Os distrbios do comportamento alimentar recentemente
ganharam relevncia e tm sido objeto de inmeras pesquisas e alvo da ateno da comunidade mdica e da populao em geral
A anorexia caracterizada por uma recusa alimentar
A bulimia (grego comer um boi) caracteriza-se por uma perda de controle sobre a alimentao, compensada pela induo de vmitos e/ou laxativos
Dupla obsesso: IMAGEM CORPORAL COMIDA + INTRODUAO Primeiros meses da puberdade
Recusa alimentar deliberada
Distoro da imagem corporal
Busca incessante pela magreza
Medo intenso de engordar Anorexia nervosa: Comprometimento do Estado Nutricional INTRODUAO Bulimia nervosa: Ocorre em adolescentes mais velhos
Episdios freqentes de hiperfagia, seguido de um forte sentimento de culpa
Uso de medicamentos para perder peso
Prticas purgativas (exerccio exagerado, induo de vmitos, uso de laxativos e diurticos)
INTRODUAO Primeiro caso de anorexia nervosa foi descrito h 300 anos Richard Morton (1689) relatou o caso de uma garota de 17 anos onde a descreveu como esqueleto coberto apenas por pele; 1873 William Gull e Charles Lasgue descreveram suas manifestaes clnicas; A importncia dos fatores psicolgicos era apontada por muitos autores, porm durante anos a sndrome foi confundida com a insuficincia hipofisria; 1930 Berkman enfatiza que as anormalidades fisiolgicas encontradas eram devido a distrbios psquicos; A bulimia foi caracterizada como distrbio alimentar apenas na dcada de 80.
INTRODUAO Acredita-se que esses distrbios eram tpicos de mulheres de classe social mais abastada; Atualmente sabe-se que ocorrem em todas as classes sociais e tem se tornado comum tanto em centros rurais como urbanos; No h estatsticas precisas sobre a ocorrncia de anorexia e bulimia, mas h evidncia clnica do aumento de sua ocorrncia; Afeta predominantemente mulheres 12 25 anos; Nos EUA acredita-se que, nesta faixa etria, 0,5% das mulheres apresentam anorexia nervosa e 1% bulimia; nova na sia, pases rabes e alguns pases da frica; A ocorrncia nos homens 10 a 20 vezes menor; A preciso da prevalncia dificultada por estados subclnicos da doena, muitas vezes insuficientes para levantar suspeitas. PATOGNESE Origem multifatorial Fatores predisponentes Fatores precipitantes Fatores perpetuadores
Fatores predisponentes 1- Psicolgicos - idade pessoal incompleta e lutam para manter o controle sobre o ambiente; - costumam julgar a si prprios; - demonstram extrema insatisfao com a aparncia fsica; - percepo alterada de suas formas corporais e negao do seu estado caqutico;
PATOGNESE - anorxicos so caracterizados como obsessivo-compulsivos, perfeccionistas, introvertidos e socialmente inibidos; - os bulmicos tendem a ser mais impulsivos, depressivos, desorganizados, emocionalmente instveis, se envergonham e ocultam seus sintomas; - demonstram extrema insatisfao com a aparncia fsica; - percepo alterada de suas formas corporais e negao do seu estado caqutico; - a depresso tambm pode ser secundria desnutrio a reabilitao nutricional geralmente determina melhora do humor.
PATOGNESE 2- Biolgicos - afeces gastrointestinais, da hipfise, do hipotlamo e alterao em vrios neurotransmissores tm sido apontado como provveis fatores causais dos distrbios alimentares; - no entanto, a maioria dessas alteraes fisiolgicas normalizam- se com o peso; - alguns autores consideram um componente gentico na transmisso dos distrbios, justificando sua ocorrncia em pocas em que a magreza no era socialmente valorizada; - o risco de anorexia e bulimia e filhas e irms de pctes com esses distrbios 2 a 20 vezes maior que na populao em geral; - porm, a predisposio familiar indistinguvel da exposio fatores ambientais comuns.
PATOGNESE 3- Estrutura familiar - a alimentao da criana nos primeiros anos de vida importante para prevenir o aparecimento desses distrbios; - dissoluo familiar, com declnio da funo paterna, com mes dominadoras e superprotetoras.
4- Fator cultural - ideal de beleza da sociedade ocidental associado a magreza levam a insatisfao com o corpo e realizao de dietas restritivas; - a preocupao excessiva com a aparncia parece preceder esses distrbios.
