Trastornos Depresivos

TRASTORNOS DEPRESIVOS
Mdico psiquiatra
Psicoterapeuta cognitivo sistmico
Maestra en Psicologa de la familia
Maestra en administracin y gerencia en Salud
DR. Ricardo Aybar Cachay
TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO
CONCEPTO DE DEPRESIN

Sndrome caracterizado por el
decaimiento del estado de nimo, la
disminucin de la capacidad de
experimentar placer y de la autoestima
con manifestaciones afectivas,
ideativas, conductuales, cognitivas,
vegetativas y motoras con serias
repercusiones sobre la calidad de vida y
el desempeo socio-ocupacional.
(Rojtenberg, 2001)
INTRODUCCIN

Flagelo discapacitante y fluctuante
letal.
Impacta sobre el paciente, sobre la
familia y sus entorno social y
cultural.
Ms de 50 millones de personas en
el mundo padecen depresin.
INTRODUCCIN

Se predice que empeorar en el
futuro con sus riesgosas
tendencias a la recurrencia y a la
cronicidad.
Es el motivo de consulta ms
habitual de los psiquiatras y de los
no psiquiatras.
EPIDEMIOLOGA
Prevalencia de trastornos anmicos: Es
mayor en las personas menores de 45
aos de edad. (Blazer, 1997).
La depresin mayor y la distimia
predominan en las mujeres.
Las mujeres estn sometidas a mayor exigencia, ya
que deben mantener mltiples roles como ama de
casa, profesional, esposa y madre.
EPIDEMIOLOGA

Las diferencias entre los sexos son
constantes en todas las edades, pero ms
prominentes en adultos jvenes y de
mediana edad que en ancianos y nios.
La prevalencia de trastornos anmicos no
tiene una variacin significativa en
funcin de la raza.
Epidemiologa

Las diferencias raciales halladas en la
mayora de los estudios epidemiolgicos
sobre trastornos psiquitricos se explican
por variaciones socioeconmicas y
educativas.
En los pases desarrollados, la distribucin
de depresin mayor predomina en mujeres,
adultos jvenes, residentes urbanos y
solteros o divorciados.
Epidemiologa
La prevalencia de sntomas depresivos con
relevancia clnica es similar a la de la
depresin mayor, anqe las diferencias
etreas no son tan acentuadas.
Existen sntomas depresivos en el 8% al
20% de la poblacin general.
Muchas personas con sntomas depresivos
no cumplen con los criterios de
trastornos especficos del DSM-IV o
CIE-10.
Epidemiologa

Los sntomas depresivos se asocian
con tasas de mortalidad e
incapacidad ms elevadas y bajo
nivel de actividades sociales.
La incidencia de depresin mayor es
bastante elevada debido a sus
frecuencia y evolucin con
remisiones y recurrencias.
Epidemiologa
La incidencia de depresin mayor es
bastante elevada debido a sus
frecuencia y evolucin con
remisiones y recurrencias.
La incidencia anual global en el
Estudio de actualizacin
Epidemiolgica (ECA) fue del 1,59%.

Epidemiologa

Hasta los 70 aos, la probabilidad
acumulativa de un primer episodio de
depresin fue del 27% en hombres y
45% en mujeres, lo cual convierte en
un importante problema de salud
pblica.
Entre enfermos generales la
depresin oscila entre el 10% y 20%
Epidemiologa

Entre pacientes psquicos la cifra
aumenta hasta casi un 50%. Slo el
10% de estos pacientes llegan a las
consultas psiquitricas
especializadas, por lo que el 90%
restante son tratados por mdicos
generales o especialistas no
psiquiatras o no reciben tratamiento.
Epidemiologa

