D R .

J U L I N S A R T OR I S N CH E Z
N E U ML OGO H CF A P
NEUMONA
INTRAHOSPITALARIA
DEFINICION
Es un proceso inflamatorio pulmonar de origen
infeccioso, ausente en el momento de ingreso
hospitalario, y que se desarrolla tras mas de 48
horas de haber ingresado al hospital o a los 7 das
del alta hospitalaria.
Puede ser :
NIH Temprana: ocurren dentro de los 4 das, baja
mortalidad (bacterias sensibles)
NIH Tarda: aparecen a partir del 5 da, asociado
alta mortalidad (bacterias multirresistentes)
NEUMONA ASOCIADA AL
VENTILADOR
Se refiere aquella neumona que aparece a las 48-72
horas despus de la intubacin orotraqueal.
Representa mas del 80% de las neumonas adquiridas en
la UCI.
Es la infeccin nosocomial mas frecuente en la UCI.
Elevada tasa de morbilidad y mortalidad.
Provocan el consumo de recursos sanitarios y elevado
gasto.
Microbiolgicamente comprobada:
Aspirado traqueal > 10
5
UFC o
LBA > 10
4
UFC 0 cepillo protegido
de microorganismo potencialmente patgeno


PATOGENIA
Aspiracin de secreciones de microorganismos que
colonizan la orofaringe o TGI superior.
En pacientes hospitalizados, la combinacin de
una funcin inmune deprimida, la supresin de la
deglucin y del reflejo tusgeno, alteracin del
sistema mucociliar, comorbilidades, desnutricin y
organismos patgenos contribuyen para NIH.
El origen puede ser exgeno (BCF, Aerosoles,NBZ).
O endgeno :
Primaria: proviene la microbiotica habitual .
Secundario: SPN,TGI Diseminacin Hematgena.
PATOGENIA NAV
En el tubo endotraqueal es la formacin de
biocapa bacteriana, compuesta por agregados
bacterianos que aparecen dentro del TE.
Los microorganismos de desprenden fcilmente de
la biocapa al usar sondas de succin.
En la NAV as como NIH tiene varios elementos
como TE, probabilidad de aspiracin,
comorbilidades y disminucin en las defensas
NEUMONA INTRAHOSPITALARIA
Aspiracin
Inculo bacteriano
Virulencia
Colonizacin
orofarngea
Colonizacin
gstrica
Husped
Ciruga Antibiticos Procedimientos invasivos
Neumona
Bacteriemia Defensa pulmonar Traslocacin
FACTORES DE RIESGO PARA NEUMONA NOSOCOMIAL
Factores Intrnsecos Factores Extrnsecos
Enfermedades crnicas subyacentes Traqueostoma
EPOC Aerosoles
Otras enfermedades pulmonares Hospitalizacin prolongada
Enfermedades de SNC Antibioterapia prolongada/inadecuada
Enfermedades neuromusculares Tratamientos del paciente
Diabetes mellitus Antisecretores
Insuficiencia renal /dilisis Citotxicos
Tabaco y alcohol Corticoides
Alteracin del nivel de la conciencia Sedantes del SNC
Coma Nutricin enteral
Sinusitis Ciruga toracoabdominal complicada
Traumatismos craneoenceflicos Posicin de cubito supino
Malnutricin (albumina srica < 2,2 g/dl) Transfusin de >4 U de hemoderivados
Colonizacin anormal orofarngea Sondas nasogstricas
Colonizacin gstrica Mal control de la infeccin
No lavarse las manos
No cambiarse los guantes
No aislar correctamente a los pacientes

Inmunodepresin
DIAGNOSTICO CLINICO
Combinacin de : Nuevo Infiltrado radiolgico
Secreciones Purulentas.
Y algunos criterios : Fiebre, hipoxemia o leucocitosis.
Dos criterios mas infiltrado radiolgico elevan en
2,8 la probabilidad de tener NIH.
Se desarrolla una escala predictora la llamada
Clnica Pulmonary infection score (CPIS)Se valora
varios parmetros. Puntuaciones MAYORES A 6 se
asocian con el Dx de NIH. Tiene buena sensibilidad
y especificidad.
Rx. de trax con infiltrado nuevo, persistente o
progresivo (> 48 hs)
Y
Aspirado traqueal purulento
Y
Fiebre > 38C
Y
Leucocitosis (>12.000) o leucopenia (<4.000)

Microbiolgicamente comprobada:
Aspirado traqueal > 10
5
UFC o
LBA > 10
4
UFC 0 cepillo protegido
de microorganismo potencialmente patgeno
NEUMONA
INTRAHOSPITALARIA
CLINICAL PULMONARY INFECTION
SCORE
Criterio 0 1 2
Secreciones
traqueales
Ausentes No purulentas Abundantes y Purulentas
Infiltrados en
radiografa de
trax
No Difuso Localizado
Temperatura
C
36,5 y 38,4 38,5 y 38,9 39 y 36
Leucocitos 4000 y 11000 <4000 o >11000 <4000 o >11000

