ENFERMEDADES

DE LA VESCULA
BILIAR Y LAS
VAS BILIARES
FISIOLOGA DE LA PRODUCCIN Y DEL
FLUJO DE LA BILIS.
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COMPOSICIN DE LA BILIS
Bilis heptica Liquido Isotnico con composicin electroltica
similar a la del plasma.
Bilis vesicular Han sido eliminados Cl y HCO3 por
reabsorcin a travs del epitelio de la vescula biliar.

Composicin %
cidos biliares 80 %
Lecitina y fosfolipidos 16 %
Colesterol no esterificado 4 %
Bilirrubina conjugada,
protenas, electrolitos,
moco, etc.
1.3 %
Secrecin total diaria de bilis heptica: 500 600 ml.
REGULACIN DEL FLUJO BILIAR
Hay 3 mecanismos importantes para la regulacin del flujo
biliar:

1) Transporte activo de los cidos biliares desde los hepatocitos
a los canalculos.
2) Transporte activo de otros aniones orgnicos.
3) Secrecin colangiocelular.
LOS CIDOS BILIARES
Los cidos biliares primarios, clico y quenodesoxicolico
(AQDC), se sintetizan en el hgado a partir de colesterol.
Son conjugados con glicina o taurina.
Se excretan a la bilis.

Los cidos biliares secundarios, desoxicolato y litocolato, se
forman en el colon como metabolitos bacterianos de los
primarios.

Son detergentes que forman agregados moleculares llamados
micelas

Acido
clico
AQD
C
CIRCULACIN ENTEROHEPTICA
FUNCIN DE LA SECRECIN BILIAR
Secrecin Biliar:
Necesaria para la digestin y absorcin de lpidos.
Rol central en la homeostasis del colesterol corporal.
Excrecin de xenobiticos liposolubles y toxinas
endgenas.
Rol inmunolgico por secrecin de IgA-secretora.
Estimulo para el transporte de agua y electrolitos en el
intestino delgado y colon.
Proporciones anormales de cidos biliares y lecitina favorecen
la precipitacin de cristales de colesterol en la bilis.
FUNCIONES DE LA VESCULA BILIAR Y
DE LOS ESFNTERES
Durante el ayuno, el esfnter de Oddi (ampolla HP) ofrece una
zona de resistencia de alta presin al paso de bilis (coldoco-
duodeno)para:
1-. Impedir el reflujo del contenido duodenal a los conductos biliar y
pancretico.
2-. Permitir que la vescula se llene de bilis (30ml).

o Efectos de la CCK:
1-. Contraccin potente de la vescula.
2-. Disminucin de la resistencia del esfnter de Oddi.
3-. Incremento de la secrecin heptica de bilis.
4-. Estimulo del flujo de bilis al duodeno.
ENFERMEDADES DE LA VESCULA
BILIAR
ANOMALAS CONGNITAS
Agenesia vesicular
Duplicaciones
Vescula rudimentaria o gigante
Vescula en gorro frigio
Vescula flotante

CLCULOS BILIARES (COLELITIASIS)
Clculos mixtos y de colesterol
Clculos pigmentarios

COLECISTITIS
Tipos:
Colecistitis aguda
Colecistitis alitiasica
Colecistitis enfisematosa
Colecistitis crnica
Complicaciones:
Empiema e hidropesa
Gangrena y perforacin
Formacin de fistulas e leo biliar
Leche clcica y vescula de porcelana

COLECISTOSIS HIPERPLASICAS


ANOMALIAS CONGENITAS
10-20 % de la poblacin
presenta alguna anomala del
rbol biliar.

Vescula en gorro frigio - inocua
(tabique que separa el fundo y el
cuerpo).

La vescula flotante predispone
a la torsin aguda, el vlvulo o la
herniacin de la vescula.
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PATOGENIA DE LOS CLCULOS
BILIARES
Alta prevalencia en la mayor parte de pases occidentales.
Necropsia: 20% y 8% de mas de 40 aos.
Se forman por la acrecion o acumulacin de componentes
normales o anormales de la bilis.
Clculos: Mixtos y de Colesterol 80%
Pigmentarios 20%

Mixtos y de Colesterol: 50% colesterol monohidratado, sales clcicas,
pigmentos biliares, protenas, cidos grasos.

