8 et 9 Juin 2007 Sminaire DINAN 1

LARRT
CARDIO CIRCULATOIRE
Lurgence absolue
8 et 9 Juin 2007 Sminaire DINAN 2
Epidmiologie
50 000 cas / an en France
350 000 cas / an aux E.U. (prs d une mort subite par
minute)
3 5 minutes d arrt circulatoire suffisent provoquer
des lsions crbrales irrversibles
Pour les patients non hospitaliss, les chances de survie
vont de 0% (patient seul) 34% (fibrillation ventriculaire
avec RCP dbute rapidement par un tmoin de la scne)
8 et 9 Juin 2007 Sminaire DINAN 3
Dfinition
Interruption brutale de la circulation lie une inefficacit cardiaque
spontanment irrversible.
Arrt cardio circulatoire ou arrt cardio respiratoire ?
Reconnu devant la disparition du pouls carotidien ou fmoral
> 5 secondes chez un patient inconscient.
Le caractre spontanment irrversible le diffrentie de la syncope qui
est une inefficacit cardiaque rapidement et spontanment rversible.
La fibrillation ventriculaire est responsable des 3/4 des arrts cardio
circulatoire subits et chaque minute coule diminue de 10% les
chances de ressuscitation.

8 et 9 Juin 2007 Sminaire DINAN 4
Diagnostic
1 . Perte de connaissance totale et brusque
- suivie ventuellement de quelques secousses convulsives.
- et d un brve priode de respiration stertoreuse laquelle succde l apne. Le
patient est en tat de mort apparente.

2 . Disparition du pouls carotidien ou fmoral > 5 sec
Elle suffit affirmer l arrt circulatoire et faire dbuter les manuvres de
ranimation

3 . L examen clinique, l ECG, la prise de la PA
ne seront raliss qu aprs avoir commenc les manuvres de ranimation
Il doit tre port en quelques secondes
8 et 9 Juin 2007 Sminaire DINAN 5
1. RECONNAITRE LES SIGNES DE
LARRET CARDIO RESPIRATOIRE :
le diagnostic est toujours clinique

Perte de

connaissance
Aprs stre assur de
lenvironnement :
-1 question a va ? en
stimulant (claque sur
lpaule)
-2 ordres :
serrez moi la main (la
prendre, la soulever : 10cm
puis la lcher)
ouvrez les yeux
8 et 9 Juin 2007 Sminaire DINAN 6
Comment agir ?
Que larrt circulatoire survienne l extrieur ou l intrieur
de l hpital, la squence de la chane de survie doit tre la
mme :
appel immdiat du secours (15 ou collaborateurs)
dbut rapide de la ranimation cardiorespiratoire de
base
valuation du rythme cardiaque et dfibrillation prcoce
ventilation efficace et administration de mdicaments intraveineux
dans les meilleurs dlais
8 et 9 Juin 2007 Sminaire DINAN 7
1. RECONNAITRE LES SIGNES DE
LARRET CARDIO RESPIRATOIRE

Absence de

respiration*
-il ny a pas de
mouvement du thorax

-le bruit de la
respiration nest pas
peru
-le souffle de la
respiration nest pas
senti
je regarde, je sens,
jcoute

Aprs vrification de la libert des voies ariennes
8 et 9 Juin 2007 Sminaire DINAN 8
1. RECONNAITRE LES SIGNES DE
LARRET CARDIO RESPIRATOIRE

Absence de

circulation
-il ny a pas de pouls
carotidien**

8 et 9 Juin 2007 Sminaire DINAN 9
1. RECONNAITRE LES SIGNES DE
LARRET CARDIO RESPIRATOIRE

Absence de

circulation
- il ny a pas de pouls
carotidien**

-il ny a pas de signes
de circulation, il y a 1 a
une cyanose et/ou la
peau est livide...


