Acidozele tubulare renale

Dr. G. Ismail
Centrul de Medicina Interna - Nefrologie, Institutul Clinic Fundeni
 Introducere

Acidoza metabolica:

Este o tulburare acido-bazica initiata de o reducere a

concentratiei plasmatice a bicarbonatului, fiind asociata cu o
scadere a valorii pH-ului plasmatic si a pCO2.
 Introducere

Acidoza metabolica:

Hiatusul anionic = [Na+] – ([Cl-] + [HCO3-])= 8-16 mEq/l

Acidoze metabolice cu valori ridicate ale HA:

- acidocetoza diabetica
- uremie
- ingestie de etilenglicol
- ingestie de metanol
- acidoza lactica
 Introducere

Acidoza metabolica:

Hiatusul anionic = [Na+] – ([Cl-] + [HCO3-])= 8-16 mEq/l

Acidoze metabolice cu valori normale ale HA:

- acidozele tubulare renale
- pierderi de bicarbonat pe cale gastrointestinala
 Introducere

Definitie:
Sindroame biochimice caracterizate prin acidoza
metabolica cu gaura anionica pozitiva, de origine
tubulara renala, frecventa asociata cu perturbari ale
nivelului seric al potasiului si care sunt datorate alterarii
capacitatii rinichiului de a excreta incarcatura acida
zilnica disproportionat fata de reducerea filtrarii
glomerulare.
 Patogenie

Acidoza metabolica:

Dieta zilnica genereaza 1-1.5 mmol H+/Kgc/zi

~ 100 mmoli H+ zilnic

Patogenie

Mecanismele renale implicate in realizarea

echilibrului acido-bazic

- reabsorbtia de HCO3- la nivelul TCP

- sinteza si excretia la nivelul TCP a NH4+
- secretia de H+ la nivelul TCD si TC
Patogenie

- Tubul contort proximal:

- principala functie: reabsorbtia HCO3- filtrat
- productia si secretia de NH4+
PARS CONVOLUTA
PARS RECTA
Patogenie

- Tubul contort proximal:

- principala functie: reabsorbtia HCO3- filtrat
Patogenie

Tubul contort proximal

Lumen tubular Celula tub proximal Sange

Na+ Cl-
HCO3
H+ 3 HCO3

H2CO3 H2CO3 3 Na+

ATP
AC II
AC IV 2 K+

H2 O CO2 CO2 H2 O
K+

Na+Cl-
H2 O
- +
Patogenie

- Tubul contort proximal:

- principala functie: reabsorbtia HCO3- filtrat
- productia si secretia de NH4+
- reducerea pH-ului urinar de la 7.4 la 6.7
Patogenie

Tubul contort proximal

Lumen tubular Celula tub proximal Sange

Na+

Na+
Glutaminaza
NH4 Glutamina

2 K+
K+

Na+Cl-
H2 O
+ -
Patogenie

- Tubul contort proximal:

- reabsorbtia a 80% din HCO3- filtrat
- productia si secretia de NH4+
- reducerea pH-ului urinar de la 7.4 la 6.7
Patogenie

- Tubul contort distal si colector:

- principala functie: secretia de H+
- reabsorbtia a 20% din HCO3- filtrat
Patogenie

- tubul contort distal si colector

- celule principale: reabs. Na, H2O, secretia de K
- celule intercalate:
- : secretia de H+ (ATP-aza H+ si ATP-aza H+/ K+)
- : reabs. HCO3 la schimb cu Cl -
Tubul contort distal si colector
Tubul contort distal si colector
Modelul schematic al secretiei de H+ in
Tubul contort distal
tubul colector si colector
cortical

Celule intercalate tip 

Lumen Sange
H+ - ATPaza Na+
H+ 3 HCO3
ATP
Cl-
H+/K+ ATPaza
H+ H2CO3
ATP Cl-
K+ AC II
NH3 3 Na+
2 K+ ATP
K+ CO2 H2O
NH4 - K+

- +

Diferenta de potential: -5 - 30 mV
 Acidoza tubulara tip I

Diagnosticul paraclinic:
- gazometria sangvina (permite stabilirea diagnosticului de tulburare
acido-bazica si aprecierea caracterului metabolic sau ventilator prin
masurarea pH-ului, pCO2 si concentratiei de HCO3 in sangele arterial)
- ionograma plasmatica aduce informatii privind diagnosticul etiologic al
unei acidoze metabolice prin calculul “gaurii anionice”, precum si prezenta
diselectrolitemiilor asociate (hipo- sau hiperpotasemie)
- determinarea produsilor de retentie azotata
- determinarea valorii pH-ul urinar (peste 5.5 in prezenta unei acidoze
sistemice sustine diagnosticul de ATR distala Pacientii cu ATR proximala
sau ATR distala tip IV netratati cu acidoza sistemica severa pot avea pH-
ul urinar sub 5.5).
- determinarea excretiei urinare de amoniu
 Acidoza tubulara tip I

