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Introduccin.

Compromiso inflamatorio de los rganos genitales


internos femeninos, producto de la infeccin de
microorganismos que ascienden desde el crvix y/o
vagina.


Epidemiologa

0 Alta prevalencia
0 Mortalidad 1%
0 Recurrencia 25%

Factores de Riesgo
1. Edad (20-29 aos)
2. Conducta sexual:
1. Inicio precoz de actividad sexual
2. Promiscuidad
3. Alta frecuencia coital
3. Anteceden de PIP o infeccin por gonococo o
chlamydia previos
4. Uso de DIU
5. Tabaquismo
6. Coito durante menstruacin o justo despus
Etiologa.
0 Neiseria Gonorroheae
0 Chlamydia Trachomatis
0 Mycoplasma
0 Ureaplasma
0 Actinomyces
0 Bacteroides
0 E. Coli
0 Gardnerella
0 Peptococo
0 Peptostreptococo
0 Fusobacterium

Procedimientos mdicos
como instrumentalizacin
uterina
Uso de DIU
Fisiopatologa.
Clasificacin de Gainesville
Tipos de PIP.
0 En orden segn evolucin clnica, desde los procesos
ms leves y oligosintomticos hasta los ms severos y
sintomticos:
0 Endometritis
0 Salpingitis
0 Pelviperitonitis
0 Peritonitis difusa
0 Absceso tubo-ovrico (ATO)


Endometritis:
Corresponde a los casos ms leves,
asintomticos u oligosintomticos. En
general, el tratamiento es mediante
antibiticos orales de forma ambulatoria.
Salpingitis:
El dolor es ms intenso y
localizado hacia la zona anexial,
siendo ms sintomtico que la
endometritis. El tratamiento, en
general, podra ser con
antibiticos orales pero hay que
considerar la posibilidad de
hospitalizacin y la eventual
necesidad de laparoscopa
precoz (ej.: mujer joven sin
hijos).
Pelviperitonitis:
Cuadro caracterizado por dolor, fiebre, leucocitosis y signos de
irritacin peritoneal en hipogastrio. Hay presencia de ruidos
intestinales. El manejo debe ser siempre con la paciente
hospitalizada y con antibiticos parenterales. Se debe evaluar
la necesidad de laparoscopa precoz.
Peritonitis difusa:
A la pelviperitonitis se le asocia la ausencia de ruidos intestinales
y presencia de signos de irritacin peritoneal difusa. El manejo
debe ser hospitalario y con antibiticos parenterales. Con el fin de
salvar la vida del paciente, se realiza un aseo quirrgico
(disminucin de la carga sptica), en general por laparotoma. La
preservacin de la fertilidad es un objetivo secundario en estas
pacientes.

Absceso tubo-ovrico (ATO)

0 El manejo es siempre hospitalario y con antibiticos parenterales. El objetivo es
salvar la vida de la paciente. Pueden no requerir ciruga, pero de tener indicacin
quirrgica puede ser inmediata, mediata o tarda y, en general, es radical.

0 Causas de ciruga inmediata:
Shock sptico
ATO roto
Absceso mayor de 14 cm (baja posibilidad de que funcione el tratamiento
mdico)

0 Causas de ciruga mediata:
Fracaso del tratamiento mdico
Persistencia de dolor o fiebre post 72 hrs
Aumento del tamao del absceso intra-tratamiento

0 Causas de ciruga tarda (6 semanas despus del tratamiento mdico):
Dolor persistente
Tumor anexial que no disminuye su tamao en al menos un 50%
Sospecha de neoplasia asociada

Casos especiales.
1. Actinomicosis:
Causado por Actinomices Israeli. Asociado a factores de
riesgo especficos: uso prolongado de DIU plstico o
lesiones intestinales (apendicitis, diverticulitis).

Manifestaciones: fiebre, perdida de peso, dolor
abdominal, alteraciones del ciclo menstrual, masa
plvica.
2. Absceso ovrico:
Poco frecuente.
Colonizacin bacteriana va hematgena.
Asociado a fiebre tifoidea y TBC.
Generalmente el resto de los rganos estn indemnes.
3. Absceso de Douglas:
Indicacin de ciruga inmediata.
Puncin por va vaginal
(culdocentesis) y se vaca pus.
4. Sndrome de Fitz-Hugh-Curtis
Perihepatitis asociada a PIP.
Colonizacin bacteriana a travs
goteras parieto clicas.
Principalmente por gonococo o
chlamydia.
Clnica: Dolor en hipocondrio
derecho, ictericia.
En ciruga se puede visualizar
adherencias en cuerda de piano
desde el diafragma a la cpsula
de Glisson.
Diagnstico Diferencial de Dolor
Abdominal Bajo y Plvico
0 Cuerpo lteo hemorrgico
0 Dismenorrea
0 Embarazo ectpico Siempre debe considerarse tomar
test de embarazo si se sospecha PIP
0 Apendicitis
0 ITU
0 Gastroenteritis
0 Colecistitis
Una historia clnica detallada y un examen fsico minucioso
debiesen poder excluir la mayora de los diagnsticos alternativos.
Diagnostico de PIP.
Los sntomas asociados a PIP ms comunes son:
Descarga vaginal anormal
Dolor o disconfort hipogstrico
Dispareunia
Sangrado vaginal anormal

