NIO Y ADOLESCENTE II DOCENTE: Lic. Esp. Adriana Yolanda, Ponce Eyzaguirre. 2014
PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA: LEUCEMIA LINFOCITICA AGUDA UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAO FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA
Es un grupo de enfermedades malignas de la medula sea ( cncer hematolgico ) que provoca un aumento incontrolado de leucocitos ( glbulos blancos ) . Etimolgicamente significa sangre blanca , Lec una variante de leuco = blanco ; emia = sangre. Son patologas generadas en la medula sea que es el tejido responsable de la produccin de clulas sanguneas y se encuentra localizado dentro de los huesos. Es el cncer mas frecuente en la infancia , 3 -4 aos casos por cada 100.000 nios menores de 15 aos .
SIGNOS Y SINTOMAS
Compromiso de estado general : Decaimiento Falta de fuerzas Inapetencia Bajo de peso importante . Fiebre , sudor , escalofrios Dolor o sensibilidad osea Hemorragias frecuentes ( sin motivo aparente por ejemplo sangra miento de las encas o de nariz .
Petequias Palidez de la piel Aumento de tamao de ganglios linfaticos Alteracin de los exmenes sanguneos . LEUCEMIA LINFOCITICA AGUDA Normalmente las medula sea produce clulas madre ( clulas inmaduras ) que se convierten en clulas sanguneas maduras. Hay tres tipos de clulas sanguneas maduras:
Glbulos rojos : que transportan oxigeno a todos los tejidos del cuerpo Globulos blancos : luchan contra las infecciones y las enfermedades . Plaquetas :Llamadas trombocitos (entre 150 000 y 300 000 mm 3), proceden de clulas de la mdula sea. Su funcin vital es permitir la coagulacin de la sangre, y sin ella una herida sera una hemorragia mortal
COAGULACIN La coagulacin es la formacin de una aglomeracin slida, llamada coagulo, a partir de un fluido orgnico. Constituye la tercera y mas compleja fase de hemostasia, mediante el cual se produce la detencin espontnea de una Hemorragia, es decir, de la perdida de sangre de los vasos lesionados como consecuencia de una herida.
Pasos: 1. En respuesta a la ruptura o a la lesin de un vaso sanguneo se forman unas sustancias, que constituyen el llamado complejo Activador de la protrombina. Al iniciarse la coagulacin se forma el activador de la protrombina.
El activador de la protrombina puede formarse por dos vas: La va extrnseca, que comienza con un traumatismo de la pared vascular y de los tejidos circunsdantes La via intrinseca, que se inicia en la propia sangre. En ambas vias intervienen una serie de proteinas plasmticas de tipo betaglobulinas.
MECANISMO DE COAGULACIN DE LA SANGRE 2. El activador de la protrombina cataliza la transformacin de la protrombina en trombina. La protrombina es una proteina plasmatica inestable que puede fragmentarse facilmente en compuestos mas pequeos, uno de los cuales esla trombina. La protrombina se esta produciendo en el higado constantemente. Para la produccin normal de protrombina en el higado es necesaria la vitamina K. MECANISMO DE COAGULACIN DE LA SANGRE 3. La trombina acta como una enzima para convertir el fibringeno en fibras de fibrina, que atrapan plaquetas, eritrocitos y plasmas para formar el coagulo. El fibringeno es una protena de gran peso molecular que se forma en el hgado. Dado su tamao molecular normalmente sale muy poco fibringeno a travs de los poros de los capilares hacia el liquido intersticial. La trombina es una enzima que acta sobre las molculas de fibringeno y elimina cuatro pptido de bajo peso molecular de cada uno de ellas, quedando una molcula demonomero de fibina
MECANISMO DE COAGULACIN DE LA SANGRE VALORES NORMALES EN EL SER HUMANO 1. Factores de coagulacin en el plasma: 2. Factor I (fibringeno) - 200-400 mg/dL (2-4g/L). 3. Factor II (protrombina) 60%-130% del valor normal. 4. Factor V (globulina aceleradora) 60%-130% del valor normal. 5. Factor VII (proconvertina) 60%-130% del valor normal. 6. Factor VIII (factor antihemofilico) 50%-200% del valor normal. 7. Factor IX (componente de tromboplastina en plasma) 60%-130% del valor normal. 8. Factor X (factor de stuart) 60%-130% del valor normal. 9. Factor XI (antecedente de tromboplastina en plasma) - 60%-130% del valor normal. 10. FactorXII (factor de hageman) 60%-130% del valor normal. FACTORES DE COAGULACIN El factor de coagulacin son todas aquellas proteinas originales de la sangre que participan y forman parte del coagulo sanguneo. I :Fibringeno: Es una protena producida por el hgado que ayuda a detener el sangrado al favorecer la formacin de cogulos de sangre. II: Protrombina: La protrombina es una protena plasmtica producida por el hgado y forma parte de la cascada de la coagulacin. III: Factor tisular :El factor tisular es una protena de membrana de las clulas del subendotelio vascular que tiene propiedades similares a las de un receptor que slo est expuesto cuando se produce la ruptura de un vaso. IV: Calcio: Los iones de calcio son necesarios para desarrollar actividad tromboplastnica, en concentraciones entre 5 y 20 mg por 100 ml. V: Factor lbil: Es un examen para medir la actividad del factor V, una de las sustancias involucradas en la coagulacin de la sangre. VII: Factor estable: Es uno de los factores plasmticos esenciales para el desarrollo de actividad de tromboplastina de origen tisular. VIII: Factor antihemoflico A: El factor antihemoflico (FAH) es una protena natural normalmente presente en la sangre que contribuye a la coagulacin sangunea. tambien conocido como Von Willebrand. IX: Factor antihemoflico B: Se descubri al estudiar personas con trastornos hemorrgicos parecidos a la hemofilia. Este factor, a diferencia del VIII, no se consume durante la coagulacin y se encuentra tanto en el plasma como en el suero. FACTORES DE COAGULACIN X: Factor de Stuart-Prower XI: Factor antihemoflico C XII: Factor Hageman: Se descubri en un paciente cuya sangre no coagulaba en un periodo normal de tiempo en contacto con una superficie de vidrio. Este paciente no tena ningn trastorno de la hemostasia. XIII: Factor estabilizante de la fibrina: La deficiencia de este factor es una enfermedad hereditaria de la sangre extremadamente rara, caracterizada por la coagulacin anormal de la sangre que puede dar lugar a sangrados anormales.
