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CAPACITACION:

CASOS PRCTICOS DE LLENADO DEL


FORMATO UNICO DE ATENCIN
UNIDAD DE SEGUROS
DISA CHOTA
MARZO - 2013
Lic. Enf. ADELMO DIAZ ACUA
COORDINADOR USP- DISA CHOTA
PRESTACIONES SIS
NIOS < DE 1 AO
PRESTACIONES SIS
NIOS DE 1 a 4 AOS
PRESTACIONES SIS
NIOS DE 5 a 11 AOS
PRESTACIONES
SIS
ADOLESCENTE
12 a 17 aos
JOVENES Y
ADULTOS
PRESTACIONES
SIS
GESTANTES
ADULTOS
MAYORES
Control CRED
001
- Edad: 0 das a 4 Aos.

- Tipo Atc.: A(I 1 A +)
Todo tipo prof. ( I 1)
Enf. y Med. (I 2 a +)

- Se acepta
inmunizaciones, segn
calendario.

- Registrar y/o marcar:
Peso, Talla, N control,
EEDP TEPSI Test
Abreviado, LME, Consej.,
Nutricional.
- LME solo hasta 6 meses.








060413A305 P. S. LA LLICA
x x
PEREZ TANTALEAN
JUAN
100 6 45347
2
1 3 12 2 0 1 0
14 0 6 1 1
X X
10 15
X
X
18448
X
X
001
6 500 63.0
Control de salud de rutina del nio
Vacuna Antipoliomielitica (APO)
Vacuna contra otras combinaciones de enfermedades
infecciosas(Pentav)
X
Z00.1
Z24.0
Z27.8
40674436
38560
MANUEL HERRERA VASQUEZ
6
6
X
X
3
3
X
X
X
X
EEDP/TEPSI
SI
NO
Cuando aplica
EEDP/TEPSI
Cuando aplica PB
2 2 1
- Tope de controles:

RN (0 - 28 das) = 2

29 das a < 1 ao = 11
controles;

De 1 ao = 6 controles

De 2, 3 y 4 aos = 4
cada/ao.

- Destino: Alta,
Citado, REF:
Consulta Ext, Apoy.
Dx., o
Contrarreferido.

1 1 1
Control CRED
118
- Edad: 5 aos a 9 Aos.

- Tipo Atc.: A(I 1 A +)
Todo tipo prof. ( I 1)
Enf. y Med. (I 2 a +)

- Se acepta
inmunizaciones, segn
calendario.

- Registrar y/o marcar:
Peso, Talla, N control y
Consejera Nutricional.








4745 P. S. CHUGMAR
x x
PEREZ TANTALEAN
JOSE
100 2 70311671
1 70311671
0 3 05 2 0 0 4
14 0 6 1 1
X X
10 15
X
X
18448
X
X
118
16 500 110.0
Control de salud de rutina del nio
X
Z00.1
40674436
38560
MANUEL HERRERA VASQUEZ
6
1
X
Cdigo del nuevo
sistema de
aseguramiento
- Tope:
1 cada ao.

- Destino: Alta,
Citado, REF:
Consulta Ext, Apoy.
Dx., o
Contrarreferido.

Control CRED
119
- Edad: 10 a 11 Aos,
11 meses y 29 das.

- Tipo Atc.: A(I 1 A +)
Todo tipo prof. ( I 1)
Enf. y Med. (I 2 a +)

- Se acepta
inmunizaciones, segn
calendario.

- Registrar y/o marcar:
Peso, Talla, N control,
Consej., Nutricional.








060413A305 P. S. LA LLICA
x x
PEREZ TANTALEAN
DAVID
100 2 70311671
1 70311671
0 3 05 2 0 0 1
14 0 6 1 1
X X
10 15
X
X
18448
X
X
119
26 500 130.0
Control de salud de rutina del nio
X
Z00.1
40674436
38560
MANUEL HERRERA VASQUEZ
6
1
X
Cdigo del nuevo
sistema de
aseguramiento
- Tope:
1 cada ao.

- Destino: Alta,
Citado, REF:
Consulta Ext, Apoy.
Dx., o
Contrarreferido.

060413A305 P. S. LA LLICA
x x
PEREZ TANTALEAN
ISABEL
100 6 45347 2
1 3 0 9 2 0 10
1 5 0 2 1 1
X
X
10 15
X
X
1456
X
X
002
X
6.500 63.0
Control de salud de rutina del nio
Recien nacido Bajo peso al nacer
X
Z00.1
P07.1
40674436 38560 MANUEL HERRERA VASQUEZ
6
X
X
Control RN
< 2500 g
002
- Edad: 0 das a 12
meses.

- Tope : 18 controles

- Peso, Talla, LME,
Consej. Nutric,
EEDP/TEPSI

- Destino: Alta, Citado,
REF: Consult. Ext, Apoy.
Dx., o Contrarreferido.

- Se acepta
inmunizaciones, segn
calendario




X

- Se realiza 5 controles, los
primeros 5 das post alta:
1 control a las 24 horas, 2,
3, 4 y 5 cada 72 horas.
En el 2 y 3 mes de vida 4
controles (cada 15 das). A
partir del 4 mes 1 control
mensual.

Incluye consejera, dosaje
de hemoglobina (al mes,
2m, 6m y al ao) y
suplementacin con hierro
de acuerdo a norma: inicia a
los 2 meses a 12 meses,
con dosis de 2 mg de hierro
elemental por kg de peso
por da.

Consejera
Nutricional
005
- Edad: 0 a 11 aos.

- Tope: 1(d), 1(m), 12(a)

- Tipo Atc.: A (I - 1), A y R
(I 2 a + )

- Profesional:
Enf, Obst y Tec Enf (I - 1)
Enf. (I 2 al II 1)
Nut. (I 3 al II 2)
Med. (I 1 al II 2)

- Se acepta
inmunizaciones, segn
calendario.

- Peso, Talla, Consejera
Nutricional y LME.



060413A305 P. S. LA LLICA
x x
PEREZ TANTALEAN
ZANDRA
100 6 45347
2
1 3 1 1 2 0 1 0
2 0 0 4 1 1
X
X
10 15
X
X
18448
X
X
005
X
6.500 63.0
Problemas relacionados con la dieta y
hbitos alimentarios inapropiados
X
Z72.4
40674436 38560
MANUEL HERRERA VASQUEZ
6
X

- Destino: Alta, Citado,
REF: Consult. Ext, Apoy.
Dx., o Contrarreferido.
DIAGNSTICOS Y CIE 10 QUE SE DEBEN USAR EN LAS
CONSEJERAS NUTRICIONALES
Leer bien es Zno es E.
007
- Edad: 0 a 36 meses.

- Tope: 1(da), 1(mes) y
6(ao)

- Tipo Atc.: A(I 1),
A y R (I 2 a +)
Todos los prof. (I 1)
Enf., Med., Nutric. y
Espec. (I 2 a +)
En II 1 Enf, Med,
Nutric. y Especialista

- Peso, Talla,
administracin de
suplemento nutricional,
LME

060413A305 P. S. LA LLICA
x x
SANCHEZ TANTALEAN
IRMA
100 6 45347
2
1 3 0 9 2 0 0 9
1 3 0 8 1 1
X
X
10 15
X
X
18448
X
X
007
X
6.500 63.0
Otras medidas profilcticas especficas X
Z29.8
40674436
38560 MANUEL HERRERA VASQUEZ
6
Suplemento de
micronutrientes

- Se acepta
inmunizaciones,
segn
calendario.

- Destino: Alta,
Citado, REF:
Consulta. Ext,
Apoy. Dx., o
Contrarreferido.
1 1 1
1 1 1
016
- Edad: 15 das 36 meses

- Tope:
< 28 das = 1 sesin
< 12 meses = 6 sesiones
12 a 23 meses = 4 sesiones
24 a 36 meses = 3 sesiones

- Tipo Atc.: A (I 1)
A y R (I 2 a +)
Prof: Tec. Enf., Enf.,
Med., Espec., psicolog


- Peso, Talla, LME.

