FOBIA SOCIAL

Rafael Gordillo y Leticia Muoz

Qu es la fobia social?

Presencia de un miedo intenso y duradero ante situaciones en las que el
paciente se expone a la observacin o el escrutinio de otras personas
y experimenta el temor de hacer algo o comportarse de manera que
pueda resultarle humillante o embarazosa.

Las personas afectadas de fobia social se caracterizan por:

Una tendencia a temer y evitar toda una variedad de situaciones
que encierran cualquier posibilidad de examen, anlisis o
evaluacin por parte de los dems.

Una predisposicin a protegerse evitando afrontar las situaciones
en que se sienten mal, o, una vez en ellas, activando mecanismos
defensivos destinados a que los dems no perciban lo que est
sucediendo.

CRITERIOS DEL DSM-IV PARA EL DIAGNSTICO DE LA FOBIA SOCIAL
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION

A. Temor acusado y persistente por una o ms situaciones sociales o
actuaciones en pblico en las que el sujeto se ve expuesto a personas que
no pertenecen al mbito familiar o a la posible evaluacin por parte de los
dems. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar sntomas de
ansiedad) que sea humillante o embarazoso. Nota: En los nios es
necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse
socialmente con sus familiares son normales y han existido siempre, y que
la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma
edad y no slo en cualquier interrelacin con un adulto.

B. La exposicin a las situaciones sociales temidas provoca casi
invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la
forma de una crisis de angustia situacional o ms o menos relacionada con
una situacin. Nota: En los nios la ansiedad puede traducirse en lloros,
berrinches, inhibicin o retraimiento en situaciones sociales donde los
asistentes no pertenecen al marco familiar.

C. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional. Nota: En
los nios puede faltar este reconocimiento.

D. Las situaciones sociales o actuaciones en pblico temidas se evitan o
bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos.



CRITERIOS DEL DSM-IV PARA EL DIAGNSTICO DE LA FOBIA SOCIAL
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION

E. Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa, o el malestar que
aparece en la(s) situacin(es) social(es) o actuacin(es) en pblico temida(s)
interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones
laborales (o acadmicas) o sociales, o bien producen un malestar clnicamente
significativo.

F. En los individuos menores de 18 aos la duracin del cuadro sintomtico debe
prolongarse como mnimo 6 meses.

G. El miedo o el comportamiento de evitacin no se deben a los efectos fisiolgicos
directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica y
no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno metal (p. ej., trastorno
de angustia con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad por separacin, trastorno
dismrfico corporal, un trastorno generalizado del desarrollo o trastorno esquizoide
de la personalidad).

H. Si hay una enfermedad mdica u otro trastorno mental, el temor descrito en el
Criterio A no se relaciona con estos procesos (p. ej., el miedo no es debido a la
tartamudez, a los temblores de la enfermedad de Parkinson o a la exhibicin de
conductas alimentarias anormales en la anorexia nerviosa o en la bulimia nerviosa).

Especificar si:
Generalizada: si los temores hacen referencia a la mayora de las situaciones
sociales (considerar tambin el diagnstico adicional de trastorno de la personalidad
por evitacin)


CRITERIOS CIE-10 PARA EL DIAGNOSTICO DE FOBIA SOCIAL
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD



Las fobias sociales suelen comenzar en la adolescencia y giran en torno al
miedo a ser enjuiciado por otras personas en el seno de un grupo
comparativamente pequeo (a diferencia de las multitudes) y suelen llevar
a evitar situaciones sociales determinadas. Al contrario que la mayora de
las fobias, las fobias sociales se presentan con igual frecuencia en varones y
en mujeres. Algunas de las fobias sociales son restringidas (por ejemplo, a
comer en pblico, a hablar en pblico o a encuentros con el sexo contrario),
otras son difusas y abarcan casi todas las situaciones sociales fuera del
crculo familiar. El temor a vomitar en pblico puede ser importante. El
contacto visual directo puede ser particularmente molesto en determinadas
culturas. Las fobias sociales suelen acompaarse de una baja estimacin de
s mismo y de miedo a las crticas. Puede manifestarse como preocupacin
a ruborizarse, a tener temblor de manos, nauseas o necesidad imperiosa de
miccin y a veces la persona est convencida de que el problema primario
es alguna de estas manifestaciones secundarias de su ansiedad. Los
sntomas pueden desembocar en crisis de pnico. La conducta de evitacin
suele ser intensa y en los casos extremos puede llevar a un aislamiento
social casi absoluto.



CRITERIOS CIE-10 PARA EL DIAGNOSTICO DE FOBIA SOCIAL
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD
Pautas para el diagnstico

a) Los sntomas psicolgicos, comportamentales o vegetativos, son
manifestaciones primarias de la ansiedad y no secundarias a otros
sntomas como por ejemplo ideas delirantes u obsesivas.

b) Esta ansiedad se limita o predomina en situaciones sociales
concretas y determinadas.

c) La situacin fbica es evitada, cuando ello es posible.

Incluye:
Antropofobia.
Neurosis social.

Qu es la fobia social?
ANSIEDAD ANTICIPATORIA
Una importante peculiaridad de la fobia social es la intensa
ansiedad antes de que ocurran las situaciones temidas.

IMPORTANCIA CLNICA
El 4,5% de la poblacin adulta sufre Fobia Social.
Origen: Etapa adolescente o preadolescente.
Punto crtico: En torno a los 40 o 45 aos.
La consideracin clnica de la fobia social est en relacin
con el grado de interferencia en la vida diaria de la
persona, con su funcionamiento laboral o emocional.





Fobia social: Etiologa
Causas hereditarias:
Al fbico social le irrita enormemente la idea de la posicin en la
manada y consecuentemente desarrolla un miedo intenso a estar
excluido de ella, llegndose a aislar.

Causas ambientales:
El entorno ambiental, especialmente durante la infancia, puede
tener un papel relevante en el desarrollo de la fobia social.

Causas neurolgicas:
La fobia social como consecuencia de un desequilibrio qumico del
cerebro










Fobia social:
Diagnstico diferencial
TRASTORNO DE PNICO CON AGORAFOBIA
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
TRASTORNO DE PERSONALIDAD ESQUIZOIDE
TRASTORNO DE PERSONALIDAD POR EVITACIN
DEPRESIN MAYOR
TRASTORNO DISMRFICO CORPORAL
TRASTORNO DISTMICO
ESQUIZOFRENIA
ENFERMEDADES CON CONSECUENCIAS QUE
IMPLIQUEN DESFIGURACIN O ESTIGMA
SOCIAL.
EMOCIN DE VERGENZA
EXPOSICIN A SITUACIONES SOCIALES TEMIDAS
Respuesta inmediata de ansiedad relacionada con la situacin social
ANSIEDAD ANTICIPATORIA
Las personas comienzan a preocuparse y a sentir temor ante la situacin
temida mucho tiempo antes de afrontarla
EVITACIN DE LA SITUACIN TEMIDA
Qu es la fobia social?
TIPOS DE FOBIA SOCIAL

Generalizada:
Los miedos se experimentan en la mayora de las
relaciones sociales o de las situaciones que comportan
una cierta interaccin con personas.

