VIH

Dra. Silvia C. Arredondo Duran

Medico Inmunlogo-Clnico
Hospital Regional de Talca
VIH
El VIH es un virus de la familia retroviridiae y
a la Subfamilia de los lentivirus.
Existen dos tipos de virus VIH-1 y VIH-2, que
son muy similares pero tienen diferencias
genticas.
Se ha demostrado que son virus altamente
complejos tanto a nivel estructural como en
su evolucin.
Los VIH-1 se clasifican en tres grupos distintos
(M,N,O), el ms importante es el grupo M
que se subdivide en 9 subtipos de la A a la K.
En Amrica del Norte, Central y Sudamrica
predomina el grupo B.
La variabilidad de estos virus se expresa en
nuevas formas recombinantes que pueden
generar una mayor resistencia a la TARV.

VIH/SIDA
Infeccin
Inicial
Altos ndices de Replicacin
Viral
Diversidad viral en el curso de la
infeccin
Destruccin de CD4 mediada por
virus en clulas inmunes
La enfermedad por VIH se mantiene activa
durante todas las fases clnicas.
No existe periodo de latencia.
En etapas asintomticas existe alta replicacin
viral.
Poblacin viral de gran variabilidad gentica lo
que facilita mutaciones Resistencia viral.
Genoma viral de 9.200 nucletidos.
Consideraciones Virolgicas e Inmunolgicas
Replicacin Viral.
Magnitud de la carga viral se
correlaciona con la progresin de
la enfermedad.
Permite inicio precoz de TARV y su
monitoreo.
Objetivo del TARV es disminuir la
carga viral al mnimo.

Consideraciones Virolgicas e
Inmunolgicas
Carga Viral = Cuantifica la viremia.
C.V. progresin enfermedad y
muerte x VIH.
C.V. Durante el tratamiento
obliga a cambio de tratamiento.
Carga viral moderadas tienen
replicacin viral tejido linforreticular
(tejidos santuarios).
DIAGNSTICO
El diagnstico de la infeccin VIH, slo
puede establecerse mediante anlisis por
mtodos de laboratorio.
Los exmenes orientados a establecer el
diagnstico se pueden clasificar en
mtodos indirectos y directos.

PRUEBAS SEROLOGICAS
Deteccin de anticuerpos anti VIH-1, su
presencia reflejan estado de portacin
actual.
Se realiza mediante pruebas de
screening, las que si resultan positivas
luego son confirmadas por test de
mayor especificidad.


La seropositividad se define
mediante la reactividad repetida a
las pruebas de screening (2 TEST
positivos) confirmados
posteriormente con una prueba
confirmatoria.

LT CD4 (+)
La cifra de LTCD4(+) de sangre
perifrica corresponde
aproximadamente a un 2% de los LT
CD4 (+) totales.
Varan durante el da, y da a da, la
variabilidad usando mtodos
automatizados es de un 2 a 5 %.
Se utiliza actualmente para su
determinacin la citometra de flujo
(FACS).
SITUACIONES QUE ORIGINAN
ALTERACIN EN LOS LTCD4(+)
Ejercicio intenso: LTCD4(+).
Variaciones diurnas: aumenta en
50-150 clulas en el da.
Tabaquismo: por efecto de la
nicotina.
Corticoides: linfocitos totales y
CD4(+).

Bazo: aumenta en pacientes
esplenectomizados,
en los cirrticos con hipertensin portal
disminuyen.
En las mujeres embarazadas disminuyen
los LTCD4(+) en el tercer trimestre.
En los procesos inflamatorios agudos sean o
no infecciosos disminuyen los CD4(+).

CARGA VIRAL
Consiste en la deteccin por medio de la
amplificacin de las secuencias de
cidos nucleicos del ARN del VIH.
Se logra su deteccin gracias al avance
que ha experimentado la biologa
molecular.
Su deteccin ha permitido demostrar la
modificacin que realiza la TARV sobre
la historia natural de la infeccin VIH.
Depende del mtodo empleado y la
capacidad de detectar mnimas cantidades
de ARN del virus.
Se expresa en copias de ARNv /ml .
Posee las principales caractersticas se un
buen marcados de laboratorio: Sensibilidad,
especificidad, valor predictivo positivo y
negativo y reproducibilidad.

