Tammy Siqueira Bimbatti

Fernando K. Tanaka


Inflamao diverticular do clon com micro ou
macroperfurao que pode apresentar repercusses
clnicas tanto limitadas, quanto potencialmente
evoluir para abscesso, peritonite, obstruo, formao
de fstulas e peritonite.
Doena mais comum do clon;

Acomete preferencialmente clon esquerdo, em
especial o sigmide;

Raramente acomete pessoas com menos de 40 anos;

Prevalncia aumenta com a idade.
Acmulo de restos do contedo luminal no interior
dos divertculos onde iro endurecer e formar fecalitos.

Comprometimento do suprimento sanguneo da
parede do divertculo gerando as perfuraes e ao
incio do processo inflamatrio pericolnico, que
muitas vezes bloqueado por deflexes do peritnio.

Apesar de o curso ser normalmente benigno, a
infeco e o processo inflamatrio podem levar a:
Graves
Febre
Leucocitose
Dor abdominal baixa
(sigmide)que piora com
evacuao
Sinais de irritao
peritoneal: defesa e DB+.

QIE: onde os divertculos
so mais numerosos

Pode ocorrer no QSD
simulando uma
apendicite
Localizao
Quadro Obstrutivo
Dor em clica

Distenso abdominal

Clon ou delgado
obstrudo por aderncias
Dor associada mico

Pneumatria

Aderncia bexiga

Fstulas vesicais
Aderncias
Febre

Dor e hiperemia localizada em QIE

DB +

Abdome em defesa

Pode apresentar massa palpvel no QIE

Se diverticulite for prximo ao reto, o toque retal pode
demonstrar uma massa dolorosa




Diagnstico foi feito apenas com dados clnicos
incorreto em 33% dos casos .

RX de trax e abdome:
pneumoperitnio (11%)
Anormal (30 a 50%)
Dilatao dos intestinos grosso e delgado ou leo
paraltico
Obstruo intestinal
Densidades em tecidos moles sugestivas de abscessos



Carcinoma intestinal pielonefrite

Doena inflamatria intestinal apendicite

Colite isqumica

Sndrome do intestino irritvel

Doena inflamatria plvica
Avalia tanto o intestino quanto o mesentrico.

Sensibilidade de 69% a 98% e uma especificidade de
75 a 100%.

Achados mais observados so:
Espessamento da parede intestinal
Gordura mesentrica raiada
Abscesso associado

Eficcia reduzida pela frequente presena de distenso
de alas de delgado e pequeno volume de alguns
abscessos.

Achados:
Espessamento de parede colnica
Tumoraes csticas

Reservado para casos com diagntico duvidoso.

Sensibilidade de 62% a 94%

Falsos negativos de 2 15%.

Diatrizoato de meglumina: constraste hiperosmolar
que pode assistir na subocluso intestinal, se estiver
presente.
Proctossigmoidoscopia/ sigmoidoscopia flexvel.

Relativamente contra-indicado no quadro agudo
devido insuflao de ar pois pode aumentar o risco
de perfurao intestinal.



A severidade do processo inflamatrio e infeccioso
que vai determinar o tratamento.

Pacientes com sintomas mnimos e poucos sinais de
inflamao podem obter tratamento domiciliar.
Dieta lquida sem resduos
Antbioticoterapia:
Gram e germes anaerbios
Ciprofloxacina + Metronidazol por 7 a 10 dias
Pacientes com sinais de inflamao exuberantes com
febre, leucocitose com desvio, descompresso dolorosa
em flanco e fossa ilaca esquerda e regio
suprapbica merecem ser internados.
Dieta zero
Repouso intestinal
Hidratao venosa
ATB parenteral: Cefalosporina de 3 gerao +
Metronidazol.
Meperidina: efeito relaxanteda musculatura lisa do clon
(morfina contraindicada por aumentar a presso
intracolnica)

