ANESTESIA REGIONAL

COMBINADA:
EPIDURAL-INTRADURAL
Esther Gmez Snchez
MIR de Anestesiologa y Reanimacin
Hospital Clnico Universitario de Valladolid
NDICE
1. Historia.
2. Anestesia subaracnoidea vs epidural:
ventajas e inconvenientes.
3. Anestesia combinada subaracnoidea-
epidural (CSE).
4. Uso en c. ortopdica y traumatologa.
5. Uso en obstetricia.
6. Otros estudios.
1. HISTORIA:
a) Soresi (1937): describi tcnica bloqueo
combinado subaracnoideo-epidural (CSE)
Anestesia episubdural.

b) Curalaru: utilizaba espacios diferentes para
agujas subaracnoidea y epidural.

c) Sprotte (1987): Introdujo CSE en la prctica
anestsica.


2.ANESTESIA SUBARACNOIDEA VS EPIDURAL.
VENTAJAS E INCONVENIENTES:
EPIDURAL SUBARACNOIDEO
Tcnica ms compleja. Inicio
accin lento.
Tcnica ms simple y segura.
Inicio inmediato.
Alta variabilidad respuesta Dosis respuesta predecible
Menos fiable anestesia segmentos
sacros, por menor bloqueo L5-S1
Mejor anestesia en regin sacra
Mayor riesgo inyeccin
intravascular y toxicidad sistmica
Dosis bajas AL. Menor riesgo
toxicidad sistmica.
Intensidad y duracin del bloqueo
pueden ajustarse
Requiere un poco ms de tiempo
de recuperacin que bloqueo
epidural
Contraindicaciones:
ABSOLUTAS RELATIVAS
Infeccin en el punto de puncin Tcnica nica cirugas nivel >T10
Afecciones dermatolgicas que
impidan correcta asepsia
Deformidades columna vertebral
Septicemia o bacteriemia Predisposicin a neuropatas
Alergia a los AL, Shock o
hipovolemia grave
Tratamiento con IMAO
Coagulopatas. Enfermedades
degenerativas
Cefaleas o dolor de espalda
frecuentes
Aumento de la presin
intracraneal
Afecciones neurolgicas
estabilizadas
Negativa del paciente. Paciente
poco colaborador. Psiquitrico.
Inestabilidad psquica
3. ANESTESIA COMBINADA
SUBARACNOIDEA-EPIDURAL (CSE)
a) Material:



Diferente longitud

Agujas subarac.fino


Bisel atraumtico
(Whitacre y Sprotte)
b) Tcnica:
- Aguja a travs de aguja:

Localizar espacio epidural

Avanzar aguja subaracnoidea
por interior aguja epidural

Salida LCR

Inyectar AL y/o fentanilo

Retirar aguja subaracnoidea

Introducir y fijar catter


- Aguja subaracnoidea-epidural de doble luz:
Aguja de doble luz Aguja epidural
Aguja introductora


Colocar catter epidural antes de realizar puncin subaracnoidea.






- Doble puncin con dos agujas en el mismo
espacio:


- Puncin en 2 espacios:
Epidural 1 y despus puncin subaracnoidea en espacio ms caudal

c) Ventajas:
Adicin o no de efectos secundarios de los dos
bloqueos.

Posibilidad de utilizar el catter epidural para tratar el
dolor (analgesia postoperatoria).

dosis total anestsico riesgo toxicidad.
hipotensin y ms tarda.

Vigilar para prevenir extensin de bloqueo.
C) Complicaciones:
Cefalea postpuncin dural.

Prdida de audicin.

Hemorragia cerebral.

Posibilidad introduccin catter
orificio duramadre (incidencia
mnima o nula).

Meningitis asptica por
introduccin de partculas
metlicas por roce de las 2 agujas.
4. USO EN C. ORTOPDICA Y
TRAUMATOLOGA:
Si ciruga > 120 min y postoperatorio doloroso
(prtesis total, difisis fmur, ciruga rodilla...)

Bloqueo subaracnoideo: anestesia y relajacin
muscular superior a anestesia epidural.

Menor toxicidad
Buena tolerancia por el anciano
Mayor margen
seguridad
5. USO EN OBSTETRICIA:
a) Dosis intratecal: (diferentes pautas)
- Fentanilo (25 g) + bupivacana isobara (2,5 mg)
- Sufentanilo (10 g)
- Fentanilo (25g)
- Meperidina (10 mg)
- Sufentanilo (10g) + bupivacana isobara (1,25-
2,5mg)
b) Ventajas en obstetricia:
1. Versatilidad de manejo: en cualquier momento del
parto Inicio y alivio inmediato Mayor
satisfaccin materna.
2. Deambulacin en el parto:

- Facilitacin diuresis espontnea.
- No demostrado que tasa partos
instrumentales y cesreas.
- Ventajas potenciales: contracciones + intensas
y menos frecuentes, menos dolor, aceleracin 1 etapa parto, mayor
bienestar fetal, puntuaciones Apgar + altas.