Diagnosticul paraclinic:
- determinarea gaurii anionice urinare (GAU). GAU se calculeaza
din formula: UAG = UNa+ + UK+ – U Cl-, unde UNA+ . O GAU > 0
echivaleaza cu o concentratie urinara scazuta de amoniu si sugereaza
originea tubulara a acidozei.
- citratul urinar: este normal in ATRp si in ATR tip IV dar este redusa in
ATRd Valoarea normala a excretiei urinare de citrat este de 1,6 – 4,5
mmoli/24 ore.
- calciul urinar: hipercalciuria este intalnita la unii pacienti cu ATRd tip I
posibil datorita unei cresteri a reabsorbtiei osoase sau a unei scaderi a
reabsorbtiei tubulare a calciului secundar acidozei metabolice
- Glucoza urinara, aa. urinari, fosfatul urinar: ATRp tip II se
asociaza cu disfunctie tubulara proximala
- testul de incarcare la bicarbonat: fractia de excretie a HCO3- > 15-
20% la o valoare a HCO3- seric > 26mmol/L in cazul ATRp tip II, iar in
 Introducere

Clasificare:

• Tipul I: Acidoza tubulara distala cu normo sau hipoK

• Tipul II: Acidoza tubulara proximala
• Tipul III: Forma mixta tip III
• Tipul IV: Acidoza tubulara distala cu hiperK
Patogenie

Acidoza tubulara distala tip I

- d.p.v al mecanismelor moleculare 3 tipuri:

- secretor
- retrodifuziune
- voltaj-dependent
Patogenie

Acidoza tubulara distala tip I

- d.p.v al mecanismelor moleculare 3 tipuri:

- secretor
- cel mai frecvent
- incapacitatea secretiei de H+
- disfunctia ATP-azei H+ si ATP-azei H+/ K+
Patogenie

Acidoza tubulara distala tip I

- d.p.v al mecanismelor moleculare 3 tipuri:

- retrodifuziune:
- capacitatea de secretie pastrata
- gradientul nu poate fi mentinut datorita retrodifuziei
Patogenie

Acidoza tubulara distala tip I

- d.p.v al mecanismelor moleculare 3 tipuri:

- voltaj-dependent
- incapacitatea de a mentine un potential
electronegativ intraluminal
- scaderea secretiei de H+ si K+
- se asociaza cu hiper kaliemie
Introducere

Cauze de acidoza tubulara distala tip I

- clasica (cu hipokaliemie)

- primara:
- ereditara
- sporadica
- disproteinemii (hipergammaglobulinemii, crioglobulinemii, amiloidoza)
- boli autoimune (Sd. Sjogren, PAN, CBP, etc)
- boli genetice (b. Fabry, Wilson, Marfan, etc)
- boli renale (nefropatia balcanica, pielonefrita cronica, transplantul
renal, etc)
- medicamente/ toxine (amphotericina, Li, toluen, etc)
A B
FIGURE 2
Light chain cast nephropathy LAMBDA LIGHT CHAINS
Acidoza tubulara tip I

Tablou clinico-biologic:

- K seric scazut/ normal

- pH urinar > 5.5

- FEHCO3 <5%

- Ca urinar crescut
- Citratul urinar este crescut
- excretia urinara de NH4 scazuta
Acidoza tubulara tip I

Tablou clinico-biologic:

- manifestari neurologice
- manifestari pulmonare
- manifestari cardiovasculare
- manifestari musculo-scheletale: rare
- manifestari genito-urinare: nefrocalcinoza, urolitiaza
 Acidoza tubulara tip I

Tratament:

- administrarea de bicarbonat 1-2 mEq/Kg/24h pt. a putea

mentine niv. Bicarbonatului seric > 22 mEq/l
- corectia potasemiei
Patogenie

Acidoza tubulara proximala tip II

- incapacitatea de a reabsorbi HCO3-:

- functionarea defectiva a pompelor de protoni
- inhibitie sau deficit de anhidraza carbonica
- asociat cu alte disfuctii ale TCP:
- co-transport cu Na
- aa, glucoza , fosfati, etc
Introducere

Cauze de acidoza tubulara proximala tip II

- Izolata (fara sindr. Fanconi):

- primara:
- ereditara
- sporadica
- anhidraza carbonica
- inhibitie (acetazolamida, sulfamide, etc)
- deficit ( AC tip II)
 Introducere

Cauze de acidoza tubulara proximala tip II

- Generalizate (cu sindr. Fanconi):

- primara:
- ereditara
- sporadica
- boli autoimune
- boli genetice (cistinoza, galactozemie, etc)
- metale (Pb,Cd, Me,etc)
- medicamente/ toxine: aminoglicozide, tetracicline,
cumarinice, etc
MYELIN BODIES
Lead inclusions
BISMUTH INCLUSIONS
Acidoza tubulara tip II

Tablou clinico-biologic:

- manifestari neurologice
- manifestari pulmonare
- manifestari cardiovasculare
- manifestari musculo-scheletale: frecvent
- manifestari genito-urinare: rar
 Acidoza tubulara tip II

Tablou clinico-biologic:

- K seric scazut/ normal

- HCO3 > 15 mEq/l

- FEHCO3 >15%

- pH < 5.5
- excretia urinara de NH4 normala
 Acidoza tubulara tip II

Tratament:

