Complicaciones renales

• Primera causa de nefropatía en etapa terminal

(ESRD) en Estados Unidos
• Una de las primeras causas de morbimortalidad
relacionada con la DM.


• Mecanismos involucrados
– Interacción de factores solubles (factores de
crecimiento, angiotensina II, endotelina
– Alteraciones hemodinámicas en la microcirculación
renal (hiperfiltración glomerular, aumento de la
presión capilar glomerular)
– Alteraciones estructurales en el glomérulo (aumento
de la matriz extracelular, engrosamiento de la
membrana basal, expansión mesangial, fibrosis)
– Todo asociado al tiempo de hiperglicemias
La evolución natural de la nefropatía diabética.


• Primeros años
– Hipo perfusión glomerular e hipertrofia renal
– Aumento de la tasa de filtración glomerular
• Primeros 5 años
– Engrosamiento de la membrana basal glomerular
– Hipertrofia glomerular y ampliación del volumen mesangial
– GFR retorna a los valores normales.
• De 5 a 10 años
– 40% de pacientes con DM tipo 1 empiezan a excretar pequeñas cantidades de
albúmina en la orina cuando se da la aparición de oligoalbuminuria 30 a 300
mg/día
– Se considera con un factor de predicción importante del avance a proteinuria franca
(más de 300 mg/día )
– La presión arterial puede elevarse un poco en estos momentos, pero suele
conservarse dentro de los límites normales.
• Paciente con proteinuria franca
– Disminución sostenida de la tasa de filtración glomerular
– 50% de los casos desarrollan nefropatía en etapa terminal (ESRD) dentro de los siete
a 10 años siguientes
•

(Adaptado de RA DeFronzo, en Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, American Diabetes Association, Alexandria, VA, 1998.)
• EVOLUCION CLINICA DE LA NEFROPATIA DIABÉTICA
•
• ETAPA I
– Se presenta desde el diagnóstico en pacientes tipo 1.
– Hiperfunción e hipertrofia renal
– Aumento del filtrado glomerular
– Clearence de Creatinina ededor de 140 ml/min.
– Se observa un aumento intermitente en la excreción de albúmina,
en forma intermitente, tanto en condiciones basales como
después del ejercicio.
• ETAPA II
– 2 a 10 años se mantiene un aumento del filtrado glomerular
– Normalización del incremento de la microalbuminuria
– Anormal sólo después del ejercicio
– Alteraciones estructurales como la expansión de las células y de la
matriz mesangial y el engrosamiento de la membrana basal.
• ETAPA III
– Nefropatía Diabética Incipiente.
– 10 a 15 años de evolución con un mal control metabólico
– 30 a 40 % de los pacientes con diabetes tipo1 y una proporción
menor de los tipo 2.
– Filtrado glomerular permanece aumentado
– Microalbuminuria patológica (entre 20 y 200μg/min o entre 30
y 300 mg/24 hrs)
• ETAPA IV
• Nefropatía Diabética Clínica
• 15 a 20 años de evolución
• Lesión Difusa y Nodular demostrable con microscopía óptica.
• Macroproteinuria (Mayor de 300mg/24 hrs.)
• La hipertensión arterial 60 % de los casos.
• Disminución del filtrado glomerular (entre 50 y 30 ml/min)
• Cuadro clínico
– astenia y adinamia
– Nauseas
– poliuria sin relación al descontrol metabólico
– Edema, palidez de piel y mucosas, HTA.
– empeoramiento de la polineuropatía periférica y
autonómica.
• ETAPA V
• insuficiencia renal terminal
• 20 a 30 años de evolución
• cierre glomerular y el incremento de la esclerosis intersticial.
• El cuadro clínico paciente con desnutrición rápidamente evolutiva, palidez
con tinte pajizo, sequedad, excoriaciones. Son frecuentes las
alteraciones hemorragíparas.
• Se observa hipotrofia y contracciones fibrilares musculares por el
desequilibrio hidroelectrolítico y del metabolismo Calcio-Fósforo.
• En ocasiones puede aparecer hipoaldosteronismo hiporreninémico, con
hiperkalemia y acidosis metabólica hiperclorémica, sin relación con el
grado de insuficiencia renal.
•
 Complicaciones renales
• Diferencias entre nefropatía DM1 y DM2
• Estadio
– Mas avanzado en paciente con DM2 al diagnostico por su largo
periodo asintomático
– Cambios en la presión arteria acompañados de la nefropatía son
mas frecuentes en pacientes con DM2
– En el paciente con DM tipo 2 debe descartarse otras causas de
albuminuria como hipertensión, ICC, afección prostática o
infección.
• Tendencia a la hiperpotasiemia
– IECAS
– ARA II
• Predisposición a nefrotoxicidad inducida por material de contraste
radiográfico
– Hidratado
– Monitoreo
– Administración de acetilcisteína (600 mg dos veces al día) el día
anterior.
 Manejo
• Prevención.
• Identificación temprana de microalbuminuria
• Control de glicemias, presión arterial y dislipidemia.
• Farmacodinamia de hipoglicemiantes y las insulinas.
• En individuos con oligoalbuminuria o con nefropatía
manifiesta, el objetivo en cuanto a la presión arterial
debe ser algo más bajo (125/75) .
• Los inhibidores de la ACE y los ARB reducen el avance hasta
nefropatía franca en los individuos que experimentan DM
de tipos 1 y 2 (monitoreo y ajuste en 3 meses)
• El tratamiento de elección es el trasplante renal de un
donante vivo emparentado, pero hace necesaria la
inmunodepresión crónica.
• Valoración anual en búsqueda de microalbuminuria
comienzo a los 5 años de diagnostico de la enfermedad
en DM tipo 1
•
•
 Complicaciones vasculares
El Framingham Heart Study reveló