La explicacin parcial de este hecho puede
deberse a que aproximadamente la mitad de
las depresiones se presentan de forma
enmascarada. Estos equivalentes depresivos
ocultan la verdadera faz del trastorno, que
aparece como una enfermedad somtica.
La frecuencia de la depresin en la
poblacin general se estima en un 3-4%, lo
que significa 120 - 200 millones de
depresivos en la poblacin mundial.
Depresin
PACIENTES PSIQUICOS
CONSULTA
PSIQUIATRICA
CONSULTA GENERAL O
ESPECIALISTA NO PSIQUIATRA
90%
10%
50%
Epidemiologa
Epidemiologa
Genticos
La historia familiar no solo diferencia
tipos de depresiones unipolares, sino que
predice endogenidad en depresiones
aparentemente neurticas.
Sndrome premenstrual
Mujeres con trastorno afectivo con
antecedente de sntomas depresivos
premenstruales.
A. BIOLGICOS
Epidemiologa
Sexo
Predominancia en mujeres de
trastornos afectivos no bipolares.
El suicidio consumado es ms
frecuente en varones
Edad
Los trastornos bipolares comienzan
ms pronto que los no bipolares.
B. VARIABLES SOCIODEMOGRFICAS
Epidemiologa
Estado civil
La separacin y divorcio estn ligados a la
sintomatologa depresiva unipolar.
Otras variables
- Existe una relacin inversa entre clase
social y trastorno no bipolar.
- La relacin trabajo-depresin es
curvilnea, de forma que la mayor incidencia
se da en los puestos ms altos y ms bajos
de la escala.
Epidemiologa
Personalidad y estilo cognitivo:
- Personalidad depresiva
Prdidas parentales
- Estos hechos en mujeres, junto a una escasa
relacin interpersonal con la pareja, desempleo,
y en presencia de un desencadenante abocan a
la depresin.
C. ASPECTOS PSICOSOCIALES
Un fracaso crnico y persistente en las relaciones
interpersonales y las vivencias de incapacidad para
producir un cambio satisfactorio en las situaciones
conducen a la depresin.
Epidemiologa
SOPORTE SOCIAL
- La escasa relacin interpersonal,
especialmente con la pareja, constituye un
factor de vulnerabilidad y mal pronstico
para la depresin.
ACONTECIMIENTOS DE VIDA
- Se ha constatado la alta frecuencia de
eventos significativos acaecidos meses
antes del inicio de un cuadro depresivo.
Etipatogenia
Los factores psicosociales y genticos pueden
afectar a los factores biolgicos: Por ejemplo en
las concentraciones de un determinado
neurotransmisor.
Los factores biolgicos y psicosociales tambin
pueden afectar a la expresin gentica.
Y los factores biolgicos y genticos pueden influir
en la respuesta de una persona a factores
psicosociales.

Las causas de los trastornos del estado de nimo son desconocidas.
Los factores causales pueden dividirse de forma artificial en
biolgicos, genticos y psicosociales, pero se trata, efectivamente, de
una divisin artificial dada la probable interaccin entre ellos.
Etiopatogenia
El fenmeno denominado learned
helplessness (desesperanza aprendida)
es uno de los que mejor se ajusta al
paradigma conductista de la depresin.
Modelo cognitivo-conductual
Etiopatogenia
Las prdidas irreparables, las separaciones
y un entorno social conflictivo y punitivo
afectan a los sujetos ms lbiles
psicolgicamente, lo que se refleja en la
mayor incidencia de trastornos depresivos
no endgenos entre mujeres de clases
sociales bajas y con deficiente soporte
social e interrelacional.
Etiopatogenia
En algunos casos es probable que la culpa y
la incapacidad de lavarla acten como
motor generador del trastorno.
La agresividad en la mayor parte de estas
situaciones que estamos describiendo no
puede proyectarse hacia el exterior y se
introyecta produciendo en el sujeto
vivencias de impotencia y fracaso.
Etiopatogenia
Datos empricos avalan la relevancia de los
acontecimientos vitales y los factores
estresantes ambientales en el desarrollo de
la depresin.
Al evaluar los factores psicodinmicos de la
depresin los mdicos siempre deben
prestar atencin a los significados
personales de los acontecimientos para
comprender sus efectos.
Etiologa psicodinmica
Etiopatogenia
En los deprimidos es comn el
autodesprecio profundo debido a una ira
introyectada relacionado a la prdida de un
objeto, real o imaginaria.

Muchos pacientes informan un sentimiento
de soledad o vaco persistente asociado con
que los dems no cubren sus necesidades
emocionales.

