PATOLOGIA LITIASICA VESICULAR

Y DE LA VIA BILIAR
EXTRAHEPATICA
MICHAEL D. VITE CASTILLO
MR2 CIRUGIA GENERAL
PRESENCIA DE CALCULOS EN LA VESICULA BILIAR SIN NINGUN SINTOMA
ASOCIADO
LITIASIS VESICULAR
DOLOR OPRESIVO, CONTINUO Y PROGRESIVO EN HIPOC DERECHO O EPIGASTRIO
QUE PUEDE IRRADIARSE AL FLANCO DERECHO Y ESPALDA, ACOMPAADO DE
NAUSEAS Y VOMITOS
COLICO VESICULAR
SINDROME CLINICO CARACTERIZADO POR LA INFLAMACION DE LA PARED
VESICULAR QUE SE MANIFIESTA POR DOLOR ABDOMINAL, SENSIBILIDAD EN
HIPOC. DERECHO, FIEBRE Y LEUCOCITOSIS
COLECISTITIS AGUDA
INFLAMACION E IRRITACION PROLONGADA DE LA VESICULA BILIAR
COLECISTITIS CRONICA
PRESENCIA DE POR LO MENOS UN CALCULO EN LA VIA BILIAR PRINCIPAL
COLEDOCOLITIASIS
INFECCION BACTERIANA QUE COMPLICA LA OBSTRUCCION DE LA VIA BILIAR
COLANGITIS
CUADRO DE ICTERICIA OBSTRUCTIVA SECUNDARIO A LA IMPACTACION DE UN
CALCULO EN EL INFUNDIBULO O CISTICO COMPRIMIENDO EL HEPATICO COMUN
SINDROME DE MIRIZZI
OBSTRUCCION INTESTINAL MECANICA SECUNDARIA A LA IMPACTACION DE
CALCULOS BILIARES DENTRO DEL TRACTO GASTROINTESTINAL
ILEO BILIAR
Hipomotilidad
Cristales
Nucleacin Sobresaturacin
Absorcin
de agua
Clculos
Cristales de colesterol
Moco
vesicular
90% son litos de colesterol
(>50% de colesterol) y Mixtos
(20-50% colesterol)
10% pigmentarios (<20% de
colesterol, bilirrubina amorfa y
sales de calcio)
Factores que favorecen
formacin de clculos
Aumento de la excrecin
heptica de bilirrubina libre
Deficiencia de factores
solubilizadores de la bilirrubina
libre
Desconjugacin de la
bilirrubina en la bilis
Es la inflamacin de la vescula biliar que persiste por un perodo de
tiempo prolongado.

En la mayora de los casos son abacterianas y se producen por la
irritacin qumica de una bilis supersaturada, por el reflujo de jugos
pancreticos a las vas biliares.

La colecistitis crnica es causada por ataques leves y repetitivos de
colecistitis aguda que produce:
Infiltrado crnico inflamatorio
Aplanamiento de la mucosa
Fibrosis y engrosamiento de las paredes de la vescula biliar, la cual
comienza a encogerse y finalmente pierde la capacidad para
desempear su funcin de concentrar y almacenar la bilis.
Las diversas formas que puede asumir la vescula biliar
como consecuencia de la colecistitis crnica, destacan
tres variantes peculiares:

1. Vescula escleroatrfica: pequea, de lumen estrecho
y pared fibrosa, amoldada sobre los clculos del lumen
que aparecen fuertemente adheridos a ella.

2. Hidrops vesicular: vescula aumentada de volumen,
plida. Al corte, muy distendida por un lquido incoloro
de aspecto sero-mucoso; un clculo enclavado en el
bacinete; pared fibrosa convertida en una delgada
lmina.

