INTUBACION DIFICIL

Y
VIA AREA DE URGENCIA



HISTORIA DE INTUBACION
ENDOTRAQUEAL
1443 tratados de Andreas Vesalims
1967 en los de Hooke publicados
1792 Aparentemente la primera intubacin de
trquea en humanos fue demostrada por
Curryen , utilizando el mtodo tctil para guiarlo
a travs de la laringe.
1880 William Maceren , insert tubos en la
trquea,
1913, Chevalier Jackson visualiz la laringe con un
endoscopio especial


HISTORIA DE INTUBACION
ENDOTRAQUEAL

primera guerra mundial Ivan Magill y E.S.
Rowbothan fomentaron las ventajas de la
intubacion endotraqueal y nasotraqueal.

El primer laringoscopio diseado con hoja recta
fue hecho por Flagg 1918 y Robert Macintosh
introdujo la hoja curva en 1947 (1, 2, 3)
EL ANESTESIOLOGO CLINICO
LA RESPONSABILIDAD PRIMARIA DEL
ANESTESIOLOGO COMO CLINICO CONSISTE
EN SALVAGUARDAR LAS VIAS RESPIRATORIAS
ES DECIR PRESERVARLAS Y PROTEGERLAS
DURANTE
1. INDUCCION
2. LA CONSERVACION Y LA RECUPERACION DEL
ESTADO ANESTESICO
3. EN ESTADO DE PERDIDA DE LA VIA
RESPIRATORIA
PREPARACIN PARA PERMEABILIZACIN DE V.A
Frmacos
Equipo
oxigenacin
Monitorizacin
LARINGOSCOPIA
LA VISUALIZACION DE LA LARINGE

-LARINGOSCOPIO RIGIDO
-LARINGOSCOPIO FLEXIBLE
INTUBACION DIFICIL
SEGN LA ASA
situacin clnica en que un anestesista
entrenado presenta dificultad para ventilar
con la mascarilla facial ,intubacin traqueal o
ambas
LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES DE LA
VIA AEREA DIFICIL SON LA
MUERTE,
DAO CEREBRAL
MIOCARDIO(infarto)
INTUBACION DIFICIL
POR QUE ES DIFICIL ??

1. EQUIPO INADECUADO
2. FALTA DE EQUIPO
3. INCOMODIDAD
4. STRESS
5. CONFIANZA (SEGURIDAD)
6. EVALUACION (NO ADECUADA)
VENTILACIN DIFCIL CON MASCARILLA
No es posible la ventilacin debido a uno o mas
de los siguientes factores:
1. Sellado de la mascarilla inadecuado
2. Fuga de gas o excesiva resistencia a la
entrada o salida de gas
Signos de ventilacin inadecuada con mascarilla
facial
1. LARINGOSCOPIA DIFICIL .No es posible
visualizar ninguna porcin de las cuerdas
bucales despus de mltiples intentos con un
laringoscopio convencional
2. INTUBACION TRAQUEAL DIFICIL: La intubacin
traqueal requiere mltiples intentos en
presencia o ausencia de patologas traqueal
3. INTUBACION FALLIDA: Localizacin o
colocacin del tubo traqueal es errnea despus
de mltiples intentos de intubacin

DEFINICION Y METODOS DE PREDICCION
CUALES SON LOS TEST MAS UTILIZADOS
PARA LA VALORACION DE LA VIA AEREA .
CUAL ES SU VALOR PREDICTIVO?
METODOS DE PREDICCION O EVALUACION DE
V.A
ANTECEDENTES MEDICO-QUIRURGICOS
ESPLORACION FISICA BASICA
CLASIFICACION DE MALLAMPATI
DISTANCIA TIROMENTONIANA
OTROS: test de mordida, distancia
esternomentoniana, extensin atlantooccipital
ANTECEDENTES MEDICO-QUIRURGICOS
Artritis reumatoide
Espondilitis anquilosante
Dispositivos de fijacin cervical
Cx de cuello y tiroide
Acromegalia
Epiglotitis
Tumores
Sx de rigidez articular
EXPLORACION FISICA
CUALQUIER FACTOR QUE LIMITE
MOVIMIENTO DE CUELLO
CICATRICEZ QUE INDIQUEN CX CE CUELLO
CIFOSIS
QUEMADURAS
TRAUMATISMO. Inestabilidad de estructuras
de cabeza y cuello
TRANSTORNO QUE PONE EN PELIGRO LA V.A
segn ASA
1- Incisivos superiores largos
2- Prominencia de los incisivos superiores respecto
a los inferiores durante la oclusin dentaria
3- El paciente no puede colocar los incisivos
inferiores por delante de los superiores durante
la protrusin voluntaria de la mandbula
4- Distancia entre los incisivos superiores e
inferiores menor de 3 cm
5- vula no visible cuando el paciente saca la
lengua en posicin sentada (clase Mallampati
superior a II)