PaO2/FiO2 >240 240 s
Microbiologa Negativa Positiva
NEUMONA NOSOCOMIAL
DIAGNSTICO RADIOLGICO
Sensibilidad y especificidad limitadas
Rx. previa
En pacientes en los signos ms sensibles son:
Inflitrado alveolar
Broncograma areo
Aparicin de nuevo infiltrado
Empeoramiento de infiltrado previo

TAC
MTODOS DIAGNSTICOS
Estudio de secreciones traqueobronquiales.
Mtodos serolgicos o inmunolgicos.
Aspiacion transtraqueal
Broncoscopa con cepillo telescopado y LBA
Hemocultivos.
Cultivo de lquido pleural.
Puncin Transtorcica.
Biopsia Pulmonar.
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
Los agentes responsables son Pseudomonas
aeruginosa y sthaphylococcus aureus.
En la NIH precoz : Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae.
En la NIH tarda : Bacilos G(-),germ. multirresistentes.
EPOC y antibiticos Previos : Pseudomona Aerug.
Corticoterapia previa : SARM.
La distribucin de microorganismos causales de
NIH varan de centro a centro incluso es diferente
entre unidades de cada Hospital

MICROORGANISMOS MAS FRECUENTES
EN NIH
Bacilos gram negativos entricos 25%
Pseudomona Aeruginosa 23%
Staphylococcus Aureus resistente a meticilina 19%
Staphylococcus Aureus sensible a meticilina 13%
Hongos (Aspergillus y candida ) 5%
Stenotrophomonas malthopilla 5%
Haemophilus influenzae 5%
Streptococcus pneumoniae 4%
NEUMONIA NOSOCOMIAL GRAVE
CRITERIOS
Falla respiratoria
Necesidad de ventilacin mecnica
FiO2 > 0.35 para una SaO2 > 90%
Rpida progresin Rx ( Multilobar,
Cavitacin )
Neumona multilobar o cavitacin de un
infiltrado
Evidencia de sepsis severa y FMO
Falla renal . Diuresis < 20 cc/hora
Medicacin vasopresora > 4 hrs
Necesidad de UCI
DIAGNOSTICO MICROBIOLGICO
Anlisis microbiolgico cuantitativo y cualitativo de
las secreciones obtenidas :
-Dirigidas : BCF ( LBA . Catter protegido )
-A Ciegas : Aspiraciones Traqueales.
El hallazgo de mas del 1% de clulas escamosas
representa contaminacin orofarngea.
La existencia de menos del 10% de Neutrofilos hace
poco probable el Dx de Neumonia.
En el broncoaspirado una muestra de calidad deb
ria tener menor de 10% de cellulas escamosas


BRONCOSCOPIA
FACTORES DE RIESGO PARA PATGENOS MULTIRRESISTENTES
1. Tratamiento antibitico en los ltimos 90 das
2. Ingreso 5 das o mas en los 90 das previos
3. Frecuencia elevada de resistencia antibitica en la comunidad o en la
unidad hospitalaria
4. Presencia de factores de riesgo para NN:
ingreso de 2 o mas das en los ltimos 90 das
Residencia en un centro de cuidados crnicos
Tratamiento intravenosos domiciliario (incluyendo antibiticos)
Dilisis crnica en los ltimos 30 das
Curas de heridas domiciliarias
Miembro de la familia afecto de un patgeno multirresistentes
5. Enfermedad inmunosupresora y/tratamiento inmunosupresor
Factores de Riesgo Especifico
Pseudomona Aeruginosa: estancia prolongada en UCI , corticoterapia,
tratamiento antibitico previo, enfermedad pulmonar estructural
Staphylococcus Aureus: coma, traumatismo craneoenceflico, diabetes
mellitus, insuficiencia renal.
Streptococcus Pneumoniae: uso previo de antibiticos en los ltimos tres
meses, contacto con nios con infecciones respiratorias.
Legionella : tratamiento con altas dosis de corticoides, neoplasias
(sobretodo hematolgicas)
Anaerobios : ciruga abdominal reciente , aspiracin presenciada
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Infarto Pulmonar
Atelectasia
Hemorragia Pulmonar
Edema agudo de Pulmn
Reacciones pulmonares por frmacos
Colagenopatias en su fase aguda
Sindrome de distres respiratorio agudo
TRATAMIENTO
Las muestras deben ser recogidas lo mas antes
posible, iniciar el tratamiento lo antes posible.
El tratamiento emprico apropiado va a depender
del contexto clnico del paciente.
Uso del antibitico o en combinacin a dosis
correctas con una buena penetracin al sitio de la
infeccin.
Es de vital importancia conocer la microbiologa
propia del hospital y de cada unidad de
hospitalizacin.