Especfica:
Los estados de ansiedad slo se dan en unas
determinadas situaciones sociales (al hablar en pblico o
el temor a ser observado mientras se come)













SITUACIONES TEMIDAS

INTERVENCIN PBLICA
- Dar una charla
- Actuar en pblico
INTERACCIN INFORMAL
- Iniciar y mantener conversaciones (
especialmente con desconocidos)
- Hablar de temas personales
- Hacer cumplidos
- Relacionarse con el sexo opuesto
- Concertar citas o acudir a las mismas
- Establecer relaciones ntimas
- Asistir a fiestas
- Conocer a gente nueva
- Llamar a alguien por telfono
- Recibir crticas

INTERACCIN ASERTIVA
-Solicitar a otros que cambien un
comportamiento molesto
-Hacer una reclamacin
-Devolver un producto
-Hacer o rechazar peticiones
-Expresar un desacuerdo, crtica o disgusto
-Mantener las propias opiniones
SER OBSERVADO
-Comer, beber, escribir o trabajar delante
de otros
-Asistir a clases de danza o gimnasia
-Usar los lavabos pblicos

Anlisis Funcional
Antecedentes
Consecuentes Tipos de respuesta

R.F.
R.M. R.C.
Taquicardia
Palpitaciones
Temblor (voz y
manos)
Sonrojamiento
Sudoracin
Tensin
muscular
Boca seca
Escalofros
Cefalea
Naseas, diarrea
Urgencia urinaria
Dolor en el pecho
Urgencia
urinaria


Beber alcohol,
buscar un sitio
para pasar
desapercibido,
escapar de la
situacin con
pretextos y
excusas, no
hablar, tomar
pastillas,
distraerse,
hablar sin
mirar al otro,
no coger
objetos
delante de los
otros, dejarse
barba,
mantener las
manos en los
bolsillo o
detrs.


Voy a hacer el
ridculo
No sabr qu
decir
Me pondr rojo
Pensarn que soy
un tonto
Meter la pata y
se darn cuenta
de lo
incompetente
que soy
Quedar
bloqueado
Menuda opinin
habrn sacado
de m

SITUACIONES:
Dar una charla
Actuar en pblico
Iniciar y mantener
conversaciones
Relacionarse con el
sexo opuesto o
preferido
Asistir a fiestas
Conocer a gente
nueva
Recibir crticas
Hacer o rechazar
peticiones
Interactuar con
figuras de autoridad
Comer o beber
delante de otros
Trabajar delante de
otros
Entrar en una
situacin donde hay
gente sentada
Orinar en lavabos
pblicos







C. P.
Disminucin de la
ansiedad (Ref -)
Desahogo (Ref -)
M. P. /L. P.
Bajo rendimiento
laboral o acadmico
(Cast. -)
Menos relaciones
sociales (Cast. -)
Menos amigos
(Castigo -)
Rechazo de los otros
(Cast. +)
Baja autoestima
(Castigo -)
Bajo estado de nimo
(Castigo -)
Prdida de
reforzadores (Cast. -)
Aumento de la
autocrtica (Cast. +)




Modelos explicativos
Modelo cognitivo-conductual
SITUACION SOCIAL TEMIDA
ACTIVACIN DE CREENCIAS
EXPECTATIVAS NEGATIVAS
ANSIEDAD
IMPRESIN DISTORSIONADA
ATENCIN
SELECTIVA
CONDUCTAS DEFENSIVAS
O EVITACIN
COMPORTAMIENTO
INSATISFACTORIO
Visin de los dems inherentemente crticos
Gran deseo de causar una impresin favorable
Gran desconfianza en la propia habilidad por
conseguirlo

Modelos explicativos
La anticipacin a las situaciones
sociales temidas (que implican
interaccin, ser observado o simplemente
la posibilidad de que una de ellas ocurra)
activa una serie de creencias a travs
de la interaccin de predisposiciones
innatas y experiencias previas
MODELO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE FOBIA SOCIAL
MODELO COGNITIVO-
CONDUCTUAL DE FOBIA SOCIAL
Creencias:

Creen que los otros son inherentemente crticos, es decir, que les
evaluarn negativamente (por ejemplo, por sus manifestaciones de
ansiedad, errores y deficiencias), lo cual se traducir en consecuencias
negativas como el rechazo;


Conceden una enorme importancia a causar una impresin favorable
y a ser valorados positivamente por los dems; y


Tienen una gran desconfianza en su habilidad para conseguir lo que
creen que esperan los otros en la situacin y, si es el caso, las propias
metas excesivamente elevadas.


MODELO COGNITIVO-
CONDUCTUAL DE FOBIA SOCIAL
La activacin de estas suposiciones origina
EXPECTATIVAS NEGATIVAS de que uno no sabr desempearse y
manifestar signos de ansiedad, lo cual conducir a ser evaluado
negativamente y a sufrir consecuencias como la humillacin o rechazo por
parte de los dems o ser considerado inferior.
Estas expectativas negativas, que pueden ser ms o menos conscientes
o inconscientes, dan lugar a ANSIEDAD ANTICIPATORIA, que es
variable en funcin de la proximidad e inevitabilidad de las situaciones o la
importancia de las consecuencias que tenga la actuacin.
Las expectativas negativas y la ansiedad anticipatoria conducen a
la EVITACIN de las situaciones temidas, ya sea de un modo total o
exponindose a las mismas, pero sin implicarse en ellas mediante los
comportamientos denominados
CONDUCTAS DEFENSIVAS O DE SEGURIDAD que son aquellas que
tienden a minimizar la ansiedad y prevenir las consecuencias negativas.
Ej. Acudir a una fiesta, pero permanecer en un rincn; hablar siempre con
la misma persona conocida; hablar con alguien sin mirarle, hacer muchas
preguntas, pero dar poca informacin sobre s mismo, beber alcohol, llevar
gafas oscuras, agarrar fuertemente los objetos, mantener rgido el cuerpo,
hablar poco.
MODELO COGNITIVO-
CONDUCTUAL DE FOBIA SOCIAL
Con la evitacin o con las conductas defensivas se reduce la ansiedad a corto
plazo y la persona cree que evita o minimiza la ocurrencia de consecuencias aversivas
(crtica, rechazo, humillacin, perder el control, manifestar ansiedad delante de otros).

Sin embargo, tambin se mantienen las expectativas negativas, ya que la persona
atribuye la no ocurrencia de las consecuencias temidas a la evitacin o a las conductas
defensivas.
Adems, algunas de estas ltimas pueden tener otros efectos negativos, los cuales
contribuyen a mantener las expectativas negativas sobre la propia actuacin:

Aparecer como menos cordial y amable (por ejemplo, si no se mira a los ojos o se
habla poco) y, por tanto, favorecer respuestas similares por parte de los dems.
Atraer la atencin hacia la propia ansiedad. Es ms fcil que los dems se den cuenta
del nerviosismo de uno cuando no mira o que se fijen ms en uno cuando se tapa la
cara que cuando se pone rojo.
Interferir con la actuacin. Por ejemplo, a una persona que ensaya mentalmente lo
que dir a continuacin le resulta mucho ms difcil seguir la conversacin con el otro,
lo que, a su vez, le lleva a parecer ms distante y menos amable.
Exacerbar los sntomas temidos. As, un paciente que intenta controlar el temblor
tensando los msculos del brazo y agarrando fuertemente los objetos es probable que
agrave el temblor, minimice la libertad de movimientos y fortalezca sus creencias
negativas. Asimismo, a un paciente con miedo a sudar que pega sus brazos contra el
cuerpo, le sudarn ms las axilas.
Aumentar la atencin selectiva hacia s mismo y reforzar la imagen negativa que los
fbicos sociales tienen de s mismos.

MODELO COGNITIVO-
CONDUCTUAL DE FOBIA SOCIAL

Si las situaciones temidas no se evitan (por ejemplo, la
motivacin inicial para entrar en ellas es ms fuerte que la amenaza
percibida) o no se pueden evitar, las expectativas negativas generan
- ansiedad (sntomas motores, emocionales y cognitivos),
- conductas defensivas y
- una atencin selectiva hacia los sntomas somticos y
autonmicos de ansiedad
(especialmente los visibles: sudor, temblor de voz).

Al mismo tiempo, se dejan de percibir o se minusvaloran los logros
propios y las reacciones positivas o neutrales de los dems.

De este modo, la atencin se centra bsicamente en uno mismo
(especialmente en los sntomas somticos y autonmicos) y, en
menor grado, en ciertas reacciones de los otros ms que en la tarea
que se tiene entre manos (dar la charla, por ejemplo), en la
interaccin o en el compaero y sus reacciones positivas, lo cual
dificulta la actuacin social adecuada.