Los signos fsicos asociados a PIP ms comunes son:
Dolor hipogstrico
Dolor o masa anexial
Dolor a la movilidad cervical

Segn un estudio, en caso de enfermedad ms severa son frecuentes adems,
sntomas sistmicos como:

Fiebre
Nuseas
Vmitos
Criterios Diagnsticos.
0 Criterios mnimos:
1. Dolor hipogstrico
2. Dolor anexial
3. Dolor a la movilizacin cervical
0 Criterios adicionales:
1. Secrecin mucopurulenta anormal cervical o
vaginal.
2. Temperatura >38C
3. Leucocitosis, VHS y/o PCR elevadas
4. Demostracin de infeccin por gonococo o
chlamydia
Rol de las Imgenes en el Diagnstico de
PIP

0 Ecografa: tiene gran utilidad para ver los abscesos
tubo-ovricos, sin embargo no permite hacer el
diagnstico de endometritis ni salpingitis. Slo tiene
un rol diagnstico y de caracterizacin para algunos
PIP.

0 TAC: til en el diagnstico diferencial entre
apendicitis y diverticulitis versus PIP

0 RM: tiene poca utilidad.
Rol de los Exmenes de Laboratorio
1. Hemograma
2. PCR o VHS
3. Examen microbiolgico:
a) PCR para Chlamydia Trachomatis
b) Cultivo o PCR para Neisseria Gonorroheae
c) Frotis/cultivo de muestra endocervical
d) pH vaginal o test de aminas en caso de sospecha
de vaginosis bacteriana.

Tratamiento.
0 Todos los PIP se deben tratar. No existe el manejo
expectante, ya que el tratamiento en el momento
adecuado evita las secuelas a largo plazo.

1. Medidas generales de soporte vital.
2. Antibiticos (ambulatorio u hospitalizado)
3. Ciruga (dependiendo del cuadro)

Tratamiento antibitico.
0 Segn CDC profilaxis antibitica a :

Mujeres jvenes sexualmente activas.
Riesgo de ITS
Dolor uterino o anexial, o a la
movilizacin cervical,
cuando no existe otra causa identificable.
Demostr que el tratamiento es igualmente efectivo en
forma ambulatoria y hospitalizada para los PIP leves o
moderados
Indicaciones de Hospitalizacin
1. Diagnstico incierto
2. No se puede descartar urgencia quirrgica
3. Sospecha de ATO
4. Embarazo
5. Compromiso del estado general
6. VIH +
7. Persistencia de fiebre >72hrs. Con tratamiento
ambulatorio
8. Falla de tratamiento antibitico ambulatorio
9. Intolerancia o incompetencia para seguir tratamiento
oral
Tratamiento antibitico.
Tratamiento quirrgico
0 Conservador o radical.
0 Precoz, mediato y diferido.


Laparotoma inmediata:
1. Grandes tumores slidos >25-30cm
2. Paciente >40 aos
3. Paridad cumplida
4. Sospecha de otras patologas
5. Descompensacin hemodinmica
6. Sospecha de ATO roto
7. Tumor qustico mltiple >8cm c/u
0 Anexectoma:
1. Paridad NO cumplida
2. Lesiones muy circunscritas
3. Anexo contralateral macroscpicamente sano
0 Histerectoma + Anexectoma:
1. Paciente >40aos
2. Paridad cumplida
3. Compromiso extenso de 1 o ambos anexos
Ciruga mediata:
1. Fracaso de tratamiento mdico
2. Persistencia de dolor o fiebre post 72 horas de
tratamiento
3. Aumento de tamao de ATO intra tratamiento
Ciruga Tarda
0 6 semanas despus de tratamiento mdico
1. Dolor crnico
2. Tumor anexial que no disminuye de tamao en al
menos 50%
3. Sospecha de neoplasia asociada
4. Embarazo ectpico
5. Recurrencia o persistencia de PIP
6. Infertilidad tubo-peritoneal
Complicaciones y secuelas
1. Dao ciliar
2. Oclusin tubaria
3. Adherencias plvicas
4. Abscesos plvicos
Significativa morbilidad a
largo plazo:
20% Infertilidad por
alteracin tubaria.
20% Algia plvica crnica
10% Embarazo ectpico
Diagnstico y tratamiento oportuno
puede prevenir las secuelas.

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