-la mydriase (signe tardif
et non spcifique) nest
pas rechercher
8 et 9 Juin 2007 Sminaire DINAN 10
Consquences
Arrt respiratoire :
- survient 20 60 sec aprs le dbut de l arrt circulatoire
- il est d l anoxie des centres respiratoires du tronc crbral
Anoxie tissulaire :
- due l action combine de l arrt circulatoire et respiratoire
- s accompagne rapidement d une acidose mtabolique
importante et d une anoxie cellulaire.
- les lsions tissulaires sont d abord rversibles puis irrversibles
(mort cellulaire).
8 et 9 Juin 2007 Sminaire DINAN 11
Consquences
L importance et la rapidit de constitution de lsions irrversibles
dpend de plusieurs facteurs :

- la sensibilit l anoxie de chaque organe
(cerveau : 3 5 , cur : 15 , rein : glomrules 15 20 - tubules 30
60 , foie : 2 h)

- tat pralable de l organe considr

- la rapidit et l efficacit avec lesquels l anoxie et l acidose
seront corrigs
8 et 9 Juin 2007 Sminaire DINAN 12
Causes et mcanismes des ACR
4 principaux mcanismes :
lasystolie
la fibrillation ventriculaire
les tachycardies et bradycardies extrmes
la dissociation lectromcanique

3 grandes causes :
cardiaque
respiratoire
accidentelle
8 et 9 Juin 2007 Sminaire DINAN 13
LAsystolie = arrt cardiaque
trac plat sur lECG
Peut se rencontrer en cas de stimulation vagale rflexe intense :
Stimulation du sinus carotidien, ponction pleurale, endoscopie,
ablation dun dsilet artriel, prise de sang, ...
Importance de linformation au patient avant un examen (rassurer)
Prvention et traitement par latropine
Peut se rencontrer galement en cas de dsamorage de la
pompe cardiaque (hmorragie massive, embolie gazeuse importante,
...) et au cours de certaines intoxications mdicamenteuses
(antidpresseurs tricycliques,...)
8 et 9 Juin 2007 Sminaire DINAN 14
La Fibrillation Ventriculaire (FV)
(reprsente les des arrts cardiocirculatoires)
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Tachycardies extrmes
8 et 9 Juin 2007 Sminaire DINAN 16
Bradycardies extrmes
8 et 9 Juin 2007 Sminaire DINAN 17
Bradycardies extrmes
8 et 9 Juin 2007 Sminaire DINAN 18
Bradycardies extrmes
8 et 9 Juin 2007 Sminaire DINAN 19
Bradycardies extrmes
8 et 9 Juin 2007 Sminaire DINAN 20
La dissociation lectromcanique
Persistance dune activit lectrique sur lECG, sans activit
mcanique du myocarde
Son mcanisme reste parfois mal compris
Peut se rencontrer au cours de
l IDM aigu (rupture cardiaque)
Pneumothorax suffoquant
Embolie pulmonaire massive
Hypovolmie ou acidose

8 et 9 Juin 2007 Sminaire DINAN 21
Causes des ACR
Il peuvent tre la consquence ultime dun tat de choc (tat de
souffrance multi viscrale qui aboutit spontanment la mort)

Chocs cardiogniques (IDM, myocardiopathies, ...)
Chocs septiques (septicmies G-, mningocoques,..)
Chocs hypovolmiques (hmorragies, brlures tendues,
dperditions digestives, ...)
Chocs anaphylactiques (allergies : mdicaments, aliments, iode,
piqres dhymnoptres, ...)
8 et 9 Juin 2007 Sminaire DINAN 22
Causes des ACR subits
Les causes accidentelles prdominent chez ladulte jeune:
Traumatismes
Intoxications (mdicamenteuses, hrone, fumes dincendie,
monoxyde de carbone)
lectrocutions
Noyades
Causes respiratoires:
Asthme grave
Fausses routes alimentaires (adultes) et corps trangers (enfants
+++)
Causes cardiaques prdominent chez ladulte:
Mort subite par fibrillation ventriculaire des cardiopathies
(ischmiques +++, myocardiopathies, anomalies gntiques,...)
Troubles de conduction (blocs)

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Ce quil ne faut pas faire ...!!!
8 et 9 Juin 2007 Sminaire DINAN 24
4. ORGANISATION DE LA RCP DE BASE
Autour de 1 2 ou 3 Tmoins

Les signes de la gravit de lurgence sont reconnus



RCP Patient sur un plan dur



LVA Libration des voies ariennes (airway) = A



(2) insufflations (breathing) = B T1


3 suivies du en alternance 2/15


(15) MCE * (circulation) = C T1 ou T2


Surveillance rgulire de lefficacit de la ranimation toutes les 1 2 mn (10 s)
(recherche du pouls carotidien par celui qui insuffle) (schma)

Aprs arrive de la bote durgence,
Ventilation au masque / (2) insuflations T1 (T2, T3) prparation du ballon du
masque par T2 ou T3
+/- branchement O
2


