TECNICA QUIRURGICA

Identifica las etapas del

acto quirrgico de manera
participativa con relacin
a:

Nomenclatura
quirrgica
Tiempos operatorios
Equipo quirrgico
Suturas
Nomenclatura quirrgica

Centesis significa puncin, as tendremos Pleurocentesis,
laparocentesis.

Toma significa incisin; ej.: laparotoma, apertura del
abdomen, o toracotoma......
Tambin se puede referir a la apertura de un rgano,
gastrotoma, flebotoma, traqueotoma, etc.

Oscopa, significa realizar el examen de cavidades,
preferentemente mediante el uso de instrumental ptico,
ej. gastroscopa, laparoscopa.

Ectoma , la extirpacin total o parcial de un rgano se
expresa como, ej.: Gastrectoma, nefrectoma, etc.


Nomenclatura quirrgica

La apertura o abocamiento de un rgano al exterior, se
denomina ostoma, ej.: Traqueostoma, gastrostoma.

La terminacin rafia significa sutura, ej.: Tenorrafia
Esta terminacin tambin se usa para referirse a la
reparacin herniaria, herniorrafia, pudiendo tambin
usarse el trmino hernioplastia.

Pexia es la terminacin que se utiliza para referirse a
las operaciones que se realizan para fijar o suspender
un rgano, ej.: nefropexia.

TECNICA QUIRURGICA
Reconoce el
instrumental bsico
utilizado en las
intervenciones
quirrgicas.

Instrumental bsico
CORTE Y DISECCION
Bistures: El tipo de bistur ms frecuente tiene un mango
reutilizable con una hoja desechable. Casi todos los mangos son
de cobre y las hojas de carbn acerado.

Se usa para:
a) Corte
Sostener entre el pulgar y el dedo medio, con el ndice sobre el lomo
de la hoja. Hacer presin uniforme y discreta en la piel y pequeos
cortes suaves en los tejidos, profundizando por planos y realizando
hemostasia.

b) Abrir un absceso o drenar una cavidad
Usar un bistur de hoja aguda. Tras penetrar en la coleccin mediante
fuerte presin sobre su punta, se inclina el mango en direccin
contraria al filo, para seccionar el techo de la coleccin, desde la
profundidad a la superficie.

c) Pequeas amputaciones y desarticulaciones
CORTE Y DISECCION
CORTE Y DISECCION
Tijeras:

La hojas de las tijeras varan segn su objetivo, rectas, en ngulo o curvas y con las
puntas romas o puntiagudas. Los mangos pueden ser cortos o largos.

Tijera de diseccin: El tipo y localizacin del tejido a cortar determina la tijera a usar;
puede ser grande para tejidos duros, con ngulo para alcanzar estructuras, con
mangos largos para cavidades corporales profundas y con hojas filosas.

Tijeras de hilo: tienen puntas romas para no cortar las estructuras cercanas a la sutura
y tambin sirven para preparar material de sutura.

Tijeras de apsitos: se utilizan para cortar drenajes y apsitos y para abrir artculos
como paquetes de plstico.

Algunos ejemplos:
a) Hilo. Tijera de Mayo( recta o curva)
b) Tejidos:
Rectas para tejidos superficiales y curvas en tejidos profundos.
1. Tijera de Metzebaum. Algo ms curva en la punta, ms fina y larga
CORTE Y DISECCION
Pinzas.

Partes de una pinza: mandbula, caja de traba, mango, cremalleras
y anillas.

Pinzas de sostn y toma: El cirujano debe tener visibilidad
adecuada del campo, para tomar y sostener los tejidos en tal
forma de no daar otras estructuras cercanas. Pinza de Campo o
Backause

Pinzas de tejido: Usadas a menudo en pares, recogen o sostienen
tejidos suaves y vasos, existiendo una gran variedad de estos
instrumentos, la configuracin de cada una se disea para
prevenir daos a los tejidos.

Pinzas dentadas: en vez de tener estras, tienen un solo diente en
un lado que encaja en los dientes del lado contrario o una lnea de
muchos dientes en la punta. Estas pinzas proporcionan un firme
sostn en los tejidos duros y en la piel: Pinza Kocher
Pinzado y oclusin:
Los instrumentos que pinzan y ocluyen se utilizan para aplicar presin.