MODELO COGNITIVO-
CONDUCTUAL DE FOBIA SOCIAL
A partir principalmente de los sntomas autonmicos y somticos atendidos, pero
tambin de las respuestas emocionales, de los posibles errores propios detectados
(por ejemplo, una frase considerada inadecuada o un pequeo bloqueo), de
determinadas reacciones percibidas de los otros (por ejemplo, fruncimiento de ceo,
silencios, miradas, desacuerdo, etc.) y de experiencias previas en situaciones
similares, los fbicos sociales van formndose una impresin de cmo creen que
son percibidos por los otros.

La IMPRESIN formada va siendo comparada con las normas esperadas que se
presupone tienen los otros en la situacin considerada.
La discrepancia entre ambos aspectos determina la probabilidad percibida de
evaluacin negativa por parte de los otros y las consecuencias sociales que se
cree que tendr dicha evaluacin.

Cuanto mayor percibe la persona esta probabilidad y sus consecuencias,
ms se facilitan sus conductas defensivas y mayor es la ansiedad resultante,
con sus componentes somticos (temblores), autonmicos (sudoracin,
sonrojamiento), afectivos (miedo, inquietud) y cognitivos (dificultades para
pensar).


MODELO COGNITIVO-
CONDUCTUAL DE FOBIA SOCIAL
Independientemente de lo adecuada que sea la actuacin social, el fbico social hace
interpretaciones en trminos de fracaso en respuesta a seales suaves y
no atiende a lo que est sucediendo realmente en la situacin. Esto puede
explicar en parte por qu se mantiene la ansiedad social a pesar de una actuacin
social adecuada.

Por qu se mantiene este estilo de procesamiento disfuncional?
Tres posibles razones son:

a) En la mayora de las situaciones sociales hay pocas seales que proporcionen
informacin no ambigua sobre cmo nos ven los dems. Dado que los fbicos
sociales tienen una mayor necesidad de saber lo que los otros piensan de ellos,
esto intensificar en ellos un fenmeno que tambin se da en mucho menor
grado en las personas normales: basar en la percepcin de s mismo el cmo
uno cree que le perciben los otros.
b) Muchas de las acciones que pueden hacerse para obtener ms informacin de
cmo nos ven los dems (mayor contacto ocular, preguntar por las reacciones a
lo que uno ha dicho o hecho, dar ms informacin personal) son muy ansigenas
para los fbicos sociales ya que consideran que aumentan el riesgo de
evaluacin negativa.
c) Cuando los fbicos sociales reciben retroalimentacin positiva por parte de los
dems tienden a descartarla por juzgar que le estn engaando.

MODELO COGNITIVO-
CONDUCTUAL DE FOBIA SOCIAL
La intensificacin de las expectativas e interpretaciones
negativas mantiene o facilita las conductas defensivas e
incrementa la ansiedad con lo cual se dificulta an ms la
actuacin social.

Aparece as una actuacin insatisfactoria subjetiva (que implica
normalmente una subvaloracin de la propia actuacin) y, muchas
veces, tambin real (conversacin sosa, bloqueos, incoherencias,
voz temblorosa, menor cordialidad, etc.).
En este ltimo caso, y segn los fallos cometidos, puede haber
reacciones negativas o menos cordiales por parte de los otros, a
nivel verbal o no verbal, lo cual confirma an ms las expectativas
negativas. En el caso de sntomas visibles como el rubor o el
temblor, los otros pueden reaccionar en ocasiones con comentarios
descriptivos, que pueden ser interpretados negativamente, o incluso
con bromas o burlas.
MODELO COGNITIVO-
CONDUCTUAL DE FOBIA SOCIAL
La atencin selectiva a la propia actuacin insatisfactoria,
subjetiva o real, y a las reacciones negativas de los otros agrava las
expectativas negativas, la ansiedad y las conductas defensivas
(incluido el escape).
A la baja actuacin puede contribuir tambin un dficit de
habilidades sociales y las dificultades para generar y seleccionar
alternativas eficaces de actuacin. Estos dficits y dificultades
pueden ser generales o, lo que parece mucho ms frecuente, darse
slo en situaciones especficas. Adems, pueden existir previamente
a la fobia social o bien las habilidades haberse deteriorado como
consecuencia de la evitacin social persistente.
La actuacin insatisfactoria, real o percibida, favorece no
slo un incremento de la ansiedad, sino tambin el escape o
la evitacin, mediante conductas defensivas, de la situacin.
Esto produce un alivio temporal de la ansiedad, pero impide la
invalidacin de las expectativas negativas y puede influir
negativamente en la propia actuacin social y en las respuestas de
los otros.
De este modo, persisten o se fortalecen las expectativas negativas
y la probabilidad de evitaciones futuras y se mantiene o
incrementa el posible dficit de habilidades sociales.
MODELO COGNITIVO-
CONDUCTUAL DE FOBIA SOCIAL
Acabada una interaccin social, la ansiedad se reduce
rpidamente puesto que ya no hay peligro. Pero muchas veces,
debido a la propia naturaleza de las situaciones sociales, los fbicos
no reciben signos claros de aprobacin social; de este modo, no es
raro que revisen la interaccin en detalle y presten particular
atencin a aquello que procesaron ms detalladamente durante la
situacin: sus sntomas de ansiedad y autopercepciones negativas.

En consecuencia, terminan viendo la interaccin como mucho ms
negativa de lo que realmente fue. Esto, por una parte, ocasiona
una sensacin de vergenza que persiste tras la reduccin de la
ansiedad; y, por otra, se aade a la lista de fracasos previos, los
cuales sern recordados previamente a los eventos sociales
subsecuentes, adems de contribuir al mantenimiento de las
expectativas negativas.

MODELO EXPLICATIVO
ATENCIONAL
Los individuos ansiosos distribuyen de un modo preferente sus recursos
atencionales hacia la amenaza. Por lo que se refiere a la fobia social, un
gran nmero de estudios ha demostrado que los pacientes dirigen sus
recursos atencionales prioritariamente hacia la informacin relacionada con
la amenaza, esto es, sus miedos sociales.
En el modelo cognitivo de Clark y Wells (1995) enfatiza el hecho de que
los individuos con fobia social focalicen su atencin en gran medida hacia
s mismos como objetos sociales. Esto hace que estos individuos
desplieguen su atencin hacia aspectos internos de ellos mismos, de modo
que la ejecucin social resulta ms difcil (x ej. algunos individuos con fobia
social creen que son el centro de atencin y que los dems se aburren con
ellos en una situacin social, adems, suelen prestar poca atencin a otras
personas, por lo que resulta difcil descubrir o comprobar si estas creencias
son realmente ciertas).

Segn este modelo, los pacientes fbicos sociales se centran en una
percepcin auto-generada de su ejecucin en las situaciones sociales y
asumen errneamente que esta percepcin refleja de forma exacta el modo
en que son percibidos por los dems.


MODELO EXPLICATIVO
ATENCIONAL


A diferencia de Clark y Wells (1995), Rapee y Heimberg (1997)
han sealado que los individuos con fobia social dividen sus
prioridades atencionales entre dos focos amenazantes: una
auto-representacin interna negativa y una serie de
indicadores externos de evaluacin negativa (tales como la
expresin facial negativa, la expresin verbal negativa, etc.).
De lo anterior se desprende la necesidad de abordar este sesgo
atencional desde una perspectiva teraputica.
Algunos investigadores (p.ej., Hartman, 1983; Ingram, 1990)
incluso han argumentado que el tratamiento psicolgico tendr xito
slo en la medida en que implique un decremento de la atencin
auto-focalizada.