FACTORES DE COAGULACIN FACTORES DE COAGULACIN El factor de coagulacin son todas aquellas proteinas originales de la sangre que participan y forman parte del coagulo sanguneo. I :Fibringeno: Es una protena producida por el hgado que ayuda a detener el sangrado al favorecer la formacin de cogulos de sangre. II: Protrombina: La protrombina es una protena plasmtica producida por el hgado y forma parte de la cascada de la coagulacin. III: Factor tisular :El factor tisular es una protena de membrana de las clulas del subendotelio vascular que tiene propiedades similares a las de un receptor que slo est expuesto cuando se produce la ruptura de un vaso. IV: Calcio: Los iones de calcio son necesarios para desarrollar actividad tromboplastnica, en concentraciones entre 5 y 20 mg por 100 ml. V: Factor lbil: Es un examen para medir la actividad del factor V, una de las sustancias involucradas en la coagulacin de la sangre. VII: Factor estable: Es uno de los factores plasmticos esenciales para el desarrollo de actividad de tromboplastina de origen tisular. VIII: Factor antihemoflico A: El factor antihemoflico (FAH) es una protena natural normalmente presente en la sangre que contribuye a la coagulacin sangunea. tambien conocido como Von Willebrand. IX: Factor antihemoflico B: Se descubri al estudiar personas con trastornos hemorrgicos parecidos a la hemofilia. Este factor, a diferencia del VIII, no se consume durante la coagulacin y se encuentra tanto en el plasma como en el suero. FACTORES DE COAGULACIN X: Factor de Stuart-Prower XI: Factor antihemoflico C XII: Factor Hageman: Se descubri en un paciente cuya sangre no coagulaba en un periodo normal de tiempo en contacto con una superficie de vidrio. Este paciente no tena ningn trastorno de la hemostasia. XIII: Factor estabilizante de la fibrina: La deficiencia de este factor es una enfermedad hereditaria de la sangre extremadamente rara, caracterizada por la coagulacin anormal de la sangre que puede dar lugar a sangrados anormales.
FACTORES DE COAGULACIN LEUCEMIA LINFOCITICA AGUDA
La leucemia linfocitico aguda tambin se denomina leucemia linfoblstica aguda, es la forma mas frecuente de cncer , afecta los linfocitos, un tipo de glbulos blancos, las clulas leucmicas se acumulan en la medula sea , reemplazan las clulas sanguneas sanas y se diseminan a otros rganos entre los que se encuentran el hgado, el bazo , los ganglios linfticos el sistema nervioso central , los riones y las gnadas.
LEUCEMIA LINFOCITICA AGUDA
En LLA demasiadas clulas madre se convierte en un tipo de glbulos blancos llamados linfocitos , hay tres tipos de linfocitos : Linfocitos B que producen anticuerpos para ayudar a luchar contra las infecciones Linfocitos T que ayudan a los linfocitos tipo B a generar anticuerpos que ayudan a luchar contra las infecciones . Linfocitos citoliticos , Clulas agresoras naturales que atacan las clulas cancerosas o los virus . Los linfocitos no pueden luchar muy bien contra las infecciones , adems a medida que aumenta la cantidad de linfocitos en sangre y la medula sea, hay menos lugar para los glbulos blancos, los glbulos rojos y plaquetas sanas . Esto puede llevar a infecciones , anemia y sangrados l Factores de riesgo
Tener un hermano con leucemia Ser de raza blanca o de origen hispano Estar expuesto a rayos x antes del nacimiento Estar expuesto a radiacion Haber tenido tratamiento anterior con quimioterapia u otros medicamentos que debilitan el sistema inmune . DIAGNOSTICOS
Anlisis de sangre: proporciona un recuento de cada tipo de clula en la sangre. El hemograma tambin puede revelar la presencia de clulas de leucemia anormales. Al momento del diagnstico, el hemograma arroja resultados de algn modo anormales en casi todos los nios con ALL.se analiza cantidad de glbulos rojos y plaquetas , cantidad y el tipo de globulos blancos . Cantidad de hemoglobina ( protena que transporta oxigeno) en los glbulos rojos .
