NEUMONIA

ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Dr. JOE LOPEZ DIAZ
NEUMONIA
DEFINICION
La Neumona adquirida en la Comunidad es la
inflamacin del parnquima pulmonar y
espacios alveolares de origen infeccioso en
pacientes no hospitalizados en los siete das
previos al diagnstico o en aquellos
hospitalizados con aparicin de la neumona
durante las primeras 48 horas del ingreso.

Las neumonas adquiridas en la comunidad
(NAC) que requieren tratamiento en la Unidad
de Cuidados Intensivos (UCI) representan
entre el 10 y el 30% de los pacientes
hospitalizados por NAC.
Mortalidad : 21 a 54%
FACTORES DE RIESGO
Medicine. 2010;10(67):4573-81
MECANISMO DE INFECCION
Inhalacin Directa (+ frecuente)
Microaspiracin Broncopulmonar
Diseminacin hematgena
Por contiguidad
Penetracin directa
Interleukina 17
Interleukina 22
Interleukina 1
FNT alfa
Interleukina 23
Cemokinas, Factor
estimulante de
colonias, molculas de
adhesin
MICROBIOS
MICROBIOS
La respuesta SIRS es slo parte de una respuesta dual.
Est acoplada a una respuesta inflamatoria (sndrome de
respuesta compensatoria antiinflamatoria o CARS).
Tras la agresin, puede aparecer una hiporreactivdad
que facilita el progreso infeccioso, una hiperreactividad
(con SIRS incontrolado que conduce a la disfuncin
multisistmica) una respuesta equilibrada entre SIRS y
CARS, configurando un sndrome de respuesta
intermedia, denominado MARS. El conjunto de las
consecuencias de estas respuestas combinadas ha sido
denominado CHAOS (cardiovascular shock, homeostasis,
apoptosis, organ dysfunction and immune suppression).

Medicina Intensiva
DIAGNOSTICO

CLINICO
RADIOLOGICO
MICROBIOLOGICO
CLINICO
NEUMONIAS ATIPICAS
ZOONOTICAS
NEUMONIAS ATIPICAS NO
ZOONOTICAS
SINTOMAS
PSITACOSIS FIEBRE Q TULAREMIA MYCOPLASM LEGIONELLA CHLAMYDIA
Confusin + / - +
Cefalea + +
Meningismo + + / -
Mialgia + + + +
Dolor tico + / -
Pleuritis + / - +
Dolor Abdom +
Diarrea + / - +
SIGNOS
Rash +/- Horder +/- Erit Mu +/-
Raynaud + / -
Faringitis + + / - + +
Hemoptisis + +
N. Lobar + / - + / - + / - + / - + / -
Cardiacos endocard miocard Mioc,BAV Endoc,mioc
Esplenomegal + +
Bradicardia + + / - +
E Medicine Community acquired Pneumonia February 14, 2007
NEUMONIAS ATIPICAS ZOONOTICAS NEUMONIAS ATIPICAS NO
ZOONOTICAS
RX
PSITACOSIS FIEBRE Q TULAREMIA MYCOPLASM LEGIONELLA CHLAMYDIA
Infiltrado Parche
Consolidac
Parche
Consolid
Cuerpos de
Ovid
Parche Parche
Consolidac
Lesin
circunscrit
nica
Adenopata
hiliar
bilateral
+
Derrame
Pleural
+
sanguinol
+ / -
pequea
+ / -
pequeo /
moderado
+ / -
E Medicine Community acquired Pneumonia February 14, 2007
RADIOLOGICO
RADIOLOGIA
OPACIDAD FOCAL SEGMENTARIA O LOBAR
S. Pneumoniae H.influenzae Ch.pneumoniae
M.pneumoniae M.Tuberculosis S. aureus
INFILTRADOS ASIMETRICOS RAPIDAMENTE PROGRESIVOS
Legionella
DERRAME PLEURAL
Streptococo grupo A H. Influenzae Streptococo pneumoniae
INTERSTICIAL / HILIAR SIMETRICO
P. Jirovecci CMV Influenza H1N1 H5N1
M.pneumoniae M.tuberculosis Hongos
ADENOPATIA HILIAR +/- INFILTRADO SEGM-INTERST
Epstein Barr virus M.tuberculosis Tularemia Hongos
Ch.psitacci M.pneumoniae Rubeola atpica
CAVITACION
Anaerobios M.Tbc Pseudomona Klebsiella
S.aureus Hongos