3. Vescula en porcelana: vescula de pared fibrosa y
calcificada su superficie interna es blanca y lisa.
Vescula distendida, con un clculo mixto enclavado en el bacinete.
Pared engrosada, blanquecina, fibrosa. Mucosa atrfica. (HIDROPS VESICULAR).
PARED
ENGROSADA
SENOS DE
ASCHOFF
ROKITANSKY
Dolor del hipocondrio derecho o malestar epigstrico.
Si >24 horas clculo impactado en cstico
Nausea Vomito.
Intolerancia a los alimentos grasos.
Ligera hipersensibilidad en cuadrante superior derecho

DIAGNOSTICO TRATAMIENTO
COLECISTECTOMIA
LAPAROSCOPICA ELECTIVA
DIETA HIPOGRASA
ANALGESICO ORAL O PARENTERAL

ALIVIO DE SINTOMAS EN CASI EL
90% DE PACIENTES
Distensin de la
vescula
Pared vesicular
edematosa
Conduct
o cstico
Lito impactado en
el saco de
Hartman
Distensin de la
vescula
Secrecin de fluidos
Secrecin de
Prostaglandina I
2
y E
2
Aumento en
la presin
intraluminal
Factores desencadenantes
Obstruccin del paso de la bilis a travs del conducto cstico por un
lito (90 - 95%)
Lesin de la mucosa vesical
Obstruccin intermitente
lleva a un aumento en la
presin intraluminal y junto
con bilis supersaturada de
colesterol estimulan
respuesta inflamatoria.
El trauma intraluminal
provocado por litos estimula
sntesis de prostaglandinas
I
2
y E
2
que median respuesta
inflamatoria
Infeccin bacteriana
secundaria con organismos
entricos ocurre en 20% de
los casos.

Clculos biliares


Irritacin por cidos biliares
Obstruccin del flujo biliar

Paso de sales biliares a los tejidos

Destruccin de la mucosa

Exposicin del epitelio

Inflamacin de la mucosa

Distensin vesicular

Presin intraluminal

Obstruccin linftica y venosa

Isquemia y necrosis
COLECISTITIS ACALCULOSA
Oclusin microvascular e hipercoagulabilidad
Deshidratacin
Choque
Sepsis
Transfusin masiva
Comorbilidad
(cncer, DM,
enfermedad
vascular)
MANIFESTACIONES CLNICAS EN CCA
El clico biliar inicia sbitamente, incrementa rpido en
intensidad en 15 minutos y puede durar hasta 3 horas.
75% de colecistitis aguda tiene
antecedente de clico biliar
Dolor en colecistitis dura > 6 h
Al inicio tambin es de tipo
visceral y constante a pesar de
llamarse clico
Dolor localizado en
hemiabdomen superior
(epigastrio e hipocondrios)
Dolor parietal localizado en
hipocondrio derecho, irradiado a
regin subescapular y rea
clavicular derechas
Posterior al inicio del dolor
aparecen fiebre, nuseas y
vmitos
Ictericia en 20% de los
pacientes, ms frecuente en los
ancianos (compresin del
coldoco / Sndrome de Mirizzi)
25% de los pacientes se
presenta sin antecedentes
relacionados
En la colecistitis acalculosa el
cuadro puede ser insidioso y
depender de las condiciones
predisponentes
DATOS EN LA
EXPLORACIN FSICA
Paciente febril
Taquicardia
Algunos casos con ictericia
Dolor en hipocondrio derecho en donde se puede palpar la vescula
hasta en una tercera parte de los casos
Limitacin de movimientos por el dolor secundario a la irritacin
peritoneal local que da resistencia voluntaria e involuntaria a la
palpacin del abdomen.
Signo de Murphy a palpacin y ultrasonogrfico sensibilidad de esta
maniobra es menor en ancianos.
Caracterstica Clico Biliar Colecistitis Aguda Colangitis Pancreatitis
Sitio del Dolor Epigastrio HD HD Epigastrio
Duracin del Dolor < 3 horas > 3 horas Variable
Variable
(das)
Masa palpable Ausente Masa en HD
Fiebre -
Leucocitosis -
Amilasemia Normal +
HD = Hipocondrio Derecho. + presente; - ausente; presente ausente.
SECUELAS DE LA COLECISTITIS
AGUDA
Colecistitis gangrenosa
- Hasta 30% de los casos
- Factores de riesgo: Masculino
>50 aos con leucocitosis
>17,000
- Mas comn en fundus
- Inmunocomprometidos
Perforacin vesicular
10% de los casos
Retraso en atencin
Mejora temporal de sintomas
Mortalidad 30%
Formacin de abscesos
pericolecisticos

Evolucin esperada de la colecistitis aguda es hacia la
resolucin en 7 a 10 das
Fstula colecistoentrica
- Duodeno y colon (ngulo heptico)
- Neumobilia en radiografa

Ileo biliar
-Pacientes ancianos sin causa
aparente de obstruccin intestinal
-Mortalidad 20%
1 Neumobilia
2 Obstruccin intestinal
3 Litos en sitios inusuales

