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PROGRAMA DE ACTUALIZACIN EN INSUFICIENCIA CARDIACA

PARA MDICOS RESIDENTES DE LA COMUNIDAD DE ARAGN


Grupo de Trabajo de Medicina Interna en Insuficiencia Cardiaca
La integracin de problemas asistenciales complejos y la
investigacin clnica
ZARAGOZA 13 y 14 de DICIEMBRE 2005
FISIOPATOLOGA DEL ENDOTELIO
VASCULAR EN EL FALLO CARDIACO
http://www.revespcardiol.org/es/dis
funcion-
endotelial/articulo/13087918/
http://www.smiba.org.ar/revista/smi
ba_03/endotelial01.htm
ENDOTELIO
Capa nica de clulas escamosas de forma
poligonal de 10-50 m de dimetro con tres
superficies:
No trombognica o luminal ( carga negativa)
Adhesiva o subluminal: Unin mio-endotelial
Cohesiva con uniones oclusivas o comunicantes (gap)

ENDOTELIO
ENDOTELIO
Pasa de ser una barrera fsica a un rgano vivo con
un papel dual, transmisor y receptor de seales
(1500 m2)
Emisor de sustancias:
Hemostasia
Inflamacin...
Sensor de cambios:
Qumicos
Fsicos (flujo, presin, distensin de la pared..)

FUNCIONES DEL ENDOTELIO:
FUNCIONES DEL ENDOTELIO:
REGULACIN DEL TONO VASCULAR:
XIDO NTRICO: derivado de la L arginina
mediante la NOS
En respuesta a trombina, bradiquinina,
TXA2, histamina, nucletidos adenina, roce
tangencial de la sangre, plaquetas agregadas.
NO difunde al msculo liso, activa al GMPc
que disminuye el calcio intracelular
Vasodilatador, inhibe la adhesin y
agregacin plaquetaria, disminuye la expresin de
factor tisular dependiente de endotoxina y citotoxinas.
FUNCIONES DEL ENDOTELIO:
Resistencia a la trombosis:

Prostaciclina (PgI2).
Activadores del plasmingeno.
Inhibidor tipo 1 del activador del plasmingeno (PAI-
1).
Molculas similares a la heparina.
Inhibidor de la va del factor tisular (TFPI-1)
NO
FUNCIONES DEL ENDOTELIO:
Propiedades antiinflamatorias.
Participa en la coagulacin
Participa en la fibrinolisis
Participa en la inmunidad
Participa en la citotoxicidad...
DISFUNCIN ENDOTELIAL,
definicin:
Imposibilidad del vaso sanguneo de aumentar su
dimetro en respuesta a un estmulo conocido,
debido a un dficit de produccin de sustancias
vasodilatadoras.
En ocasiones se produce adems un efecto
vasoconstrictor paradjico.

DISFUNCIN ENDOTELIAL,
condiciones asociadas:
Edad avanzada.
Sexo masculino.
Hipertensin arterial, tensin arterial sistlica.
Tabaquismo.
Hipercolesterolemia.
Hipertrigliceridemia.
Diabetes mellitus o familiares de diabticos tipo 2.
Obesidad.

DISFUNCIN ENDOTELIAL,
condiciones asociadas:
Elevacin de homocistena.
Dficit de estrgenos.
Hiperinsulinemia.
Historia familiar de enfermedad cardiovascular.
Liberacin de micro partculas de la placa de
ateroma.
Vasculopata del transplante cardiaco.




DISFUNCIN ENDOTELIAL,
condiciones asociadas:
Cardiopata isqumica incluido el sndrome X.
Predictor del desarrollo de dao coronario
subclnico en sujetos normales.
Predictor de eventos cardiovasculares en
pacientes con y sin dao coronario previo.
Aumento de la incidencia de mortalidad
de causa cardiaca, transplante cardiaco
y hospitalizacin en pacientes con IC.
DISFUNCIN ENDOTELIAL,
condiciones asociadas:
Eventos cardiacos en pacientes que van a ser
sometidos a intervenciones vasculares.
Fatiga mental en personas sanas ( dura 1-4 horas
y es transitorio)
Infeccin por Ch. Pneumoniae, vacuna de S.
Typhi.
Preeclampsia
Radioterapia para tratamiento neoplasias.

DISFUNCIN ENDOTELIAL,
medicin:
A. MARCADORES PLASMTICOS DE
DISFUNCIN ENDOTELIAL:
Endotelina 1.
Factor de Von willebrand.
Trombomodulina.
Molculas de adhesin de monocitos.
DISFUNCIN ENDOTELIAL,
medicin:
B. MEDICIN DE LA RESPUETA
VASODILATADORA A ESTMULOS
FARMACOLGICOS O MECNICOS:
Acetilcolina
Sustancia P.
Serotonina
Bradiquinina
Trombina
Roce por aumento de flujo sanguneo

DISFUNCIN ENDOTELIAL,
medicin:
1. Coronariografa: se miden cambios cuantitativos del
dimetro de las arterias coronarias en respuesta a
dosis variables de acetilcolina.
2. Pletismografa venosa del brazo: Mide el aumento
del flujo sanguneo despus de varias
concentraciones de acetilcolina.
3. Ultrasonografia de la arteria braquial/femoral.
4. Medicin del NO expirado durante ejercicio
submximo.