- Se acepta
inmunizaciones, segn
calendario.


060413A305 P. S. LA LLICA
x x
PEREZ TANTALEAN
YANINA
100 6 45347 2
1 3 12 2 0 0 9
2 0 02 1 0
X
X
10 15
X
X
18448
X
X
016
6.500 63.0
40674436 38560
MANUEL HERRERA VASQUEZ
6
X
Estimulacin
temprana
Examen durante el periodo de crecimiento rpido en la
infancia
X Z00.2

- El destino: Alta,
Citado, REF:
Consult. Ext,
Apoy. Dx., o
Contrarreferido.



060413A305 P. S. LA LLICA
x x
GARAY CARRASCO
JUANITA
100 6 45347 2
1 3 0 1 2 0 0 8
2 0 0 3 1 1
X
X
10 15
X
X
18448
X
X
008
13.500 83.0
Otras medidas profilcticas especficas
X Z29.8
40674436 38560
MANUEL HERRERA VASQUEZ
6
Profilaxis
Antiparasitaria
008
- Edad: 2 14 aos.

- Tope: 1(d), 1(m), 2(a)

- Profesional: Todo tipo de
profesional y/o Tec.

- Se acepta inmunizaciones,
segn calendario.

- Peso, Talla.

- Destino: Alta, Citado, REF:
Consult. Ext, Apoy. Dx., o
Contrarreferido.

- DOSIS: Mebendazol
(500mg/VO) en dosis nica
o Albendazol (400 mg) en
dosis nica.
No se usa Metronidazol
en profilaxis
antiparasitaria.
1 1 1
Bajo ninguna circunstancia paciente que
ha recibido profilaxis antiparasitaria
puede tener una CONSULTA EXTERNA
por parasitosis dentro de los 6 meses
posteriores, salvo que se demuestre
mediante examen de laboratorio; en ese
caso el diagnostico ser segn el tipo de
parsito.
Ejm. GIARDIASIS CIE 10: A07.1

NOTA:
060413A305 P. S. LA LLICA
x x
PEREZ SALDAA
FLOR ISABEL
100 6 45347
1 40526387
1 3 0 9 1 9 8 5
2 0 0 2 1 0
X
X
15 20
X
X
18448
X
X
009
X
60.500
157.0
Supervisin de Primer Embarazo Normal
Vacunacin contra otras combinaciones
de enfermedades infecciosas
X Z34.0
40674436
20560 JORGE HERRERA GARCIA
5
07
37
28
110/70
1
Atencin Prenatal
X
X
009
- Edad: 12 60 aos

- Tope: 13 CPN

- Tipo Atc.: A (I 1),
A y R (I 2 a +)

- Realizado por: Todo prof
en nivel ( I 1) y Obst,
Med y Esp (I 2 a +)

- Se acepta Vac. DT.

- E. G.: de 1 42 sem.
- Registrar y/o marcar
N de Atencin prenatal,
Edad Gestacional
Altura Uterina, Presin
Arterial, Peso, Talla,
Consej. Nutric. (SI o No),
Suplemento Nutricional
(SI O NO).




X
Z27.8
- Psicoprofilaxis
obligatorio
marcar SI o NO
segn se realiza
o no la
actividad.

- Destino: Citado,
REF: Consulta
Ext, Apoy. Dx.,
o
Contrarreferido
30 30 1
1 1 1
Jeringa de 1 ml c/ aguja 22 G x 1 1 1 1
TABLA DE ATENCIN PRENATAL
010
- Edad: 12 60 aos

- Tope: 02
1: 7 das
2: 30 das

- Realizado por: Todo
prof. en nivel ( I 1) y
Obst, Med y Esp. (I 2
a +)

- Se acepta Vac DT.

- Peso, P/A, Altura
Uterina, N control de
puerperio, Consej.
PPFF y Suplemen.
Nutric.

060413A305 P. S. LA LLICA
x x
PEREZ SALDAA
FLOR ISABEL
100 6 45347
1 40526387
1 3 0 9 1 9 8 5
2 4 0 6 1 1
X
X
15 20
X
X
1748
X
X
010
X
60.500 157.0
Seguimiento post parto de rutina
X
Z39.2
40674436 20560
JORGE HERRERA GARCIA
5
15
110/70
Atencin de
puerperio normal
1 3 0 6 1 1
1
X
X


- Destino: Alta,
Citado,
REF: Consulta
Ext, Apoy. Dx.,
o
Contrarreferido
30 30 1
011
- Edad: 12 60 aos

- EE.SS. : I-3 A +

- Tope: 02 al ao (en
casos de abortos)

- Incluye:
Hemoglobina directa
e indirecta.
Glicemia.
Grupo sanguneo y
Factor Rh
Orina completa
RPR o VDRL
Prueba rpida/ELISA
para VIH


060413A305 C. S. EL TAMBO
x x
PEREZ SALDAA
FLOR ISABEL
100 6 45347
1 40526387
1 3 0 9 1 9 8 5
2 0 0 6 1 1
X
X
15 20
X
X
1748
X
X
011
X
Otras pesquisas prenatales especficas
X Z36.8
40674436
20560 JORGE HERRERA GARCIA
4
Exmenes de
Laboratorio completo
de la gestante
1 1 1 O +
- Realizado desde nivel I-3
por personal de
laboratorio

- Destino: citado,
REF: Consulta Externa;
Contrarreferido.

El digitador debe
ingresarlo todos los
exmenes de manera
individual segn su
cdigo.

1 1 1 13.2
1 1 1 90
1 1 1 N
1 1 1 N
1 1 1
No grabar si los exmenes no estn registrados completos
013

- Edad: 12 60 aos

- Tope: 03 al ao.

- Tipo Atc.: A y R (I 3)
por Mdico y Espec.

- Registrar :Peso y
Talla

- Destino: citado,
REF: Consulta Ext;
Contrarreferido.

060413A305 C. S. EL TAMBO
x x
PEREZ SALDAA
FLOR ISABEL
100 6 45347 1 40526387
1 3 0 9 1 9 8 5
2 0 0 7 1 1
X
X
15 20
X
X
1748
X
X
013
X
40674436
20560 JORGE HERRERA GARCIA
1
Exmenes de
ecografa obsttrica
162 60.500
Otras pesquisas prenatales especficas
X Z36.8

- Destino: citado,
REF: Consulta
Externa;
Contrarreferido.


1 1 1 N
(*) En caso de convenios con otras instituciones
2 0 2 0
2 0
2 0
1 P D R D R
2 P D R D R
1= MDICO; 2=FARMACUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BILOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICLOGO; 9=TECNLOGO MDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TC. ENFERMERA.; 12=AUX. ENF.; 13= TEC. LABORATORIO
___________________________________________________________________________________________
Firma y Sello del Responsable de la Atencin Firma del afiliado o apoderado
RESPONSABLE DE LA ATENCIN ESPECIALIDAD
N DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN N COLEGIATURA
.
.
Dx INGRESO Dx EGRESO
DESCRIPCIN TIPO Dx CIE - 10 CIE - 10 TIPO
LACTANCIA MAT.
EXCL
(SI)
(NO)
CONTROL DE
PUERPERIO (N)
ADMINIST
SUPL. NUTR.
(SI)
(NO)
N
DIAGNSTICOS

ADMINIST.
OXITOCINA
(puerperio
inmediato)
(SI)
(NO)
HVB PENTAVAL

PSICOPROFI-LAXIS
(SI)
(NO)
SPR
DT ADULTO
(N DOSIS)