3. Estabilidad hemodinmica:

- CSE con opioides +/- dosis bupivacana
bloqueo simptico mnimo.
Ej.: Shennan et al, 2.5 mg bupivacana + 25 g fentanilo es insuficiente
para provocar episodio hipotensivo clnicamente importante.

4. Dilatacin cervical + rpida:

- Tsen et al CSE vs epidural acelera
significativamente 1 etapa del parto en nulparas.
< dosis AL
Causas adrenalina circulante tras analgesia

c) Inconvenientes:

1. Efectos secundarios opioides intratecales madre:
- nuseas, vmitos y prurito vs epidural (tras
administracin sufentanilo subaracnoideo: 33-95% incidencia).
- Depresin respiratoria: vigilar a la paciente unos
minutos tras puncin.
2. Efectos sobre el feto:
- Clarck et al: sufentanilo intratecal FCF < 100
- Nielsen et al: no diferencias significativas FCF.
- No aumenta el riesgo de cesrea.
3. Dificultad tcnica: fracasos < 5%.


4. Posicin catter:
- Imposible determinar con certeza si el
catter est en el espacio epidural mientras dura
bloqueo subaracnoideo.
- Si urgencia y catter no bien colocado

Anestesia general
5. Riesgos asociados a puncin dural:
- Cefalea postpuncin dural: estudios
incidencia cefalea 0.13% (Withacre 27G) si no se
punciona + de 2 veces.
Opioides intratecales profilaxis CPPD
Causas Aguja subaracnoidea pequeo calibre
Catter y AL presin espacio epidural

5. Riesgos asociados a la puncin dural (II):


- Riesgo de infeccin (meningitis)


- Extensin excesiva bloqueo subaracnoideo: No
demostrado extensin clnicamente significativa tras CSE en
gestantes a trmino.

6. OTROS ESTUDIOS:
1. Combined intrathecal and epidural magnesium sulfate
supplementation of spinal anesthesia to reduce post-operative
analgesic requirements. Arcioni R, Palmisani S, Tigano S. Acta
Anaesthesiol Scand. 2007; 51(4): 482-9.

En pacientes con ciruga ortopdica, MgSO
4
intratecal
y epidural reduce significativamente las necesidades analgsicas
postoperatorias de los pacientes:
32% menos en epidural
49% menos en intradural
69% menos epidural+intradural
p<0.05

2. Combined low dose spinal-epidural anesthesia versus single
shot spinal anesthesia for elective cesarean delivery. Choi DH,
et al. Int J Obstet Anesth. 2007; 16 (1): 90-1.

- 50 pacientes anest. Combinada: recuperacin bloqueo motor
ms rpido (p< 0.001).
- 50 pacientes intradural: ms hipotensin, nuseas y vmitos
(p< 0.05).

3. Combined subaracnoid and epidural block with a single
injection with a modified Tuohy needle and used in hip surgery.
Dominguez Hervella FD, et al. Rev Esp Anestesiol Reanim.
1993; 40(5): 279-83.

-Excelente bloqueo sensitivo con pocos efectos adversos.
La tcnica facilita el tratamiento epidural del dolor postoperatorio.
BIBLIOGRAFA:
1. Flo A, Aliaga L. Tcnicas de aproximacin nerviosa.
Electroneuroestimulacin. En: Aliaga L, Castro M, Catal E et al. Anestesia
Regional Hoy. 3 Ed. Barcelona: Publicaciones Permanyer: 2006: 65-78.
2. Garca Muret A, Aliaga L. Bloqueo nervioso con neuroestimulacin: es
preferible la estimulacin mltiple?. En Aliaga L, Castro M, Catal et al.
Anestesia Regional Hoy. 2 Ed. Barcelona: Publicaciones Permanyer:
2001:129-137.
3. Fernandez-Guisasola J, Garca del Valle S et al. Tcnica combinada
subaracnoidea epidural para la analgesia obsttrica. Rev Esp Anestesiol
Reanim 2000; 47: 207-215.
4. Arcioni R, Palmisani S, Tigano S. Combined intrathecal and epidural
magnesium sulfate supplementation of spinal anesthesia to reduce post-
operative analgesic requirements: a prospective, randomized, double-blind,
controlled trial in patients undergoing major orthopedic surgery. Acta
Anaesthesiol Scand. 2007; 51(4): 482-9.
5. Choi DH et al Combined low dose spinal-epidural anesthesia versus single
shot spinal anesthesia for elective cesarean delivery. Int J Obstet Anesth.
2007; 16(1): 90-1.
6. Dominguez Hervella FD, et al. Combined subaracnoid and epidural block
with a single injection with a modified Tuohy needle and used in hip surgery.
Rev Esp Anestesiol Reanim. 1993; 40(5): 279-83.