MODELO EXPLICATIVO
ATENCIONAL
En esta linea, Woody, Chambless y Glass (1997) aplicaron un
entrenamiento en atencin durante el curso de un tratamiento
cognitivo-comportamental aplicado en grupo.

Los pacientes recibieron instrucciones para que incrementaran su
atencin hacia estmulos y sucesos externos durante las
interacciones sociales y para que utilizaran la respiracin
diafragmtica.. Los resultados mostraron un decremento del auto-
foco a lo largo del tratamiento.

En otro estudio, Wells y Papageorgiou (1998) los resultados
mostraron que la exposicin ms la manipulacin del foco
atencional externo era significativamente ms eficaz que la
exposicin sola en producir una reduccin de la ansiedad y de las
creencias negativas.

MODELO EXPLICATIVO
ATENCIONAL
Los estudios anteriormente mencionados sealan la
importancia de la atencin, no slo en el mantenimiento
de la fobia social, sino tambin en el grado de cambio
logrado despus del tratamiento.
Esto significa que se debera instruir a los pacientes a:

a) Dirigir su atencin no slo lejos de la representacin
mental negativa, sino tambin lejos de los indicadores
externos de evaluacin negativa; y

b) Atender a la tarea que se est realizando en ese
momento y tambin a aspectos ms positivos de s
mismos y del ambiente.

Terapia Cognitivo-Conductual
Fobia Social
Rafael M. Gordillo Urbano
Leticia Muoz Garca-Largo
MIR 3 Psiquiatra
Formacin Fundacin Castilla del Pino
7 de Enero de 2009
Modelo explicativo
Instrumentos de evaluacin
Tratamiento
Caso clnico
Datos de eficacia
Instrumentos de
Evaluacin
Evaluacin: Finalidad
Especificar los problemas del paciente y sus
determinantes y repercusiones de cara a
formular una hiptesis explicativa y disear un
programa de tratamiento adecuado.

Valorar los resultados que se van consiguiendo
durante la intervencin y tras la misma, de
modo que, de ser preciso, puedan introducirse
los cambios necesarios.


Evaluacin: Mtodos
Entrevista
Cuestionarios
Autorregistros
Sistemas de observacin

Instrumentos complementarios
Ansiedad generalizada, humor deprimido,
consumo de alcohol.
Entrevista
Fundamental
Puede ser ansigena para un fbico social
Lenguaje no verbal (rubor, sudor, no contacto visual,
tartamudeo)
Entrevista para los Trastornos de Ansiedad segn
el DSM-IV (ADIS-IV) de Brown, DiNardo y Barlow
(1994).
Entrevista para los Trastornos de Ansiedad en
Nios (ADIS-C) de Silverman y cols. (1996


Entrevista: Informacin a obtener
- Situaciones temidas y evitadas. Conviene emplear una estrategia de reconocimiento, ya que si no, muchas no
sern identificadas. Por ejemplo, una persona puede consultar simplemente por fobia a hablar en pblico y una
buena entrevista revelar que teme y evita tambin otras situaciones sociales. Incluso algunos pacientes requieren
un tiempo para llegar a darse cuenta de la verdadera extensin de su problema.

- Conductas problemticas a nivel cognitivo (p.ej., expectativas de ridculo o rechazo), motor (p.ej., evitacin,
bloqueos, estrategias defensivas) y autnomo (p.ej., palpitaciones, rubor).

- Condiciones que agravan o reducen el problema (p.ej., nmero, sexo y estatus de las otras personas y grado en
que se las conoce).

- Antecedentes y consecuentes (externos e internos) de las conductas problemticas. En las personas que viven con
sus padres, el estilo educativo de la familia y la presencia de tras-tornos de ansiedad en los progenitores pueden
contribuir al mantenimiento del problema. Tambin la pareja puede reforzar las conductas de evitacin.

- Variables organsmicas o caractersticas personales que pueden influir sobre dichas con-ductas (p.ej.,
introversin, normas perfeccionistas, creencias).

- Interferencia del problema en el rea personal y en la vida social, acadmica y/o laboral del cliente.

- Exploracin adicional de la vida social e interpersonal (contactos sociales en general, amigos, familia de origen,
pareja/hijos, relaciones laborales, intereses y aficiones actua-les).

- Historia del problema.
- Intentos previos y actuales realizados para superar el problema y resultados logrados.
- Motivacin, expectativas y objetivos del cliente.
- Recursos y limitaciones del cliente.
- Otros problemas que pueda presentar el cliente.
- Comportamiento y habilidades sociales durante la entrevista.

Evaluacin: Mtodos
Entrevista
Cuestionarios
Autorregistros
Sistemas de observacin

Instrumentos complementarios
Ansiedad generalizada, humos deprimido,
consumo de alcohol.
Cuestionarios y Autoinformes
Cuestionarios generales relacionados con
la fobia social
Cuestionarios centrados en situaciones
sociales determinadas
Autoinformes referidos al miedo antes o
durante una situacin social temida
Inventarios de discapacidad producida por
la fobia social
Cuestionarios generales relacionados
con la fobia social
Escala de Miedo a la Evaluacin Negativa (FNES)
Watson, D.; Friend, R.: Measurement of Social-
Evaluative Anxiety. Journal of Consulting and Clinical
Psychology 1969
Miedo a la evaluacin negativa (componente
cognitivo)
30 items VERDADERO/FALSO (S/No)
Limitacin sobre utilidad de diferenciar correctamente
entre sujetos con fobia social de otros trastornos de
ansiedad
Existe una versin breve (Leary 1989) de 12 items
con respuestas escala Likert de 5 puntos
1
Casi nunca me preocupa parecer tonto ante los dems.
2
Me preocupa lo que la gente pensar de m, incluso cuando s que no
me crear ningn problema.
3
Me pongo tenso y nervioso si s que alguien me est
analizando/evaluando.
4
No me preocupa saber si la gente est formndose una impresin
desfavorable de m.
5
Me siento muy afectado cuando cometo algn error en una situacin
social.
6
Las opiniones que la gente que considero importante tiene de m me
causan poca ansiedad.
7
Temo a menudo que pueda parecer ridculo o hacer alguna tontera.
8
Apenas s cmo reaccionar cuando otras personas me censuran.
9
Temo a menudo que la gente se d cuenta de mis defectos.
10
La desaprobacin de los dems podra tener poco efecto sobre m.
11 Si alguien me est evaluando, tiendo a esperar lo peor.
12
Raramente me preocupo de la impresin que estoy causando en
alguna persona.
13 Tengo miedo de que otros no aprueben mi conducta.
14 Me da miedo que la gente me critique.
15 Las opiniones de los dems sobre m no me preocupan.
16
No me siento necesariamente afectado si no le caigo bien a alguien.
17
Cuando estoy hablando con alguien, me preocupa lo que pueda estar
pensando acerca de m.
18
Creo que se pueden cometer errores sociales algunas veces.
Entonces, por qu preocuparme?
19 Generalmente me preocupa la impresin que pueda causar.
20 Me preocupa bastante lo que mis jefes piensen de m.
21
Si s que alguien me est juzgando, esto tiene poco efecto sobre m.
22
Me preocupa que los dems piensen que no valgo la pena.
23
Me preocupa poco lo que los dems puedan pensar de m.
24
A veces pienso que estoy demasiado preocupado por lo que otras
personas piensen de m.
25
A menudo me preocupa que pueda decir o cometer equivocaciones.
26
A menudo soy indiferente acerca de las opiniones que los dems
tienen de m.
27
Generalmente confo en que los dems tendrn una impresin
favorable de m.
28
A menudo me preocupa que la gente que me es importante no
piense muy favorablemente de m.
29
Me obsesiono por las opiniones que mis amigos tienen de m.
30
Me pongo tenso y nervioso si s que estoy siendo juzgado por mis
jefes.
Escala de Ansiedad y Evitacin Social (SADS)
Watson, D.; Friend, R.: Measurement of Social-
Evaluative Anxiety. Journal of Consulting and Clinical
Psychology 1969
28 items VERDADERO/FALSO (S/No)
Registra las respuestas de ansiedad y evitacin
14 items evalan el malestar subjetivo en situaciones
sociales
14 items evalan la evitacin o el deseo de evitacin
en situaciones sociales
Mismas limitaciones que FNES




