VASCULITIS : afectacin pulmonar

medico internista : Maria Simeon

1.- DEFINICION
Inflamacin
vasos sanguneos
asociados a necrosis tisular

a)Sistmica
b)locales

Guillevin L. Arthritis Rheum 1999; 42: 421
2.- PATOGENIA

Patogenia
Estas tres posibles vias produce como resultado final: activacin celular endotelial con obstruccin e isquemia tisular
Adems debilidad de la paredes de los vasos, hemorragias y formacin de aneurismas
3.- CLASIFICACION
ORIGEN:
Primarias/ secundarias

TAMAO DEL VASO
Grandes/medianos/pequeos

ETIOLOGIA
Infecciosa
Inmunolgicas:
Inmunocomplejos
ataque directo de anticuerpos
asociados a ANCA
desconocida.
3.- CLASIFICACION
Clasificacin vasculitis sistmicas
Grandes vasos: se refiere a la aorta y las ramas de los
territorios principales: extremidades, cabeza y cuello.
Vasos medianos: arterias viscerales principales: arterias
renales, hepticas, mesentricas.
Pequeos vasos: vnulas, capilares y races arteriales
distales intraparenquimatosas que se conectan con las
arteriolas

CLINICA
Los pacientes con vasculitis tienen sntomas
prodromicos, alteraciones constitucionales y
manifestaciones orgnicas.

Manifestaciones variables: Signos inespecficos (fiebre,
artralgia, mialgia, debilidad muscular) o manifestaciones
que ponen en riesgo la vida (hemoptisis masiva, falla
renal)

ENFOQUE DE DIAGNOSTICO GENERAL
La vasculitis sistmica es difcil de diagnosticar
debido a las mltiples condiciones que la simulan
Excluir procesos neoplsicos o infecciosos
Edad y sexo del paciente, origen tnico o
demogrfico
Tipo y extensin del compromiso vascular

Agentes etiolgicos establecidos de NAVM





Enfoque diagnstico general

El diagnstico de vasculitis debe hacerse cpn las
manifestaciones clnicas caractersticas ms uno
de los siguientes:
evidencia histolgica de vasculitis, Serologa
ANCA (+) o evidencia especfica de vasculitis

Vasculitis
Enfoque diagnstico general
Pruebas de
laboratorio
Determinar compromiso orgnico o
excluir otras enfermedades
Recuento
sanguneo
completo
Leucocitosis, anemia y trombocitopenia
Eosinofilia: sd. De Churg- Strauss
Detectar supresion de la mdula osea
Reactantes
de fase
aguda
VSG y/o PCR elevados
Niveles normales: inactividad, no
excluye la enfermedad
Vasculitis
Funcion
renal y
examen de
orina
Medir urea y creatinina y examen de
orina (cambios en la actividad de la
enf.)
Proteinuria y hematuria:
glomerulonefritis
Funcion
heptica
Bilirrubina srica y enzimas hepticas:
poliarteritis nodosa
Monitoreo de tratamiento: metrotexate
o azatioprina

Grupo heterogneo de anticuerpos contra
enzimas localizadas en los neutrofilos: do
patrones por IFI citoplasmtico y perinuclear
Enzimoinmunoanalisis
Proteinasa 3: ANCA citoplasmtico
Mieloperoxidasa: ANCA perinuclear

Vasculitis asociadas a ANCA: sindrome de
Churg- Strauss, poliangitis microscpica y
granulomatosis de Wegener
Vasculitis
Anticuerpos anticitoplasma de neutrofilos (ANCA)

ANCA citoplasmtico: granulomatosis de
Wegener
ANCA perinuclear: sindrome de Churg-
Strauss y poliangitis microscpica

Marcadores tiles que se correlacionan con
el grado de inflamacin
Marcador til de monitoreo de tratamiento
Vasculitis
Anticuerpos anticitoplasma de neutrofilos (ANCA)
VASCULITIS