CRED
(N)
EEDP/
TEPSI
(SI)
(NO)
ADMINISTR
VITAMINA K
(SI)
(NO)
PROFILAXIS
OCULAR
(SI)
(NO)
RUBEOLA ANTITETANICA
P/A (mmHg) ASA ROTAVIRUS
ANTINEUMOC.
ALTURA
UTERINA (cm)
APGAR
1' 5'
EDAD GEST
(SEM) DPT PAROTID
CONSEJERA
PP.FF.
(SI)
(NO)
EDAD GEST
RN (SEM)
APO
CPN (N)
PESO
(Kg)
TALLA
(CM)
CONSEJERA
NUTRICIONAL
(SI)
(NO)
SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS N DOSIS
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA
CODIGO DEL E.S. E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE N HOJA DE REF/CONTRARREF. DIA MES AO
MES AO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNSTICO
FECHA DE ALTA
REFERIDO
CONTRARREFERIDO FALLECIDO
DIA
ITINERANTE/ EQ. AISPED
DESTINO DEL ASEGURADO
H
O
S
P
I
T
A
L
I
Z
A
D
O
SFECHA DE INGRESO
ALTA CITADO
PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE PRESTACIN CODIGO E.S./ EQ. AISPED
NOMBRE DEL E.S./ EQUIPO AISPED QUE REFIRI AL
PACIENTE
N HOJA DE REFERENCIA
DEL ESTABLECIMIENTO
TRASLADO DIA MES AO
EXTRAMURAL
FECHA DE PARTO
DIA MES AO
:
INTRAMURAL
FECHA DE ATENCION HORA
N DE HISTORIA
CLNICA
SEPELIO
LUGAR DE ATENCIN
ENFERMEDAD ALTO
COSTO (NO LPIS)
EMERGENCIA CASO ESPECIAL
FEMENINO REFERENCIA PURPERA
GESTANTE ATENCIN DIRECTA N DE AUTORIZACIN MONTO
FECHA DE NACIMIENTO SEXO ATENCIN CONCEPTO PRESTACIONAL
DIA MES AO MASCULINO AMBULATORIA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
CD. SEGURO
AFIL
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
INSTITUCIN
SEMI-
SUBSIDIADO
ANTIGUO
INSCR
SUBSIDIADO NUEVO DISA NUMERO TD N DOCUMENTO
(*) Llenar con aspa (X) en caso de reconsideracin de atencin
COMPONENTE
TIPO FORMATO
AFILIACIN
CODIGO AFILIACION / INSCRIPCIN IDENTIFICACIN CODIGO DE AFILIACIN DE SEGURO (*)
CODIGO E.S./EQUIPO AISPED NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN (*)
N FORMATOATENCIN PARARECONSIDERACIN
- Edad: 12 60 aos
- Tope: 1(da), 1(mes), 6 (ao)
- Tipo ATC.: A( I 1), A y R (I
2 a +)
- Realizado por: Todo prof. en
nivel (I 1), Obstetriz y
Medico en I 2 y
Laboratorio a partir de I 3.
- Incluye: Pregnosticn
- Destino: citado,
REF: Consulta Ext.;
Contrarreferido.
- Al reverso: Registrar o
marcar el resultado; si es
negativo el pregnosticn
ser N = Negativo y el
diagnostico ser segn el
ejemplo. Si es positivo,
registrar el resultado como
(P = Positivo) y el
diagnstico ser: Embarazo
confirmado (Z32.1)

XXXXXXXX P. S. TAYAL
x x
CARRANZA DIAZ
ROSA YANET
100 6 45347 1 40526387
1 3 0 9 1 9 8 5
2 0 0 2 1 1
X
X
15 20
X
X
1748
X
X
015
Embarazo (an) no confirmado
X Z32.0
40674436 JORGE HERRERA GARCIA
13
DIAGNSTICO DEL
EMBARAZO
015
1 1 1 N
017
- Edad: 12 17 aos.

- Tope: 03 al ao.

- Se acepta
inmunizaciones, segn
calendario.

- Peso, Talla, P/A, Consj.
PPFF. Adm. Suplem
Eval. de CRED fsico y
nutric.
Eval. Desarrollo sexual
Eval. Agudeza visual
Eval. Agudeza auditiva
Eval. fsico postural
Eval desarr. Psicosocial
Tamizaje de violencia
Identificacin de riesgos






060413A305 P. S. LA LLICA
x x
BAZAN TORRES
MARTHA
100 6 45347
2
1 3 1 2 1 9 9 6
2 0 0 6 1 1
X
X
10 15
X
X
12357
X
X
017
46.500 140.0
Examen del estado de desarrollo del
adolescente
X
Z00.3
40674436 38560 MANUEL HERRERA VASQUEZ
6
Atencion Integral
del Adolescente
100/70
X
X
-Tipo Atc.: A (I - 1)
A y R (I 2 a +)
Prof. Tec. Enf., Enf., Med y
Obst . (I 1)
Enf, Med, Obst, Espec., y
Psicolog. (I 2 a +)

Destino: Alta, Citado,
REF: Consult. Ext, Apoy. Dx.,
o Contrarreferido.
018

- Edad: 12 60 aos.

- Prestacin valida para
VARONES y MUJERES
segn corresponda el
mtodo.

- Tope: 1(da), 1(mes),
4(ao)

- Nivel EE.SS.= I 1 a +
- Tipo Atc.: A (I 1)
A y R (I 2 a +)
Prof.: I 1Todos menos
Odont.
I 2 a + : Obst., med., y
Espec.

- Peso, consejera en
PP.FF., P/A.










060413A305 P. S. LA LLICA
x x
BAZAN TORRES
ROCIO
100 6 45347 1 42342562
1 3 1 2 1 9 8 8
2 0 0 2 1 1
X
X
10 15
X
X
12789
X
X
018
63.0
Supervisin de uso de drogas anticonceptivas
X
Z30.4
40674436 38560 MANUEL HERRERA VASQUEZ
6
Salud Reproductiva
100/70
X
168
- Se acepta
inmunizaciones,
segn
calendario.

- Destino: Citado,
REF: Consult.
Ext, Apoy. Dx., o
Contrarreferido.

1 1 1
PRESTACION SIS DIAGNOSTICOS CIE 10
CODIGO DESCRIPCION DESCRIPCION CODIGO
018
SALUD
REPRODUCTIVA
CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA
ANTICONCEPCIN.
Z30.0
INSERCIN DE DISPOSITIVO ANTICONCEPTIVO
(INTRAUTERINO).
Z30.1
ESTERILIZACIN. Z30.2
SUPERVISIN DEL USO DE DROGAS ANTICONCEPTIVAS :
Examen de rutina en el mantenimiento de
anticonceptivos. Repeticin de prescripcin de pldoras u
otras drogas anticonceptivas.
PLDORAS = Etinilestradiol + Levonorgestrel ;
INYECTABLE TRIMESTRAL = Medroxiprogesterona
acetato.
Z30.4
SUPERVISIN DEL USO DE DISPOSITIVO ANTICONCEPTIVO
(INTRAUTERINO)
Z30.5
ASISTENCIA PARA LA ANTICONCEPCIN NO
ESPECIFICADA.
Condones = Preservativos.
Z30.9
Nota: Para el caso del Dx. Z30.4 lo que determina es el insumo que debe estar descargado
al reverso del formato de atencin SIS.
PRESTACIONES SIS EN PP.FF
019

- Edad: 00 17 aos

- Realizada por Mdico
o profesional de salud
capacitado.

- Nivel EE.SS.: I 1 a +

- Tope: 01 por ao.

- Destino: Alta, Citado,
REF: Consult. Ext,
Apoy. Dx., o
Contrarreferido.


060413A305 P. S. LA LLICA
x x
PEREZ TORRES
BERTHA
100 6 45347
2
1 3 1 2 1 9 9 8
2 0 0 2 1 1
X
X
10 15
X
X
12357
X
X
019
Examen de ojos y de la visin
X Z01.0
40674436 38560 PERCY RAMIRES VASQUEZ
1
Deteccin de
trastornos de la
Agudeza
92015 Refraccin y medicin de la vista 1 1 1 N
020

- Nivel EE.SS.: I 1 a +

- Tope: 1(da), 1(mes),
2(ao)

- Realizada por
Odontlogo

- Edad: Todas las
edades.

- Destino: Alta, Citado,
REF: Consult. Ext,
Contrarreferido.


