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INTRODUAO

Os distrbios do comportamento alimentar recentemente


ganharam relevncia e tm sido objeto de inmeras pesquisas e
alvo da ateno da comunidade mdica e da populao em geral

A anorexia caracterizada por uma recusa alimentar

A bulimia (grego comer um boi) caracteriza-se por uma
perda de controle sobre a alimentao, compensada pela
induo de vmitos e/ou laxativos


Dupla obsesso:
IMAGEM CORPORAL
COMIDA
+
INTRODUAO
Primeiros meses da puberdade

Recusa alimentar deliberada

Distoro da imagem corporal

Busca incessante pela magreza

Medo intenso de engordar
Anorexia nervosa:
Comprometimento do
Estado Nutricional
INTRODUAO
Bulimia nervosa:
Ocorre em adolescentes mais velhos

Episdios freqentes de hiperfagia, seguido de um forte
sentimento de culpa

Uso de medicamentos para perder peso

Prticas purgativas (exerccio exagerado, induo de vmitos,
uso de laxativos e diurticos)


INTRODUAO
Primeiro caso de anorexia nervosa foi descrito h 300 anos
Richard Morton (1689) relatou o caso de uma garota de 17
anos onde a descreveu como esqueleto coberto apenas por
pele;
1873 William Gull e Charles Lasgue descreveram suas
manifestaes clnicas;
A importncia dos fatores psicolgicos era apontada por
muitos autores, porm durante anos a sndrome foi
confundida com a insuficincia hipofisria;
1930 Berkman enfatiza que as anormalidades fisiolgicas
encontradas eram devido a distrbios psquicos;
A bulimia foi caracterizada como distrbio alimentar apenas
na dcada de 80.

INTRODUAO
Acredita-se que esses distrbios eram tpicos de mulheres de
classe social mais abastada;
Atualmente sabe-se que ocorrem em todas as classes sociais e tem
se tornado comum tanto em centros rurais como urbanos;
No h estatsticas precisas sobre a ocorrncia de anorexia e
bulimia, mas h evidncia clnica do aumento de sua ocorrncia;
Afeta predominantemente mulheres 12 25 anos;
Nos EUA acredita-se que, nesta faixa etria, 0,5% das mulheres
apresentam anorexia nervosa e 1% bulimia;
nova na sia, pases rabes e alguns pases da frica;
A ocorrncia nos homens 10 a 20 vezes menor;
A preciso da prevalncia dificultada por estados subclnicos da
doena, muitas vezes insuficientes para levantar suspeitas.
PATOGNESE
Origem multifatorial
Fatores predisponentes
Fatores precipitantes
Fatores perpetuadores


Fatores predisponentes
1- Psicolgicos
- idade pessoal incompleta e lutam para manter o controle sobre o
ambiente;
- costumam julgar a si prprios;
- demonstram extrema insatisfao com a aparncia fsica;
- percepo alterada de suas formas corporais e negao do seu
estado caqutico;


PATOGNESE
- anorxicos so caracterizados como obsessivo-compulsivos,
perfeccionistas, introvertidos e socialmente inibidos;
- os bulmicos tendem a ser mais impulsivos, depressivos,
desorganizados, emocionalmente instveis, se envergonham e
ocultam seus sintomas;
- demonstram extrema insatisfao com a aparncia fsica;
- percepo alterada de suas formas corporais e negao do seu
estado caqutico;
- a depresso tambm pode ser secundria desnutrio
a reabilitao nutricional geralmente determina melhora do
humor.

PATOGNESE
2- Biolgicos
- afeces gastrointestinais, da hipfise, do hipotlamo e alterao
em vrios neurotransmissores tm sido apontado como provveis
fatores causais dos distrbios alimentares;
- no entanto, a maioria dessas alteraes fisiolgicas normalizam-
se com o peso;
- alguns autores consideram um componente gentico na
transmisso dos distrbios, justificando sua ocorrncia em pocas
em que a magreza no era socialmente valorizada;
- o risco de anorexia e bulimia e filhas e irms de pctes com esses
distrbios 2 a 20 vezes maior que na populao em geral;
- porm, a predisposio familiar indistinguvel da exposio
fatores ambientais comuns.