1
Me siento relajado incluso en situaciones sociales desconocidas.
2
Intento evitar situaciones que me obligan a ser muy sociable.
3
Normalmente suelo estar relajado cuando estoy con personas
extraas.
4
Generalmente no deseo evitar a las personas.
5
A menudo encuentro desagradables las situaciones sociales.
6
Generalmente me encuentro tranquilo y cmodo en situaciones
sociales.
7
Normalmente me encuentro a gusto cuando hablo con alguien
del sexo opuesto.
8
Procuro evitar hablar con la gente, a no ser que la conozca bien.
9
Si tengo oportunidad de conocer a personas nuevas,
normalmente suelo hacerlo.
10
A menudo me encuentro nervioso o intranquilo cuando por
casualidad me encuentro con un grupo de personas de ambos
sexos.
11
Si no conozco bien a la gente, generalmente suelo sentirme nervioso
cuando estoy con ellos.
12
Normalmente me siento relajado cuando estoy con un grupo de
personas.
13 A menudo quiero evadirme de la gente.
14
Normalmente me siento cmodo cuando estoy con un grupo de
personas que no conozco.
15
Normalmente me siento relajado cuando conozco a alguien por
primera vez.
16 Cuando me presentan a alguien me pongo nervioso y tenso.
17 Puedo entrar en una sala aunque est llena de personas desconocidas.
18 Normalmente suelo evitar juntarme con un grupo grande de personas.
19 Cuando mis superiores quieren hablar conmigo, lo hago con gusto.
20 Cuando estoy con un grupo de gente suelo estar muy nervioso.
21 Procuro evitar a las personas.
22 No me importa hablar con gente en reuniones sociales.
23 Raras veces me encuentro a gusto cuando estoy con un grupo de gente.
24
Generalmente suelo inventar excusas para evitar los compromisos
sociales.
25 Algunas veces acepto la responsabilidad de presentar a las personas.
26 Procuro evitar situaciones sociales formales.
27 Generalmente acudo siempre a cualquier compromiso social que tenga.
28 Creo que es fcil estar relajado en presencia de otras personas.
Inventario de Situaciones y Respuestas de
Ansiedad (ISRA)
Tobal y Cano Vindel 1994
Permite evaluacin en tres sistemas de respuesta
Cognitivo
Fisiolgico
Motor
Total
Evaluacin de cuatro reas situacionales o rasgos
especficos
F I: Ansiedad de evaluacin
F II: Ansiedad situacional
F III: Ansiedad fbico
F IV: Ansiedad ante las situaciones de la vida cotidiana
Inventario de Ansiedad y Fobia Social (Social
Phobia and Anxiety Inventory, SPAI)

Turner, Beidel, Dancu y Stanley, 1989
El mejor estudiado
2 subescalas; fobia social 32 items y agorafobia 13
items
4 contextos: presencia de extraos, figuras de
autoridad, personas de sexo opuesto, gente en
general
Items valorados de 1-7
Se pueden calcular tres puntuaciones FS, AF y
diferencia entre ambas
SPAI-C para nios

Escala de Fobia Social (SPS)
Mattick y Clarke, 1998
Mide miedo o ansiedad de actuacin (comer,
beber, hablar,)
20 items escala likert 0 - 4
Pensada para aplicar junto a SIAS


Escala de Ansiedad ante la Interaccin
Social (SIAS)
Mattick y Clarke 1998
19 items escala de 0 4
Junto con la SPS pone de manifiesto 3
factores
Ansiedad ante la interaccin
Ante ser observado por otros
Miedo a que los otros noten los sntomas de
ansiedad.
Inventario de Fobia Social (SPIN)
Connor et al 2000
17 items de 0 4
Evalan miedo a diversas situaciones sociales,
evitacin y malestar fisiolgico.
Escala de Ansiedad Social para Nios Revisada
(SASC-R)
La Greca y Stone 1993
Nios a partir de 8 aos
18 items y 4 de relleno (1 5)
3 factores encontrados
Miedo a evaluacin negativa
Evitacin/malestar social referido a situaciones nuevas o a
iguales desconocidos
Evitacin/malestar social en general
Escala de Ansiedad Social para Adolescentes
(SAS-A)
La Greca y Lpez 1998
Igual que SASC-R
otros chicos se sustituye por compaeros otros
o gente
jugar con se sustituye por hacer cosas con


Otros
Inventario de Fobia Social (SoPhI) Moore y Gee
2003
Escala de Ansiedad y Evitacin ante la Ejecucin
e Interaccin Social (SIPAAS) Pinto-Gouveia et al
2003
Escala de conductas de Seguridad en la Fobia
Social (SPSBS) Pinto-Gouveia et al 2003
Escala de Creencias y Pensamientos Sociales
(STABS) Turner el al 2003
Valoracin de las Preocupaciones Sociales (ASC)
Telch et al 2004
Cuestionario de Foco Atencional. Baos, Botella
y Quero 2000.
Cuestionarios y Autoinformes
Cuestionarios generales relacionados con
la fobia social
Cuestionarios centrados en situaciones
sociales determinadas
Autoinformes referidos al miedo antes o
durante una situacin social temida
Inventarios de discapacidad producida por
la fobia social
Cuestionarios centrados en situaciones
sociales determinadas
Hablar en pblico
Situaciones de asertividad
Interacciones heterosexuales
Situaciones de intimidad
Hablar en pblico
Informe Personal de Aprensin a la
Comunicacin (PRCA-24)
McCroskey 1982
24 items (1 5)
Se obtiene puntuacin total y 4
subpuntuaciones
Discusin en grupo
Reuniones o clases
Interacciones didcticas
Hablar en pblico en general
hablar en pblico (2)
Informe Personal de Confianza como
Orador (PCRS)
Paul 1966
30 items (Verdadero/Falso)
Referidas a charla ms reciente
Evala las respuestas afectivas, cognitivas y
conductuales del miedo a hablar en pblico.
Inventario de Rasgo de Miedo a Hablar en
Pblico (TSAI) Lamb 1972
Informe Personal de Confianza al Actuar (PRCP)
Appel 1974
Cuestionario de Autoverbalizaciones al Hablar en
Pblico (SSPSS) Hoffman y DiBartolo 2000
Inventario de Pensamientos relacionados con la
Ansiedad al Hablar en Pblico (SATI) Cho,
Smiths y Telch 2004
hablar en pblico (y 3)
Otros
Situaciones de Asertividad
Inventario de Asercin (AI) Gambrill 1975
Escala de Asertividad (RAS) Rathus 1973
Anlisis de Afirmacin Personal (PAA)
Hedlund y Lindquist 1984
Escala de Conducta Asertiva Infantil
(CABS) Michelson y Wood 1982
Interacciones heterosexuales
Inventario de Interacciones
Heterosexuales (SHI) Twentyman y McFall
1975
Inventario de Interacciones
Heterosexuales para mujeres (SHIF)
Williams y Ciminero 1978
Inventario de Evaluacin Heterosexual
para mujeres (HAIW) Kolko 1985
Situaciones de intimidad
Escala de Miedo a la Intimidad (FIS)
Descutner y Thelen 1991

