(Y CMO INTENTAR EVITARLOS) fpalacio2011 ANLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES fpalacio2011 La seguridad del paciente se define como una atencin libre de daos evitables, que precisa desarrollar sistemas y procesos encaminados a identificar, evaluar y tratar el riesgo de que se produzca un evento adverso durante la asistencia con el objetivo de prevenir, evitar y minimizar sus consecuencias negativas ANLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES fpalacio2011 Y despus de notificar? Cmo? Notificar Aprender
Introducir defensas en el sistema Analizar buscando fallos en el sistema ANLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES fpalacio2011
ANLISIS DE CAUSAS
Reactivo (Retrospectivo) Centrado en un solo evento Sesgo de retrospeccin Por qu ..? Identifica causas del evento
Medidas correctivas
AMFE
Proactivo (Prospectivo) Centrado en todo el proceso No sesgo Dnde puede fallar? Identifica modalidades de fallo y posibles efectos de stos Medidas preventivas y puntos de control ANLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES fpalacio2011 ANLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES fpalacio2011 1. Anlisis de Causa Raz (ACR) 2. Protocolo de Londres 3. Auditoria de Efectos Adversos (AES) TCNICAS DE ANLISIS RESTROSPECTIVO ANLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES fpalacio2011 SIMILITUDES IDENTIFICAR ELPROBLEMA ORGANIZAR EL EQUIPO CONOCER EL PROBLEMA ANALIZAR LO OCURRIDO PROPONER CAMBIOS IMPLEMENTAR COMPROBAR ANLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES fpalacio2011 DIFERENCIAS ACR. Ms profundo. Se estudia exhaustivamente lo sucedido. Se buscan las causas profundas de lo ocurrido Se utiliza para problemas graves o bien para problemas menos graves pero repetidos PdL. Busca identificar todos los factores que han intervenido en un incidente Se puede utilizar para cualquier tipo de incidente SEA. Menor profundidad del anlisis, salvo si se combina con el PdL y se utilizan herramientas para profundizar en el anlisis Es ms una forma de organizar la revisin de incidentes ANLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES fpalacio2011 ANLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES fpalacio2011 Exploracin radiogrfica a una mujer embarazada. Fallecimiento en la sala de espera, de un centro de salud, de un individuo que acude para ser atendido por urgencias. Shock anafilctico por un producto farmacutico al que el paciente es alrgico. Falta de funcionamiento del equipo de reanimacin cardiopulmonar. Vacunacin errnea en un paciente peditrico.
CUNDO HEMOS DE HACER UN ANLISIS PROFUNDO? Etapa 1: Accin inmediata Etapa 2: Recogida de informacin Etapa 3: Anlisis Etapa 4: Reunin del equipo Etapa 5: Recomendaciones Etapa 6: Feed- back. Difusin SEA (Significant Audit Event) NPSA ANLISIS DE EVENTOS SIGNIFICATIVOS Significant Event Audit (SEA) Evento significativo Algo que ha ido mal Algo que casi va mal Cualquier evento que los integrantes del equipo consideren significativo en la asistencia y cuidados al paciente Algo que ha ido muy bien National Patient Safety Agency Etapa 1: Accin inmediata
Distribuir las notificaciones entre los profesionales encargados de su anlisis (p.e: 4 personas en FHA)
Llevar a cabo acciones inmediatas. Emitir alertas sobre la necesidad de extremar las precauciones en algn sentido, mientras se adoptan medidas dirigidas a erradicar factores existentes en el sistema
Fases Etapa 2: Recabar informacin Fases Revisar documentacin Consultar protocolos, vas clnicas, proceso, reglamento de funcionamiento,. Entrevista con personas de la unidad (Jefe de Servicio y supervisora) Revisar el equipo/material/medicacin. Recoger informacin sobre mantenimiento, etiquetado, envasado, Visitas al lugar ANLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES fpalacio2011 ANLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES fpalacio2011 ANLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES fpalacio2011 ANLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES fpalacio2011 ANLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES fpalacio2011 Etapa 3: Anlisis de la incidencia Fases Procesos. Protocolos Trabajo en equipo Comunicacin Informacin sobre el paciente Formacin Equipos y materiales Condiciones de trabajo Factores ambientales