Etiologa psicodinmica
Teraputica
LA PSICOTERAPIA Y EL USO DE PSICOFRMACOS ES LA
BASE DEL PLAN DE TRATAMIENTO
P: paciente
M: mdico
F: familia
10 %
35 %
55 %
PIRMIDE TERAPUTICA
Una evaluacin completa de un paciente con
un trastorno depresivo puede favorecer el
xito de su tratamiento.
Considerar el enfoque teraputico de si se
trata de un paciente en fase aguda, fase de
continuacin o fase de mantenimiento.
Plan Teraputico
Formulacin y aplicacin de un Plan Teraputico
Dura un mnimo de 6-8 semanas, durante las
cuales se induce la remisin.
Se entiende por remisin, el retorno a los
niveles basales de gravedad sintomtica y
de capacidad funcional del paciente, y no
debe confundirse con una mejora
sustancial aunque incompleta.
Cuando se llega a la remisin, el paciente
inicia la fase de continuacin.
Plan Teraputico
FASE AGUDA
Normalmente dura 16-20 semanas, durante
las cuales se mantiene la remisin y se
previene las recadas.
Una recada, generalmente, se define como
la reaparicin de sntomas depresivos o de
disfuncin significativa durante el periodo
de remisin.
Cuando los pacientes acaban con xito la
fase de continuacin sin presentar recadas
entran en la fase de mantenimiento
teraputico.
Plan Teraputico
FASE DE CONTINUACIN
El objetivo durante la fase de
mantenimiento es proteger a los
pacientes susceptibles contra la
recidiva de posteriores episodios
depresivos mayores.
La duracin de la fase de
mantenimiento vara segn hayan sido
la frecuencia y gravedad de los
episodios depresivos previos.
Plan Teraputico
FASE DE MANTENIMIENTO
A. ASISTENCIA PSIQUITRICA.
B. FASE AGUDA.
C. FASE DE CONTINUACIN.
D. FASE DE MANTENIMIENTO.
E. SUSPENSIPN DEL TRATAMIENTO
ACTIVO
Plan Teraputico
B. FASE AGUDA.
E. SUSPENSIN DEL TRATAMIENTO
ACTIVO
Plan Teraputico
1. Realizar una evaluacin diagnstica.
2. Evaluar la seguridad del paciente y de
otras personas.
3. Evaluar el deterioro funcional.
4. Determinar el contexto del
tratamiento.
5. Establecer y mantener un vnculo
teraputico.
Plan Teraputico
A. ASISTENCIA PSIQUITRICA
6. Controlar el estado psiquitrico y la
seguridad del paciente.
7. Proporcionar consejo a los pacientes y,
cuando est indicado, a sus familiares.
8. Potenciar el cumplimiento del
tratamiento.
9. Animar al paciente para afrontar los
primeros signos de recada.
Plan Teraputico
otras personas.
tratamiento.
teraputico.
Plan Teraputico
Plan Teraputico
a) Implica hacer una anamnesis que incluya la
historia completa del trastorno y sntomas
actuales, el desarrollo psicolgico, la
respuesta a las transiciones del ciclo vital, y
principales acontecimientos vitales.
b) Implica revelar si existen otros trastornos
psiquitricos o enfermedades mdicas o
antecedentes de trastornos por consumo de
sustancias adictivas.
Plan Teraputico
c. Implica hacer una historia de los
tratamientos en las que se incluyan los
tratamientos actuales y las respuestas a
tratamientos anteriores.
d. Implica elaborar una historia social, laboral
y familiar.
e. Una exploracin psicopatolgica.
f. Una exploracin fsica
g. Aplicar los tests diagnsticos cuando estn
indicados.
otras personas.
tratamiento.
teraputico.
Plan Teraputico
Plan Teraputico
otras personas.
a) Es indispensable realizar una evaluacin
minuciosa del riesgo de suicidio del
paciente.
b) Es importante evaluar si hay ideacin
suicida, incluyendo la intensidad con la que
el paciente pretende llevar a cabo cualquier
idea suicida y hasta qu punto el paciente
ha planificado el suicidio o ha comenzado a
prepararse para hacerlo.
Plan Teraputico
otras personas.
c) Es importante preguntar si se dispone de
medios y evaluar su potencia letal.
