Clnicas Quirrgicas

Dr. Manuel Centeno Willebardo Flores

Garca Flores Miriam Fabiola
Snchez Czarez Jos Guadalupe
Ficha Clnica
Nombre: David Martn Garca
Sexo: Masculino
Edad: 67 aos
Ocupacin: Transportista
Servicio: Ciruga General Hospital Juan I. Menchaca
Fecha de ingreso: 19/Abril/2014

Motivo de Consulta
Dolor abdominal de 72 h de evolucin.
Constipacin de 72 h de evolucin.
Nuseas y vmitos de 48 h de evolucin.
Principio y evolucin del padecimiento actual
Refiere el paciente iniciar el da mircoles (16 abril) con dolor y
distensin abdominal, as como dolor en fosa ilaca derecha tipo clico
intermitente, con una EVA 6/10, motivo por el cual acuden a centro de
salud donde le diagnostican complicacin por Diabetes Mellitus, motivo
por el cual acuden con su neurlogo, el cual le administra analgsicos IV
(desconoce cuales), el dolor cede momentneamente para volver a iniciar
al da siguiente.

Refiere iniciar ese da con nuseas y vmitos, predominantemente post-
pandriales de contenido gstrico. Inicia con debilidad generalizado, las
molestias continan y el dolor aumenta, motivo por el cual acude a
urgencias de esta unidad hospitalaria (Juan I. Menchaca).
Antecedentes heredo-familiares
Padre con diagnstico de Diabetes Mellitus
Niega ms antecedentes y/o desconoce.

Antecedentes personales no patolgicos
Habita en vivienda urbana con presencia de drenaje,
piso de azulejo, techo de bveda, buena higiene
personal.
Esquema de vacunacin completo (no presenta
cartilla).
Zoonosis negado.
Alimentacin regular en cantidad y calidad.
Hacinamiento negativo.
Combe negado.
Antecedentes personales patolgicos
Patologas: Diabetes Mellitus tipo 2 de 20 aos de
evolucin, hipertensin arterial de 10 aos de evolucin.
Quirrgicos: fractura de tibia y peron hace 10 aos.
Hospitalizacin: EVC hace 2 aos.
Tipo de sangre: O+
Tabaquismo positivo a razn de 2/da/25 aos, lo dej hace
20.
Alergias, alcoholismo, toxicomanas, transfusiones
negados.
Medicamentos:
Glibenclamida 5mg/12 h.
Metformina 850mg/12 h (lo dej hace 1 mes).
Losartn y Captopril cada 12 h, no de forma constante.

Interrogatorio por aparatos y sistemas
Generales: prdida de peso 3kg hace 1 mes.
Gastrointestinal: distensin abdominal, nuseas,
constipacin, anorexia.
Genitourinario: disuria, dificultad para iniciar la
miccin.
Tegumentos, Hematopoytico, Sistema nervioso,
Cabeza y cuello, Ojos, Odos, Nariz y garganta, Dental,
Mamas, Respiratorio, Cardiovascular,
Musculoesqueltico, Endcrino, Neurolgico negados.
Exploracin fsica
Se encuentra paciente consciente, orientado, deshidratacin severa, palidez
generalizada, sin ictericia.
Cabeza y cuello: normocfalo, pupilas isocricas normoreflcticas, cavidad oral
con mucosa en buen estado de hidratacin, orofaringe sin datos patolgicos, cuello
cilndrico, mvil, no doloroso a la palpacin ni adenopatas.
Trax: normolneo, con rea cardaca rtmica de buena intensidad y frecuencia.
Campos pulmonares con murmullo vesicular presente, sin estertores ni sibilancias.
Abdomen: globoso, leve distensin, simtrico, con peristalsis disminuida, doloroso
a la palpacin en fosa ilaca izquierda e hipogastrio, sin datos de irritacin
peritoneal.
Extremidades: normotrficas, con llenado capilar inmediato, pulsos perifricos
respetados.
Ano: al tacto rectal adecuado tono de esfnter, mpula con presencia de heces
blandas, no impactadas, se palpa tumor intraluminal.
Signos Vitales
FR 16x
FC 89x
TA 140/70 mmHg
Temp 36.5 C
Dxtx 439 (9pm del 19/abril/2014)
Exmenes de laboratorio
y de imagen
19/Abril/2014

21/Abril/2014
05/May/2014
05/May/2014
Gabinete
Presenta radiografa de
abdomen la cual
muestra coperos tasis,
no hay presencia de
niveles hidroaereos,
hay presencia de aire
distal, no hay menisco
areo
subdiafragmtico.
Descripcin anatomo-patolgica
DESCRIPCIN MACROSCPICA: Se recibe espcimen
referido como biopsia de recto, el cual consta de mltiples
fragmentos irregulares de tejido que en conjunto miden:
2.0 x 1.o x 0.5 cm, de color caf amarillento, consistencia
blanda, se incluye ntegramente en papel filtro. 1/VF.

DIAGNSTICO: Biopsia referida como biopsia de recto.
Adenocarcinoma rectal ulcerado infiltrante
moderadamente diferenciado.
N.O.S. no se observa permeacin vascular linftica o
venular en el material enviado.
LGF.
(22/Abril/2014)
Anlisis y plan de manejo
Paciente masculino de 67 aos de edad con diagnstico de
Diabetes Mellitus e Hipertensin Arterial, con diagnstico de
una obstruccin abdominal parcial, presenta tumoracin al
tacto rectal, refiere prdida de peso pero la relaciona con
descompensacin de su enfermedad por abandono de
tratamiento, ingresa paciente para manejo de obstruccin
intestinal y estudio de tumor.
Diagnstico: oclusin intestinal parcial + tumor rectal en
estudio.
Condicin: delicado.
Pronstico: reservado a evolucin.

(Dr. Gonzlez Chvez MB / Dr. lvaro Hernndez R2 / Dr. Gustavo Gmez R1)