NEUMONIA
NEUMONIA
NEUMONIA CAVITADA
NEUMONIA CON DERRAME
P. CARINNI PNEUMONIA
CITOMEGALOVIRUS
MICROBIOLOGICO
ETIOLOGIA
GRUPO 1
AMBULATORIO
GRUPO 2
HOSPITALIZACION
NO UCI
GRUPO 3
HOSPITALIZACION
UCI
S. pneumoniae
H. influenzae
M. pneumoniae
C. Pneumoniae
Virus respiratorio

S. pneumoniae
H. influenzae
M pneumoniae
Legionella
Anaerobios
S. aureus
Virus respiratorios
Influenza A, B
VRS, Adenovirus
S. pneumoniae
H. Influenzae
Legionella
Anaerobios
S. Aureus
Gram (-)
Polimicrobiano

Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on
the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults

MICROBIOLOGICO
NEUMONIA
TESTS DE EVALUACION DIAGNOSTICA
PACIENTES AMBULATORIOS
Rx de Trax Gram de esputo Cultivo
CANDIDATOS PARA ADMISION
Rx de Trax Gram de esputo Oximetra
AGA Bioqumica
PACIENTES HOSPITALIZADOS
Rx de Trax Gram de esputo Cultivo
Hemocultivo (2) BK de esputo Oximetra
AGA Ag. Legionella Bioquimica


INFECTIOUS DISEASE AND THERAPY IN CRITICAL CARE - Burke A. Cunha
Winthrop-University Hospital Mineola, New York and State University of New York School of Medicine - 2010
RENDIMIENTO DE EXAMENES
AUXILIARES
Rendimiento de los exmenes microbiolgicos oscila entre un 48 y
72%
Hemocultivos: Rendimiento 14 a 27%. Streptococcus pneumoniae
contina siendo el principal microorganismo aislado.
Cultivo de secreciones respiratorias: Gram y cultivo cuantitativo
del aspirado de secrecin traqueobronquial (10
5
ufc/ml). Se
recomienda en nuestro medio BK directo y cultivo de BK.
Se recomienda solicitar dosaje de Antgeno urinario para
Legionella.
La prueba rpida para detectar antgenos del virus influenza A o
B en hisopado o aspirado
nasofarngeo permite establecer la etiologa con
sensibilidad y especificidad cercanas al 90%26.
Los marcadores de fase aguda, as como los cambios en el
metabolismo lipdico y del hierro, muestran una mejor
correlacin con la evolucin.

ASPIRADO
PERCUTANEO
ESTRATIFICACION
La valoracin pronstica y la gravedad de un paciente
con NAC es vital.
Los dos sistemas ms utilizados para la clasificacin
pronstica de un paciente con NAC son el sistema
PORT (puntuacin de Fine) y los criterios de la BTS
(CURB-65).
ESTRATIFICACION
NAC
> 50 aos
COMORBILIDAD RIESGO II - V
ANORMALIDADES
DEL EXAMEN FISICO
RIESGO I
NO
NO
SI
SI
SI
NEUMONIA
SCORE DE CALIFICACION PARA RIESGO DE MORTALIDAD A 30 DIAS: FINE
PACIENTE PUNTAJE PACIENTE PUNTAJE
EDAD-HOMBRE AOS
MUJER AOS 10
PROC. HOSPICIOS + 10
COMORBILIDAD
NEOPLASIA + 30 HEPATOPATIA + 20
INSUFICIENCIA CARDIACA + 10 ENF.CEREBROVASCULAR + 10
ENFERMEDAD RENAL + 10
EXAMEN FISICO
ALTERAC. CONCIENCIA + 20 FREC RESP. > 30 + 20
PA . SISTOLICA < 90 + 20 T
0
< 35
o
C > 40
o
C + 15
PULSO > 125 + 10
LABORATORIO
PH < 7.35 + 30 UREA > 10.7 mmol / L + 20
SODIO < 130 mEq / L + 20 GLUCOSA < 13.9 mmol / L + 10
HEMATOCRITO < 30 % + 10 PaO2 < 60 mmHg + 10
DERRAME PLEURAL + 10