DIAGNOSTICOS
Puncin lumbar : se usa para recoger liquido cefalorraquideo de la columna vertebral, se utiliza introduciendo una aguja en la columna vertebral. Aspiracin y biopsia de la mdula sea: extraccion de una muestra de medula osea , sangre y un trozo pequeo de hueso mediante insercion de una aguja en el hueso de la cadera o el esternon .
HERRAMIENTAS O MATERIALES:
Equipo para medula sea. Trocar para medula sea Nm.. 16 o 18. Jeringa de 3 y 20ml. Agujas hipodrmicas Nm.. 20 y 22. Bata estril. Cubre bocas. Solucin de yodopovidona. Xilocaina al 2%. Tensoplast. Guantes quirrgicos. PROPSITO
Es el procedimiento, que se realiza con fines de diagnostico en pacientes con padecimientos oncohematologicos. Aspiracin y biopsia de la mdula sea: extraccin de una muestra de medula sea , sangre y un trozo pequeo de hueso mediante insercin de una aguja en el hueso de la cadera o el esternn . Preparacin del Paciente: Recibe y prepara fsica y psicolgicamente al paciente. Preparacin de material y entrega de equipo: Proporciona al mdico bata, cubreboca y guantes. Abre el equipo y proporciona el material. Colocacin de muestras en Portaobjeto: Realiza la extensin de la muestra en 4 portaobjetos. Inhibicin del Sangrado: Coloca parche con gasa y tensoplast, verificando que no haya sangrado. Recuperacin del paciente: Traslada al paciente a la sala de recuperacin, lo deja cmodo vigilando signos vitales (monitorizado) y datos de sangrado. Al recuperarse inicia va oral si tolera, se da de alta.
ETAPA DE INDUCCION
El objetivo de la quimioterapia de induccin es lograr una remisin, esto significa que ya no se encuentran clulas leucmicas en las muestras de mdula sea (Una remisin no es necesariamente una cura). Ms de un 95% de los nios con ALL entran en remisin despus de un mes de tratamiento de induccin.
Los nios con ALL de riesgo estndar frecuentemente reciben tres medicamentos quimioteraputicos durante el primer mes de tratamiento: L-asparaginasa, vincristina y un medicamento de esteroide (usualmente dexametasona). Tpicamente se aade un cuarto medicamento de la clase de las antraciclinas (daunorrubicina).
PROTOCOLO DE ATENCION Se administra prednisona en todos los pacientes con diagnstico de LLA en la fase de induccin independiente del riesgo.
PROTOCOLO DE ATENCION Los pacientes de bajo riesgo son manejados con protocolos con menos intensidad/dosis que incluyan corticoide (prednisona 60mg/m2), asparaginasa (5000 u/m2 x 8 dosis) , vincristina (1,5 mg/m2 semanal x 4 semanas) y antraciclina (daunorrubicina o doxorrubicina a 30 mg/m2 semanal x 2 dosis)
PROTOCOLO DE ATENCION Los pacientes de riesgo intermedio y riesgo alto en induccin sean manejados con protocolos de intensidad/dosis aumentada de medicamentos que incluyan prednisona (60mg/m2), asparaginasa (5000 u/m2 x 8 dosis), vincristina (1,5 mg/m2 semanal x 4 semanas) y antraciclina daunorrubicina o doxorrubicina (30 mg/m2 semanal x 4 semanas) PROTOCOLO DE ATENCION En la fase de induccin el uso de la prednisona a 60 mg/m2 y en la post-induccin dexametasona oral en dosis de 6-10 mg/m2 PROTOCOLO DE ATENCION Se recomienda la dosis total acumulada de antraciclina menor de 300 mg/m2 por riesgo de cardiotoxicidad PROTOCOLO DE ATENCION Mantener el monitoreo y evaluaciones de la funcin cardaca en los pacientes tratados con antraciclinas y otros antineoplsicos PROTOCOLO DE ATENCION Administrar la antraciclina en infusin continua entre 6 a 24 horas de antraciclina para disminuir la cardiotoxicidad pero se debe vigilar mielotoxicidad. PROTOCOLO DE ATENCION Se administra L-asparaginasa E. Coli como parte del manejo de la LLA, la dosis vara de acuerdo al protocolo en un rango de 5000 a 25.000 U/m2. PROTOCOLO DE ATENCION La L-asparaginasa Erwinia se recomienda en casos de alergia a la E.Coli. ETAPA DE CONSOLIDACION
Usualmente ms intensa, fase de consolidacin de quimioterapia por lo general dura de 1 a 2 meses. Esta fase reduce el nmero de clulas leucmicas que quedan en el cuerpo. Se combinan varios medicamentos de quimioterapia para ayudar a prevenir que las clulas leucmicas remanentes desarrollen resistencia.