Ecocardiografa: enfermedad de Kawasaki y
arteritis de Takayasu
Estudios de imagen
Ecografa: diagnstico monitoreo de
vasculitis de grandes vasos
Poliarteritis nodosa: aneurismas en la arteria
renal o mesentrica
Angio-TEM o Angioresonancia: mayor
informacin: arteritis de takayasu

RADIOGRAFIA DE TRAX: anormalidades
en la Rx d trax q no son explicados por otros
procesos pueden corresponder a vasculitis
Vasculitis
Estudios de imagen
ANGIOGRAFA:
Poliarteritis nodosa: aneurismas en la arteria
renal o mesentrica
Angio-TEM o Angioresonancia: mayor
informacin: arteritis de takayasu
ANGIOTEM /
ANGIORESONANCIA




ANGITIS CON AFECCTACION PULMONAR
I AFECTACION PULMONAR CONSTANTE

.Granulomatosis de Churg Strauss
. Garanulomatosis de Wegener
II AFECTACION POCO FRECUENTE
. Vasculitis de hipersensibilidad ( pequeos vasos)
Sindrome de superposicion ( vasculitiz s intermedia)
Enfermedad de Bennget
VASCULITIS ANCA ASOCIADA
Granulomatosis de Wegener
Sndrome de Churg Strauss
Poliangeitis microscpica

VASCULITIS DE PEQUEOS VASOS
VASCULITIS POR INMUNOCOMPLEJOS
Crioglobulinemia Mixta esencial
Prpura henoch-Schonlein



1.- GRANULOMATOSIS CON
POLIANGETIS (WEGENER)



Inflamacin granulomatosa necrotizante que usualmente envuelve el
tracto respiratorio alto y bajo.
Afecta predominantemente pequeos y medianos vasos.
GMN necrotizante es comn




Definitions for vasculitides adopted by the 2012 International Chapel Hill Consensus Conference on the Nomenclature of Vasculitides
(CHCC2012)
MANIFESTACIONES CLNICAS
TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR E INFERIOR

Los sntomas de presentacin ms frecuentes son los del tracto respiratorio superior
en ms de 90% de los casos. Pueden aparecer como manifestacin inicial sin afeccin
del rin y la GW se considera limitada y tiene mejor pronstico.
La estenosis subgltica y la estenosis del rbol bronquial son menos frecuentes,
aunque graves; los sntomas son disfona, disnea, estridor o sibilancias mal
diagnosticadas como asma, sin embargo, la afeccin del tracto traqueobronquial puede
ser asintomtica.
La afeccin pulmonar se manifiesta por ndulos asintomticos, infiltrado pulmonar
y hemoptisis, cuya frecuencia es de 5 a
45%, con mal pronstico y mortalidad de 50%.

Gac Md Mx Vol. 146 No. 2, 2009
MANIFESTACIONES CLNICAS

AFECCIN RENAL
El dao renal es un distintivo de la GW; la GMN pauci inmune se presenta en ms de
75% de los casos; no obstante, la insuficiencia renal grave al inicio de la GW se
observa de 11 a 17%.

La glomerulonefritis focal y segmentara es la lesin renal caracterstica con
cilindros granulares (55%) y eritrocitarios (14%), as como proteinuria mayor a 1 g/da
hasta en 60%.

La insuficiencia renal crnica se observa de 11 a 32% y es una manifestacin de mal
pronstico, en especial cuando se presenta como GMN rpidamente progresiva.



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MANIFESTACIONES CLNICAS
AFECCIN OCULAR

Se presenta en 20 a 50% de los casos e incluye desde conjuntivitis hasta inflamacin
grave como queratitis (12 a 20%), epiescleritis, escleritis (12 a 27%), uvetis (2 a 7%)
y neuritis ptica (12 a 16%).
La dacriocistitis se ha descrito hasta en 18%, as como de los tejidos de la rbita.
La proptosis es una manifestacin distintiva de la GW, se presenta en 15 a 57%.
Estas manifestaciones son secundarias a vasculitis de los vasos de la retina o a
extensin del proceso granulomatoso de los senos paranasales o de los tejidos blandos
hacia la rbita.
La afeccin ocular es una manifestacin primordial de la GW que la distingue de
otras vasculitis sistmicas y de otras vasculitis ANCA positivas.