Pinzas hemostticas: Tienen 2 partes prensiles en las ramas con
estras opuestas, que se estabilizan por un engranaje oculto y se
controlan por los anillos; al cerrarse los mangos se mantienen
sobre dientes de cierre. Se usan para ocluir vasos sanguneos.
a) Pinza de Kelly. Ranurada hasta 1/3 medio
Sin dientes( curva o recta)
b) Pinza de Rochester. Ranurada hasta el final (base de la extremidad de la pinza)
Sin dientes( curva o recta)
c) Pinza de Kocher.
Con dientes( curva o recta)
- Las caractersticas del instrumento determinan su uso; las puntas finas
se utilizan para vasos y estructuras pequeas. Las ramas ms largas y
fuertes en vasos grandes, estructuras densas y tejido grueso; los
mangos largos permiten alcanzar estructuras profundas en cavidades
corporales. Las ms conocidas son: Kelly, Kocher, Faure, Foester.
Exposicin y Retraccin.

Los instrumentos de exposicin y retraccin se utilizan
para retraer tejidos blandos, msculos y otras
estructuras para la exposicin del sitio quirrgico.

Retractor manual: Poseen una hoja en el mango que vara
en longitud y ancho para corresponder con el tamao y la
profundidad de la incisin. La hoja curva o en ngulo puede
ser slida o dentada como rastrillo. Algunos retractores
tienen hojas en vez de mango. Con frecuencia su uso es en
pares y los sostiene el 1 y 2 ayudante.

Ejemplos de retractores:

a) Separadores de Farabeuf
Porta agujas: Forma de alicate con
mandbulas aplanadas y ranuradas. La
aguja se aprisiona por su cuarto posterior
y con la punta a la izquierda (operador
diestro). Para coser, se comunica al
instrumento un movimiento en arco.
Cuando sobresale una cuarta parte de la
aguja, se libera el portaagujas y se hace
presa desde el saliente, continuando el
movimiento en arco hasta sacar la aguja
completa
a) Portaagujas de Mayo
b) Portaagujas de diamante
Las agujas quirrgicas pueden ser cortantes o
romas, curvas y rectas, desechables o
reutilizables.

Sonda Acanalada:
Para dar puntos y proteger tejido subyacente, para
exeresis de uas.

COMPRESAS
a) Pequeas
b) Grandes
Siempre contarlo todo antes de comenzar y al
finalizar, tanto instrumental como compresas.
ONISECTOMIA TOTAL O
PARCIAL


MATERIAL DE SUTURA IDEAL


Estril
Flexible
Suave
Deslizarse con facilidad
Anudarse con firmeza
Mantener su estructura
Causar mnima reaccin tisular
Aplicarse en todos los tejidos en cualquier
condicin
Econmico
CLASIFICACION


NATURALES
ABSORBIBLE
MONOFILAMENTO
MULTIFILAMENTO: CATGUT
NO ABSORBIBLE
MONOFILAMENTO
MULTIFILAMENTO: SEDA NEGRA, LINO,
ALGODON
SINTETICOS
ABSORBIBLE
MONOFILAMENTO: PDS-2
MULTIFILAMENTO: POLIGLACTINA
NO ABSORBIBLE
MONOFILAMENTO: ACERO NYLON,
POLIPROPILENO
MULTIFILAMENTO

Est capacitado para realizar
nudos y suturas en ciruga
menor con anestesia local de
modo tutorizado.

Identifica los tipos e
indicaciones de suturas
manuales y mecnicas
Esta capacitado para realizar
curaciones de herida

LESIONES CUTANEAS Y
SUBCUTANEAS
ANESTESIA

La ms usada es la Lidocana 2% con o sin
vasoconstrictor (adrenalina 1:100.000).

Se administra en infiltracin subcutnea perilesional
(desde el exterior hacia el interior de la herida), o en
forma de bloqueo nervioso (muy adecuada para los
dedos, para la cara) (Valverde J, 2005).

No se debe usar vasoconstrictor nunca para las
zonas acras de la piel, como los pulpejos de los
dedos, la nariz, pues puede provocar necrosis. En
los dedos es mejor usar un torniquete (Barrett BM,
1998; Coiffman F, 2004).

