Jose Astorga Fuentes

Mdico Cirujano
UTA 2013
Definicin:
Es un conjunto heterogneo de sndromes de etiopatogenia
multifactorial.

El nexo comn es el trastorno metablico, fundamentalmente
la hiperglucemia crnica, aunque tambin las alteraciones en
el metabolismo lipdico y proteico

Dichas alteraciones son debidas a una falta de secrecin de
Insulina, resistencia a su accin, o la combinacin de ambas
Durante su desarrollo puede cursar con
complicaciones crnicas a largo plazo.
Microvasculares
Macrovasculares

Asociado a disfuncin de mltiples rganos y
estructuras que incluye a riones, ojos, vasos
sanguneos, corazn, nervios
La diabetes mellitus es la enfermedad endocrina
ms frecuente y una de las principales causas de
mortalidad y morbilidad en la sociedad
contempornea.

Al ao 2000 se estima que ms de 35 millones de
personas sufren de DM en nuestro continente.

El 54% corresponde a Amrica Latina y El Caribe,
con una proyeccin al 2025 de 64 millones.
1997
ADA
1998
OMS
DM Tipo 1 y 2
Ya NO: DMID ni
DMNID
Nuevo
grupo
Otros tipos especficos
de diabetes
Defectos geneticos
Antes llamadas
SECUNDARIAS
DM tipo 1 (5-10% de
casos).

Deficiencia absoluta de
secrecin de insulina.
AUTOINMUNE:
destruccin de clula Beta.
IDIOPTICA:
Insulinopenia y
tendencia a la CAD.
Sin evidencia de
autoinmunidad.




Perfil del paciente con
DM tipo 1:

La mayora son
diagnosticados antes de los
30 aos de edad, 20%
posterior.
Prdida de peso
significativa a pesar de la
polifagia (estado catablico
severo).
Cuerpo delgado
habitualmente.
Presencia de otras enf.
autoinmunes.

Facilitan el diagnstico de la
diabetes autoinmune o tipo 1.
Predicen el desarrollo de la
diabetes tipo 1 en familiares
de afectados de esta
enfermedad.
Ac. Citoplasmticos de las clulas de
los Islotes (ICA)
Ac. Contra la Insulina (IAA)

Factores de riesgo:
Historia Familiar de Diabetes
Obesidad
Raza/etnicidad
Edad > 45 aos
IFG o IGT previo
Hipertensin
HDL col < 35 mg/dl y/o TGL > 250 mg/dl
Historia de DBT gestacional o hijos >4kg

Defectos monognicos. Inicio hiperglucemia a edades tempranas (<25
aos)
- MODY(antiguo nombre): caracterizados por fallo secrecin insulina
con mnimo defecto en la accin insulina. Se hereda con patrn
autosmico dominante .
Defecto gentico en la funcin de la cel. B
Con excepcin del cncer, el dao del pncreas debe
ser extenso para que ocurra DBT

Pancreatitis
Traumas/Pancreatectomas
Neoplasias
Fibrosis qustica
Hemocromatosis
Enfermedades del pncreas exocrino
Varias hormonas antagonizan accin insulina:(STH, Cortisol, Glucagon,
Epinefrina)
Excesos: Acromegalia, Sindrome Cushing, Glucagonoma,
Feocromocitoma, pueden causar DBT. Ocurre gralmente en individuos
con fallos preexistentes en la secrecin de insulina
Somatostatinoma y Aldosteronoma-Hipertiroidismo
La hiperglucemia se resuelve al remover el tumor
Endocrinopatas
Rubeola congnita
CoxsackievirusB
Citomegalovirus
Adenovirus
Papera
Infecciones
Tienen aumento de la incidencia de Diabetes:
- SmeDown
- Sme Klinefelter
- SmeTurner
- Sme Prader Willi/ Laurence Moon Bield
- Corea Huntington
- Porfiria
- Sme Wolfram: con diabetes inspida,
hipogonadismo, atrofia ptica y cequera
Otros Sd. Genticos asociados con DM.
Intolerancia a la glucosa de severidad variable que comienza o se
diagnostica durante el presente embarazo

Evaluacin GLUCEMIA en embarazadas entre 24 y 28 semanas
gestacin.
Glucemia ayunas >= 105 mg/dl en dos determinaciones con 7 das de
intervalo: DMG
Si el resultado es < 105 mg/dl debe hacer una carga de glucosa (>140
mg/dl 2 hs post carga: DMG

Ocasional
En ayunas
TTGO
NORMAL
Intoleran.
glucosa
75 110 mg/dl.
< 100 mg/dl.
< 140 mg/dl
-------------
>100 - <125
>140 - < 199
Diabetes
> O = 200
> O = 126 (x2)
> O = 200
La ADA considera estas categoras
diagnsticas como pre-diabetes y
constituyen un factor de riesgo para el
desarrollo posterior de diabetes y de
enfermedad cardiovascular

A quien se le debe hacer de DM2?
No se ha determinado la frecuencia optima para
realizar el tamizaje

Cmo se evala la persona recin diagnosticada con diabetes tipo 2?