PATOGNESE
3- Estrutura familiar
- a alimentao da criana nos primeiros anos de vida
importante para prevenir o aparecimento desses distrbios;
- dissoluo familiar, com declnio da funo paterna, com mes
dominadoras e superprotetoras.

4- Fator cultural
- ideal de beleza da sociedade ocidental associado a magreza
levam a insatisfao com o corpo e realizao de dietas restritivas;
- a preocupao excessiva com a aparncia parece preceder esses
distrbios.


PATOGNESE
Fatores precipitantes
- a depresso o fator precipitante em muitos casos;
- qualquer evento adverso pode agir como fator precipitante, como
experincias perturbadoras da puberdade e mudanas de ambiente em
indivduos com dificuldade de adaptao
Fatores perpetuadores
- a desnutrio conduz a deteriorao do humor;
- diminuio da motilidade do TGI retardo no esvaziamento
gstrico, saciedade precoce facilitando a restrio alimentar;
- fatores psicolgicos, interpessoais e culturais podem atuar mantendo
o comportamento alimentar inadequado.
QUADRO CLNICO
Medo de engordar
Antecedentes de perda de peso
Ausncia de doena orgnica que justifique a perda de peso
Hbitos alimentares alterados
QUADRO CLNICO
Anorexia
- desenvolvem hbitos alimentares bizarros e negam que o
comportamento seja incomum;
- durante as refeies escondem os alimentos;
- levam bastante tempo organizando o prato e picam os alimentos
em pedaos bem pequenos;
- gostam de preparar pratos para outras pessoas;
- alimentao restrita em energia e gordura, e rica em protena
perda de 25-35% do peso corporal
QUADRO CLNICO
- comum associar restrio alimentar a induo de vmito, uso
de laxantes e prtica de exerccios extenuantes;
- negam a doena, sensao de fome ou cansao e mudanas na
aparncia;
- tendem a superestimar o tamanho do corpo;
- sem interveno nutricional DESNUTRIO
- amenorria, distrbios do sono, intolerncia ao frio, constipao
intestinal, saciedade precoce e dor abdominal;
- acrocianose, pigmentao amarelada da pele, perda significativa
da gordura corporal e aumento das protuberncias sseas;
- temperatura axilar, presso arterial e pulso esto diminudos.
QUADRO CLNICO
Bulimia
- alimentao excessiva e compulsiva, seguida de purgao;
- episdios bulmicos ocorrem secretamente, em mdia 12
episdios semanais, com refeies ricas em CHO e altamente
energticas, seguidas de induo de vmito;
- levam bastante tempo organizando o prato e picam os alimentos
em pedaos bem pequenos;
- grande porcentagem tambm usa laxantes;
- superestimam o peso e apresentam preocupao constante com a
alimentao;
QUADRO CLNICO
- depresso a queixa mais comum;
- alguns mostram componentes impulsivos e anti-sociais, como
abuso de drogas, promiscuidade sexual e auto-mutilao;
- tentativa de suicdio 3-4 vezes mais freqente que nos
anorxicos;
- intumescimento das partidas pelos vmitos, equimoses nos
dedos, faringite e eroses dentrias;
- uso excessivo de laxantes pode levar ao sangramento retal.
COMPLICAES ASSOCIADAS
Metablicas
- A mais comum a alcalose metablica hipoclormica e
hipocalmica perda de ons H
+
, Cl e K, podendo desencadear
arritmias cardacas ou leso renal;
- hipotermia e desidratao;
- hipoglicemia devido a alteraes no metabolismo da glicose e na
secreo de insulina;
- Hipercolesterolemia aumento LDL (causa
desconhecida).


