Trombolisis en Accidente

cerebrovascular
isqumico en el Hospital
de Ovalle.
en que estamos hoy en da?
Interno Daniel Astudillo Mondaca
Servicio de Medicina Interna
Hospital de Ovalle, 27 de agosto de 2014
ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR.
Trastorno clnico patolgico,
debido a alteracin circulatoria
por oclusin o ruptura
determinando compromiso
funcional y vital del territorio
afectado.

En Chile primera causa de
muerte junto con infarto de
miocardio
Tercera causa de muerte mundo desarrollado.
CONSECUENCIAS
93% de los infartos cerebrales se
produce en mayores de 45 aos.
19% letalidad al mes.
28% a los 6 meses.

Tipos de ACV

55.12%
17.32%
27.56%
ISQUEMICOS
HEMORRAGICOS
INDETERMINADO
Factores De Riesgo
Hipertensin.
Enf. Cardiacas.
Diabetes Mellitus.
Dislipidemias.
Tabaquismo.
Alcohol, drogas.
Infecciones.
Embarazo.
Obesidad.
Sedentarismo.
TRATAMIENTO
Hospitalizacin.
Trabajo en equipo.
Diagnstico precoz.
Emergencia mdica
Protocolo Trombolisis en
Accidente cerebrovascular
isqumico.
Hospital de Ovalle
Autores:
Dr. Fernando Arab N.
Dr. Javier Elorza D.
Dr. Jos Henriquez S.
Protocolo Trombolisis Accidente
cerebrovascular isqumico
Sospecha de ACV isqumico en mayores de 15 aos,
de menos de 4 horas de evolucin

Activar protocolo de trombolisis por enfermero de
Triage.

Secuencia de Eventos:
1.- Enfermero de Triage
a. Avisar a residente de Urgencia activacin de
protocolo de trombolisis.
b. Registrar hora de inicio de sntomas.
c. Ingresar paciente a Box habilitado para protocolo
de trombolisis.


2.- Enfermero de S.
Urgencia.
a. Toma exmenes de laboratorio (hgt, hcto,
protrombina, ttpk, recuento de plaquetas)
b. Realiza ECG
c. Registra signos vitales
d. Presin arterial y frecuencia cardiaca
e. Instalar suero fisiolgico a 80 cc/h
f. Acompaa paciente a TAC de cerebro
g. Control de signos vitales cada 10 minutos luego de
realizar TAC; rescata resultado de exmenes y
entrega estos a mdico residente

3.- Residente Mdico de
Urgencia
a. Realiza refuerzo de sospecha diagnostica (evaluacin
neurolgica bsica: evala nivel de conciencia, pide a
paciente realizar mueca, levantar brazos, evala lenguaje y
confirma con paciente o familiares hora de inicio de sntomas)
b. En acuerdo con sospecha notifica a neurlogo la activacin
de protocolo de trombolisis.
c. Solicita TAC de cerebro sin contraste. Solicita a Tecnlogo
Medico de Radiologa activacin de protocolo de trombolisis.
d. Acompaa paciente a TAC
e. Si neurlogo est presente o asiste a la atencin evala
paciente y aplica escala NIHSS
f. De no estar presente o no asistir neurlogo, mdico residente
aplica escala NIHSS
g. Evala exmenes y ECG

NIHSS Score
Criterios De Inclusin
1. ACV isqumico de menos de 4 horas de inicio de
sntomas.
2. Edad menor de 80 aos.
3. Momento de inicio de sntomas claramente
definido.
4. Dficit medible por NIHSS.
5. TAC de cerebro sin hemorragia.
6. Sin criterios de exclusin para trombolisis.
7. Paciente o familiar informado de la droga a utilizar y
de sus riesgos.
Criterios de exclusin generales
1. ACV de mas de 4 de inicio de sntomas
2. Momento de inicio de sntomas no claramente definido
3. ACV grave : NIHSS > 30 O Glasgow < 6
4. Sntomas leves o en rpida mejora (NIHSS < 4)
5. ACV previo dentro de los ltimos tres meses
6. Convulsiones al inicio
7. Presuncin de HSA
8. Antecedentes (sin lmite de tiempo) de hemorragia
cerebral, tumor cerebral o HSA
9. Traumatismo de crneo con prdida de conocimiento en
los ltimos tres meses
10. Ciruga, biopsia de rgano o puncin lumbar en los ltimos
15 das

CRITERIOS DE EXCLUSIN
11. Ditesis hemorrgica, sangrado sistmico en los ltimos 21
das o estudios basales de coagulacin alterados (TTPK >
1,5 control, INR > 1,7 , plaquetas < 100000/ml), hematocrito
< 25%
12. Administracin de heparina o heparinas de bajo peso
molecular en dosis anticoagulantes en las ltimas 48 horas
13. Puncin arterial sobre sitio no compresible en los ltimos
siete das
14. Glicemia < 50 mg/dl o > 400 mg/dl
15. PAM > 130 mm/hg en forma sostenida (sistlica > 185 y/o
diastlica >110), resistente a manejo (ver esquema 2)
16. Presuncin de embolismo sistmico
17. Enfermedad inflamatoria intestinal activa
18. Embarazo, lactancia o parto durante el ltimo mes
19. Enfermedades terminales o neoplsicas con pronstico de
sobrevida menor a tres aos
20. Paciente sin familiares presentes


Criterios de exclusin
tomogrficos
1.- TAC cerebro con cambios hemorrgicos
2.- Efecto masa con desplazamiento de la lnea
media
3.- Hipodensidad o desaparicin de surcos en > 1/3
del territorio de la arteria silviana
4.- Tumor o HSA

Paciente cumple criterios de
inclusin :
Mdico residente o neurlogo indica Dosis de Actylise.

