftalatos

La primera evidencia de los efectos causados sobre rganos reproductivos
en ratas machos fue un estudio del National Toxicology Program (UK) en
1991,

Aparecen anormalidades en el tracto reproductivo:

Ausencia o subdesarrollo de epiddimo y vesculas seminales,
Hipospadias,
Disminucin del peso de los rganos reproductivos,
Prdida de clulas germinales a nivel testicular
Alteraciones en la fertilidad.



Otros estudios dentro del mismo protocolo muestran que algunos ftalatos
son txicos reproductivos tanto en el desarrollo embrionario como en la
edad adulta.

35
DBP en las muestras de envases alimentarios
DBP (g/Kg)
Media DE
%
positivas
Espaolas
384.48
30.25
90
Belgas
390.51
35.15
100
Italianas
469.24
52.60
80
Portuguesas
1974.9
173.2
100
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%
DBP 90 100 80 100
Espaa Blgica Italia Portugal
Estudio realizado en colaboracin con OCU y grupo Conseur (Blgica, Italia y Portugal),
publicado en OCU-Compra Maestra de enero, 2002
36
En definitiva
El empleo de material reciclado en la constitucin de envases
alimentarios debera considerar la contaminacin por compuestos
qumicos de inters toxicolgico como bisfenoles y ftalatos

La transferencia de monmeros del material polimrico y de aditivos
del papel/cartn a los alimentos contenidos debera ser investigada
desde el punto de vista de la actividad hormonal
37
ALQUILFENOLES
Se utilizan ampliamente como surfactantes y aditivos de
materiales plsticos.

Componente clsico de los detergentes son los
tensioactivos, responsables de la dispersin de la
materia grasa.

No inicos: alcoholetoxilatos, esteres de cidos grasos y de poliglicoles,
alquilfenoles polietoxilatos etc.
La concentracin media de los lodos de estaciones depuradoras puede
elevarse hasta 1g/Kg de peso seco.

Los alquil fenoles desde C-4 a C-12 presentan efecto
estrognico.
inductor de proliferacin celular de lneas estrgeno
dependientes (MCF-7)

manifest efecto mittico en tero de ratas.

capacidad de estos derivados para estimular la
expresin gnica de vitelogenina de los hepatocitos de
truchas y ratas.
38
BIFENILOS POLICLORADOS (PCBs)
Los PCB (bifenilos policlorados) son organohalgenos,
Se utilizan principalmente en forma de refrigerantes incorporados en los
condensadores y transformadores de las subestaciones elctricas
209 isomeros.
La eliminacin de estos componentes refrigerantes es muy costosa, pero
si no se eliminan bien, llegan tarde o temprano a los ocanos.

Al principio se crea que la gran masa ocenica podra disolverlos sin
problema
No son solubles en agua, pero lo son en grasas y aceites.
39
DIOXINAS
Incineradoras
Seveso, 1976
* Niveles importantes de
dioxinas en los humos de las
incineradoras
* Cuando compuestos
orgnicos clorados y no
clorados se incineran juntos
40

Dioxinas: sustancias de origen natural y sinttico que contienen
oxigeno en su molcula unido en forma de enlace ter y
generalmente entre dos anillos de 6 C.

Dibenzo-p-dioxinas cloradas quiz txicos sintetizados por el
ser humano ms potentes que se conocen

Tertacloro dibenzo-p-dioxina (TCDD):
22 isomeros en medio ambiente
2,3,7,8 tetracloroisomero mayor grado de toxicidad.
Solido cristalino incoloro p de f= 305C
A 700C se descompone
lipoflica, se une fuertemente a materia orgnica slida.

41
Modo de accin toxica y toxicidad

TCDD: amplio rango de efectos en humanos y en animales de
experimentacin.

Lesiones diferentes segn la especie animal
Manifestacin mas frecuente: cloro-acn. (2-3 semanas tras
exposicin)
tarda aos en desaparecer.

1.- Riesgo cero no existe

2.- El dao celular no se repara aunque la exposicin sea
a bajas dosis, similar a exposicin a la radiacin

3.- Es preciso considerar el principio de precaucin

4.- ALARA (tan bajo como sea posible)
42
La exposicin accidental en Seveso, en 1976,
escape producido en una fabrica de triclorofenol

efectos claramente establecidos:
-cloroacn
-fatiga
-alteracin en respuesta de terminaciones nerviosas perifricas
-toxicidad heptica:hepatomegalia y modificacin en niveles
enzimticos

Estudios sobre la contaminacin de Seveso concluyen:

-No hay un aumento de casos de cncer de mama

-Inversin de la ratio (relacin ) macho/ hembra
Habitualmente en todos los pases es Macho/hembra= 0,517 de
nios llegados a termino
43
Regiones donde se ha detectado contaminacin por dioxinas
manifestacin constante: cloroacn

en Seveso, en Bupal (India), Agente naranja en Vietnam
en Brasil en fabricas de DDT, (1998 declaraciones en un
congreso de Sao Paulo)

Efecto teratognico? Estudio en los veteranos de Vietnam
Sin conclusin

Estudio epidemiolgico sugieren sin embargo la influencia de
TCDD en canceres de tejidos blandos en humanos (Suecia)


Anlisis rutinarios de alimentos como leche, pescados, carnes,
grasa animales presentan concentraciones del orden de 1ppt.