En este momento se contina la terapia intratecal
PROTOCOLO DE ATENCION Es la quimioterapia pos induccin intensiva para todos los pacientes independiente del riesgo. PROTOCOLO DE ATENCION Se recomienda consolidacin, reinduccin y mantenimiento a todos los pacientes independiente del riesgo. PROTOCOLO DE ATENCION Se busca la reinduccin para los pacientes de riesgo bajo que incluye corticoide, vincristina, antraciclina, asparaginasa, citarabina y ciclofosfamida. PROTOCOLO DE ATENCION Una o dos reinducciones para los pacientes de riesgo intermedio y riesgo alto que incluya corticoide, vincristina, antraciclina, asparaginasa, citarabina y ciclofosfamida PROTOCOLO DE ATENCION Reinduccin (1 ciclo) para los pacientes de riesgo bajo. PROTOCOLO DE ATENCION Se recomienda (1 o 2 ciclos) de reinduccin para los pacientes de riesgo intermedio y riesgo alto. PROTOCOLO DE ATENCION Se recomiendan en fase de consolidacin para los pacientes de bajo riesgo dosis de metotrexato de 1 a 2,5 gr/m2 en infusin de 24 horas en la fase de consolidacin. PROTOCOLO DE ATENCION En la terapia de pos induccin se debe usar como esteroide la dexametasona ( 6-10 mg/m2/da) QUIMIOTERAPIA INTRATECAL
Todos los nios tambin necesitan quimioterapia en el lquido cefalorraqudeo (LCR) a fin de destruir todas las clulas leucmicas que se pudieron haber propagado al cerebro y a la mdula espinal. Este tratamiento, conocido como quimioterapia intratecal, se administra a travs de una puncin lumbar. Generalmente se administra dos veces (con ms frecuencia si la leucemia es de alto riesgo) durante el primer mes, y de cuatro a seis veces durante los siguientes uno o dos meses. Se repite con menos frecuencia durante el resto de la consolidacin y el mantenimiento.
Usualmente el metotrexato es el medicamento que se usa para la quimioterapia intratecal. Se pueden aadir hidrocortisona (un esteroide) y citarabina (ara-C), particularmente para los nios de alto riesgo.
ETAPA DE MANTENIMIENTO O CONTINUACION
Si la leucemia sigue en remisin despus de la induccin y la consolidacin, se puede comenzar la terapia de mantenimiento. La mayora de los planes de tratamiento usan 6-mercaptopurina diariamente y metotrexato semanalmente, administrados en forma de pastillas, frecuentemente junto con vincristina, que se administra intravenosamente, y un esteroide (prednisona o dexametasona).
Estos dos ltimos medicamentos se administran por breves periodos de tiempo cada 4 a 8 semanas. La duracin total de la terapia (induccin, consolidacin y mantenimiento) para la mayora de los planes de tratamiento de la ALL es de 2 a 3 aos. Debido a que los nios corren un riesgo ms alto de recada en comparacin con las nias, muchos mdicos favorecen administrarles varios meses ms de tratamiento.
PROTOCOLO DE ATENCION
Para todos los pacientes en fase de mantenimiento el uso de mercaptopurina (50-75 mg/m2/da) y metotrexato (20-25 mg/m2/ semanal)
PROTOCOLO DE ATENCION
El reajuste de las dosis de mercaptopurina y metotrexato con base en el recuento de los leucocitos.
PROTOCOLO DE ATENCION
Se recomienda que la duracin del tratamiento incluyendo esta fase de tratamiento sea alrededor de 2 aos MANIFESTACIONES CLNICAS
Fatiga. Cansancio fcil. Debilidad generalizada. Deseos de permanecer en reposo o en cama. Requiere de la ayuda de alguien para satisfacer sus necesidades personales.
Eritrocitos: Sndrome anmico cuya intensidad depender del grado de hipoxemia sin importar el grado de anemia. Disnea de medianos esfuerzos hasta la ortoprea. Plaquetas: Petequias, equimosis en extremidades, y en casos ms graves generalizados, hemorragia seca y hmeda con epistaxis, gingivorragia, hematuria, melena o hematoquesia. Muy grave en el sistema nervioso central (SNC). Leucocitos: Fiebre, diaforesis, infecciones localizadas hasta una franca septicemia (bacterias u hongos). Ocurren con neutropenia menor a 250 neutrfilos/mm3 totales
I. VALORACION DE ENFERMERIA: A. SITUACION PROBLEMATICA
Madre refiere que durante el mes de Abril noto que su hija se haba estado sintiendo mal, con cefaleas constantes, se encontraba muy cansada por cualquier actividad que realizaba (astenia), sangrado nasal (epistaxis) y sangrado de encas cuando se cepilla (gingivorragia), pero no le dio importancia.
A fines del mes de Abril su hija sufre de un golpe cuando estaba jugando futbol en el colegio, en la regin externa del muslo derecho, a los das posteriores se complica con la aparicin de un hematoma (5cm) y progresivamente hay aparicin de mas hematomas (2x2cm) en distintas partes del cuerpo con dolores articulares.
El da 7/05/14 madre acude con su hija a emergencias del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin donde es evaluada, y le diagnostican leucemia linfocitico aguda. Es transferido al servicio de Pediatra 2.