0,9 mg/kg de peso corporal = Dosis Total.

Aplicacin 10% de Dosis calculada en Bolo directo en un minuto.
90% restante en bomba de infusin contina en una hora.

Enfermero de SU prepara Actylise y administra bolo, registrando hora
de inicio de la infusin continua.

Se controla presin arterial y frecuencia cardiaca cada 10 minutos.

Traslado paciente a UCI hospital Ovalle luego de 30 minutos en SU.


El objetivo del estudio es describir las condiciones de
recursos humanos, capacitacin y gestin que hacen
posible la implementacin de trombolisis endovenosa
en un hospital pblico, los tiempos de las diferentes
etapas del proceso y las caractersticas
demogrficas, clnicas y de evolucin de los
pacientes trombolizados.

Tiempo de inicio de Reperfusin

Resultados
Discusin
Si bien existe experiencia de trombolisis en Chile desde 1996 y
en otros pases latinoamericanos la mayora de los centros que
la realizan son clnicas del sector privado, en grandes zonas
urbanas y hospitales universitarios.

Los resultados presentados, son comparables a trabajos
extranjeros y nacionales, en trminos de mortalidad, secuelas y
puntajes del NIHSS entre otros.

Aspectos mejorables para optimizar el intervalo de tiempo
entre el inicio de sntomas y la trombolisis :
1. El paciente no consulta directamente a nuestro centro.
2. Derivacin desde otro centro asistencial hospitalario o de centro
de atencin primaria
3. Dificultad en el traslado
4. Demora en decisin de consultar;
5. Tiempo de traslado desde SU a Neurologa
Discusin
Internacionalmente entre el 1 al 8% de los pacientes
elegibles para trombolisis estn siendo tratados.

Segn estimaciones del ao 2000 para nuestro medio el 4%
de los pacientes llega en ventana, lo que no significa
necesariamente que cumplan criterios para trombolisis.

Nuestros resultados indican que la trombolisis endovenosa
es posible de realizar con xito en la red pblica, con cifras
comparables a otras series.

Aspiramos a su generalizacin en el contexto del sistema
GES, de modo de acercar una oferta de calidad con
equidad para toda la poblacin del pas.
Recomendariones: Epicrisis
Diagnstico, tipo, localizacin y etiologa si
es posible.
Exmenes realizados y resultados.
Patologa concomitante.
Disabilidad funcional (escala de Rankin).
Indicaciones de alta claras al paciente y
familia.
Explicar posibles necesidades del
paciente y complicaciones futuras.
Indicaciones claras de control medico,
kinesico etc.
Escala de Rankin
0 sin sntomas.
1 sin incapacidad importante (realiza actividad
habitual.)
3 Incapacidad moderada (restringen su estilo de
vida y autonoma)
4 Incapacidad moderadamente severa.
Requiere ayuda pero sin atencin continua
Incapaz de atender necesidades personales sin
asistencia.
5 Incapacidad severa. Totalmente dependiente,
necesita apoyo da y noche.
6 muerte

Resomendaciones: CONTROL
POST ALTA HOSPITALARIA
Despus del alta el paciente debe
continuar en control en atencin primaria.

Tratar los FR mencionados (HA, DM, etc).

Apoyar trat kinesico y fonoaudiolgico

Sospechar y derivar a especialidad ( 3
meses) por complicaciones tardas como
Depresin, epilepsia, espasticidad y
Determinar invalidez.
Alteplase intravenoso es el nico tratamiento aprobado
para ACV isqumico.

Sin embargo esta lejos de ser el tto ideal, por reperfusion
incompleta y efecto tardo en muchos pacientes.

75 pacientes asignados aleatoriamente a recibir trombolisis
con Altepase 0,9 mg x Kg (max 90 mg), Tenecteplase 0,1 mg
x Kg (max 10 mg) y Tenecteplase 0,25 mg x Kg (max 25 mg).


Resultados
Conclusiones
Tenecteplase esta asociado significativamente con
una mejor reperfusin y outcome clnico comparado
con Alteplase en Pacientes con ACV isqumico.

Tenecteplase a dosis mayor no presenta un mayor
riesgo de sangrado, presentando incluso menor riesgo
hemorrgico que el Alteplase y el Tenecteplase a
dosis menores.

Bibliografia
Experiencia de trombolisis sistematizada en infarto
cerebral agudo en un hospital pblico de Chile. Tatiana
Figueroa-reyes, David Sez M., Eloy Mansilla L. Rev Med
Chile 2011; 139: 1118-1127

A Randomized Trial of Tenecteplase versus Alteplase for
Acute Ischemic Stroke. Mark Parsons, M.D., Neil Spratt,
M.D., Andrew Bivard, B.Sc., N ENGL J MED 366;12 nejm.org
march 22, 2012

Protocolo Trombolisis en Accidente cerebrovascular
isqumico.Hospital de Ovalle. Dr. Fernando Arab N. Dr.
Javier Elorza D. Dr. Jos Henriquez S. Ovalle Agosto 2013

Capisci??