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TRATAMENTO
TUBERCULOSE
Novos esquemas
Disciplina Doenas Infecto-Parasitrias
Prof. Breno Csar Diniz Pontes
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Tuberculose
Cavidade 2cm = 10 bilhes de bacilos = 10 x 10
9


Resistncia natural
RMP = 10
8
INH e SM = 10
4
a 10
6
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s
e

Recidivas de tuberculose de acordo com a
durao do tratamento em cepas sensveis
0
2
4
6
8
10
12
14
16
%
3 4 5 6 9
Durao (meses)
1%
N=314
1%
N=432
4%
N=598
12%
N=364
16%
N=361
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Bases anatomopatolgicas
Intra
Macrfago
Cseo
Cavidade
1

f
a
s
e

2

m
e
s
e
s

2

f
a
s
e

4

a

1
0

m
e
s
e
s

ph neutro- alcalino
O
2
elevado
muitos bacilos 10
13


SM, RMP, INH

ph neutro
O
2
reduzido
Poucos bacilos 10
4

RMP, INH
Acidez
Poucos bacilos 10
4

PZA

Cseo
ph neutro
O
2
reduzido
Poucos bacilos 10
4


RMP, INH
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Isoniazida
Ao bacteriosttica e bactericida
Resistncia 10
6
Absoro TGI; pico = 2 horas
Concentrao mx pleura, cseo e ascite
Metabolismo heptico acetilao
Excreo renal 75 a 95% metablitos
Mec. de ao interfere na sntese do ac.miclico
Efeitos adversos anemia, trombocitopenia,
artralgias e eosinofilia, neurite
perifrica, neurite ptica, hepatite
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e

0
0,5
1
1,5
2
2,5
Hepatite
(%)
<20 20-34 35-50 >50
Idade
Isoniazida e hepatite em relao a idade
Suspender droga se transaminases > 3x normal
Rara
0,3%
1,2%
2,3%
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Rifampicina
Produzida pelo Streptomyces mediterranei
Ao intra e extra celular, potencializa o
efeito da INH e SM, ativa contra
G+, G-, Neisseria e H. influenzae
Resistncia 10
8
Absoro TGI; pico 2 a 4 horas
Metabolismo acetilao heptica
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Rifampicina
Meia vida 90 min a 5 horas
Eliminao bile
Mec de ao inibe a sntese do RNA polimerase
DNA dependente
Efeitos adversos erupo cutnea, febre, nusea,
vmitos, hepatotxica
Interaes ao de anti coagulantes,
contraceptivos,
barbitricos, digitoxina,
hipoglicemiante
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Etambutol
Sinttico, hidrossolvel
Ao M. tuberculosis, M. avium-
intracelulare; ativo contra cepas
resistentes a SM e INH
Resistncia lenta
Absoro TGI 80%; pico 2 a 4 horas
Metabolismo heptico
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Etambutol
Meia vida 4 horas
Atravessa a barreira HE; concentrao intra eritrocitria
2x plasma
Mec. de ao inibe incorporao do ac. miclico
parede
Excreo renal 75% intacto
Efeitos adversos reduz acuidade visual, erupo
cutnea, eleva os uratos (50%);
neurite ptica dose dependente
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Pirazinamida
Sinttico, insolvel em gua
Ao bactericida em meio cido; M.
tuberculosis, M. avium
intracelulare
Resistncia lenta
Absoro TGI, distribuio ampla
Metabolismo heptico
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Pirazinamida
Meia vida 2 horas
Mec. de ao pouco conhecido ativa
resposta imunecelular
Excreo renal filtrao glomerular
Efeitos adversos hepatotxica, hiperuricemia,
anorexia, nuseas e vmitos
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Estreptomicina
Ao intracelular
Resistncia 10
4
; micobactrias
atpicas so resistentes
Efeitos colaterais disfuno vestbulo coclear
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Etionamida
Derivado do ac. etil da tioisonicotinamida, insolvel em
gua
Ao tuberculosttica, M. tuberculosis
Resistncia rpida em doses errticas
Absoro TGI, pico 3 horas
Meia vida 2 horas
Distribuio ampla, lquor
Efeitos adversos anorexia, nusea, vmitos, hipotenso
grave, disfuno mental, gosto
metlico na boca
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Esquemas Tempo Indicaes