Planes de contingencia Condiciones latentes ANLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES fpalacio2011 ANLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES fpalacio2011 ANLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES fpalacio2011 ANLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES fpalacio2011 Relacionados con los pacientes Frmacos Factores ligados a la tarea Recursos humanos Comunicacin entre profesionales Factores ambientales Informacin sobre el paciente Situacin de emergencia/imprevistos Trabajo en equipo Informacin a los pacientes Formacin y aprendizaje Factores individuales de los profesionales. Equipos/dispositivos Otros ANLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES fpalacio2011 Relacionados con los pacientes Barreras que dificultan la comunicacin (discapacidad, nivel de conciencia, demencia, idioma,..), Ubicacin del paciente (direcciones errneas, dificil acceso, paciente atrapado,) Situacin clnica, patologa compleja, factores fsicos, factores mentales y psicolgicos, problemas de personalidad, problemas sociales y familiares, PROTOCOLO DE LONDRES ANLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES fpalacio2011 Factores ligados a la tarea Protocolos, gua, procedimientos, procesos (Existencia o no, disponibles, actualizados, comprensibles, relevantes, no ambiguos, simples, realistas, informacin aportada insuficiente, no difundidos..) Ayudas a la toma de decisiones (disponibilidad de ayudas, acceso a especialistas y personal con mayor experiencia, ayudas para el clculo de dosis o velocidad de infusin, ..) Diseo de procedimientos o tareas ( diseo adecuado? realistas? cada uno de los pasos del proceso pueden ser llevados a cabo?) ANLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES fpalacio2011 Informacin sobre el paciente Ausencia de datos en la HC, discrepancia entre datos HC, ilegibilidad HC, no disponible, confusa, ) Trabajo en equipo Asignacin de responsabilidades Supervisin, bsqueda de ayuda Diferencia de criterios (entre miembros del mismo servicio o de distinto servicio) Formacin y aprendizaje Competencia (conocimientos, habilidades, tiempo de experiencia, familiaridad con la tarea) Formacin para el desarrollo de las tareas o para actuar en circunstancias de emergencias, Planes de acogida ANLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES fpalacio2011 Equipos/dispositivos Ausencia Fallo de diseo Error en la seleccin del equipo Informacin correcta, consistente y clara, legible Integridad (funcionamiento correcto, tamao adecuado, fiabilidad, mantenimiento adecuado, especificaciones de seguridad efectivas) Situacin (correcta para el uso, almacenamiento adecudo) Facilidad de uso (manual de usuario, equipamiento familiar, nuevo equipo, estandarizacin, equipos obsoletos, facilidad de uso) Configuracin lgica (fallo de telfono, busca,..) ANLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES fpalacio2011 Frmacos Etiquetado confuso, Envases o nombres similares, Conservacin, almacenamiento, .. Recursos humanos Valoracin objetiva de la competencia antes de asignar tareas, asignacin de personal sin experiencia Nmero insuficiente Falta de disponibilidad de un profesional. Planes de contingencia ante ausencias, Reparto de cargas de trabajo Rotacin de la plantilla. % de personal temporal Cambios frecuentes de tareas, Confeccin inadecuada de turnos y horarios Turnos de trabajo prolongados ANLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES fpalacio2011 Factores ambientales Temperatura, Iluminacin, nivel de ruido, distracciones, interrupciones frecuentes Situacin de emergencia/imprevistos Ausencia de planes de actuacin en situaciones de emergencia , en imprevistos: retraso de pacientes, cambios de citas ANLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES fpalacio2011 Informacin a los pacientes Situacin de emergencia/imprevistos Ausencia de planes de actuacin en situaciones de emergencia , en imprevistos: retraso de pacientes, cambios de citas Factores individuales de los profesionales. Carga fisica y mental no relacionada con el ambiente y la carga de trabajo (saturacin mental, fatiga, enfermedad, preocupacin, problemas domsticos,) OTROS Comunicacin entre profesionales Comunicacin oral Comunicacin escrita (ilegible, inaccesible, incompleta, no