As complicaes mais srias ocorrem em pacientes crnicos
muito emagrecidos, que abusam de laxantes e induzem
vmitos.
COMPLICAES ASSOCIADAS
Cardiovasculares
- prejuzo da funo cardiovascular, diminuio no consumo de O,
diminuio da rea cardaca e da espessura do VE resposta
adaptativa desnutrio e aos nveis reduzidos de catecolaminas;
- hipotenso e bradicardia so sinais caractersticos;
- arritmias cardacas graves e morte sbita pode ocorrer em pctes
muito emagrecidos.
Neurolgicas
- convulses, neurites perifricas, compresses nervosas;
- pseudoatrofia cerebral.;
COMPLICAES ASSOCIADAS
Hematolgicas
- anemia, leucopenia, trombocitopenia e diminuio dos nveis de
fibrinognio srico;
- PTN plasmticas tendem a ser normais - hipoalbuminemia pode
ocorrer em alguns casos;
Renais
- pode ocorrer insuficincia renal devido a desidratao
secundria aos vmitos, purgao e distrbios eletrolticos.
COMPLICAES ASSOCIADAS
Musculoesquelticas
- distrbios eletroltcos fraqueza muscular, tetania e cibras
- deficincia alimentar de Ca, baixos nveis de estrognio, uso de
laxantes osteopenia.
Gastrointestinais
- perda do esmalte e da dentina da superfcie dos dentes;
- bulmicos esofagite de refluxo, lceras e sangramento
esofageano;
- constipao intestinal;
- laxativos clon catrtico.
COMPLICAES ASSOCIADAS
Endcrinas
- disfuno do eixo hipotalmico-hipofisrio gonadal:
mulheres: amenorria com anovulao na secreo de
LH e FSH, associada a uma deficincia de estrgeno;
homens: testosterona libido e virilizao retardada
- Nveis sricos de GH esto aumentados, porm h diminuio dos
nveis de somatomedina plasmtica (peptdedeo promotor de
crescimento)

Os efeitos de crescimento desses hormnios no
so evidenciados
DIAGNSTICO
- o questionrio de imagem corporal tem sido utilizado para
avaliar o grau de preocupao com o prprio corpo;
- os critrios atualmente utilizados para o diagnstico so
definidos pelo Manual Diagnstico e Estatstico de Desordens
Mentais da Associao Americana de Psiquiatria.
- o diagnstico confirmado pela identificao dos aspectos
clnicos e comportamentais e pela excluso de outros distrbios
clnicos tratveis.
TRATAMENTO
- tanto o paciente como seus familiares so resistentes ao
tratamento necessrio grande esforo para convenc-los da
necessidade de ajuda profissional;
- principais objetivos do tratamento so:
reabilitao nutricional e aquisio de hbitos alimentares
saudveis;
diagnosticar e tratar problemas psicolgicos, familiares, sociais e
comportamentais.
- a anorexia e bulimia nervosas exigem um tratamento especializado,
necessitando de uma EQUIPE MULTIDISCIPLINAR;

TRATAMENTO
- o objetivo da abordagem nutricional recuperar o peso de
forma que o IMC fique dentro dos limites da normalidade;
- as necessidades energticas devem ser calculadas para cada
paciente: peso, altura, atividade fsica, metabolismo;
- recomenda-se 30 kcal/kg de peso ideal, com o aumento de 5 a 10
kcal/kg a cada 5 dias, at atingir 30 kcal/kg/dia;
- quando o peso ideal for atingido, a oferta energtica deve ser
diminuda gradualmente at atingir os valores adequados para
manter o peso ideal;
- distribuir o contedo energtico em 6 refeies dirias;