E-B
INH+RMP+PZA +EMB 2 meses Pacientes virgens de
INH+RMP 4 meses tratamento

E-IR
INH+RMP+PZA+EMB 2 meses Recidivante E-I ou abandono
INH+RMP+EMB 4 meses de tratamento


E-M
INH+RMP+PZA +EMB 2 meses Meningite tuberculosa
INH+RMP 7 meses * CCS oral 2 a 4 meses

E-MR
Sm+ETH+EMB+PZA 3 meses Falncia de tratamento
ETH+EMB 9 meses esquemas I, IR e II

*no existe mais
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Esquema Bsico (EB) para o tratamento da
TB
(adultos e adolescentes)
Regime Frmacos Faixa de peso Unidades/dose Meses
2RHZE

Fase intensiva
RHZE
150/75/400/275 mg

comprimido
em dose fixa
combinada
20 a 35 kg
2 comprimidos
2 36 a 50 kg
3 comprimidos
> 50 kg
4 comprimidos
4RH

Fase de manuteno
RH
300/200 ou
150/100 mg

comprimido ou
cpsula
20 a 35 kg
1 comp. ou cps.
300/200 mg
4 36 a 50 kg
1 comp. ou cps.
300/200 mg + 1 comp. ou
cps. 150/100 mg
> 50 kg
2 comp. ou cps.
300/200 mg
Fonte: Nota Tcnica PNCT/DEVEP/SVS/MS
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Fase de manuteno:

Rifampicina e Isoniazida
(300/200 mg e 150/100 mg) em cpsulas ou
comprimidos, at que estejam disponveis as
novas apresentaes
(300/150 e 150/75 mg) em comprimidos.

Fonte: Nota Tcnica PNCT/DEVEP/SVS/MS
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Retratamento: recidiva (*) ou retorno aps abandono

(*) Adoecimento por TB aps tratamento anterior com Esquema I ou EB com cura,
independentemente do tempo em que esse primeiro episdio ocorreu.

Fonte: Nota Tcnica PNCT/DEVEP/SVS/MS

Indicaes do Esquema Bsico (EB)

Caso novo (*) de todas as formas de TB pulmonar e extrapulmonar (exceto
meningoencefalite), infectados ou no pelo HIV

(*) Paciente que nunca usou medicamentos anti-TB ou usou por menos de 30
dias.

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e

Medicaes em formulaes individualizadas
para uso nos esquemas especiais


Esquema (RH + Z) para crianas at 10 anos


Fonte: Nota Tcnica PNCT/DEVEP/SVS/MS
Permanecem sem alterao:

Recomendao para supervisionar o
tratamento

Testagem anti-HIV para TODOS os
pacientes com tuberculose
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Esquema para Meningoencefalite por TB (EM)
(adultos e adolescentes)
Regime Frmacos Faixa de peso Unidades/dose Meses
2RHZE

Fase intensiva
RHZE
150/75/400/275 mg

comprimido
em dose fixa
combinada
35 kg
2 comprimidos
2 36 a 50 kg
3 comprimidos
>50 kg
4 comprimidos
7RH

Fase de
manuteno
RH
300/200 ou
150/100 mg

comprimido ou
cpsula de

35 kg
1 comp. ou cps.
300/200 mg
7 36 a 50 kg
1 comp. ou cps.
300/200 mg + 1 comp. ou cps.
150/100 mg
>50 kg
2 comp. ou cps.
300/200 mg
Associar Prednisona oral por 4 semanas ou Dexametasona intra-venosa nos casos graves,
por 4-8 semanas, com reduo gradual da dose nas quatro semanas subseqentes
Fonte: Nota Tcnica PNCT/DEVEP/SVS/MS
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Fase intensiva em duas etapas:
1: 2 meses do aminoglicosdeo 5 vezes por semana
2: 4 meses do aminoglicosdeo 3 vezes por semana
Mudanas relacionadas TBMR
Substituio da Ofloxacina pela Levofloxacina
Fonte: Nota Tcnica PNCT/DEVEP/SVS/MS
Reduo do tempo de uso do aminoglicosdeo de 12 para 6 meses,
porm mantendo a mesma dose total
Uso da Amicacina quando a Estreptomicina:
tiver sido usada anteriormente em tratamento para TB
apresentar resistncia ao teste de sensibilidade
Definio de TBMR: resistncia R+H
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Esquema de Multirresistncia (EMR)
(adultos e adolescentes)
Fonte: Nota Tcnica PNCT/DEVEP/SVS/MS
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Resistncia RH
Resistncia RH e outro(s) medicamentos(s) de 1 linha
Falncia ao Esquema Bsico
Fonte: Nota Tcnica PNCT/DEVEP/SVS/MS
Indicaes do Esquema de Multirresistncia

