Dra.

Edda Leonor Velsquez Gutirrez

Medicina Interna

ASMA BRONQUIAL
INTRODUCCIN.
Desafortunadamenteel asma es una
de las enfermedades crnicas ms
frecuentes coma causa de
morbimortalidad a nivel mundial.
Afortunadamenteel asma puede ser
tratada eficientemente en la mayora de
los pacientes hasta lograr un control
adecuado.
Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2008
ASMA :inflamacin crnica de las vas areas
en la que desempean un papel destacado
determinadas clulas y mediadores celulares.
La inflamacin crnica causa un aumento
asociado en la hiperreactividad de la va area
que conduce a episodios recurrentes de
sibilancias, disnea, opresin torcica y tos,
particularmente durante la noche o la
madrugada. Estos episodios se asocian
generalmente con un mayor o menor grado de
obstruccin al flujo areo a menudo reversible
de forma espontnea o con tratamiento.

DEFINICIN
Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2008
Inflamacin de las vas areas, que esta asociada
con la hipersensibilidad de las mismas, con
limitacin del flujo areo, y sntomas
respiratorios.

Inflamacin de las vas areas , producidas por
4 formas de limitacin del flujo areo: aguda
broncroconstriccin , crnica formacin de moco
y secrecin , estrechamiento de la pared de la
va area; y remodelacin de misma.
Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2008
Enfermedad
CRNICA INFLAMATORIA
de las vas areas
Se acompaa de
HIPERREACTIVIDAD
Con episodios de:
SIBILANCIA - DISNEA - OPRESIN TORACICA
y TOS nocturna y de madrugada
Con Obstruccin al flujo areo. Reversible con o sin tratamiento
DEFINICIN
Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2008
EPIDEMIOLOGIA
Afecta alrededor de 300 millones de personas a nivel mundial.
Prevalencia:1-18%.
250,000 muertes anuales segn la OMS.
Afecta mas o hombres que a mujeres 2:1 (la relacin se iguala a los
30 aos)
Afecta a todas las edades
Mitad de casos antes de los 10 aos
1/3 casos antes de los 40 aos
La prevalencia aumenta de 20-50% en la mayora de pases c/10
aos.
Mortalidad General 0.8-5.6/100,000
Sin diagnosticar: 52%
Sin tratamiento: 26% .


Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2008

FISIOPATOLOGA DEL ASMA
Broncoespasmo tardo
Normal
Broncoespasmo precoz
Inflamacin
crnica
Remodelado Inflamacin aguda


Ejercicio
Infeccin
Irritantes
Alergenos
Etc.
Mastocito
Susceptibilidad
Gentica
Leucotrieos
Prostaglandinas
Tromboxanos
Citoquinas y quimioquinas
Eosinfilos
Neutrfilos
Monocitos
Neutrfilos
Cl epitelial y mucosa
Fibroblasto
Matriz extracelular
Mastocitos
Macrfagos
Otras cls.
inflamatorias
Clula mscular lisa
Vascularizacin
Histamina
Tos, Sibilancias, Disnea
Hiperreactividad
bronquial
Disminucin de la
capacidad pulmonar
FACTORES
PREDISPONENTES
Gentico.
Atopia.
Genero.
FACTORES
DESENCADENANTES
1- Alergenos.
2- Estmulos
farmacolgicos.
3- Contaminantes
ambientales y del aire.
4- Factores laborales.
5- Infecciones.
6- Ejercicio.
7- Factores emocionales.
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicin, vol II 2008
DIAGNOSTICO DE ASMA
BRONQUIAL
Historia clnica y exploracin fsica.
Pruebas de funcin respiratoria.
Hemograma.
Anlisis de secreciones nasales y
bronquiales.
Rx de trax y senos paranasales.
Pruebas inmunolgicas .
Marcadores inflamatorios.
Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2008
1. Sntomas
disnea
opresin torcica
tos y expectoracin tenaz
2. Signos
sibilancias
dificultad respiratoria
uso de los msculos accesorios
Predominio nocturno/madrugada
Desencadenados por ejercicio, infecciones o alergenos.

** Antecedentes familiares

HISTORIA CLNICA.
Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2008
Rectificacin de arcos
costales.