(15) MCE T2



+/- branchement dune aspiration au vide mural
de base recherche dun abord veineux
+/- scope T3

8 et 9 Juin 2007 Sminaire DINAN 25
5. MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE
OU MCE
Patient sur le dos sur un plan dur
(sol, planche glisse sous le
patient)
La tte du malade ne doit pas tre
au dessus du plan du cur (ce qui
supprimerait la vascularisation
crbrale) +++
La compression doit porter sur la
partie infrieure du sternum
Elle est ralise par la paume
dune main place sur le sternum,
lautre main tant applique sur la
premire


8 et 9 Juin 2007 Sminaire DINAN 26
5. MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE
OU MCE
Les deux bras sont tendus,
la verticale des mains +++
Attention la position du
patient par rapport celle du
ranimateur (schma)
Les bras tendus conditionnent
la position du masseur :
1 .Lit baiss et masseur
debout en position
surleve si ncessaire
2. Patient est au sol et
masseur genoux.
La dpression sternale doit
tre denviron 4 cm chez
ladulte, le temps de
compression et de
relchement tant gaux

Position
recommande des
mains
8 et 9 Juin 2007 Sminaire DINAN 27
5. MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE
OU MCE
Le nombre de compressions doit tre de 100 /mn.

Lefficacit se juge sur la perception dun pouls carotidien
qui correspond une PAS 40 mg

1 cycle comprend 2 insufflations suivies de 15 MCE

Toutes les minutes ou tous les 5 cycles rechercher une
reprise circulatoire.
Appareil ralisant compression --- dcompression active peut tre
secondairement utilis

8 et 9 Juin 2007 Sminaire DINAN 28
Systole Diastole











Thorie de la pompe cardiaque
Thorie de la pompe thoracique
8 et 9 Juin 2007 Sminaire DINAN 29


6. LA VENTILLATION DU PATIENT
Par dfinition absence de respiration
spontane.


1) LIBERTE DES VOIES ARIENNES
Librer thorax et la ceinture
Evacuation des scrtions, prothses dentaires, corps trangers
Correction de la chute du maxillaire infrieur et de la langue (correction manuelle ou canule
de Guedel)
Manuvre de Heimlich (si obstruction seulement)


8 et 9 Juin 2007 Sminaire DINAN 30
Libration des voies
ariennes


Bascule du maxillaire infrieur
Mobilisation prudente de la
tte en extension
8 et 9 Juin 2007 Sminaire DINAN 31
6. LA VENTILLATION DU PATIENT
2) VENTILATION

Bouche bouche
Au masque et au ballon auto-remplissable
Intubation et ventilation au ballon
Loxygnothrapie (8 10 litres)
Dispositifs plus rcents (masque laryng ?)


8 et 9 Juin 2007 Sminaire DINAN 32
5. VENTILATION AU MASQUE






(8 12 L) aprs branchement
la prise d O2 murale ou la
bouteille d O2
8 et 9 Juin 2007 Sminaire DINAN 33
7. Critres defficacit de la
ranimation

Evaluation toutes les minutes toutes les minutes en 10 secondes au plus

Circulation
1. lefficacit du
MCE
2. le retour une
activit cardiaque
spontane
Ce que l on
mesure
1. -Couleur de la peau
marbrures
cyanose

-Recherche du pouls
Pouls carotidien : PAS 40 mmHg



2. Pouls fmoral : PAS 60 mmHg
Pouls radial : PAS 80 mmHg

Efficacit MCE :
frquence 100/mn
compression/relaxation 1/1
amplitude de la dpression thoracique : 3
4 cm
3. Les piges:
- trac ECG : risque de dissociation
lectromcanique toujours vrifier le
pouls
- mydriase peut tre la lie
l injection d adrnaline et non pas
l inefficacit du MCE
8 et 9 Juin 2007 Sminaire DINAN 34
7. Critres defficacit de la
ranimation

valuation toutes les minutes toutes les minutes en 10 secondes au plus

Ce que l on
mesure
Conscience
2. recherche dune
rponse un stimuli
douloureux ou
verbal
2 - apparition des
mouvements de
dglutition

-mouvements de retrait
la stimulation douloureuse

FAu final, prcisez la dure de la RCP : facteur pronostique
(< ou = 3 mn)
8 et 9 Juin 2007 Sminaire DINAN 35
8. LES MEDICAMENTS