Aqueles que no complicam, nota-se melhora das
manifestaes em 48 a 72h. Podem receber alta e
completar o esquema ATBterapia com frmacos orais
em casa por mais 7 a 10 dias.
Aps 4 a 6 semanas do trmino de tratamento
necessria uma avaliao do intestino grosso, cujo
objetivo excluir definitivamente neoplasia colorretal
como causa da perfurao.
Enema opaco
Colonoscopia (mtodo de escolha)
Aps primeito episdio: 20-30% de taxa de recorrncia

Aps segundo episdio: 50-60% de recidiva associadas
manifestaes graves. Tratamento cirrgico eletivo
pode ser considerada.

Aps terceiro episdio: indicada resseco eletiva do
segmento I testinal mais acometido (geralmente
sigmide), aps 4-6 semanas de resoluo da
inflamao aguda.
Cirurgia semi-eletiva.
Abscesso drenado posteriormente
Mantido ATBterapia, dieta zero e suporte nutricional parenteral
Aps 6 semanas, um procedimento cirrgico definitivo realizado =
RESSECO DO SIGMIDE COM ANASTOMOSE PRIMRIA
TERMINOTERMINAL POR SUTURA MANAUAL OU COM
AUXLIO DO GRAMPEADOR CIRRGICO.

Deteco pela TC seguida pela sua drenagem pergcutnea guiada
pelo mtodo.

Abscessos pequenos (< 2cm, dependendo da fonte) respondem
antibioticoterapia, sem necessidade de drenagem.
cirurgia de urgncia se peritonite

drenagem de abscessos sem sucesso na
tcnica percutnea

controle de sepse

ressecar o tecido doente

reestabelecer o trnsito intestina

Abrodagem laparoscpica = eletiva e urgncia
Geralmente realizada em dois tempos:
Sigmoidectomia + colostomia terminal + fstula mucosa
Reconstituio de trnsito mais fcil
Pacientes estveis
Colostomia terminal + fechamento de coto retal (Cirurgia de
Hartmann) => mais utilizada
Anastomose primria (protetora) + ileostomia ou trasversostomia

Clon limpo e intestino vascularizado com margens de resseco
normais, sem edema e sem tenso
1 tempo
RESSECO DO SIGMIDE COM ANASTOMOSE PRIMRIA
TERMINOTERMINAL POR SUTURA MANAUAL OU COM
AUXLIO DO GRAMPEADOR CIRRGICO.
Definio: o processo inflamatrio do parnquima
pancretico devido a ativao de enzimas digestivas dentro
do rgo.


Epidemiologia:

50-80/100.000 hab/ano EUA

15,9/100.000 hab/ano Brasil

Ambos os sexos

3 a 6 dcada de vida

Mulheres Origem Biliar

Homens Origem Alclica

DE CAMPOS, Trcio et al . Pesquisa nacional sobre condutas na pancreatite aguda. Rev. Col. Bras. Cir., Rio de
Janeiro , v. 35, n. 5, Oct. 2008 .
Etiologias:
Obstruo (Clculos Biliares) 80% dos casos
Hiperlipoproteinemia
lcool
Carcinomas (Cabea do pncreas/Papila Duodenal)
Parasitas (Ascaridase)
Medicamentosa
Traumtica
Toxinas (Escorpio/Inseticidas Organofosforados)
Iatrognica (CPRE/Papilotomia)
Idiopticas

Obstruo
Tripsinognio
Tripsina
Elastase
Fosfolipase
Leso Vascular
Hemorragia
Esteatonecrose
Pr-calicrena
Calicrena
Bradicinina/Subst.Vasoativas
Vasodilatao
Edema
Etiopatognese:
BOGLIOLO, L.; BRASILEIRO FILHO, G. Patologia. 7ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
Quadro Clnico:

Dor abdominal em faixa, intensa, persistente, de incio
sbito, com irradiao para o dorso.
Nuseas
Vmitos
Febre
Taquicardia
Hipotenso postural
Ictercia
Sinais de hemorragia (Cullen, Gray Turner)
Diagnstico:

Anamnese + Exame Fsico = Abdome agudo inflamatrio.

