NORMA TECNICA DE SALUD PARA LA ATENCION INTEGRAL DE LAS PERSONAS AFECTADAS POR TUBERCULOSIS FUENTE: ESPCT DISA II LIMA SUR 1 Unidad Tcnica de Tuberculosis DISA II Lima Sur Toda persona afectada por TB debe recibir atencin integral en los establecimientos de salud durante todo su tratamiento. Administracin de tratamiento de lunes a sbado, incluido los feriados. El esquema de tratamiento inicial debe ser ratificado o modificado dentro de los 30 das de iniciado de acuerdo al resultado de la PS. Unidad Tcnica de Tuberculosis DISA II Lima Sur FLUJOGRAMA DE DECISIONES TERAPEUTICAS
Unidad Tcnica de Tuberculosis DISA II Lima Sur Garantizar el envo de la muestra para PS rpida y convencional.
Indicacin del esquema de tratamiento estar a cargo del mdico consultor.
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I.- ESQUEMA PARA TB SENSIBLE Unidad Tcnica de Tuberculosis DISA II Lima Sur ESQUEMA PARA TB SENSIBLE Indicado en: TBP frotis positivo o negativo. TB Extrapulmonar. Casos nuevos o antes tratados(recadas y abandonos recuperados) No indicado en: Pacientes con factores de riesgo para TB resistente. TB Extrapulmonar (miliar, SNC y osteomuscular) TB con VIH Unidad Tcnica de Tuberculosis DISA II Lima Sur
Unidad Tcnica de Tuberculosis DISA II Lima Sur MEDICAMENTOS DE PRIMERA LINEA Unidad Tcnica de Tuberculosis DISA II Lima Sur Unidad Tcnica de Tuberculosis DISA II Lima Sur Unidad Tcnica de Tuberculosis DISA II Lima Sur ESQUEMA TB SENSIBLE Con compromiso miliar, OA y del SNC Unidad Tcnica de Tuberculosis DISA II Lima Sur ESQUEMA TB SENSIBLE En casos de meningitis, pericarditis y formas miliares en nios y adultos se debe aadir prednisona por 2-4 semanas a una dosis de 1 - 1.5 mg/Kg/da, seguido de una disminucin progresiva del 30% de la dosis cada semana hasta su suspensin. Unidad Tcnica de Tuberculosis DISA II Lima Sur ESQUEMA TB SENSIBLE VIH/SIDA Unidad Tcnica de Tuberculosis DISA II Lima Sur ESQUEMA para TB VIH/SIDA
Pacientes VIH con TBP frotis positivo o negativo. Pacientes VIH con TB extrapulmonar (excepto compromiso miliar, SNC y osteoarticular). Pacientes VIH nuevos o antes tratados (recadas y abandonos recuperados) Unidad Tcnica de Tuberculosis DISA II Lima Sur II.- ESQUEMAS PARA TB RESISTENTE Unidad Tcnica de Tuberculosis DISA II Lima Sur ESQUEMAS DE TB RESISTENTE Clasificacin de medicamentos antituberculosis
GRUPO MEDICAMENTOS Grupo 1 Agentes Orales de 1ra lnea Isoniacida (H) Etambutol (E) Rifampicina (R) Pirazinamida (Z) Estreptomicina (S) Grupo 2 Agentes Inyectables Kanamicina (Km) Amikacina (Am) Capreomicina (Cm) Grupo 3 Fluoroquinolonas Moxifloxacina (Mfx) Levofloxacina(Lfx) Grupo 4 Bacteriostaticos Orales Etionamida (Eto) Cicloserina (Cs) Acido Para minosalicilico (PAS) Grupo 5 Agentes con eficacia no demostrada Clofazimina (Cfz) Linezolid (Lzd) Amoxicillina/Clavulnico (Amx/Clv) Meropenem (Mpm) Imipenem/cilastina (Ipm/Cln) Claritromicina (Clr) Tioridazina (Tio) Tioacetazona (Thz) Altas dosis H (H ad) Unidad Tcnica de Tuberculosis DISA II Lima Sur ESQUEMAS DE TRATAMIENTO PARA TB RESISTENTE II.1.- Esquema Estandarizado: 6-8 Km, Lfx, E, Z,Eto,Cs/12-16 Lfx, E, Z,Eto,Cs Esquema transitorio. Fracaso a Esquema Uno sin PS. Multitratado( 3 episodio). Recada temprana sin PS. Es indicado por el mdico consultor y revisados por CRER/CER DISA. Unidad Tcnica de Tuberculosis DISA II Lima Sur ESQUEMAS DE TRATAMIENTO PARA TB RESISTENTE II.2.- Esquema Emprico: Esquema transitorio. TB resistente segn PS rpida o PS convencional de primeria lnea. Contacto de pacientes con TB resistente que no cuenta con PS. Indicado por medico consultor. Unidad Tcnica de Tuberculosis DISA II Lima Sur Unidad Tcnica de Tuberculosis DISA II Lima Sur ESQUEMAS DE TRATAMIENTO PARA TB RESISTENTE II.3.- Esquema Individualizado: Mejor opcin teraputica. Basada en los resultados de PS de 1 y 2 lnea e historia de tratamientos previos. Elaborado por consultor y revisados por CRER/CER DISA
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Principios bsicos para disear un esquema de tratamiento Individualizado para TB resistente
Unidad Tcnica de Tuberculosis DISA II Lima Sur Esquemas TB MDR o TB XDR Elaborado por medico consultor y revisados posteriormente por el CRER/CER DISA. Debe incluir por lo menos 4 DSL a los que sea sensible o que nunca recibi: siempre Fluoroquinolonas e inyectable. Se debe incluir Pirazinamida por su potencial beneficio clnico. Usar Etambutol cuando se demuestre cepas sensible. Historia de exposicin a medicamentos anti TB y perfil de contactos. Resultados de PS de 1 y 2 lnea disponibles. Antecedentes de abandono o irregularidad. Utilizar medicamentos del quinto grupo solamente en TB XDR en los que no se puede elaborar un rgimen efectivo con medicamentos de los grupos 1 al 4.