 Incremento de
 Arteriopatía periférica
 Insuficiencia cardíacacongestiva
 Arteriopatía coronaria
 Infarto del miocardio
 Muerte repentina
 Enfermedad vascular cerebral


 Complicaciones
 Enfermedad Coronaria (IAM, Angina)
 Aterosclerosis cerebral (Accidentes Vasculares
Encefálicos)
 Enfermedad Arterial Oclusiva de Extremidades
Inferiores (Insuficiencia Arterial Periférica)


 Diferencia con el no diabético:

 Momento de aparición
 Frecuencia ( se duplica la prevalencia)
 Severidad y extensión
• American Heart Association
– En la misma categoría que tabaquismo, hipertensión e
hiperlipidemia
•
• Se iguala al riesgo de un paciente con antecedente de iam
•
• ↑ 2 veces la mortalidad cardiovascular en hombres y 4
veces en la mujer
•
• Trombosis frecuente por aumento en los valores de
inhibidores del activador del plasminógeno (pai-1) y de
fibrinógeno.
• El tratamiento con elementos como la insulina y las
sulfoniureas no aumenta el riesgo de enfermedad
cardiovascular
• Uso de ASA como método de prevención secundaria de
otros acontecimientos coronarios.
– Dosis de 81 a 325 mg
– No afecta la función renal o la hipertensión
– No afecta a la evolución de la retinopatía o la maculopatía
diabéticas.
•
FACTORES DE RIESGO


CARDIOVASCULAR
•
• DISLIPIDEMIA
•
– ↑ triglicéridos ↓ HDL el mas común
– ↑ de la capacidad aterogenica de las LDL (glucocilacion y
oxidación )
• MANEJO
• Prioridades
– Disminuir el colesterol LDL
– Elevar el colesterol HDL
– Reducir triglicéridos.
• Farmacológico
• Estatinas (hidroximetilglutaril-coenzima a inhibidores)
• Fibratos para obtener valores deseados
• Ojo
– Miositis (inhibidor de la reductasa de hmg-coa +
fibratos)
– Acido nicotínico (más de 2 g/día) empeora el
control de la glucemia e incrementar la
resistencia a la insulina.
– No farmacológico
• Suspensión del tabaquismo, control de la presión arterial,
pérdida de peso, aumento de la actividad física
• Dieta
 FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR


 Hipertensión
Acelera otras complicaciones diabéticas (enfermedad cardiovascular y la


nefropatía)


MANEJO


 IECA
 Mejoran riesgo y no afectan glucemia
 Captoprilo mejora la resistencia de la insulina, reduce
ligeramente las LDL e incrementa un poco las HDL.
 Reducen el avance de la enfermedad renal diabética
 Antiadrenérgicos alfa
 Mejoran ligeramente la resistencia a la insulina
 Diferente a los de tipo beta que pueden aumentar la
resistencia a la insulina y actuar negativamente sobre el
perfil de lípidos


Tiazidas, antiadrenérgicos beta, inhibidores de la ACE y ARB tienen un



impacto positivo sobre los puntos cardiovasculares terminales (MI o

accidente vascular cerebral)


Para los diabéticos se prefieren los bloqueadores de los canales de calcio no


• ENFERMEDAD CORONARIA
•
• La mortalidad por enfermedad coronaria en diabéticos es 3 a 4
veces mayor que en la población general.
• Compromiso microvascular y macrovascular
• La mortalidad del infarto es 1.5 a 2 veces mayor en diabéticos por
• Esto puede explicarse por
– Mayor extensión
– Menor oxigenación
• Engrosamiento de la membrana basal capilar
• Deformabilidad insuficiente del glóbulo rojo
• Hipercoagulabilidad.
• Los pacientes con coronariopatía sintomática tienen hasta un 70
% de episodios isquémicos
• Isquemia silenciosa
– Aproximadamente un 25 % de los IAM son indoloros.
• Es más probable encontrar mas vasos involucrados
• Menor eficacia de manejo quirúrgico de revascularización
(intervención coronaria percutánea y la cirugía de derivación
coronaria) en estos pacientes.
•
•
•
 ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
– 1.5 a 2 veces más frecuente en diabéticos.
•
• ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA DE
LAS EXTREMIDADES INFERIORES.
– Más precoz y de progresión más rápida en
diabéticos
– Amputaciones no traumáticas 15 veces más
frecuentes
– La Enfermedad Arterial Oclusiva diferente
por:
• Mas precoz y avanza más rápido
• Igual en mujeres y hombres.( En no diabéticos
es mucho más frecuente en hombres)
• Mas afectados los vasos dístales a rodilla, en
no Diabetes son vasos más proximales.
• Oclusiones multisegmentarias, con cambios
difusos en la pared arterial proximal y distal
bilaterales.

 Bibliografia
1. Harrison 16 Ed. Principios de Medicina Interna. Capítulo 377. Página 2842-
2856.
2. American Diabetes Association. Report of the Expert Committee on the
Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care.
2009
3. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, American Diabetes
Association, Alexandria, VA, 1998.)
4. Comité de Prevención de Ceguera 2008 (online)
http://www.v2020la.org/bulletin/esp/docs/boletin_11/tema_4.htm

5.