Antibitico Dosis Intervalo
Tiempo de
perfusin
Ceftriaxona 1 g c/ 12 h -1 h
Levofloxacino 500 mg c/12 h
a

Ceftazidima 2 g c/ 8 h 2-3 h
Cefepima 2 g c/ 8 h 2-3 h
Imipenem 500 mg c/ 6 h 1 h
Meropenem 500 mg-1 g c/ 6-8 h 2-3 h
Piperacilina/tazo
bactam
4/0,5 g c/ 6 h 2-3 h
Ciprofloxacino 400 mg c/ 8 h h
Amikacina 15 mg/kg c/ 23 h
b
-1 h
Vancomicina 1 g c/ 8-12 h
c
1-3 h
Linezolid 600 mg c/ 12 h 1 h
Dosis e intervalos recomendados para los principales
antibiticos recomendados en el tratamiento de la
neumona nosocomial y asociada a la ventilacin
mecnica

TRATAMIENTO
Estratificar los pacientes en neumona precoz sin
factores de riesgo o bien neumona tarda con
factores de riesgo.
Monoterapia en la neumona precoz sin factores
de riesgo.
Terapia combinada en la neumona tarda con 2
frmacos con actividad anti-pseudomonica.
Si existe endemia de SARM, aadir linezolid o
vancomicina de forma emprica.
Antibitico desescalado segn resultados de los
cultivos y respuesta clnica
NN Y NAV DE INICIO PRECOZ, SIN FACTORES
DE RIESGO PARA INFECCIN POR PATGENOS
MULTIRRESISTENTES Y CUALQUIER ESTADIO
DE GRAVEDAD
Microorganismos probables Antibitico emprico recomendado
Streptococus Pneumoniae



Ceftriaxona
o
Levofloxacino, Moxifloxacino
o
Ampicilina/Sulbactam
O
Ertapenem

Haemophilus influenzae
Staphylococcus Aureus sensible a
la meticilina (SASM)
Bacilos entricos gramnegativos
Escherichia coli
Klebsiella Pneumoniae
Enterobacter spp
Proteus spp
Serratia marcescens
NN Y NAV DE INICIO TARDO, CON FACTORES DE RIESGO PARA
GRMENES MULTIRRESISTENTES DE CUALQUIER GRADO DE SEVERIDAD
Microorganismos Probables Tratamiento antibitico Combinado

Microorganismos de la tabla anterior ms: Cefalosporina anti-pseudomnica
(ceftazidima o cefepima)
Pseudomona Aeruginosa o
Carbapenem (imipenem, meropenem)
Klebsiella Pneumoniae (BLEA+) o
-lactmico/inhibidor de -lactamasa
Acinetobacter spp (piperacilina/tazobactam)
+
Fluoroquinolona anti-pseudomnica
Staphylococcus Aureus resistente a la meticilina
(SAMR)
(ciprofloxacino, levofloxacino)
o
Legionella pneumophila Aminoglucsido
(amikacina)
Otros BGN no fermentadores +
Linezolid o vancomicina
ATB AEROSOLIZADO E INSTILACIN
LOCAL
Es una manera de mejorar penetracin a tracto
respiratorio inferior
Los mas estudiados: Aminoglucsidos y polimixina B
Pueden ser tiles en tto de microorganismos con
valores altos de MIC (resistentes a terapia
sistmica)
Efecto adverso Broncoespasmo, puede ser
inducido por el mismo atb o por diluyentes
Son necesarios mas estudios para su uso rutinario
RESPUESTA AL TRATAMIENTO
EMPIRICO
Debe valorarse a partir de los 3 das desde su inicio.
La disminucin del marcador (CPIS) es un buen
factor predictivo de buena evolucin.
El parmetro mas precoz y mas sensible de buena
respuesta es la mejora en la oxigenacin arterial.
La procalcitonina srica es un factor sensible y
especifico en el seguimiento y evolucin del
paciente.
En caso de falta de respuesta se recomienda una
reevaluacin microbiolgica y plantear un cambio
de tratamiento antibitico
MEDIDAS RECOMENDADAS PARA LA PREVENCIN
DE LA NN
1) Medidas generales recomendadas habitualmente
Desinfeccin de manos , con soluciones alcohlicas
Monitorizacin y eliminacin temprana de dispositivos invasivos:
Extubacin temprana
Preferencia de ventilacin mecnica no invasiva
Evitar la entubacin endotraqueal/ reintubacin
Aspiracin de secreciones subgloticas
Posicin del paciente semiacostado a 30
Evitar cambios o manipulacin en los circuitos del respirador
2)Medidas adicionales que podra ser tiles en distintos entornos y poblaciones:
Tubos endotraqueales recubiertos con plata o con aspiracin subgloticas
Descontaminacin oral con clorhexidina
Descontaminacin selectiva del tracto digestivo
Evitar traslados innecesarios intrahospitalarios

1. Profilaxis farmacolgica de la ulcera de estrs
2. Profilaxis de la trombosis venosa profunda
3. Elevacin de la cabecera de la cama
4. Control estricto de la sedacin
5. Uso de higiene oral con clorhexidina
6. Evaluacin diaria de Extubacin