Pigmentarios: Bilirrubinato clcico y menos de 20 % colesterol.
FACTORES PREDISPONENTES PARA LA
FORMACION DE CALCULOS DE
COLESTEROL
Clculos de colesterol y mixtos
1. Factores demogrficos/congnitos
a. Indios norteamericanos, indios chilenos, hispanos chilenos, norte de
Europa y Norteamericanos. Predisposicin familiar.
2. Obesidad
a. Reserva y secrecin de cidos biliares normales, pero aumento de la
secrecin biliar de colesterol.
3. Perdida de peso.
a. La movilizacin de colesterol tisular aumenta la secrecin biliar de
colesterol, mientras que disminuye la secrecin entero heptica de sales
biliares.
4. Hormonas sexuales femeninas
a. Los estrgenos estimulan los receptores hepticos de lipoprotenas,
incrementan la captacin de colesterol diettico y aumentan la secrecin
biliar de colesterol.
b. Los estrgenos naturales y los ACOs inducen una disminucin de la
secrecin de sales biliares y la transformacin de colesterol en esteres
de colesterol.
FACTORES PREDISPONENTES PARA LA
FORMACION DE CALCULOS DE
COLESTEROL
5. Reseccin o enfermedad del leon
a. La mal absorcin de cidos biliares reduce la reserva de estos y
disminuye la secrecin biliar de sales biliares.
6. Edad avanzada
a. Aumenta la secrecin biliar de colesterol y disminuyen la reserva de
cidos biliares y secrecin biliar de sales biliares.
7. Hipomotilidad de la vescula, que origina estasis y formacin de barro
biliar bb ( precursor de litiasis biliar)
a. Nutricin parenteral prolongada.
b. Ayuno.
c. Embarazo(bb + fte, asint y desaparece despus del parto)
d. Medicamentos como la ocreotida
8. Tratamiento con clofibrato.
a. Aumento de la secrecin biliar de colesterol.

FACTORES PREDISPONENTES PARA LA
FORMACION DE CALCULOS DE
COLESTEROL
9. Disminucin de la secrecin de cidos biliares
a. Cirrosis biliar primaria.
b. Colestasis intrahepatica crnica.
10. Miscelnea
a. Dietas hipercaloricas, ricas en grasas.
b. Lesin de la medula espinal.

FACTORES PREDISPONENTES PARA LA
FORMACION DE CALCULOS PIGMENTARIOS
Clculos pigmentarios (negros y pardos: infecciones biliares crnicas)
1. Factores demogrficos/genticos: Asia, hbitat rural.
2. Hemolisis crnica
3. Cirrosis alcohlica
4. Sindrome de Gilbert : trastorno hereditario aumen Bili no conj produce
ictericia + en gripes.
5. Fibrosis qustica
6. Infeccin crnica del rbol biliar, infestaciones parasitarias.
7. Edad avanzada.
8. Enfermedades ileales, reseccin ileal o derivacin intestinal
COLELITIASIS
20
COLELITIASIS
Dolor abdominal CSD 70-80% de los
pacientes.
Colico vesicular? constante y no
intermitente.
Puede irradiarse a regin subscapular
derecha o interescapular.
Comienzo brusco, leve, aumentando de
intensidad.
Mayor algidez: 15-60 min.
Remite de forma mas lenta.
Dolor > 5 h Colecistitis aguda asociada.
Bilirruina serica, FAl, coledocolitiasis
Puede acompaarse de sudacin, nauseas y
vomito.
No complicada: No se acompaa de fiebre,
leucocitosis ni afectacin hemodinmica.
1/3: Sensibilidad a la palpacin en epigastrio
o hipocondrio derecho.
TRATAMIENTO COLELITIASIS
TRATAMIENTO QUIRURGICO:
COLECISTECTOMIA:
1)Presencia de sntomas que interfieren con la actividad
normal del paciente.
2)Complicacin previa por colecistitis, pancreatitis, fistula
biliar, etc.
3)Riesgo alto de complicaciones de la colelitiasis como
vescula calcificada o de porcelana.
4)Clculos muy grandes >3mm
5)Anomala congnita
6)No recomienda ciruga a jvenes con colelitiasis
asintomtica.
oCOLECISTECTOMA LAPAROSCPICA: mtodo de
eleccin