NEUMONIA
ESTRATIFICACION SEGN SCORE

RIESGO PUNTAJE MORTALIDAD % RECOMENDACIN
I NO PREDICT. 0.1 AMBULATORIO
II < 70 0.6 AMBULATORIO
III 71 90 2.8 HOSPITAL. BREVE
IV 91 130 8.2 HOSPITALIZACION
V > 130 29.2 HOSPITALIZACION
Valoracin del riesgo individual
Riesgo de muerte a los 30 das.
Grupo I 0,1%,
Grupo II 0,6%,
Grupo III 2,8%,
Grupo IV 8,2%
Grupo V 29,2%.
Los sujetos clasificados en los grupos I y II tienen
un riesgo bajo. Pueden tratarse ambulatoriamente
Los grupos IV y V, con alta mortalidad, deben ser
hospitalizados en piso o UCI.
C U R B
CRITERIOS DE SEVERIDAD DE NAC
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
SCORE DE SEVERIDAD
CURB-65
Confusin Uremia>7 mmos/l FR> 30 / min
PAS< 90,
D< 60mmhg
Edad>65 a
CURB 0-1 TTO extrahospitalario
CURB 2 Ingreso hospitalario
CURB>=3 Ingreso en UCI
Ms reciente modificacin de los criterios de la BTS, de un anlisis multivariado de
1068 ptes, que identificaron estos 5 factores indicadores de mortalidad:
Si CURB : O: O.7%, Si 3 : 14.5% 4: 40% , 5: 57%
IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27
CRB-65
Escala CRB-65:
Confusin (1)
Respiracin > 30 x (1)
PAS < 90 mmHg (1)
Edad > 65 (1)
PUNTAJE MORTALIDAD:
Riesgo Bajo 1 : 1-5%
Riesgo Intermedio 2 : 9 15%
Riesgo Alto 3 : 25 50%
Un anlisis reciente de CAPNETZ ha validado los
scores de CURB, CRB y CRB 65 para la prediccin de
mortalidad por NAC para pacientes hospitalizados y
ambulatorios en 1343 casos de NAC. Se encontr que la
mortalidad a 30 das era 4.3 % ( 0.6% en pacientes
ambulatorios y 5.5% en hospitalizados ).
CURB y CRB 65 proporcionaron comparables
predicciones de muerte en NAC.
CAPELESTEGUI; tambin pudo demostrar la
equivalencia de los scores CURB, CRB 65 con el ndice
de severidad de neumona propuesto por FINE.

Medicine. 2010;10(67):4573-81
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
NEUMONIA SEVERA
INGRESO A UCI
CRITERIOS MAYORES
1 de 2
1. Necesidad de ventilacin mecnica.
2. Shock sptico .
Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society Consensus
Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults

NEUMONIA SEVERA
3 CRITERIOS MENORES
1. Frecuencia respiratoria > 30 / min
2. PaO2 / FiO2 < 250
3. Infiltrados multilobares
4. Confusin Desorientacin
5. Uremia ( > 20 mg / dl )
6. Leucopenia ( < 4000 clulas / mm
3
)
7. Trombocitopenia ( < 100,000 / mm
3 )
8. Hipotermia ( T < 36C )
9. Hipotensin que demande reto de fludos agresivo.



INFECTIOUS DISEASE AND THERAPY IN CRITICAL CARE - Burke A. Cunha
Winthrop-University Hospital Mineola, New York and State University of New York School of Medicine - 2010
Los patgenos asociados con NAC severo en pacientes con
depresin predominante de inmunidad celular son aparte de
los grmenes comunes; los intracelulares como :
Pneumocytis (carinii) jiroveci (PCP), cytomegalovirus
(CMV), Legionella, virus, richettsias y micosis sistmicas.
La neutropenia predispone a infecciones por Pseudomona
aeruginosa; pero si es > de 1 semana predispone a
infecciones por candida y aspergylus.
INFECTIOUS DISEASE AND THERAPY IN CRITICAL CARE - Burke A. Cunha
Winthrop-University Hospital Mineola, New York and State University of New York School of Medicine - 2010
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INFECTIOUS DISEASE AND THERAPY IN CRITICAL CARE - Burke A. Cunha
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BIOMARCADORES
La Funcin mayor de la PCR consiste en fijarse al fosfolipido celular y as reconocer al patgeno tanto como los
componentes fosfolpidos de las clulas daadas. Puede activar el sistema del complemento cuando se fija a uno de sus
ligandos y puede tambin fijarse a las clulas fagocticas; sugiriendo que puede iniciar la eliminacin de clulas blanco por su
interaccin con el sistema humoral y celular en el proceso inflamatorio. Otros efectos proinflamatorios de la PCR incluyen la
induccin de citokinas inflamatorias y del factor tisular en los monocitos . Sin embargo su efecto neto es antinflamatorio
explicado por su habilidad para evitar la adhesin de neutrfilos a las clulas endoteliales al disminuir la superficie de
expresin de la L selectina; inhibir la generacin de superxido por los neutrfilos y estimular la sintesis de un antagonista
del receptor de IL 1 por las clulas mononucleares.
NEJM Vol 340, N 6; Febrero 11, 1999
The study population comprised 1,671 patients with a meanSD (range) age of 6118 (1898) yrs of which 1,113
(66.6%) patients were hospitalised and 558 (33.4%) were treated as outpatients. Approximately 55% were male.
The causative pathogen was found in 472 (28.2%) patients; of which, typical bacterial infection was found in 219
(13.1%); atypical bacterial infection in 205 (12.3%); viral infection in 48 (2.9%) and mixed infections with two or
more pathogens in 58 (3.5%). Patients with typical bacterial CAP showed higher PCT levels compared with
patients with atypical bacterial or viral CAP. At 28 days follow-up, 125 (7.5%) patients were lost to follow-up and
70 patients died. Thus, the mortality rate of the remaining population of 1,546 patients (545 patients treated as
outpatients, 1,001 hospitalised patients) was 4.5%. The mortality rates of outpatients were significantly lower
than those of hospitalised patients (n:52 (0.4%) versus n: 568 (6.8%); p ,0.0001). PROGNOSTIC ACCURACY for
PCT to predict death : sensitivity (95% CI) a specificity (95% CI)