060413A305 P. S. LA LLICA
x x
BAZAN GARCIA
ELIZABETH
100 6 45347
2
1 3 1 2 1 9 9 8
2 0 0 2 1 1
X
X
10 15
X
X
12357
X
X
020
Examen odontolgico
X
Z01.2
40674436 8560 JORGE VASQUEZ RUIZ
3
Salud Bucal
1 1 1
021

- Edad: 6 meses a 120
aos.

- Tope: 1(da), 2(mes) ,
12(ao)

- Nivel EE.SS.: I 1 a +

- Realizada por
Odontlogo

- Destino: Alta, Citado,
REF: Consult. Ext,
Contrarreferido.


060413A305 P. S. LA LLICA
x x
BAZAN TORRES
MARTHA
100 6 45347
2
1 3 1 2 1 9 9 8
2 0 0 2 1 1
X
X
10 15
X
X
12357
X
X
021
Depsitos en los dientes
X
K03.6
40674436
8560
PERCY RAMIRES CASTILLO
3
Prevencin de
caries
1 1 1
1 1 1
022

- Edad: Todas las
edades.

- Tope: 1(da), 2(mes),
4(ao)

- Nivel EE.SS.: I 1 a +
(por mdico y
psicologo o prof.
Capacitado.)

- Destino: Alta, Citado,
REF: Consult. Ext,
Contrarreferido.


060413A305 P. S. LA LLICA
x x
BAZAN GARCIA
LILIANA
100 6 45347
2
1 3 1 2 1 9 9 8
2 0 0 2 1 1
X
X
10 15
X
X
12357
X
X
022
Examen de pesquisa especial para
trastornos mentales y del comportamiento
X Z13.3
40674436 8560 PERCY RAMIRES VASQUEZ
1
Deteccin de
problemas de
Salud mental
Tamizaje de violencia 1 1 1
023
- Edad: 45 120 aos
(varones)

- Tope: 01

- Realizado desde nivel
I 3 por personal de
laboratorio.

- Registrar: Peso, Talla,
P/A
- Incluye: Examen
Antgeno Prosttico
Especfico (PSA).

- Destino: Alta, citado,
REF: Consulta
Externa;
Contrarreferido



060413A305 C. S. BAMBAMARCA
x x
PEREZ SALDAA
JUAN ALBERTO
100 6 45347
1 40526387
1 3 0 9 1 9 5 0
2 0 0 2 1 1
X X
16 18
X
X
1748
X
X
023
Enfermedad inflamatoria de la prstata, no
especificada
X N41.9
40674436 20560
JORGE HERRERA GARCIA
4
Deteccin precoz de
cncer de prstata
60
100/80
165
84153 Antgeno Prosttico Especfico (PSA). 1 1 1 N
024

- Edad: 12 60 aos
(mujeres)

- Tope: 01 al ao

- Realizado desde nivel
I 1 por Obstetriz y
mdico, adems Lab
desde el I 3 a +

- Registrar: Peso,
Talla, P/A

- Incluye: Papanicolau

- Destino: Alta, citado,
REF: Consulta
Externa;
Contrarreferido



060413A305 P. S. LA LLICA
x x
PEREZ SALDAA
TERESA
100 6 45347
1 40526387
1 3 0 9 1 9 7 0
X
X
X
X
1748
X
X
024
Examen de pesquisa especial para tumor
del cuello uterino
X Z12.4
40674436
20560 MARA GARCIA LOPEZ
5
Deteccin precoz de
cncer
crvico -uterino
60 0
100/80
156
Citocepillo
Espculo
Lamina porta objetos
Guantes Quirurgicos
1 1 1 N
1 1 1
1 1 1
1 1 1

050
- Edad: 0 - 72 horas.
- Tope: 01 al ao
- Tipo ATC: Emerg (I 1),
Ref. y Emerg (I 2 y I 3)
A, R y E (I 4 a +)
- Se acepta Vacunas.
- Peso, Talla, EG de RN en
semanas, Apgar 1 y 5,
profilaxis ocular y
Administ. de Vit. K.
- El Grupo Sanguneo y
Factor Rh es obligatorio
a partir de I 3 a ms.
- Destino: Alta, Citado,
REF: Consulta Externa,
Apoy. Dx.,
Contrarreferido.



060413A305 P. S. LA LLICA
x x
PEREZ TANTALEAN
JESSICA OLIVIA
100 7 71451147 2
2 0 06 2 0 1 1
2 1 0 6 1 1
X
X
10 15
X
X
18448
X
X
050
3.200 51.0
Nacido vivo nico
Vacuna anttituberculosa (BCG)
Vacuna antihepetitia B (HvB)
x
x
x
Z37.0
Z23.2
Z24.6
40674436
37560
MANUEL HERRERA VASQUEZ
6
39
X
1
1
Atencin de Recien
Nacido normal
X
10 8
2 0 0 6 1 1
2 1 0 6 1 1
1 1 1
1 1 1
2 2 1
1 1 1
2 2 1
2 2 1
1 1 1
054
- Edad: 12 - 60 aos.
- Tope: 02 al ao
- Tipo ATC: Emerg. de (I
1 a I 3)
- Profesional:Tec, Enf,
Obst, med., (I 1).
Obst, Med, Espec. (I -2 a
+).

- Registrar: Peso, AU,
P/A , Administ. de Oxit.,

- Destino: Alta, Citado,
REF: Emerg, Consulta
Externa, Apoy. Dx.,
Contrarreferido.
Fallecido



060413A305 P. S. LA LLICA
x x
PEREZ TANTALEAN
ISABEL
100 2 42123123 1 42123123
1 4 10 1 9 8 4
2 0 0 2 1 1
X
X
10 15
X
X
12395
X
X
054
56.200
Parto nico espontneo, sin otra
especificacin
X O80.9
40674436
JAVIER BENAVIDES NUEZ
11
Atencin de
parto vaginal
X
X
110/70
33
2 0 0 2 1 1
1 9 0 2 1 1
1 9 0 2 1 1
151.0
3 3 1
1 1 1
9 9 1
1 1 1
2 2 1
1 1 1
1 1 1
2 2 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
2 2 1
055
- Edad: 12 - 60 aos.

- Tope: 02 al ao

- Tipo Atc: A, R, E del
(I 4 a +)

- Registrar: Peso, Talla,
AU, P/A. Adm. Oxitoc.
- Registrar el Dx. motivo
de la cesrea.

- Destino: Alta, Citado,
REF: Emerg, Consulta
Externa, Apoy. Dx.,
Contrarreferido.
Fallecido



xxxxxxxxxx HOSP. BAMBAMARCA
x x
PEREZ TANTALEAN
ISABEL
100 6 45347
1 42123123
1 4 10 1 9 8 4
2 0 0 2 1 1
X
X
10 15
X
X
12395
X
X
055
Cesrea
X
2 0 0 2 1 0
1 6 0 2 1 0
1 6 0 2 1 0
xxxxx P.S. San Juan de Lacamaca 2134
56.200
Parto por cesrea de emergencia
X
O82.1
40674436 RUBEN ALVARES JULCA
1
110/70
33
37346
Trabajo de parto obstruido debido a
presentacin de nalgas
O64.1 X O64.1
O82.1
X
X
xxxxx P.S. San Juan de Lacamaca 2344
X
151.0
1 1 1 N
3 3 1
1 1 1
6 6 1
1 1 1
2 2 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
056
- Edad: Todas las edades

- Tipo Atc: A (I 1) y A, R
(I 2 a +)
- Se puede registrar
vacunas segn calend.

- Registrar: Peso, Talla,
P/A, LME, Suplemen.
Nutric., consej. PP.FF.
- Se rechaza si no tiene
apoyo al Dx. o
medicamentos.
- Destino: Alta, Citado,
Hospitalizacin
REF: Emerg, Consulta
Externa, Apoy. Dx.,
Contrarreferido.



060413A305 P. S. LA LLICA
x x
PEREZ TANTALEAN
ISABEL
100 6 45347
1 42123123
1 4 10 1 9 8 5
0 5 0 2 1 1
X
X
10 15
X
X
1237
X
X
056
56.200
Dermatitis atpica, no especificada
X L20.9
40674436
JAVIER BENAVIDES NUEZ
11
Consulta Externa
110/70
160
Betametasona 50mg/100 g x 20 g Crema 1 1 1
057
- Edad: 0 120 aos


- Tipo Atc: A, R (I 2 a
+)
- Realizado x Odontlogo

- Se rechaza si no tiene
Procedimiento.