TRATAMIENTO CON AUDC
Son candidatos a tratamiento los pacientes con enfermedad
litiasica no complicada con sntomas leves que renan los
siguientes requisitos:
a) Vescula funcionante con conducto cstico permeable, de forma que
pueda llenarse y vaciarse de bilis insaturada.
b) Litiasis susceptibles de ser disueltas con cidos biliares: clculos de
colesterol, excluyndose los que muestran calcificaciones y tamao
grande. >15mm rara vez disuelve







c) Los clculos de pigmento no responden.
d) Colelitiasis + coledocolitiasis recidivante despus de una colecistectoma
-----> recibir tto prolongado con Acido ursodesoxicolico.

10- 15 mg/kg/da
ACTITUD TERAPUTICA EN LA COLELITIASIS
Colelitiasis
Asintomtica Sintomtica
Actitud
expectante
Vescula en porcelana
Disolucin ideal (AUDC)
Laparotoma por otra
causa.
Tratamiento
Opcional
Clculos
radiotransparentes
Vescula funcionante
Colecistectoma
laparoscopica
Clculos menores
de 1 cm
Clculo nico
menor de 2 cm
AUDC
Litotricia
extracorprea
COLECISTITIS AGUDA
Inflam de VB por obstruc de
cond cstico x un clculo
Es la complicacin mas
frecuente de la colelitiasis.
Condiciona el mayor numero
de colecistectomas de
urgencia.
5-10 % son alitiasicas.

Obstruccin
litiasica
Distensin de
paredes de la
vescula
de presin
en su luz y
estasis biliar
Lecitina biliar Lisolecitina
(citotoxico).
Sntesis de prostaglandinas y
mediadores de inflamacin.
Alteracin del moco que cubre
y protege la mucosa vesicular.
Isquemia de la mucosa al
disminuir el flujo sanguneo.
Fosfolipasa
A
COLECISTITIS AGUDA
La infeccin bacteriana es un acontecimiento secundario.
Participa en las complicaciones graves de la colecistitis:
Empiema, sepsis, gangrena o perforacin.
30-50% de los cultivos de Bilis son +: Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae y Streptococcus faecalis.
Colecistitis
aguda
alitiasica
Inestabilidad
hemodinmica
Ayuno
prolongado
Nutricin
parenteral
Estasis
biliar
Concentracin
de sales
biliares (lesin)
Isquemia por
vasoconstriccin
esplacnica
COLECISTITIS AGUDA
Inflamacin, edema, clulas inflamatorias
infiltradas, hemorragia submucosa, necrosis y
perforacin.

80-85% la lesin se resuelve hacia la normalidad
o dejando diferentes grados de fibrosis.