d) Deben valorarse los factores clnicos que
aumentan la probabilidad de que el
paciente cometa un suicidio, como
sntomas psicticos, ansiedad intensa,
crisis de angustia y consumo de alcohol o
de drogas.
Plan Teraputico
otras personas.
e) Debe explorarse si han existido tentativas
suicidas previas, as como su naturaleza.
f) Es importante preguntarle al paciente si
tiene antecedentes de suicidio en su familia
y si otros le han expuesto recientemente al
suicidio o a tentativas suicidas.
g) En personas con un riesgo elevado deben
considerarse medidas como la
hospitalizacin (involuntaria, en caso de
estar indicada)
otras personas.
tratamiento.
teraputico.
Plan Teraputico
Plan Teraputico
a) Debe evaluarse la presencia del
deterioro funcional en cuanto a tipo
(s), gravedad de la disfuncin.
b) El deterioro puede incluir dficit en
las relaciones interpersonales y
laborales, en las condiciones de vida, y
en otras necesidades mdicas o
relacionadas con la salud.
Plan Teraputico
c) Es necesario tratar el deterioro funcional;
por ejemplo, quizs algunos pacientes
necesiten ayuda para lograr la baja laboral o
la exencin de otras responsabilidades,
mientras que a otros se les deber estimular
a fin de que eviten los cambios importantes
en su vida mientras presentan un trastorno
depresivo mayor.
d) Asimismo, se les debe animar a conseguir
objetivos realistas y asequibles para ellos en
trminos de niveles funcionales deseables.
otras personas.
tratamiento.
teraputico.
Plan Teraputico
Plan Teraputico
4. Determinar el contexto del tratamiento.
a) El lugar de tratamiento en pacientes con un
trastorno depresivo mayor incluye un
continuum de niveles posibles de atencin,
pudiendo oscilar desde la hospitalizacin
involuntaria al rgimen ambulatorio, pasando
por los programas de da.
b) En general, los pacientes deben ser tratados
en el lugar que con mayor probabilidad sea
ms seguro y efectivo.
Plan Teraputico
c) El psiquiatra o mdico general elegir
un lugar de tratamiento despus de
evaluar el estado clnico del paciente,
que incluya la gravedad de los
sntomas, la comorbilidad, la
posibilidad de suicidio y de homicidio,
el nivel funcional y el sistema de
apoyo disponible.
Plan Teraputico
d) Par determinar un lugar de
tratamiento hay que tener en cuenta
la capacidad de los pacientes para
cuidar de s mismos de una manera
adecuada, de proporcionar feedback
fiable al psiquiatra, y de cooperar con
el tratamiento del trastorno
depresivo mayor.
otras personas.
tratamiento.
teraputico.
Plan Teraputico
Plan Teraputico
5. Establecer mantener un vnculo teraputico
a) Es importante que el psiquiatra o
mdico general establezca un vnculo
teraputico con el paciente porque el
trastorno depresivo mayor suele ser
crnico que requiere de la
participacin activa de los pacientes
y el cumplimiento del plan de
tratamiento durante largos periodos.
Plan Teraputico
b) Desafortunadamente, las caractersticas del
trastorno depresivo mayor conllevan baja
motivacin, pesimismo respecto a la eficacia
de los tratamientos, dficit en actividades
cognoscitivas, tales como la atencin o la
memoria, baja autoestima y, posiblemente,
autolesiones intencionadas.
c) Adems, el tratamiento satisfactorio puede
requerir que los pacientes toleren los
efectos secundarios.
Plan Teraputico
d) Para establecerlo y mantenerlo es
importante que los psiquiatras y/o mdicos
generales presten atencin a las
preocupaciones de los pacientes y sus
familiares as como a su deseo de recibir
tratamiento.
e) El desarrollo del vnculo teraputico exige
conocer aspectos transferenciales y
contrareferenciales, incluso cuando no se
abordan directamente en el tratamiento.