Cuestionarios y Autoinformes
Cuestionarios generales relacionados con
la fobia social
Cuestionarios centrados en situaciones
sociales determinadas
Autoinformes referidos al miedo antes o
durante una situacin social temida
Inventarios de discapacidad producida por
la fobia social
Autoinformes referidos al miedo antes
o durante una situacin social temida
Cuestionarios no de rasgo sino de estado
Referidos a miedo y actuacin antes o
durante una situacin social temida ya sea
en situacin real o en un test conductual.
Inventario de Estado de Ansiedad (STAI-S)
Spielberger 1983
20 items
Cuestionario de Autoverbalizaciones en
Interacciones Sociales (SISST)
Glass 1982
30 items
Valora frecuencia de pensamientos positivos y
negativos durante interaccin heterosocial

Autoinformes referidos al miedo antes o durante una
situacin social temida (2)
Termmetro de Miedo
Escala de Unidades subjetivas de Ansiedad
Autocalificacin de su actuacin
Inventario de Estado de Miedo de Hablar en
Pblico (SSAI) Lamb 1972
Cuestionario e Autoverbalizaciones Asertivas
(ASST) Schwartz y Gottman 1976
Cuestionario de Autoverbalizaciones al Hablar en
Pblico (SSPSS) Hoffman y DiBartolo 2000

Autoinformes referidos al miedo antes o durante una
situacin social temida (2)
Otros
Cuestionarios y Autoinformes
Cuestionarios generales relacionados con
la fobia social
Cuestionarios centrados en situaciones
sociales determinadas
Autoinformes referidos al miedo antes o
durante una situacin social temida
Inventarios de discapacidad producida por
la fobia social
Inventarios de discapacidad
Cuestionario de Discapacidad de Sheehan
(SDI)
Sheehan et al 1996
5 items (0 10 excepto el ltimo de 0 100)
Disfuncin de los sntomas en vida social,
familiar y laboral
Estrs percibido
Apoyo social percibido
Escala Autoevaluada de Discapacidad de
Liebowitz
Liebowitz 1987
11 items (0 3)
Evalan el grado en que los problemas
emocionales impiden realizar determinadas
acciones (beber con moderacin, evitar
medicamentos no prescritos, estar de buen
humor, avanzar en los estudios, mantener
trabajo)
Evaluacin: Mtodos
Entrevista
Cuestionarios
Autorregistros
Sistemas de observacin

Instrumentos complementarios
Ansiedad generalizada, humor deprimido,
consumo de alcohol.
Autorregistros
Paciente entrenado
Estimulado para completarlos
Deben incluir
Da, hora, situacin
Ansiedad (0 100)
Pensamientos tenidos
Conducta realizada
Satisfaccin con la conducta realizada (0 100)
Qu le gustara haber hecho.
Evaluacin: Mtodos
Entrevista
Cuestionarios
Autorregistros
Sistemas de observacin

Instrumentos complementarios
Ansiedad generalizada, humor deprimido,
consumo de alcohol.
Sistemas de observacin
Observacin en situaciones naturales
Colaboracin de familiares y gente cercana
Fijar situaciones previamente
Registro de aspectos prefijados
Observacin en situaciones artificiales
Recreadas en la consulta
Hablar un tema fijado antes durante 10 minutos
delante de 2-3 personas y responder preguntas de
stas.
Observacin en situaciones simuladas
Actuar con interlocutor
Individualizar la situacin
Fobia social:
Plan teraputico
OBJETIVOS:

Modificar las interpretaciones y valoraciones negativas y, en general,
los pensamientos negativos.
Aprender a concentrarse en la tarea (interaccin social) en vez de en
los pensamientos negativos.
Aprender a establecer objetivos realistas en las interacciones
sociales.
Disminuir las conductas de evitacin y las conductas defensivas y
favorecer interacciones sociales ms adecuadas.
Disminuir la ansiedad anticipatoria y la ansiedad en las situaciones
temidas.
Reducir significativamente la activacin fisiolgica.
Disminuir los dficits en habilidades sociales.
Fobia social:
Plan teraputico
Los programas de tratamiento ms actuales tienden a combinar
varios procedimientos:
La exposicin en vivo o en imaginacin suele ser
complementada con la focalizacin de la atencin en la tarea o
interaccin social (en vez de en los pensamientos negativos, que
llevan a centrarse en uno mismo), el empleo de estrategias de
afrontamiento tales como la respiracin controlada y la
relajacin (sta puede ser til con pacientes que presenten fuerte
respuesta fisolgica en las situaciones sociales temidas) y el
(auto)reforzamiento positivo, bsico en el diseo de cualquier
tratamiento, dada la tendencia de los fbicos sociales a la
autoevaluacin negativa.

Es importante hacer hincapi al paciente para que comprenda la
importancia de concentrarse en la tarea o interaccin social que es
fundamental para tratar uno de los principales problemas de
muchos fbicos sociales: la excesiva autoconciencia o conciencia de
s mismos.
Fobia social:
Plan teraputico
- Explicar y comprender el modelo cognitivo de la
fobia social.
- Tcnicas de control de la ansiedad ( respiracin)
- Tcnicas de re-estructuracin cognitiva:
a) Focalizar la atencin externamente
b) Eliminar conductas evitativas o de bsqueda de
seguridad
- Exposicin gradual
- Entrenamiento en habilidades sociales ( cuando
sea necesario)
Fobia social:
Plan teraputico
EXPOSICIN:

La exposicin sistemtica del paciente a las situaciones
evitadas, en un ambiente seguro, en presencia de los
terapeutas y sin que tengan lugar las consecuencias
negativas imaginadas, contribuye a eliminar el temor a
dichos estmulos y le alienta a emprender dichas
conductas en su ambiente natural.
Fobia social:
Plan teraputico
Tcnicas de re-estructuracin cognitiva
Ayuda a:
- Interrumpir los pensamientos negativistas
previos de fracaso o de humillacin
- Reducir la tendencia a establecer metas
perfeccionistas y a minusvalorar los logros
terapeticos

Fobia social:
Plan teraputico
Tcnicas de re-estructuracin cognitiva
Heimberg ( adaptacin de las tcnicas utilizadas por Beck en depresin)
Objetivos:
- Mostrar al sujeto las conexiones entre cogniciones, conductas y
emociones.
- Ensearle a autoobservar los pensamientos automticos negativistas
todo me sale siempre mal y analizar sus consecuencias.
- Ensearle a sustituir esos pensamientos alterados por
interpretaciones ms positivas y adaptativas.

La exposicin se potencia con re- estructuracin cognitiva cuyas
tcnicas se integran con las de la exposicin

Fobia social:
Plan teraputico
CMO TRABAJAR LOS PENSAMIENTOS NEGATIVOS?

Los pensamientos negativos de tipo catastrofista que componen el repertorio de la
persona con miedos sociales, son los que le provocan las emociones negativas y los que le obligan a
emitir conductas defensivas o de seguridad.
Si el paciente aprende a cambiar estos pensamientos, empezaramos a tener cierto
control sobre la ansiedad, y no habra necesidad de protegerse con conductas de evitacin y escape.
Se tratara de aprender una serie de pensamientos que le ayuden a contrarrestar los pensamientos
negativos que le aparecen en las situaciones temidas, pero al menos a cuatro niveles:
En la fase de preparacin: ( anterior a que la situacin aparezca)
"Lograr dominar esta situacin poco a poco"
"Puedo controlar mis emociones paso a paso"
"No me dejar llevar por la situacin
En la fase de afrontamiento:
"Voy a intentar mantener el control"
"Saba que esto iba a ocurrir, pero puedo dominarlo
En la fase de gestin de las emociones negativas:
"Voy a respirar profundamente, soltar la tensin"
"Es normal estar algo alterado, puedo dominarlo
En la fase de reforzamiento
"Lo voy consiguiendo"
"Le contar a alguien que lo logr"
"Estoy convencido: la prxima vez seguro que lo har mejor"









Fobia social:
Plan teraputico
ESTRATEGIAS UTILIZADAS

Entrenar al paciente en:
IDENTIFICAR correctamente los pensamientos negativos automticos.
Para ello utilizaramos autorregistros del tipo:
DIA-HORA / SITUACIN /SIENTO / PIENSO / HAGO

SITUACIN: Mi compaero de curso me presenta a una amiga
PIENSO: "No la conozco de nada", "Notar que estoy nervioso", "Tranquilo, respira hondo" "Qu
horror!"
SIENTO: Ansiedad 6
HAGO: Hablo lo menos posible para que no se me note el nerviosismo y as evito el poder cometer
errores.