6- Paladar muy arqueado o muy estrecho
7 -Espacio mandibular rgido, indurado, ocupado
por masas o no elstico
8 -Distancia tiromentoniana menor de tres dedos
9 -Cuello corto
10- Cuello ancho
11- El paciente no puede tocar el trax con el
mentn o no puede extender el cuello

SINDROMES DE DIFICIL INTUBACION
SINDROME DE DOWN
SINDROME DE PIERRE ROBIN
SINDROME DE TREACHER-COLLINS
SINDROME DE TURNER

SINDROME DE DOWN

SINDROME DE PIERRE ROBIN

SINDROME DE TREACHER-COLLINS

SINDROME DE TURNER

1. Dientes inferiores
2. Dientes superiores
3. Labio inferior
4. Labio superior
5. Cavidad oral
6. Velo
7. Cavidad nasal
8. Nasofaringe
9. Cavidad farngea
10. Cavidad larngea
11. Vallecula

por Samsoony Young
Clasificacin de Cormack-Lehane
Clasificacin de Mallampati

PROBLEMAS CON LA PRUEBA DE
MALLAMPATI

No considera la movilidad del cuello

No considera el tamao del espacio
mandibular

Variabilidad de observador a observador

DISTANCIA TIROMENTONIANA
MEDIDA DESDE EL BORDE SUPERIOR
DEL CARTILAGO TIROIDES A LA
BARBILLA, CON LA CABEZA
COMPLETAMENTE EXTENDIDA
DTM EQUIVALE A UNA LARINGE
CON MENOS ESPACIO PARA
APARTAR LA LENGUA CON LA PALA
DE LARINGOSCOPIO
DTM > 7 CM IOT FACIL
DTM <6 CM INDICADOR DE VAD
UTIL. PERO MEJOR SI SE COMBINA
CON OTROS TEST
EXTENCION ATLANTO-OCCIPITAL
CON LA CABEZA ERGUIDA Y
DIRIGIDA HACIA DELANTE
ES EQUIVALENTE AL
ANGULO FORMADO POR EL
PLANO DE LA SUPERFICIE
DE OCLUCION DENTARIA
SUPERIOR
ANGULO NOMAL 35
ANGULO MENOR DE 35
INDICA VAD

DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA.


Valora la distancia de un lnea recta que va
del borde superior del manubrio esternal a la
punta del mentn, cabeza en completa
extensin y boca cerrada.
Sensibilidad80%
Especificidad85%
Valor predictivopositivo27%.

DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA.
Distancia de 12.5cm
predice una intubacin
difcil.

DISTANCIA INTERINCISIVOS
Clase I: > 3cm
Clase II: 2.6 - 3cm

Clase III: 2.0-2.5cm
Clase IV: < 2cm

Movilidad cervical. Extensin cervical
reducida en artropatas (artritis
reumatoide) Normal extensin de 35.

Distancia tiromentoniana (valora espacio
mandibular). Normal >6 cm >3 traveses
de dedo.

Distancia esternomentoniana.
Normal >12,5 cms.

Test de la mordida (protrusin mandibular)

Grado A: incisivos inf protruyen sobre sup.
Grado B: misma altura.
Grado C: incisivos inf no llegan a grado B.
Predictores de dificultad de intubacin: -
Anatmicos:

1- Distancia tiromentoniana menor de 6,5 cm

2- Flexion cervical: movilidad menor de 35

3- Distancia interincisiva menor de 4,5 cm

4- Rama mandibular horizontal menor de 10 cm
SIGNOS DE SOSPECHA DE V.A.D
Fx nasal
Ojos en
mapache
Signo de
battle
Rinoliquia
Otoliquia

Tcnica de Intubacin Orotraqueal
Elevar el laringoscopio en una
direccin de 45 en relacin a la
horizontal, sin presionar sobre los
dientes o tejidos orales.
Visualmente identificar la
epiglotis y luego cuerdas vocales.
Con la mano derecha insertar el
tubo endotraqueal en la trquea.
Continuar hasta atravesar las
cuerdas vocales, el manguito
debe pasar de 1 a 2,5cm dentro
de la traquea. Esto colocara el
extremo proximal del tubo, al
nivel de los dientes entre 19 y
23cm, en la mayora de los
adultos.


La clasificacin de Cormack-Lehane.


Valora el grado de dificultad para la intubacin
endotraquealal realizar la laringoscopia directa,
segn las estructuras anatmicas que se visualicen.


Cormack-Lehane.