15-20% evoluciona a empiema, necrosis,
fistulas, perforacin localizada o libre con
peritonitis.
COLECISTITIS AGUDA: CLNICA
Dolor de > de 6 h, con signos y
sntomas de inflamacin local.
Dolor en el hipocondrio
derecho, puede irradiarse a
regin subescapular derecha o
interescapular.
Nauseas y vmitos asociados.
Fiebre 37.5 38.5 C,
hipersensibilidad y rigidez en
hipocondrio derecho.
Murphy +.
En 25% se palpa masa
sensible por: Plastrn
inflamatorio, absceso o
empiema.
Grado alto de ictericia
sospechar: Coledocolitiasis,
sndrome de Mirizzi o colangitis.
COLECISTITIS AGUDA: DIAGNSTICO
Triada: dolor en CSD, fiebre y leucocitosis.
Dx Diferencial: Pancreatitis aguda, apendicitis aguda (retrocecal) y
ulcera pptica perforada.
Leucocitosis con desviacin a la izquierda. Neutrofilia
Bilirrubina : 2-4 mg/dL. Transaminasas, Fosfatasa alcalina y
amilasa. (ligeras).
COLECISTITIS AGUDA: DIAGNOSTICO
La gammagrafia hepatobiliar con derivados del acido iminodiacetico
marcados con 99mTc tiene una elevada fiabilidad diagnostica.
En un estudio normal, despus de la administracin IV de un derivado del
acido iminodiacetico, aparecen imgenes de la vescula, coldoco e
intestino delgado al cabo de 30-60 min.
La imposibilidad de visualizar la vescula despus de 90 minutos, a pesar
de imgenes adecuadas del hgado, coldoco e intestino delgado, es muy
indicativa de obstruccin del cstico.
Sensibilidad y especificidad: 95%
Normal cholescintigrams. Normal technetium-99m
hepatic iminodiacetic acid (
99m
Tc-HIDA) scans of
the liver shows normal gallbladder filling within 45
minutes.
COLECISTITIS AGUDA: DIAGNOSTICO
Acute emphysematous cholecystitis.
Color Doppler images of the gallbladder
of an 82-year-old male with diabetes
mellitus who presented with abdominal
distention and vomiting. Ultrasound
shows a markedly thickened gallbladder
wall, which is hypervascularized. There
are no gallstones, but note the presence
of air in the anterior wall of the
gallbladder
CT scan shows pearl gallstones and
thickening of the gallbladder wall.
COLECISTITIS AGUDA: TRATAMIENTO
Medidas generales: Ayuno absoluto, reposicin
hidroelectrolitica y antibioticoterapia IV contra E. coli,
Klebsiella, Streptococcus.
Anestesia con meperidina o AINEs. (NO morfina xq
produce espasmo en E Oddi.
se aconseja utilizar un ciprofloxacina, una
ureidopenicilina y cefalosporina 3generacion y +
metronidazol si sospecha de colecistitis gangrenosa.
Imipenen/meropenen-colangitis ascendente
(however reservarse en casos graves)
Tx definitivo: Colecistectoma precoz(24-72 h).
Pacientes debilitados o graves:
Colecistostomiaabertura en la vescula para
drenar bilis.
SX DE MIRIZZI
Complicacin infrecuente de la colelitiasis.
Consiste en la obstruccin parcial o completa de la va biliar
principal como consecuencia de la impactacion de un calculo
en el conducto cstico o en el infundbulo (cuello).
Tipo I: Si obstruye el heptico comn.
Tipo II: Cuando se establece una fistula biliobiliar entre la
vescula o el conducto cstico y la va biliar.
DX: Ictericia obstructiva variable en intensidad, con aumento
de enzimas de colestasis.
El dx del sndrome es importante para no lesionar el coldoco

33
COLECISTITIS CRONICA
Pacientes con litiasis biliar que han sufrido
episodios repetidos de dolor biliar o
colecistitis aguda.
Se detectan bacterias en mas del 25% de
ptes.
Paredes engrosadas, infiltracin
inflamatoria, fibrosis y eventualmente
calcificaciones.
COLECISTITIS ENFISEMATOSA
Forma grave de colecistitis
aguda, consecuencia de la
infeccin secundaria por
microorganismos
formadores de gas:
- Clostridium welchii, E. coli y
S. faecalis.
Inicio igual que la
colecistitis aguda, se
agrava despus de 2-3
horas, aparece dolor
intenso, fiebre alta y
cuadro sptico.
5 veces superior el riesgo
de perforacin.
Tratamiento antibitico con
cobertura de anaerobios y
ciruga precoz.
PERFORACIN DE LA VESCULA
5-10% de la colecistitis aguda se complican con perforacin
libre o localizada. (Qx urgente).
Localizada: Absceso pericolecistico, dolor intenso hipocondrio
derecho, masa mal definida, peritonismo en esta zona, fiebre
y leucocitos.
Libre: Peritonitis biliar, dolor abdominal intenso y
generalizado, fiebre alta, inestabilidad hemodinmica y grave
estado general.

