HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL

PROBLEMA
MD. Danny A. Gambarini Calle
SEMIOLOGIA
SIGNOS Y SINTOMAS DE
UNA ENFERMEDAD
SIGNOS
SON DATOS OBJETIVOS
QUE EL EXAMINADOR
PUEDE PERCIBIR`POR
EL EXAMEN CLINICO.
SINTOMAS
SON QUEJAS SUBJETIVAS

EL USUARIO ES QUIEN LO
EXPRESA
CONTENIDO
DE UNA
HISTORIA
CLNICA
Historia clnica.
DEFINICIN:
Es el documento mdico legal que contiene todos los datos
psicobiopatolgicos de un paciente.

Es la narracin escrita, ordenada (clara, precisa, detallada)
de todos los datos relativos a un enfermo (anteriores y
actuales, personales y familiares) que sirven de juicio
definitivo de la enfermedad actual

Es el arte de ver, or, entender y describir la enfermedad
humana.

La informacin de la Historia Clnica se obtiene de
diferentes formas como son:
La anamnesis
La exploracin fsica
La exploracin complementaria
ECTOSCOPIA
APRECIACION INICIAL DEL PACIENTE,
ORIENTADA A LA BUSQUEDA DE UNO O MAS
SIGNOS DESTACADOS, QUE ORIENTEN A LA
PREMURA DE LA ATENCION Y DIRIJAN EL
INTERROGATORIO Y EL EXAMEN FISICO.

EN LA HISTORIA CLINICA SE INCLUIRAN LOS
Sgts. DATOS:


EDAD APARENTE
ESTADO DE GRAVEDAD(grave o no grave)
SIGNOS DESTACADOS(fascie, posicin, etc.)
Anamnesis
La ANAMNESIS es el
trmino mdico empleado
para referirse a la
informacin proporcionada
del paciente al mdico
durante la entrevista.
Para el diagnstico, una
hora de cuidadoso
interrogatorio vale ms que
diez horas de exploracin.

Anamnesis
Es la informacin surgida de la entrevista
clnica proporcionada por el propio paciente (o
familiar, en el caso de menores de edad) o de
alteraciones de la conciencia del propio paciente.
La entrevista
Confianza
Seguridad
Aspecto
externo
Lenguaje
Amabilidad
Directa
Indirecta


Objetivo
Estrategia para llegar a un diagnstico:
Conocimiento de anatoma, fisiologa, embriologa,
bioqumica.
Conocer los signos y sntomas del hombre enfermo
Conocimiento de exmenes auxiliares

Tipos de historia clnica.
Segn la circunstancia
De Emergencia
De Consultorio externo
De Hospitalizacin
Otros: visita domiciliaria, en
ambulancia, procedimiento
intervencionista, etc.
Segn tipo de paciente:
Pacientes geritricos, peditricos,
paliativo, etc

HISTORIA CLINICA
CONJUNTO DE DATOS ESCRITOS
CLAROS
PRECISOS
DETALLADOS
ORDENADOS
En el Per est amparada por la ley general de salud
26842
ORDEN DE LA HISTROIA
CLINICA

ANAMNESIS:

FECHA Y HORA.
INFORMANTE Y CREDIBILIDAD.


Parte del examen clnico que rene todos
los datos personales, hereditarios y
familiares del enfermo, anteriores a la
enfermedad. (consiste en hacer memoria
de los antecedentes).
HISTORIA CLINICA
I.- FILIACION:

1. NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS.

2. EDAD

3. SEXO

4. RAZA

5. RELIGION

6. OCUPACION

7. ESTADO CIVIL
FILIACION
8. IDIOMA.
9.FECHA DE NACIMIENTO

10.LUGAR DE NACIMIENTO

11.GRADO DE INSTRUCCIN

12. DOMICILIO DE PROCEDENCIA.

13.- DOMICILIO ACTUAL

14.NOMBRES C. PADRES O
RESPONSABLE.

II.-ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad(T.E)

Forma de inicio (F.I)


Evolucion (curso)


Sintomas y signos principales


RELATO CRONOLOGICO DE LA
ENFERMEDAD.



II.ENFERMEDAD ACTUAL
PROBLEMA O MOLESTIA
PRINCIPAL:
DOLOR ABDOMINAL
DIARREA
TIEMPO DE ENFERMEDAD:
2 DIAS

FORMA DE INICIO:
BRUSCO / INSIDIOSO.

CURSO:
ESTACIONARIO/PROGRESIVO/EPISODICO
.