1. DATOS DE FILIACIN:
Apellidos y Nombres :Albornoz Espinoza Nayel Edad :13 aos. Sexo :Femenino. Raza :Mestiza. Grado de instruccin :Escolar. Ocupacin :Estudiante. Estado civil :Soltera. Religin :Catlica. Lugar de nacimiento : Lima Fecha de nacimiento :23/12/2000 Domicilio :Av. Pinar del RIO 218 Distrito :San Martin Departamento :Lima Provincia :Lima Peso :45kg Talla :1.52 cm
2. DATOS DE HOSPITALIZACIN: Hospital : Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin Servicio : Pediatra II N de cama : 2106. Historia clnica: 1557995 Fecha de ingreso al servicio : 08/05/13 Persona responsable: Lucia Espinoza Ros. Parentesco : Madre DX Medico : Leucemia linfoctica aguda, Trombocitopenia moderada
3. ENFERMEDAD ACTUAL:
TE : 1 mes y medio Inicio: Insidioso. Curso: Progresivo. Signos y sntomas : dolor de huesos, cefalea, astenia, leve alza trmica (37.6c), epistaxis y gingivorragia.
4.HISTORIA DE LA ENFERMEDAD: DA 8/05/14: Adolescente mujer se encuentra despierta, orientada en tiempo, espacio y persona, presenta cefalea, astenia, epistaxis, afebril, apetito disminuido, mareos, con va perifrica en miembro superior derecho.
TRATAMIENTO: Leche evaporada (LE) + azcar (AZ) 250cc x 2 tomas. Ceftriaxona 2,5 gr EV cada 12 horas Tramal 90 mg EV cada 12 horas. Paracetamol 500 mg c/ 8 horas va oral condicional Paquete globular : 4 unidades de plaquetas CFV. BH estricto + reposo absoluto Aislamiento
DA 9/05/14: Paciente se encuentra afebril, con astenia, mareos, con apetito disminuido. TRATAMIENTO: Dieta blanda Leche evaporada (LE) + azcar (AZ) 250cc x 2 tomas. Ceftriaxona 2,5 gr EV cada 12 horas Tramal 90 mg EV cada 12 horas. Paracetamol 500 mg va oral condicional. Paquete globular : 4 unidades de plaquetas CFV. BH estricto + reposo absoluto Aislamiento
DA 10/05/14: Tercer da paciente se encuentra despierta, intranquila, con apetito disminuido, mareos disminuidos. TRATAMIENTO Leche evaporada (LE) + azcar (AZ) 250cc x 2 Ceftriaxona 2,5 gr EV cada 12 horas Tramal 90 mg EV cada 12 horas. Paquete globular : 3 unidades de plaquetas CFV. Aislamiento.
EXAMEN FISICO
Piel y mucosas: tibia, no signo de pliegue, palidez +++, llenado capilar < 2. Cabello y Cuero: cabello grasoso, cuero cabelludo sin lesiones. Ojos: simtricos, no alteraciones. Boca: simtrica con lesiones, mucosa oral hidratada. CUELLO: cilndricos no alteraciones. TRAX: Glndulas mamarias y areolas simtrica, ampliexacion conservada. CORAZN: ruidos cardiacos rtmicos con buena intensidad. ABDOMEN: Blando depresible, ruidos hidroaereos presentes, sin distensin, no doloroso a palpacin superficial ni profunda. MIEMBROS SUPERIORES: presencia de hematomas, movilizacin con normalidad. MIEMBRO INFERIORES: presencia de hematomas, movilizacin con normalidad Genitales: sin presencia de lesiones
Peso: 45 kg Talla: 1.52 Edad: 13 aos VALORACIN NUTRICIONAL Su ndice de masa corporal se encuentra en los parmetros normales quiere decir que la adolescente esta bien nutricionalmente. VALORACION HEMODINAMICA VALORACIN FECHA: 09/05/2014 INTERPRETACIN FR 19 x Normal T 37C Normal FC 88 x Normal SAT. 0 2 98% Normal VALORACIN FECHA: 10/05/2014 INTERPRETACIN FR 20 x Normal T 37.2C Normal FC 87 x Normal SAT. 0 2 97% Normal VALORACIN FECHA: 08/05/2014 INTERPRETACIN FR 20x Normal T 37.6 C Leve alza trmica FC 105 x Taquicardia SAT. 0 2 98% Normal EXAMENES DE LABORATORIO
RECUENTO DE PLAQUETAS N. de plaquetas CTES. CORPUSCULARES Volumen Corpuscular Medio (MCV) Hemog. Corpuscular Media (MCH) Concentracion de Hemoglobina Corpuscular Media (MCHC)
VALORACION HOMEOSTATICA (BALANCE HIDRICO) BALANCE HIDRICO (08/05/14) T: 37.6C PESO: 45 kg HORA: 24 Hrs INGRESOS CANT. EGRESOS CANT. Va oral (leche evap) Almuerzo Cena agua Parenteral (4 P.P) Tratamiento (Ceftriaxona c/12h) (Tramal c/ 12 h) 400 cc 250 gr 250 gr 50 cc 1000 cc 400cc Diuresis (3) Deposicin (1) (pastosa) Vmitos P.I 950 cc 400 cc 0cc 31.5 2350cc 827.5cc BH: 2350 827.5 cc = +1522.5 cc
P.I = 400 X SC = 400x1.89 = 31.5 24 24
SC = 45kg x 4+9 = 1.89 100
P.I = 400 X SC = 400x1.39 = 23.16 24 24
SC = 45kg x 4+7 = 1.39 45kg + 90