COMPLICACIONES
FISTULA BILIOENTERICA
La necrosis y perforacin de la pared de la vescula a una vscera
adyacente origina una fistula.
Las bilioentericas son las mas frecuentes, pero pueden
producirse con otras vsceras o estructuras.
1 Fistula vesicoduodenal. 2 Fistula Biliocolica.
No suele dar colangitis.
Tx: Colecistectoma y reseccin del trayecto fistuloso.
ILEO BILIAR
Por obstruccin mecnica del intestino por un calculo biliar de
gran tamao, generalmente mayor a 2 cm.
Secundario a una fistula colecistoduodenal y el calculo suele
migrar hasta el leon distal.
El cuadro clnico es el de una obstruccin intestinal alta o
baja.
La clnica obstructiva es intermitente hasta que se impacta
definitivamente.
VESCULA EN PORCELANA
39
Se detecta depsitos
de sales de calcio en
el seno de la pared de
la vescula afectada
por una inflamacin
crnica.
Relacionada con
carcinoma de la VB.
COLECISTOSIS HIPERPLSICAS
PROLIFERACIN
EXCESIVA DE
COMPONENTES
HSTICOS NORMALES.
ADENOMIOMATOSIS
Lesin adquirida de la vescula caracterizada por la
proliferacin excesiva del epitelio que origina senos profundos
y ramificados que se invaginan en la capa muscular
engrosada.
Puede ser generalizada, en el fondo o segmentaria.
Cursa asintomtica, mas frecuente en 1-5 %.
Puede dar sntomas de colelitiasis.
Cola de cometa
COLESTEROLOSIS
Anomala adquirida caracterizada por la acumulacin
excesiva de esteres de colesterol y trigliceridos en las clulas
epiteliales de la vescula.
80%: Difuso. 10%: Plipos. 10%: Combinados.
Prevalencia 8-24%.
Asociados con frecuencia a clculos de colesterol.
Clnicamente, dolor vago en hipocondrio derecho o como
dolor tipo biliar o asintomtica.
ENFERMEDADES DE LAS VAS
BILIARES
ANOMALAS CONGNITAS
Atresia e hipoplasia biliar
Quistes del coldoco
Ectasia biliar congnita

COLEDOCOLITIASIS
Complicaciones
Colangitis
Ictericia obstructiva
Pancreatitis
Cirrosis biliar secundaria


TRAUMATISMOS, ESTENOSIS Y HEMOBILIA
COMPRESIN EXTRINSECA
PARASITOSIS HEPATOBILIARES
COLANGITIS ESCLEROSANTE

ANOMALIAS CONGENITAS
ATRESIA E HIPOPLASIA BILIAR
Mas frecuentes en la primera infancia
Ictericia obstructiva grave en el primer mes de vida, con
heces plidas.
QUISTES DEL COLEDOCO
Afecta la Porcin libre del colcodoco o segmento
intraduodenal, o que induce a la formacin de un
divertculo.
Riesgo de colangiocarcinoma
ECTASIA BILIAR
Dilatacin cond bili intrahep afectan: a cond bili de mayor
calibre enfermedad de Caroli; a condinterlobulillares e
intralobulfibrosis hepatica congenita.
Riesgo de cirrosis biliar secundaria





COLEDOCOLITIASIS
El 95% son secundarias a la migracin de clculos desde la vescula.
El 5% restante son primarios; se forman de novo en la va biliar.
En los pacientes colecistectomizados, la coledocolitiasis puede deberse
a clculos dejados inadvertidamente litiasis residual o la formacin de
litiasis de novo litiasis recurrente
COLEDOCOLITIASIS: CLINICA
Puede ser asintomtica y
permanecer as por meses o
aos.
Dolor biliar es el sntoma mas
frecuente.
Se asocia con nauseas y
vmitos.
Ictericia por obstruccin biliar,
presentando oscilaciones.
Puede haber prurito (mas
frecuente en obstruccin
maligna).
Infeccin biliar con fiebre y
escalofros es frecuente.
BD: 2-5 mg/dL. Fosfatasa
alcalina