actualizada, tarda, confusa, problemas con la terminologa, abreviaturas,..) Reuniones peridicas (p.e. 1/semana) Puesta en comn de los eventos notificados en la tima sesin y del anlisis realizado Aportaciones del grupo al anlisis realizado Consenso de recomendaciones Revisin de la implantacin de recomendaciones previas Etapa 4: Reunin del equipo de anlisis Fases Tcnica grupal que permite obtener gran n de ideas, la cantidad es importante Solamente causas y no soluciones No reemplaza a los datos Se aceptan todas las ideas y no se critican Las ideas se comentan y se agrupan por factores Problema o caracterstica de calidad claro, especfico y concreto
Representacin grfica de un proceso, hecho, etc Ordena secuencialmente los sucesos, tal cual pasan. Pretende representar QU SUCEDE en cada fase del proceso. Hay un comienzo y un final. Se utilizan una serie de smbolos: elipse, rectngulo, rombo, documento, flecha. DIAGRAMA DE FLUJO inicio fin decisin documento secuencia ANLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES fpalacio2011 ANLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES fpalacio2011 ANLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES fpalacio2011 ANLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES fpalacio2011 ANLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES fpalacio2011 ANLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES fpalacio2011 ANLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES fpalacio2011 2. RECABAR INFORMACION 1. DESCRIBIR Proceso habitual (escrito o no)
Proceso cuando ocurri el EA 3. IDENTIFICAR PROBLEMAS 4. IDENTIFICAR FACTORES CONTRIBUYENTES 5. RECOMENDACIONES
Parrilla de anlisis- Protocolo de Londres Acciones de mejora Responsable Cuando se van a desarrollar Cmo se va a evaluar la efectividad Etapa 5: Recomendacin y planificacin de mejoras Fases Plan de Accin Recomendacin acordada Nivel de la recomendacin (individual, equipo, direccin, ) Responsable Fecha Recursos Evidencias de implantacin Evaluacin de efectividad (fecha lmite) Presentar: 1. Resumen de tipos de incidencias notificados en el ltimo periodo (p.e: dos meses) 2. Resumen de factores latentes detectados 3. Discusin de recomendaciones propuestas y plan de implantacin
Recordar las recomendaciones previas para asegurar su implementacin P.e. Reunin Bimensual (TODA LA UNIDAD) Etapa 6: Feed-back. Difusin Fases Etapa 1: Accin inmediata Etapa 2: Recogida de informacin Etapa 3: Anlisis Etapa 4: Reunin del equipo Etapa 5: Recomendaciones Etapa 6: Feed-back. Difusin FASES Protocolo de Londres Suceso: Hemorragia en paciente con tratamiento Anticoagulacin oral (TAO) Paciente acude a cita para determinacin de INR Extraccin de muestra Determinacin analtica Derivacin al mdico Consulta con el mdico Reajuste de la dosis Paciente vuelve Fase 1. Describir los pasos del proceso tal y como sucedieron (secuencia cronolgica). Echar atrs lo suficiente como para explicar las posibles causas del incidente. Etapas bsicas del anlisis Protocolo de Londres Suceso: Hemorragia en paciente con tratamiento Anticoagulacin oral (TAO) 1. DESCRIBIR pasos del proceso tal y como ocurri (secuencia cronolgica)
Fase 1. Describir los pasos del proceso tal y como sucedieron (secuencia cronolgica). Echar atrs lo suficiente como para explicar las posibles causas del incidente. Etapas bsicas del anlisis Protocolo de Londres Suceso: Hemorragia en paciente con tratamiento Anticoagulacin oral (TAO)
1. DESCRIBIR pasos del proceso tal y como ocurri (secuencia cronolgica)
Paciente acude a cita para determinacin de INR
Extraccin de muestra
Fase 2. Para cada paso del proceso recabar informacin sobre: Cmo debera haberse desarrollado el proceso si hubiera discurrido tal y como est diseado? Qu barreras se haban definido para evitar ese tipo de incidentes? qu pas realmente? Suceso: Hemorragia en paciente con tratamiento Anticoagulacin oral (TAO)
1. DESCRIBIR pasos del proceso tal y como ocurri (secuencia cronolgica)
Paciente acude a cita para determinacin de INR
Extraccin de muestra