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AFECCIN NEUROLGICA

La afeccin neurolgica inicial se encuentra en menos de 5% y durante el
curso de la enfermedad en 22 a 54%.
La actividad a nivel del sistema nervioso central (10%) se caracteriza por
infartos cerebrales, hemorragia, cerebritis, meningitis crnica, dficit focal o
crisis convulsivas, diabetes inspida o cefaleas crnicas.
Las alteraciones del sistema nervioso perifrico (22%) son la mononeuritis
mltiple y la polineuritis.
Estas manifestaciones neurolgicas, excepto la diabetes inspida tambin, se
pueden observar en otras vasculitis ANCA positivas.

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AFECCIN GASTROINTESTINAL

Las manifestaciones (4 a 10%) ms frecuentes son dolor abdominal, diarrea,
hemorragia y perforacin intestinal.
En estudios post mortem, la afeccin gastrointestinal histopatolgica se ha
confirmado hasta en 39%.
En conclusin, las manifestaciones clnicas de la GW se caracterizan por
alteraciones del tracto respiratorio superior e inferior y glomerulonefritis, que
constituyen la trada distintiva.




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CRITERIOS PARA LA CLASIFICACION DE LA
GRANULOMATOSIS DE WEGENER


























(Leavitt RY, Fauci AS, Bloch DA, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for classification of Wegener's granulomatosis. Arthritis Rheum 1990; 33: 1101-1107).

DEFORMIDAD EN SILLA DE MONTAR
DIAGNSTICO
Inflamacin granulomatosa que compromete el
tracto respiratorio y vasculitis necrotizante que
afecta vasos de pequeo y mediano calibre
(capilares, vnulas y arteriolas).
DIAGNSTICO
Exmenes generales:
La biometra hemtica muestra anemia, trombocitosis o leucocitosis en
30 a 40% de los pacientes.
La hipergammaglobulinemia policlonal ocurre en 50%. Los niveles del
complemento generalmente son normales.
La velocidad de sedimentacin globular y la protena C reactiva estn
aumentadas durante la actividad de la GW; el examen general de orina
muestra sedimento urinario activo (leucocituria o cilindros
leucocitarios,eritrocitrocitos principalmente dismrficos o cilindros
hemticos o granulosos).
Los exmenes generales como biometra hemtica, examen general de
orina y reactantes de fase aguda son inespecficos y se pueden encontrar
en otras vasculitis.



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DIAGNSTICO
Anticuerpos anticiptoplasma del neutrfilo:
Los ANCA son autoanticuerpos dirigidos contra constituyentes de los
grnulos de los neutrfilos con una alta especificidad (98%).
Los de patrn citoplasmtico (ANCA-c) son de utilidad en el diagnstico
inicial y en el monitoreo de la respuesta teraputica. Los niveles de ANCA-c
elevados (90 a 95%) se encuentran en la GW generalizada y en la
enfermedad localizada en 40 a 70%.
Las variaciones en los niveles de los ANCA-c generalmente se correlacionan
con la actividad; no obstante, sus ttulos pueden persistir hasta en 30 a 40%
de los casos en remisin clnica. As mismo, su incremento no siempre indica
recada.



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DIAGNSTICO
Estudios de imagen
En las radiografas simples y tomografas computarizadas de los senos
paranasales se puede corroborar el diagnstico de sinusitis.
En las radiografas de trax se observan ndulos nicos o mltiples de
diferentes tamaos en los lbulos inferiores; las cavitaciones tambin son
frecuentes. Estas alteraciones radiolgicas son caractersticas de la GW y se
consideran en los criterios de clasificacin del American College of
Rheumatology, aunque se puede observar que los ndulos son no fijos en
otras vasculitis como el sndrome de Churg-Strauss, la artritis reumatoide,
etctera.
Las opacidades alveolares difusas se deben a hemorragia pulmonar,
atelectasias por estenosis bronquial, infiltrados uni o bilateral que
frecuentemente se diagnostican como neumona y derrame pleural.
La tomografa computarizada de alta resolucin puede hacer evidente
informacin no observada en la radiografa de trax: estenosis
traqueobronquial, engrosamientos de la pared de los bronquios, ndulos fijos,
infiltrado reticular, entre otros.