LESIONES CUTANEAS Y
SUBCUTANEAS


MANIOBRAS QUIRURGICAS
SUTURA


LAS HERIDAS EN ATENCIN
PRIMARIA
Requieren un tratamiento especfico como es la sutura.
De este modo, se protege la herida de agresiones externas, se
aproximan los bordes haciendo la reepitelizacin ms sencilla y
mejorando el aspecto esttico de la cicatriz (Pera C, 2004).
Existen una serie de conceptos que deben aclararse antes de describir
las tcnicas.
Tipos de heridas

Limpia: toda herida no infectada, con menos de 6 horas de evolucin (salvo en
regiones especificas, como la cara, donde el periodo se puede aumentar a 12
horas (Vilke GM, 2005; SECPRE, 2011).


Sucia (MSCPS, 2009):
Tetangena: heridas o quemaduras pasadas 6 horas. Heridas o quemaduras con un
importante grado de tejido desvitalizado, heridas punzantes (particularmente donde
ha habido contacto con suelo o deshechos). Heridas contaminadas con cuerpo
extrao (especialmente con origen biolgico-madera), heridas con fracturas.
Mordeduras, heridas por congelacin, heridas o quemaduras en pacientes que tienen
sepsis.

Heridas de alto riesgo: heridas tetangenas contaminadas con gran cantidad de
material que pueda contener esporas o presente grandes zonas de tejido
desvitalizado.

Segn el tipo de herida la tcnica de
sutura ser diferente:
Limpias:
Con menos de 6 horas de evolucin.
No penetrante (<1 cm).
Sin tejidos desvitalizados, no necrosis.
Sin contaminantes: suciedad, saliva,
cuerpos extraos, signos de infeccin,
mordeduras, etc.


Vacunacin antitetnica
En toda agresin en la piel es necesario tener en cuenta el estado de
vacunacin antitetnica del paciente. Segn el mismo, ser necesario
hacer profilaxis o no

En las ltimas recomendaciones se ha decidido que nunca se debe reiniciar la pauta de
vacunacin antitetnica, dosis puesta, dosis que cuenta. Se completar la pauta de
primovacunacin hasta las 3 dosis, y administracin de recuerdo cada 10 aos hasta completar las
5 dosis (MSCPS, 2009).
MATERIALES PARA LA
SUTURA

Hilos: varan de grosor segn la zona a tratar, desde el 1 el ms
grueso, a 7:0 el ms fino (existen otras variantes, hasta 20:0
que es usado en oftalmologa).
Vycrill: material reabsorbible, el mas adecuado para las suturas
intradrmicas, ya que desaparecer por si solo.
Seda: no reabsorbible, multifilamento, natural. Muy flexible, y resistente.
Soporta grandes tensiones.
Ethylon: no reabsorbible, monofilamento, sinttico.

Grapas: fciles de usar, no producen reaccin en el paciente,
las mas indicadas en suturas en el cuero cabelludo.

Esparadrapos quirrgicos: tipo steri-strip. Para laceraciones
lineales, sin tensin, superficiales.

Pegamentos sintticos: tipo tissucol, poco usados.

TIPOS DE SUTURA

Nudo simple de cirujano
Es el nudo ms frecuentemente utilizado en AP.
Para realizar el nudo se enrolla el extremo largo
de la sutura (unido a la aguja) alrededor del
portaagujas con dos vueltas (doble lazada
sobre porta, con hilo proximal). Con la punta del
porta se sujeta el cabo suelto, y se estiran los
extremos para tensar el nudo.
Se repite la operacin en el sentido contrario,
para fijar el nudo.
Se estiran ambos cabos para cortar el hilo y
dejar dos extremos cortos.

Aproximacin de los bordes de la laceracin, mediante la colocacin
de puntos simples anudados por separado.
Con las pinzas se eleva uno de los bordes de la herida, mientras que
con el portaagujas se introduce la aguja a 1cm desde el exterior hacia
el interior (de dermis a hipodermis). Debe deslizarse el hilo de sutura
hasta dejar un cabo corto. En el otro borde se realiza la misma
operacin para pasar el hilo desde el interior al exterior.

De este modo tenemos atravesada toda la incisin, con un cabo corto
a un lado y uno largo (el cabo de la aguja) al otro lado. Se realiza un
nudo de cirujano simple.

Es importante que la cantidad de tejido en cada borde de la incisin
sea igual (entre 0,5 a 1 cm).
En una laceracin, el primer punto de sutura debe ser colocado en la
mitad de la longitud total, y los siguientes puntos en la mitad de cada
mitad sucesiva. As los puntos quedan colocados de forma simtrica.