PATOGNESE Fatores precipitantes - a depresso o fator precipitante em muitos casos; - qualquer evento adverso pode agir como fator precipitante, como experincias perturbadoras da puberdade e mudanas de ambiente em indivduos com dificuldade de adaptao Fatores perpetuadores - a desnutrio conduz a deteriorao do humor; - diminuio da motilidade do TGI retardo no esvaziamento gstrico, saciedade precoce facilitando a restrio alimentar; - fatores psicolgicos, interpessoais e culturais podem atuar mantendo o comportamento alimentar inadequado. QUADRO CLNICO Medo de engordar Antecedentes de perda de peso Ausncia de doena orgnica que justifique a perda de peso Hbitos alimentares alterados QUADRO CLNICO Anorexia - desenvolvem hbitos alimentares bizarros e negam que o comportamento seja incomum; - durante as refeies escondem os alimentos; - levam bastante tempo organizando o prato e picam os alimentos em pedaos bem pequenos; - gostam de preparar pratos para outras pessoas; - alimentao restrita em energia e gordura, e rica em protena perda de 25-35% do peso corporal QUADRO CLNICO - comum associar restrio alimentar a induo de vmito, uso de laxantes e prtica de exerccios extenuantes; - negam a doena, sensao de fome ou cansao e mudanas na aparncia; - tendem a superestimar o tamanho do corpo; - sem interveno nutricional DESNUTRIO - amenorria, distrbios do sono, intolerncia ao frio, constipao intestinal, saciedade precoce e dor abdominal; - acrocianose, pigmentao amarelada da pele, perda significativa da gordura corporal e aumento das protuberncias sseas; - temperatura axilar, presso arterial e pulso esto diminudos. QUADRO CLNICO Bulimia - alimentao excessiva e compulsiva, seguida de purgao; - episdios bulmicos ocorrem secretamente, em mdia 12 episdios semanais, com refeies ricas em CHO e altamente energticas, seguidas de induo de vmito; - levam bastante tempo organizando o prato e picam os alimentos em pedaos bem pequenos; - grande porcentagem tambm usa laxantes; - superestimam o peso e apresentam preocupao constante com a alimentao; QUADRO CLNICO - depresso a queixa mais comum; - alguns mostram componentes impulsivos e anti-sociais, como abuso de drogas, promiscuidade sexual e auto-mutilao; - tentativa de suicdio 3-4 vezes mais freqente que nos anorxicos; - intumescimento das partidas pelos vmitos, equimoses nos dedos, faringite e eroses dentrias; - uso excessivo de laxantes pode levar ao sangramento retal. COMPLICAES ASSOCIADAS Metablicas - A mais comum a alcalose metablica hipoclormica e hipocalmica perda de ons H + , Cl e K, podendo desencadear arritmias cardacas ou leso renal; - hipotermia e desidratao; - hipoglicemia devido a alteraes no metabolismo da glicose e na secreo de insulina; - Hipercolesterolemia aumento LDL (causa desconhecida).
As complicaes mais srias ocorrem em pacientes crnicos muito emagrecidos, que abusam de laxantes e induzem vmitos. COMPLICAES ASSOCIADAS Cardiovasculares - prejuzo da funo cardiovascular, diminuio no consumo de O, diminuio da rea cardaca e da espessura do VE resposta adaptativa desnutrio e aos nveis reduzidos de catecolaminas; - hipotenso e bradicardia so sinais caractersticos; - arritmias cardacas graves e morte sbita pode ocorrer em pctes muito emagrecidos. Neurolgicas - convulses, neurites perifricas, compresses nervosas; - pseudoatrofia cerebral.; COMPLICAES ASSOCIADAS Hematolgicas - anemia, leucopenia, trombocitopenia e diminuio dos nveis de fibrinognio srico; - PTN plasmticas tendem a ser normais - hipoalbuminemia pode ocorrer em alguns casos; Renais - pode ocorrer insuficincia renal devido a desidratao secundria aos vmitos, purgao e distrbios eletrolticos. COMPLICAES ASSOCIADAS Musculoesquelticas - distrbios eletroltcos fraqueza muscular, tetania e cibras - deficincia alimentar de Ca, baixos nveis de estrognio, uso de laxantes osteopenia. Gastrointestinais - perda do esmalte e da dentina da superfcie dos dentes; - bulmicos esofagite de refluxo, lceras e sangramento esofageano; - constipao intestinal; - laxativos clon catrtico. COMPLICAES ASSOCIADAS Endcrinas - disfuno do eixo hipotalmico-hipofisrio gonadal: mulheres: amenorria com anovulao na secreo de LH e FSH, associada a uma deficincia de estrgeno; homens: testosterona libido e virilizao retardada - Nveis sricos de GH esto aumentados, porm h diminuio dos nveis de somatomedina plasmtica (peptdedeo promotor de crescimento)