Reabilitao nutricional
TRATAMENTO
- bulimia planejamento alimentar que inclua o fracionamento
das refeies;
- limitao da atividade fsica, repouso ps-alimentar e proibio
do uso do banheiro desacompanhado;
Psicoterapia
- a famlia deve ser envolvida no tratamento, procurando
reconhecer os fatores que ajudem a perpetuar o quadro;
- deve ser iniciada precocemente, ajudando o pcte a reconhecer
medos e avaliar de forma crtica seu comportamento em relao
alimentao;
- melhorar auto-estima, auxiliar a compreenso das emoes e,
reconhecimento da identidade e estimular a autonomia.
Medicamentos
- no se identificou uma droga comprovada na anorexia; .
- utiliza-se antidepressivos para pctes com estados depressivos
persistentes e baixas doses de neurolpticos para aqueles com
comportamento obsessivo, psictico e ansioltico;
- as contra-indicaes pctes desnutridos serem predispostos aos
efeitos colaterais e no respondem bem aos antidepressivos;
- amenorria crnica terapia com estrognio
- bulimia uso de antidepressivos pode ser til na reduo dos
sintomas de compulso e purgao.
TRATAMENTO
- manuteno do tratamento por tempo prolongado - evitar
recadas;
- prognstico pode variar desde a recuperao com manuteno
do peso corporal, at uma incapacidade de manter o peso,
desnutrio gradual, incapacidade funcional e extrema
preocupao com peso e alimentao;
- aps 4 anos de acompanhamento menos de 50% dos pctes com
anorexia evoluem para cura, e desses, nem todos retomam um
estilo de vida normal;
- 20-30% evoluem para cronicidade, com alimentao iracional e
medo de se alimentar;
PROGNSTICO E EVOLUO
- a desnutrio agrava os problemas psiquitricos e determina
maior susceptibilidade a infeces, osteoporose e insuficincia renal;
o bito pode ocorrer dessas complicaes ou do suicdio;
- 30% dos pacientes com bulimia apresentam antecedentes de
anorexia;
- 70% apresentam recuperao completa aps tratamento, com
reduo considervel dos sintomas;
- estudos demonstraram uma variao na taxa de mortalidade de 5-
18%;
- Nemiah (1958) identificou, em sua amostra, 70% de cura, 22% de
cronicidade e 8% de mortalidade;
- Theander, na Sucia, identificou uma porcentagem de 20% de
mortalidade
PROGNSTICO E EVOLUO
- ingesto alimentar adequada;
- manuteno dos valores aceitveis na proporo de peso
para altura;
- percepo apropriada do tamanho e forma corporal;
- normalizao do ciclo menstrual;
- ajuste das caractersticas sociais, psicolgicas e sociais.
PROGNSTICO E EVOLUO
Critrios de alta
- estudo clnico com 68 pctes atendidos, de 1982 a 1997;
- 47 receberam diagnstico de anorexia nervosa tipo restritiva;
- 17 diagnsticos de anorexia nervosa tipo bulmico;
- 4 apresentavam bulimia nervosa;
- maioria (64) eram do sexo feminino;
- idade variou de 11 a 52 anos;
Experincia da Diviso de Nutrologia
FMRP-USP
- em relao aos parmetros antropomtricos, os pctes com
anorexia restritiva apresentavam ndices mais baixos DEP III
- os pacientes com bulimia eram eutrficos;
- 14 % (9) das mulheres no haviam apresentado menarca;
- 72,7% das mulheres em idade frtil estavam em amenorria a
mais de 3 meses;
- 11 pctes foram submetidas a densitometria ssea 4
apresentaram osteopenia em coluna lombar e 7 desenvolveram
osteoporose;

Experincia da Diviso de Nutrologia
FMRP-USP
- 27% necessitaram de internao hospitalar 92,5% eram
portadores de anorexia nervosa;
- a recuperao de peso foi em torno de 5Kg;
- 10 pctes necessitaram terapia nutricional enteral (perodo
noturno);
- 2 casos de anorexia nervosa (2,9%) evoluram para bito.

Experincia da Diviso de Nutrologia
FMRP-USP
Refora-se a importncia dos esforos teraputicos, que
devem se basear em programas multidisciplinares, que
promovam:
Reabilitao nutricional
Reeducao alimentar
Clnico
Psicolgico
Comportamental
Familiar
OBRIGADA!!

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