BALANCE HIDRICO (09/05/14) T: 37 C PESO: 45 kg HORA: 24 Hrs INGRESOS CANT. EGRESOS CANT. Va oral (leche evap) Almuerzo Cena agua Parenteral (4 P.P) Tratamiento (Ceftriaxona c/12h) 500 cc 250 gr 250 gr 50 cc 1000 cc 200cc Diuresis (3) Deposicin (1) (pastosa) Vmitos P.I 1000 cc 350cc cc 0cc 23.16 2250cc 1373.16cc BH: 2250 1373.16 cc = +876.84 cc VALORACIN POR DOMINIOS DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD: La adolescente desconoce de su enfermedad, cuenta con soporte familiar de su madre, se presenta ansiosa y temerosa ante los procedimientos. DOMINIO 2: NUTRICION: A la valoracin la paciente presenta disminucin del apetito , sin dificultad al deglutir, indicada con dieta completa , con signo de palidez +++. DOMINIO 3: ELIMINACION: A la valoracin la paciente presenta deposiciones normales, orina amarillenta con aspecto turbio PH 5 sudoracin normal, a la toma de la respiracin 25x, sin presencia de tos ni secreciones. DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO: Presenta dificultad para conciliar el sueo y debilidad. En la capacidad de auto cuidado necesita ayuda de otros para ciertas actividades. DOMINIO 5: PERCEPCION Y COGNICION: Orientada en tiempo, espacio y persona, no presenta alteracin del proceso de pensamiento, sin anomalas en el lenguaje.
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION: Participacin en el auto cuidado: si, con apoyo del personal. Se muestra tmida ante la entrevista, se encuentra temerosa con respecto a la enfermedad. DOMINIO 7: ROL /RELACIONES: La paciente cuenta con el apoyo de su familia siendo su principal fuente de apoyo su madre.
DOMINIO 8: SEXUALIDAD: Paciente de gnero femenino, con rganos sexuales adecuados a su desarrollo.
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRS: Presenta una conducta temerosa con respecto a los diferentes procedimientos invasivos, con actividad disminuida, a la valoracin de la Escala Numrica: puntuacin 4: DOLOR MODERADO
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION:
Presenta alteracin de la integridad cutnea (hematomas y equimosis), con presencia de va perifrica en MSD. . DOMINIO 12: CONFORT: La paciente presenta dolor moderado en la bipedestacin, durante la valoracin.
PRIORIZACIN DIAGNOSTICO DOLOR AGUDO RELACIONADO CON AGENTE LESIVO (BIOLOGICO) EVIDENCIADO POR CONDUCTA EXPRESIVA DE DOLOR.
DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA RELACIONADO CON DEFICIT DEL NUMERO DE PLAQUETAS EVIDENCIADO POR HEMATOMAS.
ANSIEDAD RELACIONADO CON ESTADO DE SALUD EVIDENCIADO POR INTRANQUILIDAD.
RIESGO DE INFECCION RELACIONADO CON DEFENSAS SECUNDARIAS INADECUADAS ( DISMINUCION DE LA HEMOBLOBINA, TROMBOCITOPENIA, SUPRESION RESPUESTA INFLAMATORIA).
RIESGO DE CAIDAS RELACIONADO CON PROCESO DE ENFERMEDAD EVIDENCIADO POR MAREOS
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION: Presenta alteracin de la integridad cutnea (hematomas).
DATOS CONFRONTACION CON LA LITERATURA
Petequias y hematomas en los miembros superiores e inferiores.
Un hematoma es una acumulacin de sangre en tejidos blandos que estn relativamente cerca de la superficie de la piel y muestran al cabo de poco tiempo la tpica mancha colorada, cuando la mdula sea no puede producir suficientes plaquetas, puede ocurrir un sangramiento, especialmente cuando el nmero de plaquetas es menor que 10-20.000/mm3. Un nio con leucemia puede presentar hematomas. Es posible que le aparezcan en la piel puntos rojos del tamao de un alfiler causados por sangrado de pequeos vasos sanguneos, llamadas petequias. Debido a la carencia de plaquetas, que normalmente detienen el sangrado tapando los orificios de los vasos sanguneos daados.
INTERPRETACIN: El deficit de produccin de plaquetas por parte de la medula sea ocasionara presencia de hematomas en los diversas partes del cuerpo. DIAGNOSTICO INTERVENCION EVALUACION
DOLOR AGUDO RELACIONADO A LA PROLIFERACION DE CELULAS INMADURAS EN LA MEDULA OSEA EVIDENCIADO POR CONDUCTA EXPRESIVA DEL DOLOR.
Se valoro el nivel de dolor mediante escala numrica del 1-10. Se manipulo a la paciente en bloques o mediante pequeos avances Se evito la presin en las prominencias seas ( ropa de cama, sabanas) en las zonas dolorosas. Administrar analgsicos prescritos condicionantes al dolor. Se reforz al paciente su comprensin sobre el tratamiento y sus posibles efectos secundarios.