Os efeitos de crescimento desses hormnios no so evidenciados DIAGNSTICO - o questionrio de imagem corporal tem sido utilizado para avaliar o grau de preocupao com o prprio corpo; - os critrios atualmente utilizados para o diagnstico so definidos pelo Manual Diagnstico e Estatstico de Desordens Mentais da Associao Americana de Psiquiatria. - o diagnstico confirmado pela identificao dos aspectos clnicos e comportamentais e pela excluso de outros distrbios clnicos tratveis. TRATAMENTO - tanto o paciente como seus familiares so resistentes ao tratamento necessrio grande esforo para convenc-los da necessidade de ajuda profissional; - principais objetivos do tratamento so: reabilitao nutricional e aquisio de hbitos alimentares saudveis; diagnosticar e tratar problemas psicolgicos, familiares, sociais e comportamentais. - a anorexia e bulimia nervosas exigem um tratamento especializado, necessitando de uma EQUIPE MULTIDISCIPLINAR;
TRATAMENTO - o objetivo da abordagem nutricional recuperar o peso de forma que o IMC fique dentro dos limites da normalidade; - as necessidades energticas devem ser calculadas para cada paciente: peso, altura, atividade fsica, metabolismo; - recomenda-se 30 kcal/kg de peso ideal, com o aumento de 5 a 10 kcal/kg a cada 5 dias, at atingir 30 kcal/kg/dia; - quando o peso ideal for atingido, a oferta energtica deve ser diminuda gradualmente at atingir os valores adequados para manter o peso ideal; - distribuir o contedo energtico em 6 refeies dirias;
Reabilitao nutricional TRATAMENTO - bulimia planejamento alimentar que inclua o fracionamento das refeies; - limitao da atividade fsica, repouso ps-alimentar e proibio do uso do banheiro desacompanhado; Psicoterapia - a famlia deve ser envolvida no tratamento, procurando reconhecer os fatores que ajudem a perpetuar o quadro; - deve ser iniciada precocemente, ajudando o pcte a reconhecer medos e avaliar de forma crtica seu comportamento em relao alimentao; - melhorar auto-estima, auxiliar a compreenso das emoes e, reconhecimento da identidade e estimular a autonomia. Medicamentos - no se identificou uma droga comprovada na anorexia; . - utiliza-se antidepressivos para pctes com estados depressivos persistentes e baixas doses de neurolpticos para aqueles com comportamento obsessivo, psictico e ansioltico; - as contra-indicaes pctes desnutridos serem predispostos aos efeitos colaterais e no respondem bem aos antidepressivos; - amenorria crnica terapia com estrognio - bulimia uso de antidepressivos pode ser til na reduo dos sintomas de compulso e purgao. TRATAMENTO - manuteno do tratamento por tempo prolongado - evitar recadas; - prognstico pode variar desde a recuperao com manuteno do peso corporal, at uma incapacidade de manter o peso, desnutrio gradual, incapacidade funcional e extrema preocupao com peso e alimentao; - aps 4 anos de acompanhamento menos de 50% dos pctes com anorexia evoluem para cura, e desses, nem todos retomam um estilo de vida normal; - 20-30% evoluem para cronicidade, com alimentao iracional e medo de se alimentar; PROGNSTICO E EVOLUO - a desnutrio agrava os problemas psiquitricos e determina maior susceptibilidade a infeces, osteoporose e insuficincia renal; o bito pode ocorrer dessas complicaes ou do suicdio; - 30% dos pacientes com bulimia apresentam antecedentes de anorexia; - 70% apresentam recuperao completa aps tratamento, com reduo considervel dos sintomas; - estudos demonstraram uma variao na taxa de mortalidade de 5- 18%; - Nemiah (1958) identificou, em sua amostra, 70% de cura, 22% de cronicidade e 8% de mortalidade; - Theander, na Sucia, identificou uma porcentagem de 20% de mortalidade PROGNSTICO E EVOLUO - ingesto alimentar adequada; - manuteno dos valores aceitveis na proporo de peso para altura; - percepo apropriada do tamanho e forma corporal; - normalizao do ciclo menstrual; - ajuste das caractersticas sociais, psicolgicas e sociais. PROGNSTICO E EVOLUO Critrios de alta - estudo clnico com 68 pctes atendidos, de 1982 a 1997; - 47 receberam diagnstico de anorexia nervosa tipo restritiva; - 17 diagnsticos de anorexia nervosa tipo bulmico; - 4 apresentavam bulimia nervosa; - maioria (64) eram do sexo feminino; - idade variou de 11 a 52 anos; Experincia da Diviso de Nutrologia FMRP-USP - em relao aos parmetros antropomtricos, os pctes com anorexia restritiva apresentavam ndices mais baixos DEP III - os pacientes com bulimia eram eutrficos; - 14 % (9) das mulheres no haviam apresentado menarca; - 72,7% das mulheres em idade frtil estavam em amenorria a mais de 3 meses; - 11 pctes foram submetidas a densitometria ssea 4 apresentaram osteopenia em coluna lombar e 7 desenvolveram osteoporose;
Experincia da Diviso de Nutrologia FMRP-USP - 27% necessitaram de internao hospitalar 92,5% eram portadores de anorexia nervosa; - a recuperao de peso foi em torno de 5Kg; - 10 pctes necessitaram terapia nutricional enteral (perodo noturno); - 2 casos de anorexia nervosa (2,9%) evoluram para bito.
Experincia da Diviso de Nutrologia FMRP-USP Refora-se a importncia dos esforos teraputicos, que devem se basear em programas multidisciplinares, que promovam: Reabilitao nutricional Reeducao alimentar Clnico Psicolgico Comportamental Familiar OBRIGADA!!