III.-FUNCIONES BIOLOGICAS
1.-APETITO

2.-SED

3.-ORINA

4.-DEPOSICIONES

5.-SUEO

CONSERVADO/DISMINUIDO/
AUMENTADO
IV.- ANTECEDENTES
ANTECENDENTES
PERSONALES
GENERALES:

ANTECENDETES
FISIOLOGICOS.


ANTECEDENTES
PATOLOGICOS.


ANTECENTES
GINECOOBSTETRICOS.


ANTECEDENTES FAMILIARES.



ANTECEDENTES
FISIOLOGICOS

1. MENARQUIA:

2. REGIMEN CATAMENIAL:

3. FECHA ULTIMA MENSTRUACION

4. 1 RELACION COITAL.

5. NUMERO DE PAREJAS SEXUALES



ANTECEDENTES
PATOLOGICOS
1. ENFERMEDADES EN LA INFANCIA.

2. ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS

3. HOSPITALIZACIONES

4. INTERVENCIONES QUIRURGICAS

5. TRASFUSIONES SANGUINEAS

6. MEDICAMENTOS DE USO HABITUAL

7. ALERGIA A: MEDICAMENTOS,ALIMENTOS.
ANTECEDENTES
GINECOOBSTETRICOS

1. PAPANICOLAU:

2. METODOS ANTICONCEPTIVOS.
3. VACUNA ANTITETANICA

4. NUMERO DE GESTACIONES :GaPbcde

5. TIPO DE PARTO.

6. PERIODO INTERGENESICO.


ANTECEDENTES
FAMILIARES
1. ENFERMEDADES
HEREDITARIAS: HTA,
DIABETES,CANCER,HEMOFILIA.

2. PADRE, MADRE, HERMANOS,
HIJOS.
3. FALLECIMIENTOS.
4. ENFERMEDADES
INFECTOCONTAGIOSAS
MOLESTIA PRINCPAL
RELATO:

SINTOMAS
CARCTER Y CALIDAD:
LOCALIZACION E IRRADIACION, GRAVEDAD.

INTERVALOS DE TIEMPO
ASOCIACION A DETERMINADOS
HECHOS:
DESENCADENANTES, EXACERVANTES, CONCOMITANTES
TRATAMIENTO
INTERFERENCIA CON LA ACTIVIDAD
DIARIA
IV. EXAMEN CLINICO
GENERAL
EXAMEN CLINICO GENERAL
RELACIONES CON EL PACIENTE

Respetar al paciente y su cuerpo

Respetar las susceptibilidades del paciente.

Informar al paciente de lo que se va a hacer.
Debe realizarse en silencio.

Evitar comentarios, gestos o muecas que podran
malinterpretarse.

Permita que el paciente descanse si nota algn signo
de fatiga.

EXAMEN CLINICO GENERAL:
FECHA Y HORA:
APRECIACION GENERAL
FUNCIONES VITALES:
SOMATOMETRIA
ACTITUD
FACIES
PIEL


APRECIACION GENERAL
Permite tener una idea
del grado de severidad
de la enfermedad.


Nos exige
entrenamiento en la
observacin.

FUNCIONES VITALES
PRESION ARTERIAL


Es la fuerza creada por la contraccin
del ventrculo izquierdo, mantenida por la
elasticidad de las arterias y regulada por
la resistencia de los vasos perifricos al
flujo de sangre.

PRESION
ARTERIAL
TACTIL O PALPATORIO
AUSCULTATORIO

METODOS PARA VALORACION
COMO SE TOMA LA
PRESION
ARTERIAL?
VALORES NORMALES
ADULTOS: 120/80 mmhg.

GESTANTES: 110/60 mmhg

TEMPERATURA
ORAL
OTICA
TEMPERATURA
RECTAL AXILAR
CONSIDERACIONES EN TEMPERATURA
a) Hipertermia: es el aumento sbito
e intenso de la temperatura corporal
41 por motivos mltiples.

b) Febrcula (estado febrcula o
subfebril): se caracteriza por fiebre
moderada entre 37 y 38, ligada a
la existencia de estados rgano
lesinales o de naturaleza infecciosa
de larga duracin.

c) Fiebre: elevacin de la temperatura
generalmente por arriba de los 38.5
C. Debida a causas mltiples y
acompaada de manifestaciones de la
elevacin de la temperatura.

PULSO
PULSO
PULSO
PULSO
PULSO
Valores anormales:


Taquisfignia: > 100 p/ min

Bradisfignia: < 60 p/ min
VALORES NORMALES:

60 A 100 p/min.
Consideraciones
Al palpar el pulso consideraremos de
manera sucesiva su:
FRECUENCIA: numero de pulsaciones por
minuto.