Unidad Tcnica de Tuberculosis DISA II Lima Sur Duracin del tratamiento Estar en relacin ha la conversin de los cultivos. TB Monoresistente y Poliresistente entre 9 y 18 meses. TB MDR no menor a 18 meses. TB XDR no menor de 24 meses. La prolongacin mayor de 24 meses debe ser autorizada por el CRER/CER DISA y notificada a la ESN PCT.
Unidad Tcnica de Tuberculosis DISA II Lima Sur Duracin del inyectable Administracin diaria de inyectables de segunda lnea hasta conversin bacteriolgica, posteriormente intermitente tres veces por semana hasta contar con 4 cultivos negativos consecutivos. No ms de 6 a 8 meses, salvo indicacin del consultor. En TB XDR la duracin depender de la evolucin clnica, bacteriolgica y radiolgica. Unidad Tcnica de Tuberculosis DISA II Lima Sur Administracin del tratamiento Orientacin y consejera. Consentimiento informado. La administracin es de lunes a sbado(incluido feriados) una hora antes o despus de los alimentos. Administrar en una sola toma diaria, excepto Eto, Cs, PAS para mejorar su tolerancia. Suplemento de 50 mg de Piridoxina por cada 250 mg de Cs. Administrar PAS con bebidas y alimentos cidos. Mantener refrigerado. Se debe recuperar al paciente dentro de las 24 horas siguientes a una toma perdida.
Unidad Tcnica de Tuberculosis DISA II Lima Sur TB XDR Hasta que se disponga de mejor evidencia, deben usarse los mismos principios que los utilizados para disear esquemas para TB MDR.
Los esquemas son elaborados por mdico tratante de las UNETs y revisados por CNER.
Identificacin precoz.
Seguimiento de la PS.
Coordinacin EESS-CER-DISA-UNET hospitalario(CENEX)-Unidad Tcnica ESN PCT. Unidad Tcnica de Tuberculosis DISA II Lima Sur Referencia al UNET hospitalario para evaluacin. Valorar riesgo vs beneficio.
Iniciar tratamiento internados en la UNETs, solicitar exmenes auxiliares, consentimiento informado, elaboracin de RUE (posologa)
Manejo hospitalario por lo menos 2 meses, en ambientes con adecuado control de infecciones.
Medicamentos parenterales se administran por catteres subcutneos de larga duracin catter Port. Monitoreo de reacciones adversas.
Al alta hospitalaria, se continuara el tratamiento en instituciones o domicilios acondicionados con medidas de control de infecciones.
Unidad Tcnica de Tuberculosis DISA II Lima Sur Frmaco Dosis Administracin Duracin Observaciones Linezolid 600 mg/da VO
24 meses Suspender en Intolerancia Imipenem/ Cilastatina 30 mg/Kg/da dividido c/12h IV 12 meses Ideal Va venosa central Thioridazina 300-800 mg/da VO Todo el esquema Inicio progresivo Moxifloxacino 400 mg/da VO Todo el esquema 800 mg en >60 kg Amoxicilina/ cido Clavulnico 1000 mg c/12h VO Todo el Esquema Inyectable de segunda lnea 15mg/Kg/d IV 12 meses Ideal va venosa central
NCLEO BSICO DEL ESQUEMA TB XDR Unidad Tcnica de Tuberculosis DISA II Lima Sur
Debe prolongarse por lo menos 24 meses Los factores a considerar son: extensin de la enfermedad, comorbilidades y nmero de drogas utilizadas en el esquema. Duracin del tratamiento con medicamentos inyectables: o Tratamiento con aminoglucosidos/capreomicina un periodo de 6 meses. Usar ms tiempo en caso de ocurrir una demora en la respuesta al tratamiento o si hubiese menos de 3 o 4 medicamentos orales restantes en el esquema. Puede ser intermitente (3 v/semana) mientras se espera la conversin bacteriolgica (2 cultivos negativos consecutivos , separados ms de 30 das) despus del 4 meses o Tratamiento con Imipenem o Meropenem: Mnimo 6 meses, diario, y slo si hay conversin bacteriolgica. Prolongar hasta 12 meses si la respuesta es lenta.
DURACION DEL TRATAMIENTO Unidad Tcnica de Tuberculosis DISA II Lima Sur
Criterios de Exclusin para indicacin de Esquema XDR
Pacientes con comorbilidades que puedan afectar la eficacia de los medicamentos y la seguridad del paciente.
Pacientes con historia de RA a ms de una de las drogas del ncleo base del Esquema XDR.
Paciente con historia de fracaso a esquemas de tratamiento para TB-XDR que incluyan 2 ms medicamentos del 5 grupo. Pacientes con farmacodependencia o alcoholismo sin tratamiento.
Unidad Tcnica de Tuberculosis DISA II Lima Sur Manejo quirrgico
La ciruga esta indicada en:
Caso documentado con un perfil de resistencia (TB MDR/XDR) y lesiones extirpables.
Paciente con TB resistente con criterios o riesgo de fracaso(ciruga de rescate).