The current study demonstrated that PCT levels on admission predict the severity and outcome of CAP
with a similar prognostic accuracy as the CRB-65 score. Additional use of PCT using a threshold of
<0.228 ng*mL
-1
was able to predict patients at very low risk of death


PCT
PCR
WBC
Niveles de PCT srica superiores o igual a 2 ng/ml se asocian
a neumona bacteriana, con un elevado VPP y especificidad
Niveles de procalcitonina < 0,5 ng/ml orientan hacia
neumona de etiologa no bacteriana
An Pediatr (Barc) 2004;60(3):278-89
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(9):661667
1
Y cuando la PCT 10 ng/ml casi podramos asegurar
que se tratar de una NACBSP, hasta demostrar lo contrario.
2
PCT de 5 ng/ml, la alta probabilidad de NACBSP nos
obligara a elegir un tratamiento emprico con betalactmico
ms macrlido en el Servicio de Urgencias
PCT como el marcador ms
especfico de NACBSP
Valores de PCT 2 ng/ml nos obligara a cubrir empricamente
NAC por S. pneumoniae.
3
NACBSP: NAC con bacteriemia por Streptococcus pneumoniae
TRATAMIENTO
La evolucin de la NAC depende ms del tratamiento
inicial emprico que del conocimiento del patgeno
causal; de ah la importancia del tratamiento a
utilizar.
Sin un diagnstico y abordaje teraputico adecuados,
la tasa de mortalidad de la NAC por neumococo es
35% a 45% dentro de las primeras 24 horas de la
hospitalizacin. Adicionalmente, este ndice se eleva
en 10% a 15% pasadas las primeras 24 horas.
El 60% de las muertes ocurre dentro de los 5 das
iniciales.
TRATAMIENTO
GRUPO I: PACIENTES AMBULATORIOS
SIN FACTORES DE RIESGO PARA NEUMOCOCO DROGORESISTENTE
NO SIGNOS DE GRAVEDAD
MICRORGANISMO
Streptococcus pneumoniae.

Micoplasma pneumoniae.

Chlamydia pneumoniae

Hemophilus influenzae.

Virus respiratorios.

Miscelneos:
Legionella.
Mycobacterium tuberculosis.
Hongo endmico.
TRATAMIENTO


Macrlido de generacin avanzada:
Azitromicina
Claritromicina
Eritromicina
NE I


Doxiciclina.
NE III
MORTALIDAD 1 2 %
GRUPO I: PACIENTES AMBULATORIOS
CON FACTORES DE RIESGO PARA NEUMOCOCO DROGORESISTENTE
CON COMORBILIDAD NO SIGNOS DE GRAVEDAD
MICRORGANISMO
Streptococcus pneumoniae.

Micoplasma pneumoniae.

Chlamydia pneumoniae

Hemophilus influenzae.

Virus respiratorios.

