STROKE

HEMORAGIC
Amelia Lucky Ragil Lupita
09711117
Departemen Ilmu Penyakit Saraf
RSUD dr. Soeroto Ngawi
Identitas Pasien
Nama : Tn. P
Usia : 76 tahun
JK : Laki-laki
Alamat : Ketanggi, Kartoharjo, Ngawi
No.RM : 164474
Masuk RS: 13 Juli 2014
Keluhan Utama
Kelumpuhan anggota gerak kiri
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Hari MRS
Obat dari Pak
Hana sudah habis
Keluhan tidak
membaik
Nyeri kepala (+) Kejang (-) Mual/muntah (-)
Penurunan
kesadaran (+)
3 hari SMRS (Praktek Pak Hana)
Didiagnosis stroke
Diberikan suntikan dan obat minum
untuk dirumah
Keluhan tidak membaik
4 hari SMRS (Rumah, Sore hari)
Anggota gerak kiri tidak bisa
digerakkan
Pelo (+)
Komunikasi mulai tidak
lancar (tidak nyambung jika
diajak bicara)
Sering berbicara tidak jelas
seperti mengigau namun
masih membuka mata
4 hari SMRS (Rumah, Siang hari)
Jatuh dari tempat
tidur sebangun dari
tidur
Anggota gerak kiri
lemah
Nyeri kepala (+) Pelo (-)
Komunikasi lancar
seperti biasa
Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi (+) tidak berobat rutin
DM (-)
Riwayat jatuh (-)
Riwayat stroke sebelumnya (-)
Riwayat infeksi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat diabetes melitus (-)
Riwayat penyakit serupa (-)
Kebiasaan dan lingkungan
Makan 2-3x sehari di rumah dengan lauk seadanya
Pekerjaan pasien bertani
Anamnesis Sistem
Cerebrospinal : penurunan kesadaran, nyeri kepala
(-), sulit berkomunikasi (+), kejang
(-)
Cardivaskuler : t.a.k
Respiratorius : t.a.k
Gastrointestinal : mual (-), muntah (-)
Urogenital : BAK (+) on Dc
Intergumentum : t.a.k
Muskuloskeletal : kelemahan anggota gerak kiri (+)
Pemeriksaan fisik
KU : Sedang
GCS : E4 V4 M6
Vital Sign :
TD 120/90 mmHg
Nadi 87x permenit
Pernapasan 21x permenit
Suhu 37C

Kepala : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-),
cyanosis (-), dyspneu (-)
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-),
kaku kuduk (-)
Thoraks : simetris, retraksi (-)
c/p : S1S1 tunggal, murmur (-), gallop (-)
vesikuler/vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)
Abdomen : supel, bising usus (+), nyeri tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat (+), CRT <2


Pemeriksaan Neurologis
KU : Sedang
GCS : E4 V4 M6
Pupil : isokor, 3/3mm,reflek cahaya +/+, reflek
kornea (+/+)
Gerak B/T Kekuatan 5/2
B/T 5/2
Reflek fisiologis +/+
+/
Reflek patologis babinski -/+
Refleks patologis hovman/trofman -/-
Clonus (-)


Penilaian ASGM dan SSGM
ASGM :
Penurunan kesadaran
Nyeri kepala
Reflek babinski
= Stroke Hemoragic

SSGM :
11 < 23 = Defisit neurologis berat


Pemeriksaan penunjang
Darah rutin
WBC 25.1 x 10^9/L (normal 4.0-10.0)
Platelet 484x10^9/L (normal 100-300)
Faal hati
SGOT 32 (normal 1-37)
SGPT 29 (normal 1-42)
Faal ginjal
Creatinin 2.1 (normal 0.6-1)
Ureum 84 (3.4-7.0)
Lemak
Kolesterol 86 (normal 50-250)
Ureum 84 (normal 10-50 mg/dl)
Diagnosis Kerja
Diagnosis klinis
Hemiparesis sinistra, parase n.XII sinistra
Diagnosis topis
Korteks hemisfer cerebri dextra
Diagnosis etiologi
Stroke Hemoragic
Penatalaksanaan
Head up 30
o
O
2
3 Lpm
Infus NaCl 16 tpm, drip phenitoin 1 amp 16 tpm
Manitolisasi
Inj citicolin 2x250 mg
Inj mecobalamin 2x1amp
Inj ceftriaxone 2x1gr
Diazepam 1 amp bila kejang
KIE Keluarga