La adolescente no presenta dolor. La adolescente descansa tranquila, no muestra signos de molestias ni las comunica. DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION: Presenta alteracin de la integridad cutnea (hematomas).
DATOS CONFRONTACION CON LA LITERATURA
Petequias y hematomas en los miembros superiores e inferiores.
Un hematoma es una acumulacin de sangre en tejidos blandos que estn relativamente cerca de la superficie de la piel y muestran al cabo de poco tiempo la tpica mancha colorada, cuando la mdula sea no puede producir suficientes plaquetas, puede ocurrir un sangramiento, especialmente cuando el nmero de plaquetas es menor que 10-20.000/mm3. Un nio con leucemia puede presentar hematomas. Es posible que le aparezcan en la piel puntos rojos del tamao de un alfiler causados por sangrado de pequeos vasos sanguneos, llamadas petequias. Debido a la carencia de plaquetas, que normalmente detienen el sangrado tapando los orificios de los vasos sanguneos daados.
INTERPRETACIN: El deficit de produccin de plaquetas por parte de la medula sea ocasionara presencia de hematomas en los diversas partes del cuerpo.
DIAGNOSTICO INTERVENCION EVALUACION
DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA RELACIONA DO CON DEFICIT DEL NUMERO DE PLAQUETAS EVIDENCIAD O POR PETEQUIAS Y HEMATOMA S.
1) Controlar y monitorear las cifras de laboratorio. 2) Explicar todos los procedimientos al paciente en forma que puedan comprenderlo. 3) Evitar al mximo las tcnicas de puncin. 4) Utilizar las tcnicas de asepsia. 5) Administrar adecuadamente la trasfusin: Iidentificar el producto: Confirmar el precinto de compatibilidad adherido a la bolsa de sangre y la informacin impresa para verificar que se corresponde. Seleccionar un catter de calibre grueso, con el fin de evitar fenmenos hemolticos. para recin nacidos y nios, un calibre 22 o 23G. la temperatura de la sangre no debe superar los 37 C porque provocaramos hemlisis. La sangre se administra lentamente. A un mximo de 2 ml/minuto durante los primeros quince minutos Se observa al paciente para detectar incidos de reaccin a la transfusin como escalofros, irritacin, prurito, fiebre, cefalea, dolor de espalda o cualquier otra parte. Si se presenta dicha reacciones se debe pinzar la sonda de inmediato. 6) Aplicar presionen los sitios de venopunsion o aspiracin de medula sea u otro cualquier procedimiento invasivo hasta que se produzca la hematosis en un timepo promedio de 20 30 seg.
4) La orina de la miccin subsiguiente se guarda para determinar la hemoglobina.
5) Prestar especial atencin a la cefalea ya que indicara riesgo de hemorragia intracraneal.
El paciente aumento sus niveles de plaqueta y otros elementos formes de la sangre significativamente.
Se redujo los hematomas y se mantuvo cuidados en los procedimientos invasivos observando la ausencia de lesiones en la piel.
DATOS ANALISIS
-lceras en la zona bucal. -Dolor en las zonas afectadas de la boca.
La lesin inducida por quimioterapia o radioterapia en las clulas que tapizan la boca, la garganta y el tubo digestivo (DIG) se denomina mucositis. Este efecto secundario del tratamiento del cncer puede afectar significativamente a la calidad de vida de los pacientes y puede producir retrasos en el tratamiento. El tubo digestivo, incluida la boca y la garganta, est constituido por clulas que se dividen rpidamente. Por esta razn, el tubo digestivo es especialmente susceptible al dao producido por la quimioterapia y la radioterapia. La lesin inducida por quimioterapia o radioterapia en las clulas que tapizan la boca, la garganta y el tubo digestivo se denomina mucositis. INTERPRETACIN: Las lesiones en las clulas que tapizan la boca es debido a un efecto secundario de la quimioterapia o radioterapia por lo que puede afectar significativamente a su calidad de visa DIAGNOSTICO INTERVENCION EVALUACION
ALTERACIN DE LAS MEMBRANAS MUCOSAS R/C LA ADMINISTRA CIN DE AGENTES QUIMIOTER PICOS
-Observar diariamente la cavidad oral para detectar la presencia de lceras: no tomar temperatura oral . -Instruir medidas de higiene oral meticulosa en cuanto se emplee un frmaco capaz de producir lceras orales : Emplear un cepillo de dientes de esponja, aplicador de punta de algodn o un dedo envuelto en gasa. Administrar colurios (salino normal o bicarbonato de sodio disuelto)al menos cada 4 horas y despus de cada comida. -Aplicar analgsicos locales sobre las regiones ulceradas antes de las comidas y a demanda. -Proporcionar una dieta blanda y hmeda -Estimular la ingesta de lquidos.
-Paciente logro que sus mucosas permanezcan intactas.
-Paciente mostr signos de curacin e las zonas afectadas.
DATOS CONFRONTACION CON LA LITERATURA
-Intranquilidad. -Irritable cuando se le va administrar un medicamento.