A adeso ao tratamento deve ser verificada em todas
as suspeitas de falncia concomitantemente
solicitao de cultura, identificao e teste de
sensibilidade.
Falncia

1- Adeso comprovada: Iniciar EMR
2- Adeso duvidosa: Manter EB sob superviso at
resultado da cultura, identificao e TS
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Referncia Secundria
Mudana de esquema

por hepatotoxicidade
por hepatopatia prvia
por intolerncia grave
por alergia medicamentosa
por alteraes auditivas
por alteraes visuais
por alteraes mentais
por alteraes renais
outras causas

Referncia Terciria
Monorresistncia R ou H

Polirresistncia
R ou H + outro(s) medicamentos (s)
Esquemas individualizados, de acordo
com o teste de sensibilidade

Resistncia extensiva (XDR)
RH + quinolona + injetvel de 2 linha,
Esquemas individualizados com
frmacos de reserva + avaliao do
teste de sensibilidade

Esquemas Especiais (EE)

Fonte: Nota Tcnica PNCT/DEVEP/SVS/MS
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Esquemas Especiais (EE) para
intolerncia medicamentosa grave
Fonte: Nota Tcnica PNCT/DEVEP/SVS/MS
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Fonte: GT Tratamento/PNCT/DEVEP/SVS/MS
Medicamentos e dosagens para a composio dos EE
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Esquemas Especiais para alteraes hepticas (1)
Fonte: Nota Tcnica PNCT/DEVEP/SVS/MS


Com doena
heptica prvia

Hepatite viral aguda
Hepatopatia crnica:
Viral, Auto-imune e
Criptognica
Hepatopatia alcolica:
Esteatose heptica
Hepatite alcolica



Sem cirrose



TGO / TGP
> 3 x LSN
2SRE / 7RE
2SHE / 10HE
3SEO / 9EO

TGO / TGP
< 3 x LSN

Esquema Bsico
Com cirrose 3SEO / 9EO
Sem doena heptica
prvia

(hepatotoxicidade aps
o incio do tratamento)

TGO / TGP
5 x LSN
(ou 3 x LSN com sintomas)


Reintroduo
RE H Z
Reintroduo do
Esquema Bsico ou
substituto
Ictercia

Persistncia de TGO / TGP 5 x LSN por quatro
semanas ou casos graves de TB
3SEO / 9EO
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r
c
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l
o
s
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Preferencialmente, utilizar esquemas com
Rifampicina ou Isoniazida, por serem mais eficazes

Esquemas Especiais para alteraes hepticas (2)
Fonte: Nota Tcnica PNCT/DEVEP/SVS/MS
O esquema com Rifampicina tem menor
tempo de durao
No impedimento do uso de R ou H, o esquema com
o derivado quinolnico (SEO) pode ser uma
alternativa.
Garantir superviso do tratamento para prevenir
resistncia ao medicamento, pois fundamental na
composio do Esquema de Multirresistncia
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Esquemas Especiais para alteraes hepticas (3)
A Ofloxacina pode ser substituda pela Levofloxacina.
Para pacientes acima de 50 Kg:
Ofloxacina 800 mg/dia - Levofloxacina 750 mg/dia

Reintroduo dos medicamentos:
Primeiro RE; 3-7 dias depois solicitar exames; se no houver aumento
das enzimas reintroduzir H; uma semana aps, se no houver aumento
das enzimas, reiniciar Z.

Fonte: Nota Tcnica PNCT/DEVEP/SVS/MS