Hemograma
Coagulograma
Hepatograma
Amilase/Lipase
Glicemia
DHL
Eletrlitos
Gasometria

USG de Abdome + Raio X de Abdome Agudo
Tomografia Computadorizada
FUKUDA, James Ken et al . Prognstico dos casos de pancreatite aguda pelo escore de PANC 3. ABCD, Arq. bras. cir.
dig., So Paulo , v. 26, n. 2, June 2013
Ranson (Causa alcolica ou outra) Ranson (Causa biliar)
admisso:
Idade > 55 anos
Leuccitos > 16.000/mm3
DHL > 350 U/I
TGO > 250 U/I
Glicemia > 200mg/dl
admisso:
Idade > 70 anos
Leuccitos > 18.000/mm3
DHL > 400 U/I
TGO > 250 U/I
Glicemia > 220mg/dl

s 48 horas:
Queda do hematcrito > 10%
Aumento da BUN > 5 mg/dl
Clcio < 8mg/dl
PO2 < 60 mmHg
Dficit de Bases > 4 mEq/l
Perda de fluidos > 6L
s 48 horas:
Queda do hematcrito > 10%
Aumento da BUN > 2 mg/dl
Clcio < 8mg/dl
PO2 < 60 mmHg
Dficit de Bases > 5 mEq/l
Perda de fluidos > 4L

Mortalidade segundo critrios de Ranson:

Nmero de Fatores Mortalidade
2 fatores 0,9%
3-4 fatores 16%
5-6 fatores 40%
7-8 fatores 100%
FREIRE FILHO, Edison de Oliveira et al . Avaliao da reprodutibilidade da tomografia computadorizada no estadiamento da
pancreatite aguda. Radiol Bras, So Paulo , v. 40, n. 6, Dec. 2007
ndice de Balthazar
FREIRE FILHO, Edison de Oliveira et al . Tomografia computadorizada sem contraste intravenoso no abdome agudo: quando
e por que usar. Radiol Bras, So Paulo , v. 39, n. 1, Feb. 2006

Coledocolitase
lcera perfurada
Isquemia mesentrica
Obstruo intestinal

Pancreatite Leve
Frequncia 80%
< 2% de mortalidade

Pancreatite Grave
- Doena sistmica: envolve pncreas e tecido
peripancretico
- Mortalidade 10-30%



Clnico X Cirrgico
Clnico X Cirrgico

Internao Hospitalar

Clnico:

- Dieta Zero
- Hidratao
- Analgesia: Dipirona, Meperidina (opiceos)
- Monitorizao: T, FC, PA, diurese, Sat O2> 95%
- Inibidor da Bomba de Protn / Bloqueador H2 / Anticido
- Descompresso gstrica (sonda nasogstrica): vmitos incoersveis
e distenso abdominal secundria a leo adimmico.
- ATB Discutvel
- Meropenem/Imipenem
- Ciprofloxacina + Metronidazol





Dieta:

Pancreatite Leve:
Jejum 3-5 dias e/ou ate alvio da dor e reduo dos nveis de
amilase.
Realimentao 3 ou 4 dia com dieta liquida sem resduos.

Pancreatite Grave:
Catabolismo importante. Programar nutrio adequada
Jejum 3-5 dias e/ou ate alvio da dor e reduo dos nveis de
amilase.
Nutrio parenteral, nutrio enteral (diminui risco de
infeco, evita translocao bacteriana no leo paraltico, preserva a
mucosa intestinal).