Proceso habitual (escrito o no) Proceso cuando ocurri el EA 2. RECABAR INFORMACION Pacientes derivados del Hospital para control TAO, con cita previa. Habitualmente es enfermera. Procedimiento escrito: explica sistemtica de la correcta extraccin, incluye que el paciente tenga las manos calientes, no realizar excesiva friccin del dedo, y desechar la primera gota. En caso de tener que repetir la extraccin, hacerlo en otro dedo diferente al primero. Paciente que acude a cita, en da de mucho fro, para primera determinacin para control TAO La enfermera lleva dos das trabajando en la Unidad. Durante el primer da no ha podido revisar los protocolos de la Unidad, porque el responsable estaba de vacaciones. Es mircoles, el da en que mayor nmero de pacientes acuden a TAO. El paciente tiene las manos fras, y en el primer pinchazo sale una gota pequea, que el aparato indica como muestra insuficiente. Para no pinchar en otro dedo, coge el mismo dedo y lo frota, saliendo esta vez una gota suficiente. 2. RECABAR INFORMACION 1. DESCRIBIR pasos del proceso tal y como ocurri (secuencia cronolgica) Proceso habitual (escrito o no) Proceso cuando ocurri el EA
3. IDENTIFICAR PROBLEMAS
Cambios/desviaciones sobre el procedimiento establecido
Paciente acude a cita para determinacin de INR Pacientes derivados del Hospital para control TAO, con cita previa. Paciente que acude a cita, en da de mucho fro, para primera determinacin para control TAO
Extraccin de muestra Habitualmente enfermera realiza la extraccin de la muestra. Existe un procedimiento escrito en el que se explican la sistemtica de la correcta extraccin, que incluye que el paciente tenga las manos calientes, no realizar excesiva friccin del dedo, y desechar la primera gota. En caso de tener que repetir la extraccin, hacerlo en otro dedo diferente al primero. La enfermera lleva dos das trabajando en la Unidad. Durante el primer da no ha podido revisar los protocolos de la Unidad, porque el responsable estaba de vacaciones. Es mircoles, el da en que mayor nmero de pacientes acuden a TAO. El paciente tiene las manos fras, y en el primer pinchazo sale una gota pequea, que el aparato indica como muestra insuficiente. Para no pinchar en otro dedo, coge el mismo dedo y lo frota, saliendo esta vez una gota suficiente.
Fase 3. Identificar errores activos= problemas Son la base del anlisis posterior. Son acciones especficas u omisiones Para facilitar su identificacin: Analizar qu cambios o desviaciones se introdujeron en el proceso cuando tuvo lugar el incidente respecto al procedimiento establecido Qu ha cambiado respecto al proceso diseado? Suceso: Hemorragia en paciente con tratamiento Anticoagulacin oral (TAO) La enfermera no es formada previamente o supervisada durante el perodo de entrenamiento El paciente no tiene las manos calientes por lo que la gota que sale no es suficiente. Omisin Para la segunda extraccin se escoge el mismo dedo y se hace friccin vigorosa de la zona del pinchazo Accin Especfica 2. RECABAR INFORMACION 1. DESCRIBIR pasos del proceso tal y como ocurri (secuencia cronolgica) Proceso habitual (escrito o no) Proceso cuando ocurri el EA
3. IDENTIFICAR PROBLEMAS
Cambios/desviaciones sobre el procedimiento establecido 4. IDENTIFICAR FACTORES CONTRIBUYENTES por qu? por qu? por qu se produjeron esos problemas por qu fallaron las barreras? (ver tabla)
Paciente acude a cita para determinacin de INR Pacientes derivados del Hospital para control TAO, con cita previa. Paciente que acude a cita, en da de mucho fro, para primera determinacin para control TAO
Extraccin de muestra Habitualmente enfermera realiza la extraccin de la muestra. Existe un procedimiento escrito en el que se explican la sistemtica de la correcta extraccin, que incluye que el paciente tenga las manos calientes, no realizar excesiva friccin del dedo, y desechar la primera gota. En caso de tener que repetir la extraccin, hacerlo en otro dedo diferente al primero. La enfermera lleva dos das trabajando en la Unidad. Durante el primer da no ha podido revisar los protocolos de la Unidad, porque el responsable estaba de vacaciones. Es mircoles, el da en que mayor nmero de pacientes acuden a TAO. El paciente tiene las manos fras, y en el primer pinchazo sale una gota pequea, que el aparato indica como muestra insuficiente. Para no pinchar en otro dedo, coge el mismo dedo y lo frota, saliendo esta vez una gota suficiente. La enfermera no es formada previamente o supervisada durante el perodo de entrenamiento.
El paciente no tiene las manos calientes por lo que la gota que sale no es suficiente.