Grado I. Se observa el anillo gltico en su
totalidad (intubacin muy fcil).
Grado II. Slo se observa la comisura o mitad
posterior del anillo gltico (cierto grado de
dificultad)
Grado III. Slo se observa la epiglotis sin visualizar
orificio gltico (intubacin muy difcil pero
posible)
Grado IV. Imposibilidad para visualizar incluso la
epiglotis (intubacin slo posible con tcnicas
especiales.
La clasificacin de Cormack-Lehane.
Grado I: Intubacin
muy fcil
Grado II: cierto grado
de dificultad
Grado III: Intubacin
muy difcil, pero
posible
Grado IV: Intubacin
posible con tcnicas
especiales.


MANIOBRA BURP



Consiste en el desplazamiento manual externo de la
laringe mediante presin sobre el cartlago tiroides (a
diferencia de la presin cricoidea) en tres direcciones:

1. Atras(backward), hacia las vrtebras cervicales.

2. Arriba (upward), tan lejos como se pueda (aunque no
se recomienda ms de 3 cm) y

3. Ligeramente a la derecha (Rightward) del paciente:
Backward Upward and Rightward Pressureo BURP.

MANIOBRA BURP
Figura 2. Maniobra combinada de avance mandibular,
BURP y posicin de olfateo. Ntese la mejora en la
visualizacin
de la va area durante la laringoscopa con
este procedimiento*, a diferencia de la imagen obtenida
con la laringoscopa directa**.
LD: Laringoscopa directa, AM: Avance mandibular, BURP:
Backward (Hacia atrs), Upward (Hacia arriba), Rightward
Pressure (Desplazamiento y presin a la derecha).
Maniobra BURP

Soluciona los tres principales
factores responsables de ID propuestos por
Cormacky Lehane:
Una laringe anterior,
La protrusinposterior de lengua y tejidos
blandos y
Unos incisivos superiores prominentes.
Maniobra BURP


La maniobra BURP no se recomienda de
rutina, quedando reservada para las
actuaciones de ID extrema (grados III y IV), en
especial bajo relajacin muscular.


TECNICA RETROMALAR PARAGLOSAL

Maniobra de Ascenso Larngeo







Modificada por Krantzen 1937.

Permite mejorar la visualizacin larngea mediante un
movimiento combinado de presin dorsal (0,5 cm) y
elevacin ceflica (2,5 cm).

Reduce los grados III y IV de un 8,0% a
un 3,0% pero algunos casos quedan todava sin resolver.

En ocasiones, un ascenso exagerado puede reducir an ms
la visin larngea.


Maniobra de Sellick







La presin sobre el cartlago cricoides, permite
disminuir el llenado gstrico durante la ventilacin
con mascarilla facial, reduciendo considerablemente
el riesgo de regurgitacin.

Reduce la incidencia de ID (grados III y IV de Cormack-
Lehane) de un 9,2% a un 1,6%.

Estas dos ventajas aconsejan su uso rutinario durante
la intubacin de paciente con estmago lleno.

Maniobra de sellick
B. A. Sellick.
M.B. London, F.F.A.R.C.S.
Consultant Anaesthetist.
COMBITUBE
COMBITUBE

Tubo larngeo

Estilete Luminoso
CATTER OROTRAQUEAL ARTICULADO

CATTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
OPCIONES DE MASCARA LARINGEA

Mscara Larngea Proseal

Mscara Larngea Fastrack

Mscara Laringea Fast track

Mscara Larngea Fastrack
AIRTRAQ Laryngoscope
Cricotiroidotomia

Cricotiroidotomia

Fibrobroncoscopio
(no recomendado para urgencia)

Laringoscopio de Bullard
Upsher Laryngoscope Intubation
Mtodo alternativo para la
insercin de un TET en la
via area dificultosa.
Utilizado cuando las cuerdas
vocales no se visualizan,
secundario a secreciones,
sangre o y / o anomalias
anatmicas
Avance la aguja n 18
montada sobre jeringa
de 5 mml.en direccin
ceflica a travs de la
membrana cricotiroidea
dentro de la traquea.
El aire dentro de la
Jeringa confirmar la
posicin
Remueva la aguja y la jeringa sujetando la membrana
Avance la gua a travs
de la membrana en
direccin
ceflica hasta que
sta pueda ser retirada
por la boca o la nariz
Nota : una alternativa despus de posicionar la guia,es utilizar un
fibrobroncoscopio para la visualizacin directa del tubo dentro
de la trquea de manera definitiva.
Avance la cuerda de
piano de forma
antergrada sobre
la gua por la nariz
o la boca, hasta que
se halle resistencia
de la membrana
cricotiroidea
Remueva la gua y el catter . Avance el tubo hacia la posicin
correcta e infle el baln. Verifique la posicin y asegrelo