DISCRIMINAR los pensamientos y EXPLICAR su significado.
Significado de "Qu horror!": "No le voy a gustar", "Pensar de m que soy un estpido, y realmente
lo soy"














Fobia social:
Plan teraputico
ESTRATEGIAS UTILIZADAS



Como ayuda para identificar con xito los pensamientos negativos automticos hay
que tener en cuenta dos cuestiones clarificadoras:

A) Que los pensamientos negativos automticos son interpretaciones, evaluaciones o
valoraciones sobre las conductas, pero no son las conductas. El paciente
INTERPRETA Y ENJUICIA lo que va a suceder o lo que sucede, BASNDOSE EN
SUS CREENCIAS PERSONALES. (Ej: Entrar en un lugar con pblico dentro, Estar
en la sala de espera de una consulta mdica y comenzar a sudar)

B) Para estar seguros de que se han identificado bien los pensamientos negativos
ser necesario encontrar la conexin entre lo que expresa el pensamiento y la
respuesta emocional que provoca. Aqu la pregunta que puede hacerse es:
"Cualquiera persona que pensara esto, sentira lo mismo que yo siento"

Esta terapia es un excelente elemento de autocontrol que ayudar al paciente a
reducir el malestar que le producen las situaciones sociales, pero el cambio definitivo
aparecer cuando se atreva a exponerse a las situaciones temidas y a comprobar que
el riesgo est fundamentalmente en el contenido de sus temores


Fobia social:Plan teraputico
CMO TRABAJAR LA ELIMINACIN DE LAS CONDUCTAS DE
EVITACIN O DE SEGURIDAD?


Las conductas de evitacin o de seguridad, aunque tienen un carcter de alivio momentneo
a corto plazo, lo cierto es que mientras se estn ejecutando aumentan el malestar y
provocan que el paciente focalice la atencin ms en cmo ejecuta esas conductas uno
mismo, que en lo que la situacin o el interlocutor nos demanda, con las consecuencias
negativas que esto conlleva:

.-Se aumenta la probabilidad de que los dems les vean ms ansiosos.
.- Se reduce la eficacia del comportamiento, aumentando la probabilidad de que ste
sea ms torpe.

Lo importante es que el paciente DEFINA con exactitud cules son las situaciones que le
estn provocando malestar.
Se trata de que confeccionar con l un listado de esas situaciones, incluyendo nicamente
aquellas situaciones que realmente puede afrontar con una cierta regularidad.

Una vez elaborado este listado de situaciones temidas habra que pedirle que lo ORDENE en
funcin del grado de malestar (0 a 100) que cada una le provoca.

Completaramos este listado solicitndole que junto a cada situacin descrita, nos
indique lo que teme que en ella va a suceder y las conductas de seguridad (escape o
de evitacin) que pone en marcha.
Fobia social:Plan teraputico
CMO TRABAJAR LA ELIMINACIN DE LAS CONDUCTAS DE
EVITACIN O DE SEGURIDAD?


El siguiente paso es la EXPOSICIN a la situacin del listado que menos dificultad le
produce.
La idea es que afronte esta situacin sin que ponga en marcha ningn mecanismo de
seguridad y que evale lo que ha sucedido.

Para el antes y el despus de cada exposicin se le pedira que cumplimentara el
siguiente autorregistro:




Da
Situacin
Qu
temo que
va a
ocurrir?
Conductas
de
evitacin
o escape
habituales
En la
exposicin
,
Cmo
afrontar
la
situacin?
Qu
sucedi?
Fobia social:
Plan teraputico
Entrenamiento en habilidades Sociales

1.Iniciar y mantener conversaciones

2.Hablar en pblico

3.Expresin de agrado, amor y afecto

4.Defensa de los propios derechos

5.Pedir favores

6.Rechazar peticiones

7.Hacer cumplidos

8.Aceptar cumplidos

9.Expresin de opiniones personales, incluido el desacuerdo

10.Expresin justificada de molestia, desagrado o enfado

11.Disculparse o admitir ignorancia

12.Peticin de cambios de la conducta de otros

13.Afrontamiento de las crticas

TRATAMIENTO MDICO
- Ansiolticos: benzodiacepinas. Destinados a disminuir el
grado de ansiedad del paciente. En perodos cortos de
tiempo y slo al inicio del tratamiento.

- Antidepresivos: ISRS e IMAOS.

- Betabloqueantes: para afrontar puntualmente una
situacin social ansigena.
Datos de
Eficacia
Estudiado en numerosos trabajos
Muchos tratamientos estudiados
Las ms estudiadas y tambin las ms
eficaces parecen ser*
Exposicin
Reestructuracin cognitiva

Tratamiento psicolgico
* Metaanlisis como Fedoroff y Taylor 2001 y Mndez y Snchez-Moreno 2001 no
han hallado diferencias entre los distintos tratamientos psicolgicos
Exposicin
Superior a lista de espera en varios
estudios
Superior a bloqueantes (1)
Superior a autorrelajacin (2)
En vivo
Imaginada
Realidad virtual

Reestructuracin cognitiva
T. cognitiva de Beck
Ms eficaz que lista de espera
Ms eficaz que placebo farmacolgico
Ms eficaz que moclobemida
T. cognitiva individual de Wells y Clark
Superior a lista de espera
Superior a fluoxetina ms AEV
Combinar?
La combinacin mas frecuente es
exposicin ms reestructuracin cognitiva
Resultados contradictorios
Incluso un estudio lo considera inferior
Los programas actuales suelen combinar
Ej. Programa multicomponente de Heimberg
a) Proveer a los pacientes con una explicacin cognitivo-conductual de la
fobia social y con una justificacin del tratamiento y de su eficacia.
b) Identificar y cuestionar cogniciones problemticas a travs de
ejercicios estructurados.
c) Exposicin dentro del grupo a situaciones ansigenas simuladas o
artificiales e indivi-dualizadas para cada cliente.
d) Ejercicios de reestructuracin cognitiva para controlar los
pensamientos desadaptativos antes y despus de las exposiciones
dentro del grupo. Cada cliente cuenta con la ayuda de los terapeutas y de
los dems miembros del grupo.
e) Tareas entre sesiones de autoexposicin en vivo (AEV) a las
situaciones ansigenas. Las tareas son revisadas al comienzo de la siguiente
sesin.
f) Aplicar la reestructuracin cognitiva antes y despus de llevar a
cabo las tareas de autoexposicin.
Individual o grupal?
Tambin resultados contradictorios segn
las series
Aunque en general se estima como
igualmente eficaces
Tratamiento farmacolgico
IMAO (fenelcina): superior a placebo.
ISRS: superior a placebo. Tto farmacolgico de
eleccin.
ISRSN (venlafaxina): superior a placebo y a
paroxetina.
ISRN (reboxetina)
BZD (clonacepam y bromacepam)
Bloqueantes (atenolol, propanolol): no
superiores a placebo. Fobia social circunscrita
Gabapentina y Pregabalina: superior a placebo



til a corto plazo mientras se toma (65%)
Frecuentes recadas tras retirada (30-
60%) sobre todo si se toman menos de un
ao
Plan recomendado:
1: ISRSBZD + AEV
2: si no funciona aadir TCC
Tratamiento farmacolgico
Conclusiones?
la TCC parece el tratamiento a elegir en
primer lugar
Aunque menos eficaz posiblemente a corto plazo
Menos recadas frecuentes
Mejor relacin coste/beneficio
los frmacos (especialmente los ISRS) son tiles
como tratamiento de segunda eleccin
Intolerancia o falta de eficacia a TCC
Miedo social grave en situaciones muy concretas u
ocasional ( Bloqueantes)