Uptodate online 13.2
DISFUNCIN ENDOTELIAL,
medicin:
Ultrasonografia de la arteria braquial: Imagen de la
arteria braquial entre 3 y 7 cm. por encima del
pliegue antecubital captando unos 5 cm., en el final
de la distole.

Se coloca un manguito de presin a 200 mmHg
durante 5 mn. Y tras retirarlo al minuto se vuelve a
medir (dilatacin en respuesta a la hiperemia). Se
repite a los 15 minutos tras la infusin de
nitroglicerina (vasodilatacin no dependiente de
endotelio)
Rev Md Chile2000,128:659-70






Rev Md Chile2000,128:659-70
FISIOPATOLOGA DE LA
INSUFICIENCIA CARDIACA:
DISFUNCIN ENDOTELIAL
EN LA INSUFICIENCIA
CARDIACA
Existe Disfuncin endotelial en la insuficiencia
cardiaca?.
Cmo se produce la disfuncin endotelial en la
insuficiencia cardiaca?
Qu consecuencias tiene la disfuncin endotelial
en la insuficiencia cardiaca?
Tratamiento de la disfuncin endotelial.

EXISTE D.E. EN LA
INSUFICIENCIA CARDIACA?:
Endothelial dysfunction in patients with chronic
heart failure is independently associated with
increased incidence of hospitalization, cardiac
transplantation , or death. D. Fischer. Eur Heart
Journal 2005; 26:65-69.

Vascular endothelial dysfunction and mortality risk
in patients with chronic heart failure. Stuart D Katz.
Circulation 2005;111:310-314
CMO SE PRODUCE LA D.E.
EN LA INSUFICIENCIA
CARDIACA:
Se produce por una disminucin de la
disponibilidad de NO:
Aumento de degradacin

Disminucin de formacin

MECANISMOS DE LA
DISFUNCIN ENDOTELIAL
Circulation 2004;109supl II
MECANISMOS DE LA
DISFUNCIN ENDOTELIAL
Circulation 2004;109supl II
DISFUNCIN ENDOTELIAL EN
LA INSUFICIENCIA CARDIACA:
Alteraciones en la I. Cardiaca:
Aumento de TNF. Comprobado en la
MCD idioptica.
Disminucin de la superxido
dismutasa extracelular (SODec)
producida en la clula muscular.
Aumento de la Xantin oxidasa (XO) y
del cido rico
Activacin crnica del eje R-Ag-Ald
que activa la XO.

DISFUNCIN ENDOTELIAL EN
LA INSUFICIENCIA CARDIACA:
Alteraciones en la I. Cardiaca:
Aumento de la endotelina 1.
Aumento de la sobrecarga oxidativa
(prostanoides, radicales libres de
oxgeno).
Disminucin de la expresin de eNOS
mRNA
Aumento de otras Il como la 6,1,y 8


DISFUNCIN ENDOTELIAL EN
LA INSUFICIENCIA CARDIACA
CONSECUENCIAS:
Disminucin de la tolerancia al ejercicio
Disminucin de la perfusin miocrdica.
Modifica el remodelado ventricular izquierdo.
Aumentan la presin sistlica artica.
Disminuyen la presin diastlica.
Aumenta la postcarga de VI, la P telesistlica y
trabajo miocrdico.


TRATAMIENTO DE LA
DISFUNCIN ENDOTELIAL
L arginina: Aumenta la actividad de NO. Estudios
contradictorios
N. Acetilcistena: precursor de la L cisteina y
potencia accin NO, elimina radicales libres.
Estatinas: Activan al NO. S en diabticos desde el
da 3.
Fibratos
Dieta baja en grasas.
Ejercicio aerbico.
Prdida de peso.
TRATAMIENTO DE LA
DISFUNCIN ENDOTELIAL
5 metilhidrofolato.
Vitamina E.
Vitamina C.
Flavinoides.
Alopurinol
Aspirina.
Estrgenos.
Tamoxifeno y raloxifeno.
Fitoestrgenos.

TRATAMIENTO DE LA
DISFUNCIN ENDOTELIAL
Bloqueo del eje renina angiotensina
aldosterona.
Bloqueo de los receptores de endotelina.
Nifedipino
Taurina.
Sesiones de sauna.
Transplante de clulas endoteliales
Testosterona.
NO EFECTIVO:
Anti TNF ( Infliximab, etarnecept)