Sutura continua
Indicaciones:

Heridas largas, rectilneas.
En zonas que no estn sometidas a tensin.
Zonas donde la esttica es primordial (la forma continua intradrmica).
Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis,
mala vascularizacin.
Tcnica:
Se realiza un primer punto de sutura, pero sin recortar los cabos, de modo
que se contina introduciendo el hilo de forma constante a lo largo de toda
la incisin.
Para terminar, cortar el cabo unido a la aguja de forma que sobresalga un
poco para fijarlo a la piel con un esparadrapo quirrgico, o realizando un
nudo sobre el propio cabo

PUNTO DE COLCHONERO
INDICACIONES:

Piel laxa, donde los bordes tienden a invaginar. De este modo
se dispersa la tensin de los mismos.
Zonas de mucha tensin.
La subvariante vertical permite, en la misma operacin, suturar
varios planos de la herida con el mismo material.
La variante horizontal, esta indicada en pieles gruesas,
sometidas a tensin, como palmas o plantas.

Tcnica:
Vertical:
Se pasa la aguja por la herida, de un extremo al otro a unos 0,5
cm del borde. A otros 0,5 cm del punto de salida, se vuelve a
introducir la aguja para pasar de nuevo a travs de toda la
herida hasta el punto origen, pero de forma mas
profunda, saliendo a unos 0,5 cm del primero. Se mantiene la
misma direccin en los cuatro puntos. Se anuda el hilo, con
ambos cabos saliendo del mismo lado, con el nudo habitual.

.
Horizontal:
Se pasa la aguja de un extremo al
otro, pero se aproxima trasladando
el punto a 0,5 cm al lateral del
origen, quedando en la misma lnea
paralela a la herida.
Se reintroduce a la misma
profundidad
Reparacin de las "Orejas de perro"
Indicaciones:

Cuando, tras la sutura, uno de los bordes queda mas largo que el otro,
dejando una deformidad en forma de mameln terminal.
En las laceraciones curvilneas.

Contraindicaciones:
Heridas sucias, con signos de infeccin, necrosis, mala
vascularizacin.

Tcnica:
Es necesario resecar el mameln.
Se hace el trazado de la incisin en una vertiente, despus de ponerla
ligeramente tensa con las pinzas, o con un separador, siguiendo la
direccin de la cicatriz.
Se hace una nueva incisin en la vertiente opuesta, tambin con la
misma direccin que la cicatriz, paralela a la anterior.
Se ha ampliado la zona de sutura, pero ahora sin deformidad.
Se termina la sutura con los puntos habituales.

COMPLICACIONES
Hemorragia intra-postoperatoria. Para evitarla debe usarse un
vasoconstrictor siempre que sea posible, o isquemia digital. Se pueden
usar la ligadura de vasos, el bistur de coagulacin, etc. si fuese necesario.

Hematoma-seroma. Por una deficiente aproximacin de tejidos dejando
espacios muertos bajo la capa superficial. Van a distorsionar la herida, y
pueden llegar a infectarse. Debe evitarse aproximando correctamente el
tejido en toda su profundidad.

Infeccin. Tanto del tejido, como de los bordes, puede llegar a evitar la
cicatrizacin correcta. Se debe evitar prestando atencin a la asepsia antes
de proceder con la sutura.

Granuloma. Producido por reaccin del individuo con el material de
sutura. Debe retirarse este, y tratar de limpiar y volver a cerrar la herida.

Necrosis. Por excesiva tensin de los puntos, que dificultan la circulacin.
El proceso de reepitelizacin requiere un adecuado aporte vascular. Es
necesario desbridar, tratar como una herida sucia, y vigilar por si se
agrava: infeccin necrotizante, necrosis de tejidos.
Hiperpigmentacin. Se debe tratar de
evitar recomendando al paciente que
proteja la cicatriz del sol durante al menos
un ao. El uso de protectores solares, har
que la nueva piel tenga una pigmentacin
no excesiva.
Cicatriz hipertrfica. Prominente, pero
que respeta los limites de la cicatriz. Suele
ser necesaria la derivacin para ciruga.
Cicatriz queloidea. No respeta lmites.
Como tratamiento paliativo estn las
infiltraciones con corticoides, parches de
presin, etc. La piel de los varones negros,
es muy propensa a este tipo de cicatriz.