tratamiento.
Plan Teraputico
Plan Teraputico
a) A medida que el tratamiento avanza, pueden
aparecer o atenuarse diferentes
caractersticas y sntomas de la enfermedad
del paciente
b) Es especialmente importante controlar el
estado del paciente para detectar si se
producen cambios en los impulsos
destructivos hacia s mismo o hacia los
dems.
tratamiento.
Plan Teraputico
Plan Teraputico
a) Todos los pacientes deben ser informados
acerca del trastorno depresivo mayor y de
su tratamiento, y, si es necesario tambin
los miembros de la familia implicados.
b) Por ejemplo, subrayar que el trastorno
depresivo es una enfermedad real, que
requiere de la administracin de
tratamientos efectivos y que adems estn
disponibles.
Plan Teraputico
c) Es imperativo proceder as porque es
bien conocido que los pacientes
atribuyen a su enfermedad, de
manera decisiva, a un defecto moral, o
que los familiares, convencidos, creen
que al paciente no le ocurre nada.
Plan Teraputico
d) Las aclaraciones acerca de las
posibles opciones de tratamiento
permite que los pacientes tomen
decisiones informadas, que se
preparen a tolerar los efectos
secundarios y que cumplan con el
tratamiento.
tratamiento.
Plan Teraputico
Plan Teraputico
8. Potenciar el cumplimiento del tratamiento.
a) Para que el trastorno depresivo mayor sea
tratado con xito es necesario que el
paciente se adhiera a los planes
teraputicos.
b) Los pacientes, sobre todo si estn
sintomticos, se sentirn poco motivados ,
demasiado pesimistas en cuanto a sus
posibilidades de recuperacin, padeciendo
dficit de memoria, o se cuidarn muy poco
de s mismos.
Plan Teraputico
c) Adems, los efectos secundarios o las
condiciones de tratamiento pueden
incitarles a dejar de cumplirlo. Es
posible, especialmente durante la fase
de mantenimiento, que los pacientes
eutmicos infravaloren los beneficios
del tratamiento y se centren
nicamente en los problemas que ste
acarrea.
Plan Teraputico
d) El mdico debe transmitir a los
pacientes el siguiente mensaje:
Cundo y con qu frecuencia se ha de
tomar la medicacin.
La necesidad de que transcurran al
menos 2-4 semanas para poder detectar
los efectos beneficiosos.
La necesidad de tomar la medicacin
incluso despus de sentirse mejor.
Plan Teraputico
d) El mdico debe transmitir a los pacientes el
siguiente mensaje:
La necesidad de consultar al mdico
antes de dejar la medicacin.
Qu hacer cuando surgen problemas o
preguntas.
e) Cuando los miembros de la familia estn
comprometidos en el tratamiento, se les
puede estimular para que desempeen un
papel til a fin de mejorar el cumplimiento.
tratamiento.
Plan Teraputico
Plan Teraputico
a) Es habitual que el trastorno depresivo mayor
se agrave dada su naturaleza crnica y
episdica.
b) Por ello, debera advertirse a los pacientes y
a sus familiares si es necesario, y
prepararlos frente al previsible riesgo de
recadas.
c) Por ello, es importante educarles para que
identifiquen los primeros signos y los
sntomas de nuevos episodios.
B. FASE AGUDA.
E. SUSPENSIPN DEL TRATAMIENTO
ACTIVO
Plan Teraputico
B. FASE AGUDA: Eleccin de una modalidad de
tratamiento inicial.
Plan Teraputico
a) Antidepresivos
b) Psicoterapia
c) Psicoterapia y frmacos antidepresivos
d) Terapia electroconvulsiva.
B. FASE AGUDA.
Plan Teraputico
a) Antidepresivos
b) Psicoterapia
B. FASE AGUDA.
Plan Teraputico
a) Antidepresivos
Pueden utilizarse como modalidad inicial de
tratamiento en pacientes con un trastorno
depresivo leve, moderado o grave.
Considerar los antecedentes de respuesta
positiva a los antidepresivos,
sintomatologa grave, alteraciones
significativas de sueo y apetito o
agitacin.