INDICACIN CLNICA INFORMACIN USO
SD. Compatible con infeccin
aguda VIH
Establece el diagnstico cuando
la prueba de anticuerpos es
negativa o indeterminada
Diagnstico
Valoracin inicial de una
infeccin VIH recientemente
diagnosticada
CV basal Apoya decisin en conjunto con
CD4(+) de iniciar o no
tratamiento
Control de pacientes VIH(+) sin
TARV
Cambios de la carga viral dem
Luego de 4 semanas del inicio o
cambio de TARV
Valoracin inicial de eficacia de
TARV
Decisin de continuar o
cambiar esquema
Control c/3-4 meses en
pacientes con TARV
Duracin del efecto
antiretroviral
Decisin de continuar o
cambiar TARV
Acontecimientos clnicos o
disminucin significativa de
LTCD4(+)
Asociacin con CV variable o
inestable
dem
CARGA VIRAL Y
PROGRESION A SIDA
Carga Viral
(RNA copies/ml)
% con SIDA 10
aos
100.000
10.000
99.000
< 10.000
72
22
0
Riesgo de Progresin a SIDA
en PVVIH sin TAR segn CD4
y CV/VIH basal
CD4
basal
CV/VIH
basal (PCR)
Progresi
n a 3 aos
Progresi
n a 6 aos
> 500 < 20.000
20.000
55.000
> 55.000
< 7%
15%
33%
<25%
48%
67%
351 500 < 20.000
20.000
55.000
> 55.000
< 7%
15%
48%
<40%
57%
78%
350 < 20.000
20.000
55.000
> 55.000
< 8%
40%
73%
<40%
73%
93%
CLASIFICACION CLINICA Y
CATEGORICA LINFOCITICA
Categoras Clnicas
Recuento CD4
A B C
500/mm
3
A
1
B
1
C
1
200-499/mm
3
A
2
B
2
C
2
< 200/mm
3
A
3
B
3
C
3
VIH / SIDA
CLASIFICACION
Infeccin VIH asintomtica.

Linfoadenopata generalizada
persistente.

Infeccin VIH aguda primaria.
CATEGORAS CLNICAS
ETAPA A:
Angiomatosis bacilar.
Candidiasis orofarngea.
Displasia cervical o Ca in situ.
Sntomas constitucionales (T >
38.5, Diarrea > 1 mes).

CATEGORAS CLNICAS
ETAPA B
Condiciones atribudas a infeccin VIH o
son indicativas de defectos en inmunidad
celular.
CATEGORAS CLNICAS
ETAPA B

Leucoplasia vellosa.
Herpes zoster severo.
PTI.
Listeriosis.
Enf. Plvica inflamatoria.
Neuropata perifrica.
Candidiasis esofgica o broncopulmonar.
Ca cervical invasivo.
Coccidioidomicosis.
Criptococcosis.
Criptosporidiosis intestinal crnica.
CATEGORA CLNICA
ETAPA C :
Eventos definitorios de SIDA :
Citomegalovirus.
Encefalopata.
Herpes simplex cutneo o
visceral.
Histoplasmosis.
Isosporiasis crnica intestinal.
CATEGORA CLNICA
ETAPA C
Sarcoma Kaposi.
Linfomas.
Mycobacterium avium o Kansaii.
Mycobacterium TBC.
Neumona Pneumocystis carinii.
CATEGORA CLNICA
ETAPA C
Eventos definitorios de SIDA :
CATEGORA CLNICA
ETAPA C

Neumona recurrente.
Leucoencefalopata multifocal
progresiva.
Septicemia salmonella sp recurrente.
Toxoplasmosis.

MANEJO GENERAL PACIENTES
VIH/SIDA
Etapificacin Clnica / Laboratorio.
Controles clnicos 1-3 meses.
Controles CD4 y CV segn etapas.
Control hematolgicos y bioqumicos.
Tratamiento de enfermedad
Intercurrentes.
MANEJO GENERAL PACIENTES
VIH/SIDA
Vacunacin antineumonia.
Profilaxis TBC y otras oportunistas.
Evaluacin continua.
Control ginecolgico y PAP cada 3 6
meses segn etapa.