Los informes hasta el momento de exposicin humana:
accidentales y a travs de la piel.

44
FITOESTROGENOS
Los fitoestrgenos son molculas que han recibido
este nombre por tratarse de compuestos derivados
de las plantas que han demostrado tener algn tipo
de actividad estrognica, y dentro de los cuales se
incluyen los siguientes grupos qumicos: lignanos,
isoflavonas, cumestanos, y lactonas del cido
resorclico
45
ISOFLAVONAS
DIETA
PRECURSOR
FORMOMETINA
GENISTEINA
DIETA
PRECURSOR
DAIDZEINA
demetilacion
glicosidadsas
DAIDZEIN
GENISTIN
BIOCHANINA A
46


FITOESTROGENOS se comportan como hormonas

-alteran las funciones de los tejidos hormono-dependientes.

-hormonas no serian convenientes para ningn animal o
humano.

-fitoestrgenos aplicados en un momento equivocado pueden
presentar efectos adversos para la salud.

"Los estrgenos son claramente un arma de doble filo"


47
EVALUACIN DE LOS EFECTOS BENEFICIOSOS DIFICIL Y
DEPENDE:

- Clase y dosis de fitoestrgeno consumido
- Edad, genero y estado de salud de la persona

- Muchos alimentos pueden interferir con los centros de mensajes
endocrinos durante el desarrollo del feto o del beb

Pueden proteger al adulto de cncer de prstata o de mama Por
qu?

Evidencia alta exposicin a estrgenos naturales (E2) incrementa el
riesgo de cncer hormonodependiente

Fitoestrgenos ayudan al reducir tiempo de exposicin al competir
con el receptor de estrgenos
48
Posibles mecanismos de accin

Isoflavonoides y Lignanos compiten con el E2 por el RE

Isoflavonas y enterolactona inhiben la aromatasa que permite
la conversin de androstendiona en estrona


Producen efectos similares a hormonas estrognicas
in vivo e in vitro
49
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%
EPR 100 37.01 0 38.8 0
Coumestrol A. Coumrico Oleoeuropeina Floretin Catequina
Estrogenicidad de los fitoestrgenos Ensayo E-Screen
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%
EPR 23.57 61.2 45.9 100 92 100
Tangeritina Luteolina Apigenina Biochanina Daidzeina Genisteina
50
Andrgenos y anabolizantes

Testosterona principal andrgeno
Sintetizado por testculos, ovarios y corteza suprarrenal
Reducida por la enzima 5-alfa reductasa a dihidrotestosterona
Mediador intracelular de la mayora de las acciones de la hormona
51
QU SON LOS ANABOLIZANTES?

Drogas que mimetizan los efectos de la hormona natural masculina
testosterona.
Se comercializan bajos diferentes nombres


POR QU SE USAN?
Generalmente en el deporte con el fin de obtener un mejor rendimiento.

Para:
Incrementar la masa muscular
Incrementar su potencia/resistencia muscular
Entrenar con ms dureza
Reducir el tiempo de recuperacin tras el esfuerzo fsico

52
CULES SON LOS RIESGOS-DAOS ASOCIADOS AL USO DE
ANABOLIZANTES?

Incremento del riesgo de ataques cardacos.
Aparicin de acn.
Alteracin del estado de nimo y agresividad.
En hombres puede causar:
Infertilidad
Reduccin de los testculos
Crecimiento de los pechos
En mujeres puede ocasionar:
Voz ms grave
Crecimiento del vello corporal
Crecimiento del cltoris
Algunos de estos efectos en las mujeres pueden ser irreversibles.

SON ADICTIVOS LOS ANABOLIZANTES?
Segn se desprende de los ltimos estudios este tipo de drogas s
puede causar adicin.
Algunas personas necesitan asistencia mdica cuando desean dejar de
tomar anabolizantes y experimentan sndrome de abstinencia.

nandrolona
53
Motivos para el uso de EAA por los deportistas:

a) causas psicofisiolgicas p. ej., alivio del dolor, rehabilitacin de lesiones,
aumento de la energa y la alerta y control del peso

b) efectos psicolgicos y emocionales p. ej., miedo al fracaso, para ser
competitivo, confianza en s mismo, el "complejo de Supermn" y el
perfeccionismo

c) causas sociales p. ej., querer parecerse o comportarse como otros
deportistas de elite, presin de los compaeros y para recibir apoyo social.
(Anshel, en prensa)

Por los efectos perjudiciales del consumo de EAA en el organismo humano,
la Sociedad Internacional de Psicologa del Deporte respalda la prohibicin
del uso de EAA por los deportistas


54
Comisin de las Comunidades Europeas

Estrategia comunitaria en materia de disruptores
endocrinos

Cuando existen dudas sobre la existencia o
alcance de riesgos para la salud de las personas,
las instituciones pueden adoptar medidas de
proteccin sin tener que esperar a que se
demuestre plenamente la realidad y gravedad de
tales riesgos