El empleo combinado de frmacos y
terapia conductual puede ser til
el paciente est muy deprimido
ansiedad social extremadamente alta que dificulta la
exposicin
ayuda temporal en un momento de crisis
Simultnea
Empezar por la medicacin para reducir la
activacin emocional y facilitar as la aplicacin
del tratamiento psicolgico; luego,retirarse
progresivamente la medicacin mientras
contina la terapia
si un paciente est recibiendo
tratamiento psicolgico y
farmacolgico simultneamente por
parte de dos terapeutas distintos,
conviene que estos comenten el caso
entre s para evitar dar al paciente
mensajes contradictorios
Caso Clnico
Datos personales y motivo de consulta
Nombre: M.B.F.
Edad: 19 aos
Estado Civil: Soltera
La menor de 2 hermanos (hermano un ao mayor)
Padres vivos rondando los 50 aos
Convive en domicilio familiar
Estudia 1 de Psicologa
1 Consulta: 9 Enero 1997
Motivo: altas puntuaciones en ISRA durante prcticas
Breve historia personal
Mala relacin con su padre
Estudios hasta 6 de piano, su padre le obliga a dejarlo
al entrar en universidad (practica por su cuenta)
Empieza Geolgicas, lo deja no estaba a gusto con la
gente asignaturas duras y feas, en junio slo aprueba
4 asignaturas y lo deja
Inicia Psicologa (enfrentamiento con su padre, que
quiere algo ms relacionado con la ciencia). Contenta
con el cambio
Forma un grupo de compaeros agradables
Sale los fines de semana con amigas del barrio y algunas
ex compaeras de geolgicas y nuevos de psicologa
No se puede decir que sea una chica solitaria
Sin pareja en la actualidad
Recogida de informacin
Cuestionario biogrfico
Entrevista semiestructurada
Inventario de situaciones y respuestas de
ansiedad (ISRA)
Escala de evitacin y ansiedad social (SAD)
Autoinforme sobre la seguridad de hablar en
pblico (PRCS)
Autorregistros de pensamientos automticos
Cuestionario biogrfico
Inters moderado por seguir un tratamiento
Describe su problema como un alto grado de
nerviosismo y ansiedad, especialmente cuando tiene que
realizar algo en pblico o cuando tiene que relacionarse
con amigos o gente nueva.
Su principal hobby es la msica, tocar el piano y la
montaa
No trabaja, slo estudia
Sin pareja, no informa de problemas sexuales
Mala relacin con el padre
Alguna vez ha tenido miedo por la noche, estando sla
Tiene problemas para autodescribirse
Entrevista semiestructurada
Situaciones problemticas
Tener que hablar con alguien a quien acaba de
conocer, presentar un trabajo en clase, tocar el piano
en casa pudindola escuchar su padre o alguna
persona
reas problemticas
Actuaciones ante pblico numeroso
Relaciones personales con gente nueva y familia
Sin dficit en habilidades sociales; Asertiva y con
buen repertorio de habilidades.
Anlisis realizado
Ideas o pensamientos: voy a hacerlo muy mal
seguro que piensa que soy tonta y no valgo
para nada
Conductas: No tocar el piano si alguien poda
oirla, mantenerse al margen de la conversacin
cuando haba alguien nuevo en el grupo
Sensaciones fisiolgicas: Temblor de manos y
msculos en tensin
Entrevista semiestructurada (y 2)
Inventario de situaciones y respuestas
de ansiedad (ISRA)
Se pasa el 16 de Enero de 1997

Sistema de
respuestas
Puntuacin
directa
Centil Valoracin
Cognitivo 173 99
Ansiedad
extrema
Fisiolgico 74.5 90
Ansiedad
severa
Motor 75 85
Ansiedad
severa
Total 323.5 95
Ansiedad
severa
Inventario de situaciones y
respuestas de ansiedad (ISRA)
Rasgos
especficos
Puntuacin
directa
Centil Valoracin
F I 118 90
Ansiedad
severa
F II 53 95
Ansiedad
severa
F III 49 75
Ansiedad
severa
F IV 15 65
Ansiedad
severa
- F I: Ansiedad de evaluacin - F III: Ansiedad fbica
- F II: Ansiedad interpersonal - F IV: Ansiedad ante la vida cotidiana
Escala de evitacin y ansiedad social (SAD)
Da una mediada no baremada de la ansiedad
interpersonal
Dio una puntuacin de 21 sobre 28
Coherente con F II de ISRA
Autoinforme sobre la seguridad de hablar en
pblico (PRCS)
Da una medida no baremada de la ansiedad de
hablar en pblico
Dio una puntuacin de 24 sobre 29
Coherente con F I de ISRA
Autorregistro de pensamientos
automticos
Da y Hora Situacin Emocin Pensamientos
11/2/97
15:30
Le dije a mi padre que
quera apuntarme a la
Escuela de Musica
Creativa
Odio, nervios, tristeza -------------
14/2/1997
22:00
Con unas amigas de
geolgicas que me
haban llamado para
verme
Nerviosa
Se sienten obligadas a
estar aqu
No se que decirles
Estoy aburrindoles
16/4/1997
12:00
En prcticas de
aprendizaje, tengo
que hacerlas delante
de mi grupo
Nerviosa e insegura
No voy a ser capaz de
coger la rata, se me
va a caer
No me van a entender
Tratamiento
Entrega de informacin sobre diagnstico, modelo
explicativo, definicin de problemas y objetivos
Reestructuracin cognitiva; dirigida hacia ideas
irracionales y pensamientos automticos;
cuestionamiento de sus evidencias, reatribuciones,
desdramatizacin, intencin paradjica,
autoinstrucciones, distraccin.
Relajacin muscular; Relajacin muscular progresiva
de Jacobson (le result difcil) se sustituy por
entrenamiento autgeno de Schultz en consulta y en
casa.
Exposiciones; presentar algo en clase, proponer un
viaje a un grupo de amigos nuevos, entrar sla en una
cafetera y pedir un caf, Previamente se preparaban
la forma de afrontamiento y posibles consecuencias
Desarrollo
Sesin n Proceso teraputico
1
(9/1/97)
Entrevista inicial y cuestionario
biogrfico
2
Entrevista semiestructurada, ISRA,
SAD, PRCS
3
Entrevista semiestructurada,
devolucin de informacin y
objetivos
4
Jacobson (RJ), Modelo explicativo y
Autoregistros (AR)
5
RJ, Reestructuracin cognitiva (RC),
AR
6 RJ, RC, AR
7 RJ, RC, AR
8 RJ, RC, AR
9 RJ, RC, AR
10 Relajacin de Schultz (RS), RC, AR
Sesin n Proceso teraputico
11 RS, RC, AR, Exposicin (EX)
12
RC, Autoinstrucciones (AI), AR,
EX
13 RC, AI, AR, EX
14
RC, Solucin de problemas (SP),
EX
15 RC, SP, EX
16 RC, SP, EX
17
RC, Mantenimiento y
generalizacin
18
RC, Mantenimiento y
generalizacin
19
(19/6/97)
Evaluacin post
20
(13/1/98)
Seguimiento
Resultados
Subjetivos:
Mejora experimentada y percibida por la
paciente
Cambio de pensamientos deformados de
forma bastante generalizada, ignorndolos
cuando reaparecan
Afrontamiento de situaciones evitadas
Resultados
Objetivos
ISRA (Centiles)
Cognit Fisiol Motor Total F I F II F III F IV
Pre 99 90 85 95 90 95 75 65
Post 60 55 30 45 65 25 35 65
0
20
40
60
80
100
Cognit Fisiol Motor Total
Sistema de Respuesta
Pre
Post
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
F I F II F III F IV
Rasgos especficos
Pre
Post