RITMO: secuencia de movimientos
ininterrumpidos.

AMPLITUD: oscilacin de la presin en el
tubo arterial.
DICROTISMO: apenas termina una
pulsacin se percibe otra de menos
intensidad.
FRECUENCIA RESPIRATORIA
VALORES ANORMALES
Taquipnea:
Frecuencia > 21/ min

Bradipnea:
Frecuencia < 12/ min


Tirajes subcostales- costales
VALORES NORMALES:

16 a 20 R/min
SOMATOMETRIA
TALLA
PESO
IMC
PERIMETRO
DE CINTURA
, CADERA
OBESIDAD
ACTITUD
actitud
ACTITUD
HABITO CORPORAL
Se denomina al aspecto particular del cuerpo dependiente de
la especial combinacin morfolgica de sus segmentos
Correlacin entre figura corporal y ciertas enfermedades.
Kreitschmer: Pcnico, leptosmico, atltico

Di Giovani: longilineo, normolneo, brevilneo.

No todos los pacientes tienen un hbito corporal
caracterstico.

ESTADO DE CONCIENCIA
Evaluamos si el paciente se encuentra en conexin con el
medio que lo rodea.
El mejor estado de conciencia se valora por estar alerta,
orientado en tiempo, espacio y persona, responder
coherentemente y obedecer rdenes.
Tipos de alteracin: embotamiento, somnolencia, sopor y
coma.
En caso de no definir el tipo de alteracin, describa sus
hallazgos.

FACIES
El aspecto de la cara se encuentra
determinado por las modificaciones
que en ella imprime las enfermedades.

Puede reflejarse reacciones de miedo
o estados de nimo: alegra, tristeza,
dolor.

Tipos de facies: hipocrtica, ictrica,
anmica, tiroidea, cushingoide,
acromegalia, mixedema
facies
Facies mongoloide Facies acromegalica
facies
Facies deprimida Facies anmica o demacrada
PIEL/EVALUACION
COLOR

TURGENCIA

ELASTICIDAD

TEMPERATURA

HUMEDAD
PIEL Y FANERAS
LESIONES PRIMARIAS
MANCHAS,
PAPULAS
NODULO
VESICULA
AMPOLLAS

AMPOLLAS
PAPULAS
VESICULA
EXAMEN GENERAL:
PIEL:Lesiones drmicas, prurito y micosis
CABEZA: Posicin y movimientos .Implantacin capilar
Crneo: Forma, tamao.
Regin orbitaria: Arco superciliar, cejas.
Prpados: Forma, aspecto, pestaas,edema.Orzuelo.
Conjuntivas: Color, superficie, palidez, inyeccin vascular,
secreciones de las glndulas lacrimales.
Globo Ocular: Posicin, tamao y movilidad. Color del iris.
Regin Nasal: Forma, tamao de la pirmide nasal, tabique nasal,
integridad y posicin, fosas nasales (mucosa, color, humedad)
Odos: Regin auricular y pabelln auricular (forma, consistencia y
alteraciones)
Regin oral: Labios (forma, tamao, color, consistencia, comisura
labial.
Mucosa oral: Color,superficie,consistencia y alteraciones
Regin nasal: Forma, tamao de la pirmide nasal, tabique nasal,
integridad y posicin, fosas nasales ( mucosa,color, humedad ).

Odos: Regin auricular y pabelln auricular (forma, consistencia y
alteraciones).

Regin oral: Labios(forma,tamao,color, consistencia,comisura
labial).

Mucosa oral: Color,superficie,consistencia y alteraciones .

Lengua:Color, tamao, estado de hidratacin. Papilas, frenillo,
movilidad.

Paladar:Color, superficie, piezas dentarias.

Orofaringe: vula, amgdalas.
Examen por regiones:

TORAX

PULMONES

CARDIOVASCULAR

ABDOMEN

GENITOURINARIO

MUSCULOESQUELETICO

COMPONENTES O PARTES DE LA HISTORIA
CLNICA
Filiacin.
Enfermedad Actual.
Antecedentes.
Funciones biolgicas.
Examen fsico general.
Funciones vitales.
Examen fsico por aparatos y sistemas.
Diagnstico sindrmico.
Diagnstico presuntivo.
Plan de trabajo.
Diagnstico definitivo.
Evolucin de la enfermedad.
Alta del paciente.