Miscelneos:
Legionella.
Mycobacterium tuberculosis.
Hongo endmico.
TRATAMIENTO
Fluorquinolona de generacin avanzada:
Moxifloxacino
Levofloxacino
Gemifloxacino
NE I

Beta lactamico + Macrlido
Amoxicilina 3 gr
Amoxicilina Clavulanato 2 gr /d

Ceftriaxona
Cefpodoxima
Cefuroxima
NE I
FACTORES MODIFICANTES DEL INCREMENTO
DEL RIESGO DE INFECCIONES CON PATGENOS ESPECFICOS
Neumococos penicilina-resistentes y drogo-resistentes.
Edad > 65 aos.
Terapia - lactmica dentro de los ltimos tres meses.
Alcoholismo.
Enfermedad inmune-supresora (incluyendo terapia con corticoides).
Comorbilidad medica mltiple.
Exposicin al fro en una guardera.
Entricas Gram.-negativas.
Residencia de ancianos.
Enfermedad cardiopulmonar subyacente.
Terapia antibitica reciente.
GRUPO II : PACIENTES CON CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
NO TRIBUTARIOS DE UCI
MICROORGANISMOS
Pneumococo ( incluyendo DRSP )
Hemophilus influenzae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Legionella
Infeccin mixta
Anaerobios
Entricos Gram negativos
Virus respiratorios
Miscelneas
Moraxella catarrhalis,
Mycobacterium tuberculosis,
hongos endmicos
Stafiloco aureus
TRATAMIENTO

Fluorquinolona
NE I



Beta lactmico + Macrlido
Cefotaxima
Ceftriaxona
Ampicilina
Ertapenem
NE I
MORTALIDAD 5 10 %
GRUPO III: PACIENTE HOSPITALIZADO GRAVE
TRIBUTARIO DE UCI
ORGANISMO TERAPIA

Pneumococo ( Incluyendo DRSP ).
Haemophilus influenzae.
Micoplasma pneumoniae.
Chlamydia pneumoniae.
Infeccin mixta:( Bact. Atpica )
Entricas Gram. Negativas.
Aspiracin (anaerobios).
Stafiloco aureus
Virus.
Legionella sp.
Miscelneos:
Mycobacterium tuberculosis, hongo
endmico, pneumocistis carinii.



-lactmicos + Fluorquinolona
Cefotaxima
ceftriaxona
ampicilina/sulbactam
NE I



Fluorquinolona + Aztreonam

MORTALIDAD 40 %
GRUPO III : PACIENTE HOSPITALIZADO GRAVE
TRIBUTARIO DE UCI
CON RIESGO DE INFECCION POR PSEUDOMONA
ORGANISMO TERAPIA

PSEUDOMONA
FACTOR DE RIESGO
Fibrosis qustica
Lesin previa pulmonar
Bronquiectasias
VIH con CD4 < 100 / mm
3
Neutropenia < de 1000 / mm
3
Uso crnico de corticoides >10 mg/d
Antibioticoterapia de amplio
espectro > 72 Hrs en ltimo mes




Beta lactmico antipseudomona
Piperacilina Tazobactam
Cefepime
Imipenem
Meropenem
+
Ciprofloxacino Levofloxacino


B-lactmico antipseudomona
+ Aminoglicosido y Azitromicina

B-lactmico antiopseudomona +
aminoglicsido + fluorquinolona
NE III
GRUPO III : PACIENTE HOSPITALIZADO GRAVE
TRIBUTARIO DE UCI
CON RIESGO DE INFECCION ESPECIFICO
ORGANISMO TERAPIA


STAFILOCOCUS AUREUS
METICILINO-RESISTENTE
ADQUIRIDO EN LA COMUNIDAD



ANAEROBIOS



INFLUENZA A


Agregar Vancomicina
Linezolida
NE III


Clindamicina
Penicilina Metronidazol


Oseltamivir
Zanamivir
DURACION DE
ANTIBIOTICOTERAPIA
Mnimo 5 das ( NE I )
Debe estar afebril 48 a 72 hrs y sin signos de
inestabilidad clnica ( NE II )
La continuidad del tratamiento se justifica si no
hubo respuesta inicial del patgeno al tratamiento
hubo evidencias de compromiso extrapulmonar (
endocarditis, meningitis ) NE III
CRITERIOS DE ESTABILIDAD CLINICA
T < 37.8 OC
Frecuencia cardiaca < 100
Frecuencia respiratoria < de 24
PA sistlica > 90 mmHg
SaO2 > 90 % PaO2 > 60 mmHg con FiO2 0.21
Capacidad de ingesta oral
Estado mental normal
PREVENCION
VACUNA POLISACARIDA 23 VALENTE
VACUNA CONJUGADA
VACUNA ANTIGRIPAL
NEUMONIA
CAUSAS DE FRACASO AL TRATAMIENTO

Enfermedad avanzada grave
Antibitico inadecuado
Inadecuada dosificacin del antibitico
Diagnstico clnico inadecuado
Diagnstico microbiolgico inadecuado
Husped inmunocomprometido
Neumona complicada
Superinfeccin