Aplanamiento de
hemidiafragmas.

Radiolucidez en ambos
hemitrax.

Hiperinsuflacin.


Neumotrax
Farreras, Medicina Interna, 15 Edicin,vol I2007
Clasificacin clnica
Adulto
Sntomas
diurnos
Funcin
pulmonar
Persistente
Grave
Persistente
Moderada
Persistente
Leve
Intermitente
FEV
1
o PEF < 60%
Variabilidad PEF
>30%
Sntomas
nocturnos
< 2 das a la
semana
>2 das a la semana
pero < 1 al dia
Sntomas diarios
Afectan actividad
diaria y sueo
Sntomas continuos
Crisis frecuentes
Actividad habitual
muy alterada
FEV
1
o PEF >60-<80%
Variabilidad PEF
>30%
FEV
1
o PEF >80%
Variabilidad PEF 20-30%
FEV
1
o PEF >80%
Variabilidad PEF <20%
< 2 noches
al mes
>2 noches
al mes
>1 noche
a la semana
Frecuentes
Diagnstico Diferencial
.EPOC
.Bronquiectasias
.Bronquitis eosinoflica
.Disfuncin de cuerdas vocales
.Otras obstruccciones larngeas (malformaciones)
.Traquetis
.Traqueomalacia
.Enfermedades pulmonares intersticiales difusas
.Tumores: broncopulmonar, larngeo, traqueal
.Cuerpo extrao inhalado
.Fibrosis qustica
.Enfermedades cardacas: insuficiencia cardaca, valvulopatas
.Reflujo gastro-esofgico
.Tos por IECA
.Tromboembolismo pulmonar
.Disnea psicgena
Gema 2009. Gua espaola para el manejo del asma.
Gema 2009. Gua espaola para el manejo del asma.
TRATAMIENTO
Gema 2009. Gua espaola para el manejo del asma.
TRATAMIENTO.
B2 ADRENERGICOS
Producen dilatacin de las vas respiratorias
mediante la estimulacin de los receptores B-
adrenrgicos con la activacin de protena G y
formacin de AMP-c.
Disminuyen la liberacin de mediadores y
mejoran el transporte mucociliar.
Efecto adverso: taquicardia, temblor
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicin, vol II 2008
B2 AGONISTAS O B2 ADRENRGICOS-
ACCION CORTA
Relajan el msculo liso
Mejoran el escalador
ciliar
Inicio en 15 -20
minutos
Duracin de 4 - 6
horas
Accin en sistema
simptico de las Vas
Areas
B2 Agonistas
Accin corta
Agonistas adrenrgicos-
2

inhalados

Inicio Mximo
Duracin

Inhalador Polvo seco
Presurizado


3-5 60-90 180-360

3-5 60-90 180-360

3-5 60-90 180-360


3-5 60-90 660-720

20-45 120-240 660-720


0,1 -

0,25 0,5

0,05 0,2


0,012 0,009-0,0045

0,25 0,5


ACCIN CORTA


- Salbutamol

- Terbutalina

- Fenoterol

ACCIN LARGA:

- Formoterol

- Salmeterol
Tiempo del efecto
(minutos)
Cantidad por
inhalacin
(g)
ANTICOLINRGICOS
Duracin 6 - 8 h
Inicio de accin en 30-60
min.
Bloquean el broncoespasmo por
reflejo producido por irritantes
Disminuyen el tono colinrgico
Bloquean la liberacin de
acetilcolina
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicin, vol II 2008
METILXANTINAS
Inhiben la fosfodiesteras.
Poseen efecto broncodilatador.
Niveles < 10ug/ml poca broncodilatacin.
Niveles >20ug/ml aumenta broncodilatacin>
efectos adversos.