Una vez confirmado el diagnostico de diabetes tipo 2, realizar una
evaluacin clnica general del paciente con el objeto de:
Conocer el estado nutricional.
Determinar el grado de control metablico previo y actual.
Investigar la existencia de complicaciones crnicas de la diabetes y la etapa
en que estas se encuentran.
Investigar la presencia de enfermedades asociadas o concomitantes.
Investigar factores psicosociales que perjudiquen o dificulten la terapia.
Establecer los objetivos terapeuticos a corto y mediano plazo.
Proponer un plan de manejo: educativo, apoyo psicologico, no farmacologico,
farmacologico y derivaciones, segun corresponda a su cuadro actual.
Qu exmenes de laboratorio corresponde realizar en la evaluacin
inicial?

Objetivos del tratamiento
OBJETIVOS GENERALES DEL TRATAMIENTO
DE LA DM2:

Eliminar los sntomas, mediante la normalizacin
de los niveles de glicemia.
Prevenir las complicaciones metablicas agudas.
Prevenir, retrasar o minimizar las complicaciones
de la enfermedad.
Reducir la morbilidad y mortalidad derivadas de la
enfermedad macrovascular.


ADA 2004:
HbA1c <7

Asociacin americana de endocrinlogos clnicos:
HbA1c <6.5, basado en datos epidemiolgicos que
muestran reduccin de complicaciones con bajas
HbA1c.

Insulinosecretores
insulinosensibilizadores
Inhibidores de la
absorcin de
monosacaridos
1
2
3
Sulfanilureas - Meglitinida
Biguanidas tiazolidinedionas
Inhibidores de las alfa glucosidasas
intestinales
Sulfnoilureas
HGO mas potentes, mejor toleradas y bajo costo
Base del tratamiento DM con peso normal
Combinacin con metformina en sobrepeso
Riesgo de hipoglicemia

Contraindicaciones: insuf. Heptica, I. renal (crea >1,5mg/dl),
alergia e hipersensibilidad, embarazo y lactancia.

Efectos adversos: hipoglicemia, intolerancia GI, rash cutneo,
alteraciones hematolgicas, trastornos hepticos (ictericia)

Su absorcin g.i. es buena, pero se sugiere
administrar 30 min antes de comidas para ayudar
a controlar la hiperglicemia postprandial precoz.

Efectividad se deteriora con el tiempo, pues
depende de cierta funcin residual secretora de
insulina por la clula beta.
Meglitinidas

Reguladores prandiales de la glicemia
Rpido efecto hipoglicemiante
Dos en el pas: repaglinida y nateglinida
Terapias asociadas con biguanidas o glitazonas y en
diabticos de la tercera edad con hiperglicemias
postprandiales
No asociar a sulfonilureas
Repaglidina uso en I. renal por no tener excrecin
urinaria.
Elevado costo limita uso
Ingerir 15-30 min antes de comer 2-4 veces al da

Biguanidas
nica en Chile, la Metformina
Primera lnea en pcte con sobrepeso
Asociar a sulfonilureas en falta de respuesta a
monoterapia
Iniciar con 500mg 2 veces al da, despus de las
principales comidas
En estudio con imgenes con medios de contraste
yodado, se debe suspender tratamiento 24hrs antes
del examen y reiniciarlo 24-48hrs despus de
comprobada la funcin renal

Contraindicaciones
SHOCK, IAM
Insuficiencia cardiaca, pulmonar
Insuficiencia renal (crea >1,5 mg/dl)
Insuficiencia heptica
Desnutricin
Afecciones gastrointestinales

Efectos adversos
Trastornos digestivos, nauseas, vmitos,
diarrea, alergia acidosis lctica.
Tiazolidinediona (glitazona)

Frmacos estimuladores de R de la superficie nuclear

Disminuyen resistencia a la insulina en tejido adiposo

Dos drogas disponibles (rosiglitazona y
pioglitazona)

Efectos similares a metformina y elevado cost

Puede asociarse a metformina o a sulfonilureas

No se considera de primera lnea
Contraindicados en tratamiento combinado con insulina

contraindicaciones
Dao heptico crnico
Insuf cardiaca
Anemia crnica
Embarazo

Efectos adversos
Aumeto de peso
Edema extremidades inferiors
Inhibidores de las alfa glucosidasas intestinales
Acarbosa, acta sobre glicemia postprandial
Efecto adverso gastrointestinal
Alternativa hipoglicemiante en personas que no pueden
usar otras drogas orales.