- Destino: Alta, Citado,
REF: Consulta Externa,
Apoy. Dx.,
Contrarreferido.



xxxxxxxx C. S. VIRGEN DEL CARMEN
x x
CAMPOS SAAVEDRA
MELANIA
100 6 45347
1 42123123
1 4 10 1 9 8 4
0 5 0 3 1 1
X
X
10 15
X
X
12397
X
X
057
Caries de la dentina
X K02.1
40674436
JAVIER BENAVIDES NUEZ
3
Restauracin
dental simple
9340
1 1 1
1 1 1
059
- Edad: 0 120 aos


- Tipo Atc: A, R (I 2 a
+)
- Realizado x Odontlogo

- Se rechaza si no tiene
medicamentos y
procedimiento.

- Destino: Alta, Citado,
REF: Consulta Externa,
Apoy. Dx.,
Contrarreferido.



xxxxxxxx C. S. BAMBAMARCA
x x
PEREZ TANTALEAN
ISABEL
100 6 45347
1 42123123
1 4 10 1 9 8 4
0 5 0 3 1 1
X
X
10 15
X
X
12397
X
X
059
Pulpitis
X K04.0
40674436
JAVIER BENAVIDES NUEZ
3
Extraccin dental
(exodoncia)
9340
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
(*) En caso de convenios con otras instituciones
2 0 2 0
2 0
2 0
1 P D R D R
2 P D R D R
1= MDICO; 2=FARMACUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BILOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICLOGO; 9=TECNLOGO MDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TC. ENFERMERA.; 12=AUX. ENF.; 13= TEC. LABORATORIO
___________________________________________________________________________________________
Firma y Sello del Responsable de la Atencin Firma del afiliado o apoderado
RESPONSABLE DE LA ATENCIN ESPECIALIDAD
N DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN N COLEGIATURA
.
.
Dx INGRESO Dx EGRESO
DESCRIPCIN TIPO Dx CIE - 10 CIE - 10 TIPO
LACTANCIA MAT.
EXCL
(SI)
(NO)
CONTROL DE
PUERPERIO (N)
ADMINIST
SUPL. NUTR.
(SI)
(NO)
N
DIAGNSTICOS

ADMINIST.
OXITOCINA
(puerperio
inmediato)
(SI)
(NO)
HVB PENTAVAL

PSICOPROFI-LAXIS
(SI)
(NO)
SPR
DT ADULTO
(N DOSIS)

CRED
(N)
EEDP/
TEPSI
(SI)
(NO)
ADMINISTR
VITAMINA K
(SI)
(NO)
PROFILAXIS
OCULAR
(SI)
(NO)
RUBEOLA ANTITETANICA
P/A (mmHg) ASA ROTAVIRUS
ANTINEUMOC.
ALTURA
UTERINA (cm)
APGAR
1' 5'
EDAD GEST
(SEM) DPT PAROTID
CONSEJERA
PP.FF.
(SI)
(NO)
EDAD GEST
RN (SEM)
APO
CPN (N)
PESO
(Kg)
TALLA
(CM)
CONSEJERA
NUTRICIONAL
(SI)
(NO)
SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS N DOSIS
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA
CODIGO DEL E.S. E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE N HOJA DE REF/CONTRARREF. DIA MES AO
MES AO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNSTICO
FECHA DE ALTA
REFERIDO
CONTRARREFERIDO FALLECIDO
DIA
ITINERANTE/ EQ. AISPED
DESTINO DEL ASEGURADO
H
O
S
P
I
T
A
L
I
Z
A
D
O
SFECHA DE INGRESO
ALTA CITADO
PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE PRESTACIN CODIGO E.S./ EQ. AISPED
NOMBRE DEL E.S./ EQUIPO AISPED QUE REFIRI AL
PACIENTE
N HOJA DE REFERENCIA
DEL ESTABLECIMIENTO
TRASLADO DIA MES AO
EXTRAMURAL
FECHA DE PARTO
DIA MES AO
:
INTRAMURAL
FECHA DE ATENCION HORA
N DE HISTORIA
CLNICA
SEPELIO
LUGAR DE ATENCIN
ENFERMEDAD ALTO
COSTO (NO LPIS)
EMERGENCIA CASO ESPECIAL
FEMENINO REFERENCIA PURPERA
GESTANTE ATENCIN DIRECTA N DE AUTORIZACIN MONTO
FECHA DE NACIMIENTO SEXO ATENCIN CONCEPTO PRESTACIONAL
DIA MES AO MASCULINO AMBULATORIA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
CD. SEGURO
AFIL
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
INSTITUCIN
SEMI-
SUBSIDIADO
ANTIGUO
INSCR
SUBSIDIADO NUEVO DISA NUMERO TD N DOCUMENTO
(*) Llenar con aspa (X) en caso de reconsideracin de atencin
COMPONENTE
TIPO FORMATO
AFILIACIN
CODIGO AFILIACION / INSCRIPCIN IDENTIFICACIN CODIGO DE AFILIACIN DE SEGURO (*)
CODIGO E.S./EQUIPO AISPED NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN (*)
N FORMATOATENCIN PARARECONSIDERACIN
xxxxxxxx P. S. HUANGAMARCA
x x
ALTAMIRANO FERNANDEZ
FRANCKLIN
100 6 45347 2
1 4 10 2 0 0 8
0 5 0 3 1 1
X X
10 15
X
X
12397
X
075
Problemas r/c la nec. de superv. continua.
Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso
X
Z74.3
40674436 MARIELA SANCHEZ TARRILLO
11
X
A09.X
Rural : 075
ATENCIN
EXTRAMURAL
Seguimiento de
EDAS
- Edad: Todas las edades


- Tipo Atc: Ambulatoria
- Realizado x todo tipo de
profesional, EXCEPTO
Tec. Enf. en II - 1


- Destino: No se marca
ninguna opcin
(*) En caso de convenios con otras instituciones
2 0 2 0
2 0
2 0
1 P D R D R
2 P D R D R
1= MDICO; 2=FARMACUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BILOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICLOGO; 9=TECNLOGO MDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TC. ENFERMERA.; 12=AUX. ENF.; 13= TEC. LABORATORIO
___________________________________________________________________________________________
Firma y Sello del Responsable de la Atencin Firma del afiliado o apoderado
RESPONSABLE DE LA ATENCIN ESPECIALIDAD
N DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN N COLEGIATURA
.
.
Dx INGRESO Dx EGRESO
DESCRIPCIN TIPO Dx CIE - 10 CIE - 10 TIPO
LACTANCIA MAT.
EXCL
(SI)
(NO)
CONTROL DE
PUERPERIO (N)
ADMINIST
SUPL. NUTR.
(SI)
(NO)
N
DIAGNSTICOS

ADMINIST.
OXITOCINA
(puerperio
inmediato)
(SI)
(NO)
HVB PENTAVAL

PSICOPROFI-LAXIS
(SI)
(NO)
SPR
DT ADULTO
(N DOSIS)