PREALABLE : abord veineux
Les soluts : srum physiologique recommand en 1re
intention
cristallodes, collodes, transfusion si choc hypovolmique
hmorragique
Lalcalinisation :
Mdicaments vaso-actifs.
LAdrnaline 1 puis 3 puis 5 mg toutes les 3 mn si ncessaire
voies d introductions IV, intra-trachale...
Les anti-arythmiques
Lidocane
Cordarone
CAS PARTICULIERS
La mise en uvre de la phase de ranimation spcialise implique, paralllement
ladministration des mdications requises, la recherche dune cause
larrt circulatoire. Des interventions particulires peuvent en dcouler : drainage
dun pneumothorax par exemple ou encore thrombolyse dune embolie
pulmonaire massive.

8 et 9 Juin 2007 Sminaire DINAN 36
9. CHOC ELECTRIQUE PAR
DFIBRILLATION

Si la dfibrillation est ncessaire (80 % des arrts cardiaques la phase initiale sont
concerns) elle doit tre pratique dans les 3 mm aprs le collapsus pour obtenir un
taux de suivie lev.

F Le dfibrillateur est disponible sur un chariot de ranimation,
dans toutes les ranimations, les soins intensifs, en salle de
cathtrisme cardiaque, aux blocs opratoires.

F Il est reli en permanence avec une prise secteur pour
permettre le rechargement des accumulateurs indispensables au bon
fonctionnement.

F Lappareil est rgulirement test. Les mdecins et
infirmires exerant dans lunit qui en possde connaissent son
fonctionnement.
.choc electrique externe

8 et 9 Juin 2007 Sminaire DINAN 38






TECHNIQUE DUNE DEFIBRILLATION (DSA
EXCLUE)


1. Pralable : avoir fait le diagnostic dune fibrillation, dune tachycardie ventriculaire :
avoir un contrle ECG
2. Enduire de pte conductrice les deux palettes du dfibrillateur pour limiter au
maximum le risque de brlure cutane.
3. Une palette est applique au niveau de la partie haute du bord droit du sternum et
lautre distance, sur la ligne axilliaire antrieure gauche la pointe du cur (ct gauche du
thorax)
4. Ecarter le corps, et veiller navoir aucun contact avec le lit ou le patient au moment
du choc.
5. Mettre le dfibrillateur en position marche et rgler lnergie dlivrer (200 400
joules). Appuyer sur le bouton charge les trois premiers chocs doivent tre administrs en
moins dune minute en cas de troubles persistants. Niveau dnergie dlivrer 200 puis 200-
300 et 360 au final.
6. Dlivrer le choc lorsque lindicateur de charge est atteint en appuyant sur le ou les
boutons situs sur les poignes. Il se produit sur le patient une secousse brutale du tronc et
7. Aprs avoir effectu le choc, vrifier la reprise d une activit cardiaque efficace
sur le scope, et par la prise du pouls ***, en labsence de rcupration, reprendre le
MCE et VA puis rpter la dfibrillation si ncessaire.
Dfibrillateur semi automatique (DSA) avec analyse du rythme et commande vocale
Peut tre utilis par un IDE aprs formation et selon protocole en France (dcret de
comptence des IDE du 11/02/02.
8 et 9 Juin 2007 Sminaire DINAN 39
10. ETHIQUE LA DECISION DARRET
DE LA REANIMATION

1) Malades ne pas ranimer

Certaines situations ou pathologies rendent futiles une ranimation.
Ces cas devraient tre identifis et connus dans le service qui a ce type de patient en
charge afin de ne pas dclencher des interventions intempestives.
Une attitude claire devrait tre consigne dans le dossier.

2) Arrt de la ranimation en cours
En labsence de recommandations, elle reste de la responsabilit du mdecin qui mne la
ranimation. La dcision sappuie sur lge, le terrain, la maladie en cours, les possibilits
thrapeutiques de la dite-maladie, la cause de larrt circulatoire (ex : une hypothermie ou
une intoxication mdicamenteuse sont des circonstances qui justifient une ranimation
prolonge) et surtout le dlai entre la survenue de larrt circulatoire et le dbut de la
ranimation (et la qualit de celle-ci).

Une ranimation bien conduite, de 30 minutes, qui na produit aucun effet doit conduire
mettre en question la poursuite des soins.

3) Lventualit dun prlvement dorgane peut influencer la dure de la
ranimation.

Dcision mdicale