Criterios para el inicio de la Terapia
Antirretroviral
Prioridad mas alta

Sntomas de infeccin con VIH avanzada
(criterio definitorio de SIDA)
Recuento de clulas de CD4<200/mm
3
Criterios para el inicio de la
Terapia Antirretroviral
Segunda prioridad
Recuento de CD4 entre 200-350 mm
3
con :
Cada en el recuento de CD4 (descenso >25%
del valor anterior)
En caso de estar disponible, carga viral >
100.000 copias por PCR
Sntomas asociados a infeccin por VIH como
son prdida crnica de peso (>10%), diarrea o
fiebre (por mas de un mes).

VIH / SIDA
Consideraciones Clnicas y Epidemiolgicas
Triasociado C.V. (indetectable
80%).
CD4.
Evento definitorio de SIDA.
Disminuye mortalidad.

TARV


TARV
Resistencia.
Idealmente se asocia 2 NRTI + 1 PI.
Efecto sostenido en el tiempo.
Tasa progresin enfermedad
DROGAS ANTIRRETROVIRALES
ACTUALES
Inhibidores de la
transcriptasa inversa
analogos nucleosidos
Inhibidores de
la transcriptasa
No analogos
nucl.
Inhibidores de la
proteasa

Zidovudine (AZT)
Retrovir~Combivir
Didanosine (ddl) Videx
Stavudine (d4T) Zerit
Lamivudine (3TC) Epivir ~
Combivir
Abacavir (ABC) Ziagen

Nevirapina Viramune
Efavirez (Stocrin)

Indinavir Crixivan ~
Norvir
Saquinavir Fortovase
(F)
Nelfinavir Viracept
Amprenavir Agenerase
Lopinavir/rtv Kaletra

Toxicidad :
Acidosis lctica
Lipodistrofia

Toxicidad:
Lipodistrofia
Hiperglicemia
Dislipidemia
Osteoporosis
Efectos adversos TARV
Fatiga, cefalea, malestar general,
mialgias y artralgias (cualquier
frmaco)
Molestias gastrointestinales
(especialmente con zidovudina,
indinavir y nelfinavir)
Erupcin cutnea con o sin fiebre
(especialmente con abacavir, efavirenz
y nevirapina).
Efectos adversos TARV
Diarrea (especialmente con nelfinavir y
DDI)
Sueos intensos, somnolencia matutina
y trastornos depresivos (efavirenz)
Nefrolitiasis (indinavir)

Efectos adversos, y suspensin de
TARV
La anemia severa (Hb < gr/dl) obliga a
suspensin del AZT.
La neuropata perifrica a la suspensin de
la estavudina y/o didanosina.
La pancreatitis a la suspensin de la
didanosina.
La alteracin intensa de parmetros
hepticos (elevacin 4 veces los valores
normales) o hepatitis a la suspensin de la
nevirapina.

Efectos adversos, y suspensin
de TARV
El Sndrome de Stevens-Johnson a la
suspensin de la nevirapina.
La depresin intensa obliga a la
suspensin de efavirenz
La atrofia renal o alteracin significativa de
la funcin renal obliga la suspensin de
indinavir.
Sndrome de hipersensibilidad al Abacavir
TARV Disminuye carga viral
sangunea.


Disminuye carga viral en semen.

Disminuye transmisin sexual.

Presencia DNA proviral en clulas seminales

Riesgo de infeccin por VIH por va sexual en
1 relacin es de : 0.03-0.05%
Transmisibilidad VIH/SIDA
Parejas discordantes
Momento de la infeccin al nio:
Durante el embarazo: hasta 35%
Durante el parto: hasta 65%
Post-parto por lactancia: hasta 14%


Mujer y SIDA
Factores Obsttricos que la favorecen:
Rotura prematura de membranas en
embarazo de trmino
Parto prematuro
Bajo peso al nacer: menor de 2.500 gramos
Infeccin ovular o corioamnionitis clnica
Membranas rotas por ms de 4 horas
Contacto fetal con secreciones cervico-
vaginales y sangre
OTRAS SITUACIONES EN QUE SE
CONSIDERA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL
Nios VIH (+), e hijos de madres
seropositivas.

Mujeres embarazadas VIH (+).(AUGE)

Primoinfeccin.

Profilaxis post exposicin laboral.