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GRANULOMATOSIS DE WEGENER TAC
SINUSITIS
ESTUDIOS HISTOPATOLGICOS
Biopsia de pulmn:
La necrosis tisular se puede encontrar en ausencia de vasculitis. El
patrn clsico histolgico es la necrosis geogrfica (zonas grandes e
irregulares que sustituyen el parnquima).
La necrosis vara desde la semejante a la caseosa a la de aspecto sucio
basoflico o supurativo, con neutrfilos necrticos y otras clulas
inflamatorias. Entre el proceso inflamatorio se puede observar histiocitos
dispuestos en palizada en la periferia de una zona de necrosis. La
vasculitis en arterias y venas puede ser granulomatosa, linfoctica o
histioctica.
La vasculitis granulomatosa con mayor frecuencia afecta arterias y
venas y es rara en capilares. La capilaritis se observa en forma frecuente
en pulmones y generalmente se acompaa de hemorragia pulmonar

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ESTUDIOS HISTOPATOLGICOS
Estudios histopatolgicos de piel:
La presencia de vasculitis leucocitoclstica
caracterizada por neutrfilos con polvo nuclear se observa
hasta en 31% de los casos, as como inflamacin
granulomatosa necrosante, pero son menos frecuentes.
En un paciente con prpura palpable, la trada
caracterstica de GW y biopsia de piel con una vasculitis
leucocitoclstica sin hallazgos de granulomatosis no
excluye el diagnstico.
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ESTUDIOS HISTOPATOLGICOS
Estudios histopatolgicos de
rin:
En el tejido renal, la lesin histolgica ms comn es una
glomerulonefritis necrosante con semilunas. Las lesiones agudas
varan desde una glomerulonefritis focal y segmentaria connecrosis
fibrinoide con semilunas, hasta una glomerulonefritisdifusa necrosante
y semilunas que afecta casi todos los glomrulos.
En las lesiones agudas se observa necrosis fibrinoide, infiltrado de
neutrfilos leve y cariorexis; los capilares glomerulares adyacentes a
estos segmentos pueden contener trombos.
Tambin puede existir hipercelularidad endocapilar y paredes
capilares engrosadas.
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TRATAMIENTO








EUVAS
TRATAMIENTO










EUVAS

Terapia biolgica:
Se ha considerado que el tratamiento con etanercept e infliximab
podran ser til. El estudio Wegeners Granulomatosis Etanercept Trial
(WGET), cuyo objetivo fue investigar si el etanercept ms la terapia
estndar era til durante la fase de mantenimiento para mantener la
remisin, se incluyeron 180 pacientes con vasculitis ANCA positiva con
predominio de pacientes con GW; los pacientes continuaron con el
tratamiento estndar (CFX ms esteroides o metotrexate ms GC) y a la
mitad se les agreg etanercept y al otro grupo placebo.
Los resultados muestran que el etanercept no fue til para mantener la
remisin en los pacientes con GW sin tratamiento inmunosupresor
concomitante y se observ mayor nmero de efectos adversos como las
neoplasias; estos efectos adversos tambin se han demostrado en otros
estudios.



N Engl J Med 2005;352:351-61.
Rituximab:

Un estudio abierto han evaluado la efectividad del rituximab en 11 pacientes
con vasculitis ANCA positiva (la mayora GW) refractarios al tratamiento
convencional con CFX o en quienes estaba contraindicada; en todos los
pacientes se logr la remisin posterior a la administracin de cuatro dosis
semanales (375 mg/m2), adems se demostr disminucin de las cifras de
ANCA y deplecin de los linfocitos B. Otras investigaciones han informado
mejora e incluso un efecto aditivo con leflunomida.76 Actualmente se est
indicando en casos de GW refractarios al tratamiento estndar.
El rituximab ms GC e inmunosupresor es una alternativa teraputica en
casos refractarios de GW; no obstante, se necesitan ms ensayos clnicos
controlados.