EXAMENES AUXILIARES
Leucocitosis (desviacin a la
izquierda)
Persistencia de leucocitosis y
mala evolucin clnica,
sospechar colecistitis purulenta
o gangrenada

Elevacin leve de las
aminotransferasas y pueden
elevarse levemente la bilirrubina
srica (entre 2 y 4 mg/dL) y la
fosfatasa alcalina

Amilasa srica puede estar
poco elevada
>1000 U/dL en los casos de
coledocolitiasis o pancreatitis
aguda asociada

Hallazgos ultrasonogrficos de
la colecistitis aguda
Liquido pericolecstico
Distensin de la vescula biliar
Pared vesicular edematosa
Litos
TRATAMIENTO
La mayora responde al tratamiento conservador inicial con el que
se logra desimpactar el lito causante de la obstruccin
Manejo mdico
Hidratacin y correccin de
desequilibrio hidro-electroltico
(vmito, fiebre y ayuno)
Ayuno y si persiste el vmito
se instalar una sonda
nasogstrica
Control del dolor
Indometacina (25 mg tres
veces al da)
Diclofenaco (75 mg IM)
Ibuprofeno (400 mg).
Iniciar antibiticos IV si hay riesgo de
gravedad, datos de infeccin o
deterioro despus de 12 a 24 horas de
iniciado el manejo hospitalario
Efectivos contra bacterias de la flora
entrica
cefalosporinas de 3a generacin
(ceftriaxona) a 4a generacin
(cefepime), metronidazol y
ampicilina
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Tratamiento mdico inicial y pueden ser programados para el tratamiento
quirrgico semi-electivo

Colecistectoma por va laparoscpica es el tratamiento de eleccin y se
realiza durante las 72-96 horas de iniciados los sntomas

10 a 15 % tienen que ser sometidos a descompresin biliar de urgencia
por falta de respuesta

20% de los pacientes con colecistitis aguda necesitan una ciruga de
urgencia

Resuelve la colecistitis aguda y hay resolucin completa del dolor
recidivante en la mayora (82%) de los pacientes con clico biliar y
litiasis

En aquellos casos de colecistitis acalculosa casi la mitad pueden
persistir con manifestaciones vagas dolorosas

MANEJO DE PACIENTES SELECCIONADOS

Mujeres embarazadas
Las enfermedades biliares son la segunda causa ms comn de ciruga en el embarazo

La operacin puede retrasarse hasta despus del parto cuando hay respuesta al tratamiento
conservador

Si recidivan los sntomas en el mismo trimestre se indica la colecistectoma (laparoscpica
durante los dos primeros trimestres).

Colecistitis acalculosa
En la colecistitis acalculosa se debe realizar una colecistectoma temprana. La mayora de
las ocasiones se realiza en forma abierta.

Otra alternativa teraputica en casos graves es la colecistostoma percutnea que puede
realizarse guiada por ultrasonido

Se puede dejar el drenaje por ms de 6 semanas y tratar de extraer los litos por medio de
radiologa intervencionista

La falta de respuesta despus de 48 horas de realizada la colecistostoma puede sugerir
otras causas de sepsis independientes de la colecistitis
Incidencia 6-12 % en Colelitiasis.

Aumenta 20-25 % en mayores de 60 aos.

Dos tipos clculos:
Primarios: Formados en conductos biliares (pigmento pardo).

Secundarios: Formados en vescula, despus migran a conductos biliares,
principal componente colesterol.
Schwartz. Principios de ciruga tomo 2, 8va.Pag:1187-1219.
Causas:

Estasis biliar

Estrechez biliar

Estenosis papilar

Tumores.

Schwartz. Principios de ciruga tomo 2, 8va.Pag:1187-1219.

Los clculos del coldoco son
asintomtico o causan clicos
biliares, obstruccin de las vas
biliares, colangitis o
pancreatitis.

Nuseas
Vmitos
Fiebre
Ictericia
Prdida del apetito
Escalofros
Ictericia
Dolor abdominal en el cuadrante
superior derecho o en el centro del
abdomen superior que:
puede irradiarse hacia el
hombro derecho
puede ser agudo, tipo clico o
sordo
puede ser recurrente
puede extenderse hacia la
espalda
empeora con la ingestin de
grasas
ocurre a los pocos minutos
despus de las comidas
USG

CPRE (estndar *)
Ms de 90% de canulacin ampula de Vater.