CRED
(N)
EEDP/
TEPSI
(SI)
(NO)
ADMINISTR
VITAMINA K
(SI)
(NO)
PROFILAXIS
OCULAR
(SI)
(NO)
RUBEOLA ANTITETANICA
P/A (mmHg) ASA ROTAVIRUS
ANTINEUMOC.
ALTURA
UTERINA (cm)
APGAR
1' 5'
EDAD GEST
(SEM) DPT PAROTID
CONSEJERA
PP.FF.
(SI)
(NO)
EDAD GEST
RN (SEM)
APO
CPN (N)
PESO
(Kg)
TALLA
(CM)
CONSEJERA
NUTRICIONAL
(SI)
(NO)
SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS N DOSIS
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA
CODIGO DEL E.S. E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE N HOJA DE REF/CONTRARREF. DIA MES AO
MES AO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNSTICO
FECHA DE ALTA
REFERIDO
CONTRARREFERIDO FALLECIDO
DIA
ITINERANTE/ EQ. AISPED
DESTINO DEL ASEGURADO
H
O
S
P
I
T
A
L
I
Z
A
D
O
SFECHA DE INGRESO
ALTA CITADO
PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE PRESTACIN CODIGO E.S./ EQ. AISPED
NOMBRE DEL E.S./ EQUIPO AISPED QUE REFIRI AL
PACIENTE
N HOJA DE REFERENCIA
DEL ESTABLECIMIENTO
TRASLADO DIA MES AO
EXTRAMURAL
FECHA DE PARTO
DIA MES AO
:
INTRAMURAL
FECHA DE ATENCION HORA
N DE HISTORIA
CLNICA
SEPELIO
LUGAR DE ATENCIN
ENFERMEDAD ALTO
COSTO (NO LPIS)
EMERGENCIA CASO ESPECIAL
FEMENINO REFERENCIA PURPERA
GESTANTE ATENCIN DIRECTA N DE AUTORIZACIN MONTO
FECHA DE NACIMIENTO SEXO ATENCIN CONCEPTO PRESTACIONAL
DIA MES AO MASCULINO AMBULATORIA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
CD. SEGURO
AFIL
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
INSTITUCIN
SEMI-
SUBSIDIADO
ANTIGUO
INSCR
SUBSIDIADO NUEVO DISA NUMERO TD N DOCUMENTO
(*) Llenar con aspa (X) en caso de reconsideracin de atencin
COMPONENTE
TIPO FORMATO
AFILIACIN
CODIGO AFILIACION / INSCRIPCIN IDENTIFICACIN CODIGO DE AFILIACIN DE SEGURO (*)
CODIGO E.S./EQUIPO AISPED NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN (*)
N FORMATOATENCIN PARARECONSIDERACIN
xxxxxxxx C.S. VIRGEN DEL CARMEN
x x
TIRADO CARUAJULCA
ALFREDO
100 6 45347 2
1 4 10 2 0 0 9
0 5 0 3 1 1
X X
10 15
X
X 12397
X
060
Problemas r/c la nec. de superv. continua.
Neumona no especificada
X Z74.3
40674436 PEDRO ACUA SOLORZANO
11
X
J18.9
Urb./marginal : 060
Seguimiento de
Neumona
ATENCIN
EXTRAMURAL
- Edad: Todas las
edades

- Tipo Atc: Ambulatoria

- Realizado x todo tipo
de profesional.

- Destino: No se marca
ninguna opcin
(*) En caso de convenios con otras instituciones
2 0 2 0
2 0
2 0
1 P D R D R
2 P D R D R
1= MDICO; 2=FARMACUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BILOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICLOGO; 9=TECNLOGO MDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TC. ENFERMERA.; 12=AUX. ENF.; 13= TEC. LABORATORIO
___________________________________________________________________________________________
Firma y Sello del Responsable de la Atencin Firma del afiliado o apoderado
RESPONSABLE DE LA ATENCIN ESPECIALIDAD
N DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN N COLEGIATURA
.
.
Dx INGRESO Dx EGRESO
DESCRIPCIN TIPO Dx CIE - 10 CIE - 10 TIPO
LACTANCIA MAT.
EXCL
(SI)
(NO)
CONTROL DE
PUERPERIO (N)
ADMINIST
SUPL. NUTR.
(SI)
(NO)
N
DIAGNSTICOS

ADMINIST.
OXITOCINA
(puerperio
inmediato)
(SI)
(NO)
HVB PENTAVAL

PSICOPROFI-LAXIS
(SI)
(NO)
SPR
DT ADULTO
(N DOSIS)

CRED
(N)
EEDP/
TEPSI
(SI)
(NO)
ADMINISTR
VITAMINA K
(SI)
(NO)
PROFILAXIS
OCULAR
(SI)
(NO)
RUBEOLA ANTITETANICA
P/A (mmHg) ASA ROTAVIRUS
ANTINEUMOC.
ALTURA
UTERINA (cm)
APGAR
1' 5'
EDAD GEST
(SEM) DPT PAROTID
CONSEJERA
PP.FF.
(SI)
(NO)
EDAD GEST
RN (SEM)
APO
CPN (N)
PESO
(Kg)
TALLA
(CM)
CONSEJERA
NUTRICIONAL
(SI)
(NO)
SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS N DOSIS
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA
CODIGO DEL E.S. E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE N HOJA DE REF/CONTRARREF. DIA MES AO
MES AO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNSTICO
FECHA DE ALTA
REFERIDO
CONTRARREFERIDO FALLECIDO
DIA
ITINERANTE/ EQ. AISPED
DESTINO DEL ASEGURADO
H
O
S
P
I
T
A
L
I
Z
A
D
O
SFECHA DE INGRESO
ALTA CITADO
PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE PRESTACIN CODIGO E.S./ EQ. AISPED
NOMBRE DEL E.S./ EQUIPO AISPED QUE REFIRI AL
PACIENTE
N HOJA DE REFERENCIA
DEL ESTABLECIMIENTO
TRASLADO DIA MES AO
EXTRAMURAL
FECHA DE PARTO
DIA MES AO
:
INTRAMURAL
FECHA DE ATENCION HORA
N DE HISTORIA
CLNICA
SEPELIO
LUGAR DE ATENCIN
ENFERMEDAD ALTO
COSTO (NO LPIS)
EMERGENCIA CASO ESPECIAL
FEMENINO REFERENCIA PURPERA
GESTANTE ATENCIN DIRECTA N DE AUTORIZACIN MONTO
FECHA DE NACIMIENTO SEXO ATENCIN CONCEPTO PRESTACIONAL
DIA MES AO MASCULINO AMBULATORIA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
CD. SEGURO
AFIL
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
INSTITUCIN
SEMI-
SUBSIDIADO
ANTIGUO
INSCR
SUBSIDIADO NUEVO DISA NUMERO TD N DOCUMENTO
(*) Llenar con aspa (X) en caso de reconsideracin de atencin
COMPONENTE
TIPO FORMATO
AFILIACIN
CODIGO AFILIACION / INSCRIPCIN IDENTIFICACIN CODIGO DE AFILIACIN DE SEGURO (*)
CODIGO E.S./EQUIPO AISPED NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN (*)
N FORMATOATENCIN PARARECONSIDERACIN
xxxxxxxx P. S. HUANGAMARCA
x x
PEREZ TANTALEAN
ISABEL
100 6 45347 1 42123123
1 4 10 1 9 8 4
0 5 0 3 1 1
X
X
10 15
X
X 12397
X
075
Problemas r/c la nec. de superv. continua.
Estado de embarazo incidental.
X Z74.3
40674436 MARA RAFAEL EDQUEN
11
X
Z33.X
X
Aplicacin de ficha
de plan de Parto
ATENCIN
EXTRAMURAL
Rural : 075
- Edad: Todas las
edades

- Tipo Atc: Ambulatoria

- Realizado x todo tipo
de profesional.