Segn Die Trill (1989) , los efectos secundarios al tratamiento son : la angustia y la ansiedad asociados a las pruebas medicas invasivas , cambios en la imagen corporal, erupciones cutneas, nauseas y/o vmitos , mayor susceptibilidad a infecciones debido a la depresin del sistema inmunolgico inducida por el tratamiento lo lleva al aislamiento social. Un aspecto muy importante de la etapa del tratamiento es que desencadena la ansiedad en el adolescente ya que en esta fase el adolescente ve afectada sus actividades normales a lo cual es siente mucha ansiedad y temor a la vez de que tal vez no vuelva a realizar esas actividades que el realizaba. INTERPRETACIN: Las reacciones emocionales relacionados con el estado de salud se vern afectadas desde el momento en que se le diagnostica una enfermedad potencialmente mortal al adolescente. Al saber de su estado de salud en adolescente empieza a incrementar su estado de ansiedad y temor . DOMINIO 9:AFRONTAMIENTO CLASE 2 RESPUESTA DE AFRONTAMIENTO
DIAGNOSTICO INTERVENCION EVALUACION
ANSIEDAD RELACIONADO CON ESTADO DE SALUD EVIDENCIADO POR INTRANQUILIDAD
- 5380 Potenciacin de la seguridad
7310 Cuidados de enfermera al ingreso
-Relacin Enfermera / Nio Interactuar con, tratando de entender lo que necesita. -Educar al adolescente acerca de otras actividades, diferentes a las que el realizaba.
. - Paciente logra reducir su estado de ansiedad. . La interaccin enfermera- paciente se logra a lo cual logramos saber lo que le paciente realmente necesita. . Realizo diferentes actividades que iban de acuerdo con lo que poda realizar en su estado.
DOMINIO 9:AFRONTAMIENTO CLASE: RESPUESTA DE AFRONTAMIENTO DATOS CONFRONTACION CON LA LITERATURA
Un recuento de hemoglobina significativamente bajo puede estar asociado con una enfermedad o cualquier otra condicin que hace que la sangre disminuya los glbulos rojos. Esto ocurre si el cuerpo produce un menor nmero de glbulos rojos de lo normal, si estos glbulos rojos son destruidos ms rpidamente de los que se crean, o si hay una prdida de sangre.
La leucemia es una enfermedad que provoca hemorragias el cual hace que el nivel de hemoglobina en sangre disminuya. Cuando los leucocitos disminuyen se est pasando por un proceso denominado leucopenia. Esto puede deberse a la respuesta de algunos tratamientos y la enfermedad. Las drogas pueden destruir las clulas blancas de la sangre, como es el caso de la quimioterapia, por esto es que despus de tomar el tratamiento, se toman varios das para que la mdula sea produzca leucocitos nuevos y pasen al torrente sanguneo.
INTERPRETACIN: Con los anlisis de laboratorio de hemograma completa se lleg a la conclusin que el paciente presenta una disminucin en la hemoglobina de 7,2 mg/dl y neutrofilos 3 % DOMINIO 11 SEGURIDAD Y PROTECCIN CLASE 1 INFECCIN
DIAGNOSTICO
INTERVENCION
EVALUACION
RIESGO DE INFECCION RELACIONADO CON DEFENSAS SECUNDARIAS INADECUADAS ( DISMINUCION DE LA HEMOBLOBINA, LEUCOPENIA, SUPRESION RESPUESTA INFLAMATORIA).
-Situar al paciente en un ambiente individual . -Recomendar al los visitantes y al personal sanitario que se laven las manos. -Observar posibles signos de infeccin en todos los visitantes y personal del hospital. -Emplear una tcnica escrupulosamente asptica para todos los procedimientos invasivos. -Valorar las zonas potenciales de infeccin en el nio(zonas de puncin) -Proporcional una dieta nutricionalmente completa para la edad el adolescente -Administrar antibiticos de forma prescripta.
. Se logro que el adolescente no estuviera en contacto con alguna persona infectada o artculos contaminados.
. No se presentaron signos de infeccin en el adolescente.
DATOS ANALISIS
Observacin de mareos
En la LLA,los mareos existen al haber un aumento de celulas leucemicas que hacen a la sangre demasiado espesa y a la vez lenta la circulacin por los vasos sanguineos, dando como resultado la disminucin de globulos rojos observandose cansancio extremo ,agotamiento, debilidad , mareos durante la enfermedad.
INTERPRETACIN: Los mareos son el resultado de la disminucin de globulos rojos es por ello que hay un riesgo de caidas debido a la falta de sostenimiento , control de si mismo. DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIN RIESGO DE CAIDAS RELACIONADO CON PROCESO DE ENFERMEDAD EVIDENCIADO POR MAREOS
DIAGNOSTICO
INTERVENCIN
EVALUACIN
RIESGO DE CAIDAS RELACIONADO CON PROCESO DE ENFERMEDAD EVIDENCIADO POR MAREOS
Educar a la familia sobre los posibles riesgos que puede presentar el paciente.
Se realiza un ambiente favorable, relacin enfermera - paciente.
Educar al paciente sobre los sintomas presentes en su enfermedad.
Proporcionar un entorno adecuado evitando la luz excesiva y ruidos innecesarios.
Mantener las barandas levantadas de la cama del paciente evitando posibles caidas.
La familia (madre) se concientizo sobre los sintomas presentes durante su enfermedad.