Colangiografa de Resonancia Magntica.
Sensibilidad 95 % y especificidad 89%.


Schwartz. Principios de ciruga tomo 2, 8va.Pag:1187-1219.


Rev. Chilena de Ciruga. 62 - 3, 2010; 293-300


Clculos retenidos:
Despus de Colecistectoma.

Clculos recurrentes:
Meses o aos despus, pueden ser mltiples o grandes.

Schwartz. Principios de ciruga tomo 2, 8va.Pag:1187-1219.
Rev. Chilena de Ciruga. 62 - 3, 2010; 293-300


La colangitis, tambin conocida
como Colangitis aguda
ascendente o Sepsis Biliar, se refiere a
una inflamacin y/o infeccin de los
conductos hepticos y biliares comunes
asociados con la obstruccin
del conducto biliar comn.
Favorece el paso de grmenes a la
circulacin portal y linftica,
produciendo episodios de bacteriemia
con septicemia o sin ella.
COLANGITIS
La colangitis aguda suele
clasificarse de acuerdo a
su gravedad en colangitis
leve (si solo presenta
la triada de Charcot) y
colangitis grave (Si se
complica con la pentada
de Reynolds o
desencadena choque
sptico).
La obstruccin del conducto biliar comn causa una rpida
proliferacin de bacterias en el rbol biliar, principalmente E. Coli
Las causas ms comunes de obstruccin del conducto biliar son los
clculos que migran de la vescula biliar
Las causas secundarias incluyen estenosis, las cuales forman
despus de la ciruga o la endoscopia o que puede ser secundaria a
colangitis esclerosante, quistes, divertculos, malformaciones
congnitas; coledococeles, pancreatitis, neoplasias de pncreas o
del coldoco
La fiebre es el sntoma ms
constante, ya que est presente en
ms del 90% de los casos.
En aproximadamente 2 tercios de los
casos se aprecia ictericia
70% dolor en el hipocondrio
derecho.
La trada de Charcot completa est
presente hasta en la mitad de los
pacientes.
La inestabilidad hemodinmica y la alteracin del
nivel de conciencia, junto a la trada de Charcot,
constituyen la pntada de Reynolds.
En 2 tercios de los pacientes son prominentes los
escalofros, que suelen correlacionarse con la
presencia de bacteriemia.
Aproximadamente un 30% de los enfermos
presenta hipotensin y entre el 10-20% letargia o
confusin mental.
Este sndrome est presente en alrededor del 3-
14% de los casos y suele indicar la presencia de
una colangitis muy grave.
Se aprecia fiebre elevada, ictericia y dolor intenso a
la palpacin en el hipocondrio derecho.
La presencia de signos de irritacin peritoneal
puede observarse en el 14-45% de los pacientes.
Dolor abdominal, HD / MG puede ser intermitente,
agudo, tipo clico o sordo, puede irradiarse a la
espalda o debajo del omplato derecho
Ictericia (triada de Charcot).
Cuando se aade confusin mental y shock se
denomina Pentada de Reynolds, se asocia con una
colangitis supurada grave.
Esta entidad suele cursar con leucocitosis con desviacin a la izquierda,
Elevacin importante de la protena C reactiva
Elevacion de la velocidad de sedimentacin globular.
La elevacin de las enzimas hepticas es prcticamente constante, sobre todo
de las indicadoras de colostasis (ALP GGT)