B. FASE AGUDA.
Plan Teraputico
a) Antidepresivos
Se aconseja considerar la preferencia del
paciente o la ausencia de modalidades
alternativas de tratamiento adecuado.
Los pacientes con un trastorno depresivo
mayor con sntomas psicticos requieren el
uso combinado de frmacos antidepresivos
y antipsicticos o la TEC.

Plan Teraputico
a) Antidepresivos
b) Psicoterapia
B. FASE AGUDA.
Plan Teraputico
b) Psicoterapia
En pacientes con un trastorno
depresivo mayor entre leve y
moderado puede considerarse una
psicoterapia especfica efectiva
como tratamiento de primera
eleccin.
B. FASE AGUDA.
Plan Teraputico
b) Psicoterapia
Las caractersticas clnicas que sugieren la
aplicacin de una psicoterapia especfica
incluyen la presencia de factores de estrs
psicosocial significativos, un conflicto
intrapsquico, problemas interpersonales, o
comorbilidad con le eje II
El embarazo, la lactancia o el deseo de
quedarse embarazada tambin pueden ser
indicaciones para elegir la psicoterapia
como tratamiento inicial.
Plan Teraputico
a) Antidepresivos
b) Psicoterapia
B. FASE AGUDA.
Plan Teraputico
Combinar una psicoterapia especfica con la
medicacin puede ser una acertada eleccin
teraputica en paciente con un trastorno
depresivo mayor entre moderado y grave,
que adems presentan problemas
psicosociales, conflictos intrapsquicos,
problemas interpersonales o un trastorno
comrbido del eje II.
Est indicado cuando existe mal
cumplimiento del tratamiento.
Plan Teraputico
a) Antidepresivos
b) Psicoterapia
B. FASE AGUDA.
Plan Teraputico
d) Terapia electroconvulsiva
La TEC debe considerarse en pacientes con
un trastorno depresivo mayor acompaado
de sntomas muy graves y deterioro
funcional, as como en los casos que
presentan sntomas psicticos o
catatnicos.
B. FASE AGUDA.
Plan Teraputico
La TEC tambin puede ser la modalidad de eleccin
para enfermos en quienes se precisa una respuesta
rpida, como en pacientes suicidas o en los que se
niegan a comer y presentan importantes problemas
nutricionales
Es relevante cuando las enfermedades mdicas
comrbidas imposibilitan el uso de antidepresivos.
Se considera cuando se tiene una historia previa de
buenos resultados con la TEC y se tiene la
preferencia del paciente.
B. FASE AGUDA.
Plan Teraputico
Es relevante cuando las enfermedades
mdicas comrbidas imposibilitan el uso de
antidepresivos.
Se considera cuando se tiene una historia
previa de buenos resultados con la TEC y se
tiene la preferencia del paciente.
B. FASE DE CONTINUACIN.
Plan Teraputico
a) Durante las 16-20 semanas posteriores
a la remisin, los pacientes que han
sido tratados con antidepresivos
durante la fase aguda deben seguir
recibiendo estos Agentes para
prevenir las recadas.
b) En general, en la fase de continuacin
se emplea la dosis utilizada en la fase
aguda y tambin la psicoterapia.
D. FASE DE MANTENIMIENTO
Plan Teraputico
a) En promedio, el 50-85% de pacientes
con un nico episodio depresivo mayor
presentarn posteriormente, como
mnimo, otro episodio.
b) Por tanto, despus de la fase
continuacin, se recomienda instaurar
un tratamiento de mantenimiento para
prevenir recurrencias del trastorno.
E. FASE DE MANTENIMIENTO
Plan Teraputico
a) La decisin de suspender el tratamiento de
mantenimiento debe basarse en los mismos
factores que se han considerado al decidir
iniciarlo, incluyendo la probabilidad de
recurrencias, la frecuencia y la gravedad de
los episodios anteriores, la persistencia de
sntomas depresivos despus de la
recuperacin, la presencia de trastornos
concomitantes y las preferencias del
paciente.
b) Disminuir el frmaco de una manera gradual.
Programa de Prevencin
Programa de
Prevencin
Intervencin
familiar y
comunitaria:
Estilos de vida
saludable.
Prevencin en
educacin.
Reeducacin y
asistencia.
Buen uso del
tiempo libre.
Diagnstico,
Orientacin y
Consejera.
Redes de
soporte social
Factor de Proteccin
Factores de proteccin
Relaciones familiares
Relacin con los
compaeros
Ambito escolar
Entorno comunitario

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