Farreras, Medicina Interna, 15 Edicin,vol I2007
Efectos adversos:
Digestivos: epigastralgia, nauseas, vmitos.
Tipo cafenico: nerviosismo, insomnio.
Arritmias.
Convulsiones.
Coma.
Farreras, Medicina Interna, 15 Edicin,vol I2007
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicin, vol II 2008
Factores que modifican el metabolismo.
Disminuye: ancianos, macrlidos, quinolonas,
alopurinol, propanolol.
Aumenta: tabaquismo, fenobarbital, fenitona.
Manual Washington de Teraputica Mdica, 31 Edicin, 2008
Dosis de carga:
No administrada previamente: 5 mg/kg.
Administrada previamente: 3 mg/kg.
Mantenimiento: mg/kg/h
Adulto fumador: 0.6.
Adulto no fumador: 0.4.
Anciano: 0.2.
Cardiopata pulmonar, ICC, hepatopatas: 0.2.
Embarazadas: 0.3.
GLUCOCORTICOIDES.
EFECTOS ADVERSOS
Locales: disfona, candidiasis.
Sistmicos: osteoporosis, alteraciones del eje
hipfisis-suprarrenal, retraso del crecimiento,
fragilidad drmica, cataratas
Farreras, Medicina Interna, 15 Edicin,vol I2007
Dosis equipotenciales estimadas
para los esteroides inhalados
Dosis bajas

Dosis
medias

Dosis altas

Beclometasona

200-500 g

500-1.000
g

>1.000 g

Budesonida

200-400 g

400-800
g

>800 g

Fluticasona

100-250 g

250-500 g

>500 g

Flunisolida

500-1.000
g

1.000-2.000 g

>2.000 g

Triamcinolona

400-1.000
g

1.000-2.000
g

>2.000 g

Ciclesonida*

100-200 g

200-400 g

>400 g

Gema 2009. Gua espaola para el manejo del asma.
ESTABILIZADORES DE CLULAS
CEBADAS
Cromoglicato sdico y nedocromilo
sdico.
Inhiben la degranulacin de los mastocitos, evita
la liberacin de mediadores de la anafilaxis.
Mejoran la funcin pulmonar, reduciendo los
sntomas y la reactividad de las vas respiratoria
inferiores.
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicin, vol II 2008
Eficaces en pacientes atpicos con
exacerbacin estacional.
Cuando se administran de forma profilctica,
bloquen los efectos obstructivos agudos de la
exposicin a antgenos, a los productos
industriales, el ejercicio y el aire fro

Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicin, vol II 2008
MODIFICADORES DE
LEUCOTRIENOS.
Inhiben la sntesis de todos los leucotrienos al
inhibir la 5-lipooxigenasa:
Zileutn: Reduce la morbilidad del asma,
protege frente al asma inducida por el ejercicio y
disminuye los sntomas nocturnos.
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicin, vol II 2008
Zafirlukast , Montelukast y Panlukast:
son antagonistas de los receptores de LTD4.
til en asma persistente de leve a moderada
Son de larga duracin
Zafirlukast: 20 mg 2v/d .
Montelukast: 10 mg/d 20 mg 2v/d
Manual Washington de Teraputica Mdica, 31 Edicin, 2008
Persistente
Grave
Persistente
Moderada
Persistente
Leve
Intermitente
Tratamiento de mantenimiento
Adulto
AA
2
-
CD

inh
AA
2
-
LD

inh
ARLT
vo
Esteroides
inh
Esteroides


vo
a demanda
a demanda
a demanda
a demanda
<500 g/da
200-1.000 g/da
>1.000 g/da
aadir si control
insuficiente
ajustando a
mnima dosis
alternativa en
algunos casos a
esteroides inh
aadir si dosis
esteroides inh
(>800 g/da)
aadir si control
insuficiente
S=50-100 g/da
F=9-36 g/da
S=50-100 g/da
F=9-36 g/da
AA
2
-CD = agonista adrenrgico- corta duracin (salbutamol terbutalina)
AA
2
-LD = agonista adrenrgico- larga duracin (S = salmeterol; F = formoterol)
Esteroides inhalados: budesonida, beclometasona, fluticasona (a mitad de las dosis); Esteroides orales: prednisona, metilprednisolona, deflazacort
ARLT = antagonista de los receptores de los leucotrienos (montelukast zafirlukast)
Teofilina
vo
100-300
mg/12h
Gema 2009. Gua espaola para el manejo del asma.
Gema 2009. Gua espaola para el manejo del asma.
Criterios clnicos de control
Mnimos sntomas crnicos
No limitacin de la actividad habitual
Mnimas exacerbaciones
Ausencia de visitas a urgencias
Funcin pulmonar normal (o cerca)
Variabilidad del PEF < 20%
Mnimo uso de medicacin de rescate
Mnimos efectos adversos farmacolgicos