- Destino: No se marca
ninguna opcin
(*) En caso de convenios con otras instituciones
2 0 2 0
2 0
2 0
1 P D R D R
2 P D R D R
1= MDICO; 2=FARMACUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BILOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICLOGO; 9=TECNLOGO MDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TC. ENFERMERA.; 12=AUX. ENF.; 13= TEC. LABORATORIO
___________________________________________________________________________________________
Firma y Sello del Responsable de la Atencin Firma del afiliado o apoderado
RESPONSABLE DE LA ATENCIN ESPECIALIDAD
N DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN N COLEGIATURA
.
.
Dx INGRESO Dx EGRESO
DESCRIPCIN TIPO Dx CIE - 10 CIE - 10 TIPO
LACTANCIA MAT.
EXCL
(SI)
(NO)
CONTROL DE
PUERPERIO (N)
ADMINIST
SUPL. NUTR.
(SI)
(NO)
N
DIAGNSTICOS

ADMINIST.
OXITOCINA
(puerperio
inmediato)
(SI)
(NO)
HVB PENTAVAL

PSICOPROFI-LAXIS
(SI)
(NO)
SPR
DT ADULTO
(N DOSIS)

CRED
(N)
EEDP/
TEPSI
(SI)
(NO)
ADMINISTR
VITAMINA K
(SI)
(NO)
PROFILAXIS
OCULAR
(SI)
(NO)
RUBEOLA ANTITETANICA
P/A (mmHg) ASA ROTAVIRUS
ANTINEUMOC.
ALTURA
UTERINA (cm)
APGAR
1' 5'
EDAD GEST
(SEM) DPT PAROTID
CONSEJERA
PP.FF.
(SI)
(NO)
EDAD GEST
RN (SEM)
APO
CPN (N)
PESO
(Kg)
TALLA
(CM)
CONSEJERA
NUTRICIONAL
(SI)
(NO)
SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS N DOSIS
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA
CODIGO DEL E.S. E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE N HOJA DE REF/CONTRARREF. DIA MES AO
MES AO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNSTICO
FECHA DE ALTA
REFERIDO
CONTRARREFERIDO FALLECIDO
DIA
ITINERANTE/ EQ. AISPED
DESTINO DEL ASEGURADO
H
O
S
P
I
T
A
L
I
Z
A
D
O
SFECHA DE INGRESO
ALTA CITADO
PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE PRESTACIN CODIGO E.S./ EQ. AISPED
NOMBRE DEL E.S./ EQUIPO AISPED QUE REFIRI AL
PACIENTE
N HOJA DE REFERENCIA
DEL ESTABLECIMIENTO
TRASLADO DIA MES AO
EXTRAMURAL
FECHA DE PARTO
DIA MES AO
:
INTRAMURAL
FECHA DE ATENCION HORA
N DE HISTORIA
CLNICA
SEPELIO
LUGAR DE ATENCIN
ENFERMEDAD ALTO
COSTO (NO LPIS)
EMERGENCIA CASO ESPECIAL
FEMENINO REFERENCIA PURPERA
GESTANTE ATENCIN DIRECTA N DE AUTORIZACIN MONTO
FECHA DE NACIMIENTO SEXO ATENCIN CONCEPTO PRESTACIONAL
DIA MES AO MASCULINO AMBULATORIA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
CD. SEGURO
AFIL
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
INSTITUCIN
SEMI-
SUBSIDIADO
ANTIGUO
INSCR
SUBSIDIADO NUEVO DISA NUMERO TD N DOCUMENTO
(*) Llenar con aspa (X) en caso de reconsideracin de atencin
COMPONENTE
TIPO FORMATO
AFILIACIN
CODIGO AFILIACION / INSCRIPCIN IDENTIFICACIN CODIGO DE AFILIACIN DE SEGURO (*)
CODIGO E.S./EQUIPO AISPED NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN (*)
N FORMATOATENCIN PARARECONSIDERACIN
xxxxxxxx C. S. VIRGEN DEL CARMEN
x x
CARRANZA CADENILLAS
ISABEL
100 6 45347
1 42123123
1 4 10 1 9 8 4
0 5 0 3 1 1
X
X
10 15
X
X 12397
X
075
ATENCIN
EXTRAMURAL
Problemas r/c la nec. de superv. continua.
Complicacin r/c con el embarazo, no especificada

X Z74.3
40674436 MARIELA BENAVIDES NUEZ
6
39340
X O26.9
X
Rural : 075
Seguimiento de
Gestantes
- Edad: Todas las
edades

- Tipo Atc: Ambulatoria

- Realizado x todo tipo
de profesional,

- Destino: No se marca
ninguna opcin
(*) En caso de convenios con otras instituciones
2 0 2 0
2 0
2 0
1 P D R D R
2 P D R D R
1= MDICO; 2=FARMACUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BILOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICLOGO; 9=TECNLOGO MDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TC. ENFERMERA.; 12=AUX. ENF.; 13= TEC. LABORATORIO
___________________________________________________________________________________________
Firma y Sello del Responsable de la Atencin Firma del afiliado o apoderado
RESPONSABLE DE LA ATENCIN ESPECIALIDAD
N DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN N COLEGIATURA
.
.
Dx INGRESO Dx EGRESO
DESCRIPCIN TIPO Dx CIE - 10 CIE - 10 TIPO
LACTANCIA MAT.
EXCL
(SI)
(NO)
CONTROL DE
PUERPERIO (N)
ADMINIST
SUPL. NUTR.
(SI)
(NO)
N
DIAGNSTICOS

ADMINIST.
OXITOCINA
(puerperio
inmediato)
(SI)
(NO)
HVB PENTAVAL

PSICOPROFI-LAXIS
(SI)
(NO)
SPR
DT ADULTO
(N DOSIS)

CRED
(N)
EEDP/
TEPSI
(SI)
(NO)
ADMINISTR
VITAMINA K
(SI)
(NO)
PROFILAXIS
OCULAR
(SI)
(NO)
RUBEOLA ANTITETANICA
P/A (mmHg) ASA ROTAVIRUS
ANTINEUMOC.
ALTURA
UTERINA (cm)
APGAR
1' 5'
EDAD GEST
(SEM) DPT PAROTID
CONSEJERA
PP.FF.
(SI)
(NO)
EDAD GEST
RN (SEM)
APO
CPN (N)
PESO
(Kg)
TALLA
(CM)
CONSEJERA
NUTRICIONAL
(SI)
(NO)
SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS N DOSIS
BCG INFLUENZ ANTIAMARILICA
CODIGO DEL E.S. E.S. AL QUE SE REFIERE/ CONTRARREFIERE N HOJA DE REF/CONTRARREF. DIA MES AO
MES AO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNSTICO
FECHA DE ALTA
REFERIDO
CONTRARREFERIDO FALLECIDO
DIA
ITINERANTE/ EQ. AISPED
DESTINO DEL ASEGURADO
H
O
S
P
I
T
A
L
I
Z
A
D
O
SFECHA DE INGRESO
ALTA CITADO
PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE PRESTACIN CODIGO E.S./ EQ. AISPED
NOMBRE DEL E.S./ EQUIPO AISPED QUE REFIRI AL
PACIENTE
N HOJA DE REFERENCIA
DEL ESTABLECIMIENTO
TRASLADO DIA MES AO
EXTRAMURAL
FECHA DE PARTO
DIA MES AO
:
INTRAMURAL
FECHA DE ATENCION HORA
N DE HISTORIA
CLNICA
SEPELIO
LUGAR DE ATENCIN
ENFERMEDAD ALTO
COSTO (NO LPIS)
EMERGENCIA CASO ESPECIAL
FEMENINO REFERENCIA PURPERA
GESTANTE ATENCIN DIRECTA N DE AUTORIZACIN MONTO
FECHA DE NACIMIENTO SEXO ATENCIN CONCEPTO PRESTACIONAL
DIA MES AO MASCULINO AMBULATORIA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
CD. SEGURO
AFIL
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
INSTITUCIN
SEMI-
SUBSIDIADO
ANTIGUO
INSCR
SUBSIDIADO NUEVO DISA NUMERO TD N DOCUMENTO
(*) Llenar con aspa (X) en caso de reconsideracin de atencin
COMPONENTE
TIPO FORMATO
AFILIACIN
CODIGO AFILIACION / INSCRIPCIN IDENTIFICACIN CODIGO DE AFILIACIN DE SEGURO (*)
CODIGO E.S./EQUIPO AISPED NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIN RECONSIDERACIN (*)
N FORMATOATENCIN PARARECONSIDERACIN
xxxxxxxx P. S. EL PORVENIR
x x
TIRADO CARUAJULCA
ALFREDO
100 6 45347 2
1 4 0 2 2 0 1 1
2 6 0 8 1 1
X X
10 15
X
X
12397
X
075
Problemas r/c la nec. de superv. continua.
Problemas no especificados r/c con dificultades
con el modo de vida
X Z74.3
40674436 PEDRO ACUA SOLORZANO
11
X
Z73.9
SEGUIMIENTO POR
OTROS MOTIVOS
ATENCIN
EXTRAMURAL
- Edad: Todas las edades


- Tipo Atc: Ambulatoria
- Realizado x todo tipo de
profesional.