Reumatol Clin.2011; 07(Supl.3) :41-6 - vol.07 nm Supl.3
2.- SNDROME DE CHURG
STRAUSS
Inflamacin granulomatosa, necrotizante rica en eosinfilos
que a menudo compromete el tracto respiratorio. Es una
vasculitis que afecta predominantemente pequeos y
medianos vasos y e asocia a asma y eosinofilia.
ANCA es ms frecuente cuando la GMN est presente













Definitions for vasculitides adopted by the 2012 International Chapel Hill Consensus Conference on the
Nomenclature of Vasculitides (CHCC2012)

SNDROME DE CHURG STRAUSS
PERFIL CLNICO
Pagnoux C. Curr Opin Rheumatol. 2007; 19: 25
CUADRO CLINICO
Lanhman describi tres fases:

1. Prodrmica o alrgica entre la 2 y 3 dcada de la vida,
sntomas asmticos
2. Eosinoflica. Manifestaciones debido a infiltracin tisular por
eosinfilos
3. Vascultica. Manifestaciones de vasculitis necrotizante a
diferentes niveles

RESPIRATORIO
El asma es el sntoma casi universal (95%), empeora con
el tiempo, y puede preceder a los sntomas sistmicos en
3 a 12 aos. Mejora al aparecer estos
Tos y hemoptisis (37%)
Imagenologa:Infiltrados transitorios que predominan en
lbulos inferiores. Otros: derrame pleural (29%),
engrosamiento de la pared bronquial, engrosamiento de
septos interlobulares, ndulos, imagen en vidrio
esmerilado, adenopatas hiliares o mediastnicas
Cutnea
Prpura palobale,
rash eritematoso,
petequeias, livedo
reticlaris, equmosis,
urticaria, ndulos
subcutneos
OTRL
Rinitis, plipos,
sinusitis, otitis
media, prdida
auditiva
neurosensorial,
exoftalmos

Neurolgico
75% de los casos.
Mononeuritis mltiple
Renal
GMN
necrotizante
focal y
segmentaria.
ERC es rara.
GI
Dolor abdominal,
diarrea, gastroenteritis
esosinoflica, vasculitis
mesentrica
GRAVES:
isquemia,pancreatitis,
perforacion
Cardiovascular
Principal causa
de mortalidad.
HTA, ICC por
infiltracin
eosinoflica,
vasculitis
coronaria
DIAGNSTICO
DIAGNSTICO
La eosinoflia se encuentra hasta en el 94% de los pacientes,
otros hallazgos: leucocitosis, aumento de reactantes de fase
aguda, anemia crnica, hipergammaglobulinemia, FR+,
complemento normal.
IgE elevada hasta en el 90% de los casos. A pesar de ser
condiderada una vasculitis asociada a ANCA, est presente
en el 40% de los casos
El patrn hallado por IFI es p-ANCA 75%. Con mtodo de
ELISA, encontramos que el 87-92% presentan positividad
para ANCA-MPO. El hallazgo de p-ANCA en ausencia del
ELISA para ANCA es de baja especificidad para vasculitis y
debera ser ignorado.


MANEJO
Bosch X. JAMA. 2007; 298:655
EVOLUCIN
Casi el 80% de los pacientes sobrevive a los 5
aos. Los factores asociados a peor evolucin
fueron compromiso gastrointestinal y miocrdico.
Tiene menor mortalidad que el resto de vasculitis
asociada a ANCA.

Guillevin L. Arthritis Rheum 1999; 42: 421








Histologa de poliangetis microscpica en la piel con necrosis fibrinoide y
leucocitoclasica en un vaso de pequeo calibre.
CRIOGLOBULINEMIA Y HEPATITIS C
NECROSIS
MANEJO
Saadoun D. Curr Opin Rheumatol. 2008; 20: 23