CPRE
Pacientes com Pancreatite Aguda Grave
- Obstruo biliar
- Colangite
- Elevao de bilirrubinas > 5mg/dL

Deve ser realizada nas primeiras 24-72 horas
Realizar a papilotomomia e remoo do clculo do
coldoco
Cirrgico: em desuso

- Necrosectomia pancretica ( 10 - 14 dias)

- Colecistectomia com Colangiografia intraoperatria na
mesma internao

- Drenagem por puno percutnea
- Impossibilidade de tratamento cirurgico
322
flamatrios. Estas complicaes causam entre 20 e 50%
da mortalidade
16
, ocorrem nos primeiros dois a cinco
dias e incluem perturbaes cardiovasculares, pulmo-
nares, renais, metablicas e outras.
As complicaes intermdias, que surgem nas primei-
ras duas a cinco semanas, so, sobretudo, locais. Causam
mais de 50% da mortalidade
17
e, embora predominem nos
doentes com pancreatite necrosante, no so exclusivas
destes casos. Importa destacar, neste grupo, pela sua im-
portncia, a necrose pancretica infectada, o pseudoquisto
pancretico e o abcesso.
A necrose ocorre em perto de 20% dos casos de
pancreatite
4
e est associada a cerca de 80% das mortes.
A infeco secundria complica 5 a 10%
17
dos quadros de
necrose e os organismos responsveis so, sobretudo,
bactrias gram (-) de origem intestinal. Deve suspeitar-se
de necrose infectada quando h insuficincias de rgo
que persistem para l do stimo ou dcimo dia ou quando
h manifestaes spticas que persistem ou surgem entre
a segunda e quarta semana de doena. A nica forma de
demonstrar esta complicao a aspirao percutnea
guiada por ecografia ou por TAC (preferencialmente), se-
guida de exame directo e cultural, com pesquisa de bact-
rias aerbias e anaerbias e fungos
18
.

A deteco de
necrose infectada implica, para alm da antibioterapia,
desbridamento cirrgico precoce.
Os pseudoquistos pancreticos so coleces, no
pncreas ou adjacentes glndula, capsuladas, de fluido
com elevada concentrao de enzimas pancreticas. Sur-
gem, geralmente, quatro semanas ou mais aps 3 a 10%
dos episdios de pancreatite aguda, com ou sem necrose.
Podem tambm ocorrer na pancreatite crnica e no
traumatismo pancretico. Alguns destes quistos tm re-
soluo espontnea, ou permanecem estveis, pelo que
se considera indicado manter apenas vigilncia (ecografia
abdominal trimestral ou semestral) quando os pseudoquis-
tos so assintomticos e inferiores a 5 cm
17
. H alguns
autores que defendem a abordagem expectante em todos
os casos assintomticos, independentemente do tamanho
do quisto
19
. No entanto, a maioria dos trabalhos defende
a drenagem, endoscpica, percutnea ou cirrgica, dos
quistos com mais de seis semanas que permanecem supe-
riores a 5 cm, daqueles que aumentam ao longo do tempo
e de todos aqueles que so sintomticos (dor ou massa
abdominal, obstruo biliar ou do esvaziamento gstrico,
por exemplo) ou que se complicam (hemorragia, infeco).
Por via endoscpica, possvel realizar cisto-gastrosto-
mias, ou colocar stents no pseudoquisto atravs da ampla
de Vater, quando h comunicao entre o pseudoquisto e
o canal de Wirsung.
O abcesso pancretico uma coleco no capsulada
de ps, localizada, geralmente, perto, mas fora do pn-
creas. Surge trs a quatro semanas aps a pancreatite agu-
da e , muitas vezes, detectado na TAC pela presena de
bolhas de ar em coleces de fluido peri-pancretico. A
confirmao do diagnstico faz-se por aspirao
percutnea por agulha e a drenagem, percutnea ou cirr-
gica, geralmente eficaz como tratamento. Esta complica-
o acarreta menor mortalidade que a necrose infectada e
o diagnstico diferencial essencial, j que esta ltima
ISADORA ROSA et al
COMPLICAES PRECOCES