Indicaciones
Progresivo deterioro de la secrecin insulnica
Falla definitiva en ausencia de enfermedades
intercurrentes si se cumple lo sgte
Incapacidad para obtener niveles de glicemia y
HbA1c adecuados a dosis mxima de HGO
Baja de peso acelerada

Insulina en forma transitoria (descompensaciones
agudas gaves)

Ultra rpida
Lispro
Asprtica

Rpidas

Intermedia
NPH

Prolongada
Glargina
Agudas
Infecciones
Metablicas
Urinarias
Respiratorias
Biliares
Tej. blandos
Esqueleto
Pielonefritis
Necr. Papilar
Abs. Perinefr.
pie diabetico
hipoglicemia
hiperglicemia CAD
Sd. Hiperosm.
Crnicas
Angiopatias
Neuropatas
Macroangiop.
Microangiop.
SNP
SNA
cartidas.
coronarias.
aorta.
Iliacas y fem.
retinopatas.
nefropatas.
neuropatias.
Ap. digestivo
Vej. neurog.
impotencias.
AVE.
ngor
infarto.
Aneurisma .
Claudicacin
Trombosis
Ceguera.
Ins. renal
Motora
Sensitiva
mixta.
Esofagopata
Gastropata
Enteropata
A) Complicaciones agudas Diabetes
mellitus.
B) Complicaciones crnicas DM.
1) Propias de la enfermedad.-
- Cetoacidosis diabtica.
- Sndrome hiperosmolar no cetsico.
2) No Exclusivas de la enfermedad.-
- Hipoglicemia (tratamiento).
- Acidosis lctica.
- Accidentes vasculares enceflicos.
ETIOPATOGENIA
- Diabetes mellitus tipo 1.
- Deshidratacin intra y extracelular,
hipovolemia y acidosis.
- Sin precipitantes, slo dficit, omisin o
reemplazo por HGO, Aumento de la
demanda (infecciones, traumas, ciruga).
- Medicamentos.
Poliuria, polidipsia, anorexia, naseas,
vmitos.
Confusin, sopor, coma.
Sequedad piel y mucosas.
Respiracin de Kussmaul.
Aliento cetnico.
Hipotensn.
Etiopatogenia; similar a la CAD.
Mayor parte DM tipo 2.
Funcin residual evita la cetognesis.
Mortalidad 50%, contra 5-15% CAD.
Factores: Estrs (infecciones), frmacos.
Comienzo (das- semanas).
Afectacin sensorio (70- 80% llega coma).
Deshidratacin e hipovolemia(Evidente)
Sin sintomatologa acidtica.
Hiperglicemia (600- 800 mg%).
1 Deshidratacin.

2 Hiperglicemia.

3 Desbalance hidroelectroltico.

4 Identificar comorbilidades.
Gluclisis Glucosa c. pirvico
(2vas)
1- Mayor parte se utiliza para ciclo de Krebs
(Oxidacin glucosa y c. Grasos).
2- Otra no catabolizada se transforma cido
lctico.
Disminucin O2
-Insf. respiratoria.
-Insf. Cardaca.
-Anemia.
-Shock.
Inhibe ciclo de
Krebs
Gluclisis
anaerobica
> Cantidad c.
pirvico
Taquipnea y/o hiperpnea (sin aliento
cetnico).
Anorexia, nuseas y vmitos.
Trastornos del sensorio (confusin, sopor
y coma)
Insuficiencia cardaca.

Se define como hipoglucemia como cifras
de glucemia <60 mg/dl, asociada a la
presencia de sntomas y desaparecen con
la administracin de glucosa.
Es una complicacin mas frecuente en DM
tipo 1.

Dorantes Cuellar Yolanda, Endocrinologa Clnica, 3a Ed, Manual moderono 2008 387-430
Morbilidad significativa.
Mortalidad 1- 2%.
DM tipo 1, promedio 1 episodio/semana.
DM tipo 2, hipoglicemia moderadas.


Compromiso conciencia, a pesar de
correccin de glicemia.
Sobredosis de hipoglicemiantes orales.
Historia de hipoglicemias a repeticin, a
pesar haberse corregido posibles causales
en pacientes diabticos.
Microvasculares:
Retinopata.
Nefropata.
Neuropata.

Macrovasculares:
Enfermedad vascular cerebral.
Cardiopata isqumica.
Enfermedad arterial perifrica
Ojos Retinopata
Riones

Nefropata diabtica
Sistema nervioso

Neuropata diabtica
Piel Dermopata diabtica
Aparato cardiovascular

Enfermedad cardiaca
Huesos y articulaciones Pie diabtico


Infecciones inusuales Fascitis necrosante
Otitis externa maligna
Candidiasis