CRISIS ASMATICA.
CRISIS: Son episodios de disnea o sibilancias
que duran de minutos a horas.
EXACERBACIONES: Se producen cuando
aumenta la reactividad de las vas respiratorias
y la funcin pulmonar se vuelve inestable
Manual Washington de Teraputica Mdica, 31 Edicin, 2008
Nunca debemos subestimar la gravedad de un
ataque. La mayora de muertes por asma estn
asociadas a fracasos iniciales en el
reconocimiento de la severidad del ataque .

La valoracin de la severidad de las crisis ha de
ser rpida y precisa.
Canadian Medical Journal 1996. Guidelines for the emergency management of asthma
ASMA NO CONTROLADA
LEVE MODERADA
ATAQUE SEVERO ATAQUE DE RIESGO
VITAL
SNTOMAS Tos nocturna o diurna, sibilancias,
disnea al ejercicio moderado o
intenso, hablan sin dificultad.
Disnea de reposo,
sibilancias, no completan
frases
Cianosis.
CONSCIENCIA No hay alteraciones Habitualmente agitado Confuso o comatoso
FRECUENCIA
RESPIRATORIA
Puede estar incrementada.
Incrementada
> 25/min adultos.
> 40/min nios
USO MSCULOS
ACCESORIOS
No .No. Habitual. Movimientos paradjicos
torcicos.
SIBILANCIAS Moderadas. Abundantes Abundantes y fuertes Silencio auscultatorio

USO DE BETA 2 Uso incrementado pero con
respuesta.
Uso abusivo sin
respuesta
Uso abusivo sin respuesta

FRECUENCIA
CARDIACA
< 110/minuto > 110/min adultos.
> 120/m nios
Bradicardia.
FEM > 75 %. 75- 50 %. 50-33 %. No registrable o < 33 %
SaO2 (aire ambiental)
(Pulsioximetra)
> 95%. 92-95%. < 92 % < 92 %.
PACIENTES CON MAYOR
RIESGO.
Ingresos hospitalarios o visitas a urgencias en los
12 meses previos.
Antecedentes de crisis severas.
Necesidad previa de ingreso en UCI o de ventilacin
asistida.
Reciente uso de corticoides orales.
Mltiples frmacos para su tratamiento.
Pacientes no cumplidores de la medicacin habitual.
Nivel psicosocial bajo.
Abuso de beta 2 agonistas inhalados.
Canadian Medical Journal 1996. Guidelines for the emergency management of asthma
TRATAMIENTO
El tratamiento va a depender fundamentalmente
de la severidad del episodio, y nos ser de vital
importancia valorar la respuesta inicial al
tratamiento .
Gema 2009. Gua espaola para el manejo del asma.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Los pilares bsicos del tratamiento de la crisis
asmtica en atencin primaria son:
Altas dosis de beta-2 agonistas.
Esteroides orales o parenterales.
Oxigenoterapia.
Gema 2009. Gua espaola para el manejo del asma.
BETA-2 AGONISTAS

El uso de los beta-2 agonistas (salbutamol o terbutalina) debe
considerarse como tratamiento de primera lnea en las crisis
asmticas.
El uso de los beta-2 agonistas produce un rpido regreso del
broncoespasmo con mnimos efectos secundarios.
No existen diferencias en cuanto a eficacia entre Salbutamol o
Terbutalina.
Los broncodilatadores deben ser administrados por va inhalada
preferentemente.
Las dosis pueden administrarse repetidamente, dependiendo de la
respuesta clnica del paciente (pulso, frecuencia respiratoria y
FEM).