Cardiovasculares
Alteraes electrocardiogrficas/Arritmias/Morte sbita
Insuficincia cardaca
Hipotenso/Insuficincia vascular perifrica
Choque
Respiratrias
Taquipneia/Hiperventilao
Hipoxmia
Insuficincia respiratria
Pneumonite
Derrame pleural/Atelectasia
SDRA
Renais
Oligria
Necrose tubular aguda
Insuficincia renal
Hemorrgicas
Hemorragia gastro-intestinal
Hemorragia intra-abdominal
Metablicas
Alteraes da coagulao, com trombose, hemorragia ou coagulao
intravascular disseminada
Hiperglicmia/Cetoacidose diabtica/Coma hiperosmolar
Hipocalcmia
Sistema Nervoso
Encefalopatia pancretica
Retinopatia de Purtscher
Tecido Adiposo
Necrose sub-cutnea/ndulos eritematosos
Esteatonecrose mediastnica, pleural, ssea

INTERMDIAS

Necrose pancretica infectada
Pseudoquisto pancretico
Abcesso pancretico
Alteraes funcionais gstricas/duodeno-jejunais/clicas
Fstulas gastro-intestinais
Obstruo do esvaziamento gstrico
Obstruo clica
Ictercia/Obstruo biliar
Fstulas biliares
Envolvimento de rgos slidos (bao, fgado, rim)
TARDIAS

Pseudo-aneurismas (esplnicos, gastro-duodenais, pancreato-duodenais)
Hemorragia intra-abdominal
Isqumia/enfarte intestinal por compromisso arterial
Trombose venosa (esplnica, outra)
Ascite pancretica
Quadro V - Complicaes da pancreatite aguda
322
flamatrios. Estas complicaes causam entre 20 e 50%
da mortalidade
16
, ocorrem nos primeiros dois a cinco
dias e incluem perturbaes cardiovasculares, pulmo-
nares, renais, metablicas e outras.
As complicaes intermdias, que surgem nas primei-
ras duas a cinco semanas, so, sobretudo, locais. Causam
mais de 50% da mortalidade
17
e, embora predominem nos
doentes com pancreatite necrosante, no so exclusivas
destes casos. Importa destacar, neste grupo, pela sua im-
portncia, a necrose pancretica infectada, o pseudoquisto
pancretico e o abcesso.
A necrose ocorre em perto de 20% dos casos de
pancreatite
4
e est associada a cerca de 80% das mortes.
A infeco secundria complica 5 a 10%
17
dos quadros de
necrose e os organismos responsveis so, sobretudo,
bactrias gram (-) de origem intestinal. Deve suspeitar-se
de necrose infectada quando h insuficincias de rgo
que persistem para l do stimo ou dcimo dia ou quando
h manifestaes spticas que persistem ou surgem entre
a segunda e quarta semana de doena. A nica forma de
demonstrar esta complicao a aspirao percutnea
guiada por ecografia ou por TAC (preferencialmente), se-
guida de exame directo e cultural, com pesquisa de bact-
rias aerbias e anaerbias e fungos
18
.