Las fosfatasas alcalinas y la gammaglutamiltranspeptidasa estn elevadas en
ms del 90% de las ocasiones,
Los valores de bilirrubina estn por encima de la normalidad en el 70-90% de
los enfermos.
Entre el 20 y el 80% de los enfermos
presentan bacteriemia asociada.
El pronstico de la enfermedad es variable,
siendo especialmente grave en pacientes
con obstruccin
completa de la va
biliar,
con alteracin del
nivel de conciencia,
cuando no hay
respuesta al
tratamiento
antibitico
intravenoso,
cuando se asocian
signos de afectacin
multiorgnica
(fracaso renal,
coagulacin
intravascular
diseminada,
insuficiencia
respiratoria)
no puede realizarse
una descompresin
adecuada de la va
biliar.
El diagnstico se basa en la presencia de una clnica compatible, asociada con
la existencia de marcadores biolgicos de inflamacin y alteracin de las
pruebas hepticas, y con alteraciones de las vas biliares observadas en las
tcnicas de imagen.
Tokio Guidelines ha establecido criterios diagnsticos basados en 4 puntos:
a) historia de enfermedad biliar;
b) manifestaciones clnicas compatibles;
c) alteraciones de laboratorio con signos inflamatorios y de obstruccin de la va biliar,
d) tcnicas de imagen indicativas de la presencia de obstruccin biliar o que muestren una etiologa
capaz de causar colangitis.
Tokyo Guidelines Criterios para el
manejo de esta enfermedad, que
clasifica a los pacientes en 3 grupos:
Colangitis Leve (Grado I), cuando
responde al tratamiento
Colangitis moderada (Grado II),
cuando no responde al tratamiento
pero no hay compromiso orgnico
Colangitis Grave (Grado III) cuando
est asociada con la aparicin de
disfuncin orgnica.
Las tcnicas de imagen no invasivas
Ecografa
Tomografa Computarizada (TC)
Colangiorresonancia magntica (CRM).
TECNICA DE ELECCION
INICIAL: por su costo,
su facilidad de
realizacin y la
ausencia de efectos
Aunque su
sensibilidad para
el diagnstico de
litiasis vesicular es
muy elevada
Para la deteccin
de la presencia de
coledocolitiasis es
poco sensible
(50% de los casos)
Es muy til cuando la causa de la colangitis es un tumor pancretico.
Sin embargo, no permite detectar la presencia coledocolitiasis
Su sensibilidad para la deteccin de litiasis vesicular biliar es inferior a la de la
ecografa.
La TC - deteccin de abscesos hepticos
DESVENTAJAS
Su costo es superior al de la ecografa,
la emisin de radiaciones
Contraindicada durante el embarazo
El empleo de contraste, que puede ser deletreo en pacientes con insuficiencia renal,
No se puede diferenciar entre estenosis benigna y maligna.
Superior a la ecografa en la deteccin de Coledocolitiasis
VENTAJAS
demuestra la causa y localizacin de la obstruccin de las vas biliares
en un paciente con colangitis,
Sensibilidad = 95%
Especificidad = 94%.
Su sensibilidad para diferenciar entre las estenosis benignas y las malignas
es del 88%.
Costo
No puede aplicarse en pacientes con prtesis metlicas o claustrofobia
No permite realizar el drenaje de la va biliar.
DESVENTAJAS