- Destino: No se marca
ninguna opcin.

- En caso de
Inmunizaciones, hacer el
seguimiento, para
vacunarlo e informar la
vacuna en una
consejera nutricional.
Rural : 075
061
- Edad: Todas las edades

- Tipo Atc: Ambulatoria,
Ref (I-2 a +).

- Realizado x todo tipo de
profesional.

- No se acepta
Inyectables
- Se rechaza si no tiene
procedimiento.
- Se acepta todos lo
destinos.
xxxxxxxx P. S. APAN BAJO
x x
PEREZ TANTALEAN
ISABEL
100 6 45347
2
1 4 10 2 0 0 4
0 5 0 3 1 0
X
X
10 15
X
X
12397
X
061
Atencin en
Tpico
Herida de la mueca y de la mano, parte no
especificada
X
S61.9
40674436 BUSTAMANTE QUIROZ PEDRO
11
X
1 1 1
xxxxxxxx P. S. APAN BAJO
x x
PEREZ TANTALEAN
ISABEL
100 6 45347
2
1 4 10 2 0 0 4
0 5 0 3 1 1
X
X
10 15
X
X
12397
X
061
Atencin en
Tpico
X
40674436 BUSTAMANTE QUIROZ PEDRO
11
X
Herida en pared abdominal
S31. 1
Para casos de post
operados que acuden
a los P.S o C.S.
061
- Edad: Todas las edades


- Tipo Atc: Ambulatoria,
Ref (I-2 a +).

- Realizado x todo tipo de
profesional.

- No se acepta
Inyectables
- Se rechaza si no tiene
procedimiento.
- Se acepta todos lo
destinos.
xxxxxxxx P. S. APAN BAJO
x x
HERRERA GUERRERO
MARIO
100 6 45347
2
0 2 0 4 2 0 1 1
0 5 0 4 1 1
X X
10 15
X
X
12397
X
061
Atencin en
Tpico
X
40674436 BUSTAMANTE QUIROZ PEDRO
11
X
Onfalitis del Recin Nacido
P38.X
061
- Edad: Todas las edades


- Tipo Atc: Ambulatoria,
Ref (I-2 a +).

- Realizado x todo tipo de
profesional.

- No se acepta
Inyectables
- Se rechaza si no tiene
procedimiento.
- Se acepta todos lo
destinos.
Para curacin de
ombligo de R.N.
1 1 1
xxxxxxxx P. S. ATOSHAICO
x x
PEREZ TANTALEAN
ISABEL
100 6 45347
1 42123123
1 4 10 1 9 8 4
0 5 0 4 1 1
X
X
14 15
X
X
12397
X
X
062
62.200
X
40674436
JAVIER BENAVIDES NUEZ
11
Atencin de
emergencia
X
120/70
Amenaza de aborto O20.0
16
160
xxxxxx Hosp. Bambamarca 1264
062
- Edad: Todas las edades
- Tipo Atc: E (I 1), R y E
(I 2 a +)

- Registrar: Peso, Talla,
P/A, EG (en gest.), AU.

- Se rechaza si no tiene
medicamentos o apoyo
al Dx. Es valido con una
de las dos opciones.
- Destino: Todas las
opciones



2 2 1
1 1 1
2 2 1
1 1 1
1 1 1
063

- Edad: Todas las edades

- Tipo Atc: R y E (I 2
a +)

- Registrar: Peso, P/A,
EG (en gest.)

- Se rechaza si no tiene
apoyo al Dx. y
medicamentos.

- Destino: Todas las
opciones



xxxxxxxx C. S. VIRGEN DEL CARMEN
x x
TARRILLO VERA
JUAN
100 6 45347
1 42123123
1 4 10 1 9 7 8
0 5 0 3 1 1
X
10 15
X
X
12397
X
X
063
Atencin de
emergencia con
observacin
56.200
X
40674436 NUEZ GAMONAL ALEJANDRO
1
120/70
Apendicitis aguda K35.9
34567
Infeccin de vas urinarias, sitio no
especificado
X
N39.0
X
160
1 1 2 P
1 1 1 N
xxxx Fenazopiridina mg Tab 6 6 2
7 7 2
7 7 2
7 7 2
071

- Edad: Todas las edades

- Tope: No existe

- Tipo Atc:
Amb. (I 1) solo
Hemoglobina
Amb. y Ref.(I-2 a +)

- Se rechaza si no tiene el
registro de anlisis
realizados.

- Destino:
Contrarreferido



xxxxxxxx C. S. EL TAMBO
x x
TARRILLO VERA
JUAN
100 6 45347
1 42123123
1 4 10 1 9 7 8
0 5 0 3 1 1
X
10 15
X
X
12397
X
X
071
Apoyo al
Diagnstico
X
40674436 NUEZ GAMONAL ALEJANDRO
4
Examen de laboratorio
Z01.7
4567
X
Xxxxx P.S. El alumbre xxx
xxxxx P.S. El alumbre xxx
1 1 1 P
1 1 1 13
074
- Edad: 10 aos a +

- Tipo Atc: A, R (I 1 a
+)

- Realizado por mdico,
enfermera u obstetriz
segn categora del
EE.SS.

- Se rechaza si no tiene
medicamentos.

- Destino: Alta, Citado,
Hospitalizacin
REF: Consulta Externa,
Apoyo al Dx.,
Contrarreferido.



060413A305 P. S. LA LLICA
x x
PEREZ TANTALEAN
ISABEL
100 6 45347
1 42123123
1 4 10 1 9 8 4
0 5 0 3 1 1
X
X
10 15
X
X
12397
X
X
074
Tricomoniasis, no especificada
X K59.9
40674436
JAVIER BENAVIDES NUEZ
6
Tratamiento de ITS
en adolescentes y
adultos
X
1 6 0 2 1 0
42436
21 21 1
117
- Edad: Todas las edades.

- Tope: No hay nada
descrito.

- Tipo Atc: E (I 1) y R, E
(I 2 a +)

- Destino: REF:
Emergencia y
Contrarreferido.

- Concepto Prestacional:
Atencin Directa
siempre y cuando cubra
la tarifa, si no
TRASLADO

060413A305 PUESTO DE SALUD PACOPAMPA
x x
MEDINA SALAZAR
ELIZABETH
100 6 45347
1 42123123
1 7 10 1 9 8 6
0 5 0 3 1 1
X
X
10 15
X
X
12397
X
X
117
Apendicitis aguda
X K35.9
40674436
JAVIER BENAVIDES NUEZ
1
Traslado de
Emergencia
42436
xxxxxxx Hospital Jose Soto C. Chota xxxxxxx
COBERTURA DE ESSALUD POR
DESEMPLEO

AVISOS
AVISO 01: Cdigos de prestacin de consulta externa
(056) con edad entre 15 y 59 aos con prescripcin de
medicamentos en tabletas tipo:
Amoxicilina < 15 tabletas
Ciprofloxacino < 06 tabletas
Metronidazol< 10 tabletas
Eritromicina < 20 tabletas
Nitrofurantona < 14 tabletas
Dicloxacilina < 20 tabletas
AVISO 03: Medicamentos como paracetamol en jarabe,
amoxicilina en jarabe, loratadina en jarabe, cetirizina en
jarabe, clorfenamina jarabe, eritromicina en jarabe,
dicloxacilina en jarabe, sulfametoxazol en jarabe,
ibuprofeno en jarabe en el rango de edad de 15 a 59 aos.
AVISO 12: Cdigo de prestacin 056 Consulta
Externa con diagnstico nico de Rinofaringitis
Aguda (Resfro Comn), cdigo CIE-10 J00.X, con
antibiticos: AMOXICILINA; SULFAMETOXAZOL;
CLORANFENICOL; AMPICILINA; PENICILINA;
ERITROMICINA (todas las presentaciones).

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