A deteco de
necrose infectada implica, para alm da antibioterapia,
desbridamento cirrgico precoce.
Os pseudoquistos pancreticos so coleces, no
pncreas ou adjacentes glndula, capsuladas, de fluido
com elevada concentrao de enzimas pancreticas. Sur-
gem, geralmente, quatro semanas ou mais aps 3 a 10%
dos episdios de pancreatite aguda, com ou sem necrose.
Podem tambm ocorrer na pancreatite crnica e no
traumatismo pancretico. Alguns destes quistos tm re-
soluo espontnea, ou permanecem estveis, pelo que
se considera indicado manter apenas vigilncia (ecografia
abdominal trimestral ou semestral) quando os pseudoquis-
tos so assintomticos e inferiores a 5 cm
17
. H alguns
autores que defendem a abordagem expectante em todos
os casos assintomticos, independentemente do tamanho
do quisto
19
. No entanto, a maioria dos trabalhos defende
a drenagem, endoscpica, percutnea ou cirrgica, dos
quistos com mais de seis semanas que permanecem supe-
riores a 5 cm, daqueles que aumentam ao longo do tempo
e de todos aqueles que so sintomticos (dor ou massa
abdominal, obstruo biliar ou do esvaziamento gstrico,
por exemplo) ou que se complicam (hemorragia, infeco).
Por via endoscpica, possvel realizar cisto-gastrosto-
mias, ou colocar stents no pseudoquisto atravs da ampla
de Vater, quando h comunicao entre o pseudoquisto e
o canal de Wirsung.
O abcesso pancretico uma coleco no capsulada
de ps, localizada, geralmente, perto, mas fora do pn-
creas. Surge trs a quatro semanas aps a pancreatite agu-
da e , muitas vezes, detectado na TAC pela presena de
bolhas de ar em coleces de fluido peri-pancretico. A
confirmao do diagnstico faz-se por aspirao
percutnea por agulha e a drenagem, percutnea ou cirr-
gica, geralmente eficaz como tratamento. Esta complica-
o acarreta menor mortalidade que a necrose infectada e
o diagnstico diferencial essencial, j que esta ltima
ISADORA ROSA et al
COMPLICAES PRECOCES

Cardiovasculares
Alteraes electrocardiogrficas/Arritmias/Morte sbita
Insuficincia cardaca
Hipotenso/Insuficincia vascular perifrica
Choque
Respiratrias
Taquipneia/Hiperventilao
Hipoxmia
Insuficincia respiratria
Pneumonite
Derrame pleural/Atelectasia
SDRA
Renais
Oligria
Necrose tubular aguda
Insuficincia renal
Hemorrgicas
Hemorragia gastro-intestinal
Hemorragia intra-abdominal
Metablicas
Alteraes da coagulao, com trombose, hemorragia ou coagulao
intravascular disseminada
Hiperglicmia/Cetoacidose diabtica/Coma hiperosmolar
Hipocalcmia
Sistema Nervoso
Encefalopatia pancretica
Retinopatia de Purtscher
Tecido Adiposo
Necrose sub-cutnea/ndulos eritematosos
Esteatonecrose mediastnica, pleural, ssea

INTERMDIAS

Necrose pancretica infectada
Pseudoquisto pancretico
Abcesso pancretico
Alteraes funcionais gstricas/duodeno-jejunais/clicas
Fstulas gastro-intestinais
Obstruo do esvaziamento gstrico
Obstruo clica
Ictercia/Obstruo biliar
Fstulas biliares
Envolvimento de rgos slidos (bao, fgado, rim)
TARDIAS

Pseudo-aneurismas (esplnicos, gastro-duodenais, pancreato-duodenais)
Hemorragia intra-abdominal
Isqumia/enfarte intestinal por compromisso arterial
Trombose venosa (esplnica, outra)
Ascite pancretica
Quadro V - Complicaes da pancreatite aguda
Pseudocisto Pancretico
Conduta inicial expectante ( 6-12 sem)
Cirurgico se: dor persistente, grandes cistos, aumento
progressivo

Abcesso pancretico
Indicao cirurgica

DE CAMPOS, Trcio et al . Pesquisa nacional sobre
condutas na pancreatite aguda. Rev. Col. Bras. Cir., Rio
de Janeiro , v. 35, n. 5, Oct. 2008
BOGLIOLO, L.; BRASILEIRO FILHO, G. Patologia. 7ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
FUKUDA, James Ken et al . Prognstico dos casos de
pancreatite aguda pelo escore de PANC 3. ABCD, Arq.
bras. cir. dig., So Paulo , v. 26, n. 2, June 2013
Tierney, L.M; McPhee, S.J; Papadakis, M.A; Current
Medicina Diagnstica e Tratamento, 45 ed. Rio de
Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2006.
Goldman, L.M.D; Ausiello, D.M.D; et al. Cecil Tratado de
Medicina Interna. 22 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.