Para la segunda extraccin se escoge el mismo dedo y se hace friccin vigorosa de la zona del pinchazo
Fase 4. Para cada problema identificado, analizar los posibles factores latentes. Preguntarse por qu se produjo ese problema? por qu fallaron las barreras? hasta 5 veces, hasta que podamos relacionarlo con alguno de los factores latentes. Los factores latentes pueden encontrarse en la tarea, el equipo, el lugar de trabajo, el individuo, Consultar tabla de factores contribuyentes Por qu sucedi esto? Pr qu? por qu?... Suceso: Hemorragia en paciente con tratamiento Anticoagulacin oral (TAO) Trabajo en equipo Falta responsable de la supervisin de nuevas incorporaciones Formacin y Aprendizaje Fallo de protocolo de acogida Desconocimiento del procedimiento Fase 5. Para cada factor latente, proponer Recomendaciones= medidas correctoras y barreras Responsables Fecha de implantacin Recursos necesarios Fecha para comprobar su puesta en marcha Evaluar su efectividad Suceso: Hemorragia en paciente con tratamiento Anticoagulacin oral (TAO) 2. RECABAR INFORMACION 1. DESCRIBIR pasos del proceso tal y como ocurri (secuencia cronolgica) Proceso habitual (escrito o no) Proceso cuando ocurri el EA
3. IDENTIFICAR PROBLEMAS
Cambios/desviaciones sobre el procedimiento establecido 4. IDENTIFICAR FACTORES CONTRIBUYENTES por qu? por qu? por qu se produjeron esos problemas por qu fallaron las barreras? (ver tabla)
RECOMENDACIONES Para cada factor contribuyente
Buscar barreras Paciente acude a cita para determinacin de INR Pacientes derivados del Hospital para control TAO, con cita previa. Paciente que acude a cita, en da de mucho fro, para primera determinacin para control TAO
Extraccin de muestra Existe un procedimiento escrito en el que se explican la sistemtica de la correcta extraccin, que incluye que el paciente tenga las manos calientes, no realizar excesiva friccin del dedo, y desechar la primera gota. En caso de tener que repetir la extraccin, hacerlo en otro dedo diferente al primero. La enfermera lleva dos das trabajando en la Unidad. Durante el primer da no ha podido revisar los protocolos de la Unidad, porque el responsable estaba de vacaciones. Es mircoles, el da en que mayor nmero de pacientes acuden a TAO. El paciente tiene las manos fras, y en el primer pinchazo sale una gota pequea, que el aparato indica como muestra insuficiente. Para no pinchar en otro dedo, coge el mismo dedo y lo frota, saliendo esta vez una gota suficiente. La enfermera no es formada previamente o supervisada durante el perodo de entrenamiento.
El paciente no tiene las manos calientes por lo que la gota que sale no es suficiente.
Para la segunda extraccin se escoge el mismo dedo y se hace friccin vigorosa de la zona del pinchazo
Falta responsable de la supervisin de nuevas incorporaciones
Fallo de protocolo de acogida
Desconocimiento del procedimiento
Rediseo del procedimiento de acogida Establecer personas que asuman las tareas cuando no est el responsable. Formacin previa No Olvidar Si el incidente no llego a afectar al paciente Identificar qu barreras evitaron que el problema afectara al paciente Incluirlas en el proceso Pginas donde encontrar mas informacin sobre Herramientas de anlisis http://www.jointcommission.org/SentinelEvents/Forms/ http://www.npsa.nhs.uk/patientsafety/improvingpatientsafety/patient- safety-tools-and-guidance/rootcauseanalysis/
http://www.fbjoseplaporte.org/rceap/
www.sanoysalvo.es
www.seguridadpaciente.com
http://www.slideshare.net/sanoysalvo/edit_my_uploads ANLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES fpalacio2011 ANLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES fpalacio2011 ANLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES fpalacio2011 ANLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES fpalacio2011 ANLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES fpalacio2011 ANLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES fpalacio2011 ANLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES fpalacio2011 ANLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES fpalacio2011 ANLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES fpalacio2011 ANLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES fpalacio2011 ANLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES fpalacio2011 ANLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES fpalacio2011 ANLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES fpalacio2011 ANLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES fpalacio2011 ANLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES fpalacio2011 ANLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES fpalacio2011 ANLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES fpalacio2011 ANLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES fpalacio2011 ANLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES fpalacio2011 ANLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES fpalacio2011 ANLISIS CAUSAL: COMO APRENDER DE LOS ERRORES fpalacio2011