DIAGNSTICO
ERCP showing a bile duct stone in a patient who has had a previous
laparoscopic cholecystectomy (pancreatocolangiografiaretrograda
endoscopica.)
DIAGNOSTICO
50
Colangiografa por resonancia
magntica (C-RM), donde se aprecia
coledocolitiasis mltiple.
(CPRE) con clculo en el conducto cstico.
COLEDOCOLITIASIS: TRATAMIENTO
Coledocotomia y extraccin de clculos mediante
laparotoma.
Esfinterotomia endoscpica (85% de xito), en ancianos y
ptes de alto riesgo.
Extraccin de clculos por CPRE.
Litotricia.
Colocacin de endoprotesis definitiva o provisional.
Esfinterotomia
COLANGITIS AGUDA BACTERIANA
Es una complicacin frecuente y grave de la coledocolitiasis.
Se necesita la infeccin y obstruccin biliar.
Los grmenes pueden llegar a la va biliar de forma ascendente desde el
duodeno y por va portal.
Se produce bacteriemia por venas hepticas o linfticos perihepaticos, por
aumento en la presin biliar.
Se pueden producir abscesos mltiples si se extiende la infeccin al
parnquima.

La fiebre precedida de escalofros, presente en el 95% de los
pacientes.
ictericia
clico biliar
En 5% el cuadro de colangitis es grave: Sepsis, hipotensin, shock, IR
y confusin mental.
Diagnostico clnico. Exmenes complementarios dirigidos a su
confirmacin y demostracin de etiologa.
COMPLICACIONES
TRATAMIENTO COLANGITIS
Combinacin de antibioticoterapia y drenaje biliar.
Ampicilina o Amoxicilina. Cefalosporina + Aminoglucosido.
Monoterapia: Ureidopenicilina o asociada con inhibidor de
lactamasa, como el tazobactam.
Casos graves (tras exploracin instrumental o ciruga complicada):
Ureidopenicilina o cefalosporina 3 generacin + aminoglucosido +
Metronidazol.
This ERCP was performed during the first episode of
cholangitis. There are multiple abcesses in connection
with the biliary tree and several stones.
TRAUMATISMOS: ESTENOSIS Y
HEMOBILIA
Las estenosis benignas son consecuencia de
traumatismos quirurgicos 1/ 500 colecistectomias.
La hemobilia consecuencia de lesion traumatica o
quirurgica del higado o de las vias biliares, rotura
intraductal de un abceso hepatico, aneurisma de arteria
hepatica, hemorragia de un tumor biliar, complicaciones
de coledocolitiasis o parasitosis hepatobiliares.

COMPRESION EXTRINSECA DE LAS VIAS
BILIARES
La causa mas frecuente es el carcinoma de la
cabeza del pncreas.
PARASITOSIS BILIARES
Infestacion por helmintos adultos o huevos pueden
producir una colangitis piogena cronica recurrente.
+ ftes: trematodos Clonorchis sinensis,
Opisthorchis viverrini y Fasciola hepatica
Migracion desde el duodeno : Ascaris
lumbrocoides, Echinococcus granulosus
COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA O
IDIOPATICA
Se refiere a un proceso de tipo inflamatorio, esclerosante y
obliterante de las vas biliares dentro y fuera del hgado.
Asociada a una colitis ulcerosa (75%)
Clnica: sintomatologa de obstruccin biliar, ictericia, prurito, dolor
CSD
Diagnostico: PCRE : aspecto de rosario.
Tratamiento: colestiramina controla prurito
antibioticos
AUDC en dosis altas mejora func hep
En casos de obstruccin avanzada: dilatacin con globo, colocacin de
endoprotesis
Indicaciones mas frecuentes de TRASPLANTE HEPTICO.

GRACIAS