Procedimiento ms sensible
Diagnstico de la presencia de
obstruccin (97% de los casos)
Coledocolitiasis (98%),

Permite diferenciar entre
estenosis benigna y maligna

Procedimiento invasivo
Riesgo de colangitis,
hemorragia digestiva,
perforacin
pancreatitis

Utilizacin:
Procedimiento Terapeutico

Permite adems, la
obtencin de muestras
bipsicas para confirmar el
diagnstico
anatomopatolgico.
Colecistitis
Aguda
Pancreatitis
Hepatitis
Abscesos Hepticos
Pielonefritis en lado derecho
Neumona del lbulo inferior del pulmn
derecho
Apendicitis aguda
lcera pptica duodenal
Obstruccin intestinal
Litiasis renal derecha
Clico Biliar.
Cuadros Clnicos moderados,
Estabilidad hemodinmica,
Tx = Mdico
Antibiticos
Cuidados de soporte
Aporte de fluidos y electrlitos,
correccin de la coagulopata si est
presente
analgesia
La Actividad
antimicrobiana frente a
las bacterias causantes
de la infeccin
La gravedad del
cuadro clnico
los factores propios
del husped
Funcin renal o heptica
antecedentes de
reacciones alrgicas
La adquisicin de la
infeccin en el
mbito comunitario u
hospitalario
la presencia previa
de manipulaciones o
ciruga de la va biliar.
Piperacilina 4grs i.v./8h.
Tazobactam 4.5grs i.v./8h.
Ciprofloxacino 200mgsi.v./12h.
Ceftriaxona 1gr i.v/24h.
Metronidazol 500mgs i.v/8h.
Analgsicos, antiinflamatorios y
antipirticos.
Criterios de
gravedad
Enfermedad
progresiva
Drenaje urgente de
la va biliar
Asociado con la
terapia mdica
descrita con
anterioridad
La descompresin de la va biliar es esencial en los
pacientes concolangitis.
Esta descompresin puede realizarse mediante 3
procedimientos:
Va endoscpica,
Mediante un sistema de acceso percutneo
transheptico
Ciruga abierta biliar.
Mediante la prctica
de una CPRE, es el
procedimiento de
eleccin
VENTAJAS
Definicin de la anatoma de la va biliar
Identificacin de otra patologa simultnea
(estenosis biliares o quistes coledocales)
Muestreo de Bilis para anlisis
microbiolgico
Biosia de tejidos para estudios histolgicos
Proporciona una teraputica eficaz definitiva
de la infeccin
Consiste en la colocacin de un catter, guiado por
ultrasonidos o por fluoroscopia
En el interior de un conducto biliar intraheptico y/o
en el coldoco
En los centros con experiencia se puede obtener
ms de un 90% de xito teraputico.
Indicacin estara reservada a pacientes en los que
no se puede realizar un DBE
Las complicaciones ms importantes del DBTP
hemobilia, la hemorragia intraabdominal, la sepsis,
el neumotrax o hidrotrax y la pancreatitis
Es raramente una
teraputica de primera lnea
= morbilidad y
mortalidad asociadas. En los
pacientes graves la
mortalidad
En este tipo de ciruga se
realiza una coledocotoma y
se inserta un tubo en T para
la descompresin del rbol
biliar.
Su realizacin de
emergencia est reservada a
pacientes con alteraciones
anatmicas o con fracaso de
las tcnicas de drenaje biliar
El sndrome de compresin biliar extrnseca, o sndrome de Mirizzi, es una
complicacin rara de la colelitiasis.
Consiste en la obliteracin del cuello de la vescula biliar (bolsa de
Hartmann) por un clculo que causa una obstruccin mecnica extrnseca
de la va biliar; se puede presentar con fstula colecistocoledociana o sin
ella, y puede generar dolor, ictericia y, ocasionalmente, colangitis.
Se han descrito varias clasificaciones de este sndrome; McSherry, en 1982,
lo clasific en tipo I cuando era compresin extrnseca de la va biliar y tipo
II cuando se asociaba con fstula colecistocoledociana
Posteriormente, Starling subdividi el tipo I en IA, si se encuentra un
conducto cstico largo que corre paralelo a la va biliar y se encuentra
obstruido por clculos, y el IB cuando el cstico es corto, se encuentra
completamente obliterado por los clculos y no hay fstula
Csendez, en 1989, lo dividi en cuatro tipos: tipo I, compresin
sin fstula; tipo II, con fstula colecistocoledociana que
compromete menos del 33% de la pared del rbol biliar
extraheptico; tipo III, con compromiso del 33 al 66%, y tipo IV,
con compromiso de ms del 66% de la pared del rbol biliar
extraheptico
El rango de edad va desde los 21 a los 90 aos.
Clnicamente, los pacientes con SM presentan ictericia (60-100%) y dolor
abdominal (50 a 100%), este ltimo siendo el motivo principal de consulta
Ha sido mencionada tambin la colangitis en un 6 a 35% de los pacientes. La
triada de Charcot est presente en un 44 a un 71 % de los casos.
La presencia de ictericia no dolorosa puede sugerir un proceso obstructivo
maligno de va biliar.
Por ltimo, presentaciones ms atpicas como pancreatitis, perforacin de
vescula biliar y prdida de peso han sido descrita
El ultrasonido abdominal es ampliamente usado para el tamizaje inicial de
SM
La tomografa computarizada abdominal puede mostrar una cavidad
irregular cerca del cuello de la vescula biliar y clculos afuera del viscus.
La colangiografa directa es usualmente llevada acabo despus del US o la
TAC en razn de delinear la causa, nivel o extensin de la obstruccin del
conducto heptico comn.
Segn la literatura, se recomiendan los siguientes procedimientos para los
tipos I-IV
Tipo I: colecistectoma fundocstica sin necesidad de explorar las vas
biliares.
Tipo II: depende de la gravedad de la fstula; se recomienda
colecistectoma y colocacin de tubo en T.
Tipo III: colecistectoma y tubo en T o coledoco-duodenostoma.
Tipo IV: colecistectoma, exploracin de vas biliares y
hepaticoyeyunostoma en Y de Roux.
DREN KEHR