- administrarea de bicarbonat 10-15 mEq/Kg/24h, oral

- tratamentul osteomalaciei/ rahitismului
Patogenie

Acidoza tubulara distala tip IV

- incapacitatea de a excreta H+ si K+ la niv. TC:

- deficit de aldosteron
- rezistenta la aldosteron
- absenta stimularii ATP-azei H+ si/sau
scaderii reabsorbtiei distale a Na+
Introducere

Cauze de acidoza tubulara distala tip IV

- deficit primar mineralocorticoid

- izolat:
- deficit familial de methyloxidaza
- deficit combinat
- boala Addison
- deficit de desmolaza
- deficit de 21 hidroxilaza
Introducere

Cauze de acidoza tubulara distala tip IV

- hipoaldosteronism hiporeninemic
- nefropatie diabetica
- nefropatie tubulo-interstitiala
- nefropatie obstructiva
- nefropatie lupica
- deficit Ag II : inhibitori de EC
- rezistenta la aldosteron:
- nefropatie indusa de Cy, spironolactona
- medicamente: amilorid, triamteren, heparina
Acidoza tubulara tip IV

Tablou clinico-biologic:

- manifestari neurologice
- manifestari pulmonare
- manifestari cardiovasculare
- manifestari musculo-scheletale: rar
- manifestari genito-urinare: nefrocalcinoza, urolitiaza
 Acidoza tubulara tip IV

Tablou clinico-biologic:

- K seric crescut
- pH urinar < 5.5
- FEHCO3 <15%
- Ca urinar normal
- excretia urinara de NH4 scazuta
 Acidoza tubulara tip IV

Tratament:

- corectia deficitului mineralocorticoid

- restrictie de potasiu
- dieta hipersodata si diuretice de ansa
- alcalinizare moderata (bicarbonat 1-2 mEq/kg/24 ore)
 Diagnosticul diferential al ATR

ATR distala (tip1)

ATR proximala ATR hiperkaliemica

(tip 2) clasica hiperkaliemica (tip 4)

I. In acidoza metabolica (spontana sau dupa incarcare acida)

K+ plasmatic N sau  N sau   
pH urinar <5,5 >5,5 >5,5 <5,5
Excretie NH4+ N   
Excretie K+ fractionata N sau    
Excretie Ca N   N sau 

II. Echilibru acido-bazic normal (dupa incarcare cu alcaline)

Excretie HCO3- fractionata >10-15% <5% <5% >5-10%
III. Alte defecte ale tubilor adesea absente absente absente
IV. Nefrocalcinoza/litiaza absent adesea adesea absenta
V. Afectare osoasa adesea rareori rareori absenta
HCO3
- se filtreaza 24 meq/L x 180 L
- se elimina 16 mEq/L (pH 7,25 6,7)
- se absoarbe:
tub proximal pars convuluta +
ansa Henle: 50 – 70%
tub distal: redus intrucat 5 – 7 mEq/L
- se secreta:
tub distal si colector
Acidoza tubulara renala tip II

I. ATR proximala primara izolata

A. Ereditara (persistenta)
1. Autozomal dominanta
2. Autozomal recesiva asociata cu retard mental si anomalii oculare
B. Sporadica (tranzitorie in copilarie)

II. ATR proximala secundara

A. In contextul sindromului Fanconi (cistinoza, galactozemie, intoleranta la fructoza,
tirozinemie, boala Wilson, sindrom Lowe, leucodistrofie metacromatica, mielom
multiplu, boala lanturilor usoare)
B. Medicamente si toxice (acetazolamida, tetraciclina expirata, aminoglicozide, valproat, 6-
mercaptopurina, streptozocin, ifosfamid, plumb, cadmiu, mercur)
C. Asociata altor entitati clinice (deficit de vit. D, hiperparatiroidism, hipocapnie cronica,
sindrom Leigh, boala cardiaca congenitala cianotica, boala chistica medulara,
sindrom Alport, sindrom nefrotic corticorezistent, transplant renal, amiloidoza, litiaza
renala recurenta)
Introducere

Tubul contort proximal

Introducere

Tubul contort proximal

Patogenie

Tubul contort distal si colector

Tubul contort distal si colector
 Introducere

Acidoza metabolica:

Este o tulburare acido-bazica initiata de o reducere a

concentratiei plasmatice a bicarbonatului, fiind asociata cu o
reducere a pH-ului plasmatic si reducere a pCO2.
 Introducere

Acidoza metabolica:

Hiatusul anionic = [Na+] – ([Cl-] + [HCO3-])= 8-16 mEq/l

Acidoze metabolice cu valori ridicate ale HA:

- acidocetoza diabetica
- uremie
- ingestie de etilenglicol
- ingestie de metanol
- acidoza lactica
 Introducere

Acidoza metabolica:

Hiatusul anionic = [Na+] – ([Cl-] + [HCO3-])= 8-16 mEq/l

Acidoze metabolice cu valori normale ale HA:

- pierderi de bicarbonat pe cale renala
- pierderi de bicarbonat pe cale gastrointestinala
- ingestie de saruri de clor