Gema 2009. Gua espaola para el manejo del asma.
Pueden ser administrados usando distintos sistemas de
inhalacin: cartuchos presurizados, polvo seco, cmaras
espaciadoras, nebulizadores hmedos.
La administracin de beta-2 agonistas mediante
cartucho presurizado ms cmara espaciadora es
equivalente a la administracin mediante nebulizadores
para el tratamiento de las crisis, siempre que stas no
sean crisis con riesgo vital.
En los casos de asma severa aguda y de riesgo vital, la
forma de administracin recomendada ser en
nebulizaciones.

Gema 2009. Gua espaola para el manejo del asma.
DOSIS DE BETA 2.

Nebulizaciones: 5 mg de Salbutamol o 10
mg de Terbutalina en 2-3 ml de suero
fisiolgico. Repetir si la respuesta no es
satisfactoria a los 15-30 min.
Cartuchos presurizados: De 5 a 10
inhalaciones de Salbutamol con cmara
espaciadora. Repetir si la respuesta no es
satisfactoria en el intervalo de 15-30 min
Gema 2009. Gua espaola para el manejo del asma.
OXIGENOTERAPIA

Deberemos tener presente que los pacientes con
asma agudizada severa o con ataques de riesgo
vital, estn hipxicos En estos casos debemos
administrar altas dosis de oxigeno a travs de
mascarilla facial con reservorio en la mayora de
pacientes.
En la mayora de casos, la hipoxemia se asocia con
la hipocapnia secundaria a hiperventilacin, pero en
casos de asma severa o de riesgo vital la pCO2
puede estar en cifras normales, por lo que no habra
contraindicacin del uso de oxigeno a altas dosis.

Gema 2009. Gua espaola para el manejo del asma.
Deberemos tener presentes en pacientes
mayores de 50 aos, la posibilidad de que se
trate de EPOC agudizada, por lo que en estos
casos la retencin de CO2 puede estar
elevada y la oxigenoterapia a elevadas dosis
puede ser perjudicial.

Gema 2009. Gua espaola para el manejo del asma.
CORTICOIDES SISTEMICOS
Los corticoides sistmicos han demostrado su eficacia
para aliviar la inflamacin que esta presente en la
agudizacin asmtica. Sin embargo su accin no
comenzar hasta al menos 60-90 minutos tras su
administracin.
No obstante deben ser administrados lo mas pronto
posible, ya que de esta forma se reduce el nmero de
recadas y el uso de beta-2 agonistas en los das
siguientes a la crisis.

Gema 2009. Gua espaola para el manejo del asma.
No obstante deben ser administrados lo mas
pronto posible, ya que de esta forma se reduce
el nmero de recadas y el uso de beta-2
agonistas en los das siguientes a la crisis.
Los corticoides sistmicos deben administrarse
en dosis adecuadas en las agudizaciones de
asma severa y de riesgo vital.

Gema 2009. Gua espaola para el manejo del asma.
Metilprednisolona:125 mg iv seguido de
40-60 mg c/6h.
Prednisona: 60 mg c/6-8h.
Hidrocortisona: 200 mg c/6h
Gema 2009. Gua espaola para el manejo del asma.
OTROS FRMACOS
Anticolinrgicos
Debern aadirse al tratamiento con beta-2
agonistas en los casos de asma aguda que
comprometan la vida y en aquellos casos de
agudizaciones severas que tengan una
respuesta menos satisfactoria.
La dosis recomendada serian en adultos de 500
g/4 h en nebulizacin
Gema 2009. Gua espaola para el manejo del asma.
Aminofilina.
La aminofilina intravenosa NO debe ser usada
como primera lnea de tratamiento en el asma
agudizada.
La aminofilina IV podr ser usada con
precaucin en pacientes con riesgo vital o asma
severa que no respondan al tratamiento
estandarizado.
De considerar su uso, se har en bolo a la
dosis de 250 mg en 20 min
Gema 2009. Gua espaola para el manejo del asma.
TRATAMIENTOS NO
RECOMENDADOS (GRADO C)
Uso de sedantes.
Mucolticos.
Sulfato de magnesio.
Fisioterapia respiratoria.
Antibiticos, si no existe causa justificada para
el empleo de los mismos.

Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma. National Heart, Lung and Blood
Institutes. World Health Organization. 1998.
GRACIAS