GASES ARTERIALES

INTERPRETACION DE
GASOMETRIA
DRA GIOVANNA R. TRUJILLO V.
MEDICO INTERNISTA
HOSPITAL MILITAR CENTRAL
GASES ARTERIALES
El anlisis de los gases sanguneos es ms relevante en el cuidado del
paciente crtico que cualquier otro laboratorio.
La obtencin de una muestra de sangre arterial es una medida til en la
evaluacin de la funcin respiratoria y del equilibrio cido-bsico. Es un
elemento valioso para seguir la evolucin del paciente y tomar
importantes decisiones, como puede ser determinar la intubacin
endotraqueal,la asistencia ventilatoria y el manejo adecuado de los
problemas cido-bsicos.
GASES ARTERIALES
Indicaciones
Evaluar la oxigenacin (PaO2 y saturacin de O2), la ventilacin alveolar
(PaCO2), el equilibrio cido base (PaCO2 y pH) y la funcin
hemodinmica.
Determinar la respuesta del paciente a las intervenciones teraputicas
(oxigenoterapia, ventilacin mecnica) y evaluar los diagnsticos.
Realizar el seguimiento de la gravedad y evolucin de la enfermedad
pulmonar.
Secuencia de la interpretacin
de los gases arteriovenosos

La interpretacin del examen de gases en sangre arterial en clnica
generalmente incluye los siguientes puntos:

a. Determinacin de la oxigenacin mediante el conocimiento de la FiO2,
la PaO2 y su relacin (anlisis de la oxigenacin).
b. Valoracin de la ventilacin alveolar a travs de la PaCO2 (anlisis de
la ventilacin).
c. Anlisis cido-bsico.
d. Anlisis de la perfusin perifrica.
e. Anlisis del componente cardiovascular.
GASES ARTERIALES
Contraindicaciones
Prueba de Allen modificada
negativa, que demuestra una
inadecuada irrigacin a la mano,
por lo cual se toma la opcin de
otra arteria para la muestra.
Paciente con fstula arteriovenosa.
Infeccin o enfermedad vascular en
el sitio donde se va a realizar la
puncin.
Trastornos de la coagulacin o
terapia anticoagulante a dosis
media o alta (relativa).


Precauciones de la puncin arterial
Arterioespasmo.
Reaccin vasovagal manifestada
por cianosis perifrica, palidez,
hipotensin, nusea, sncope,
bradicardia,sudoracin.
Formacin de hematoma.
Trombosis arterial y embolismo.
Trauma del vaso o nervio.
Infeccin.
Hemorragia.
Oclusin arterial.
GASES ARTERIALES
Valores normales

La PaO2 y la PA-aO2 se modifican gradualmente con la edad y
dependen, adems, de la presin inspirada de O2, que vara con la
altitud y la PaCO2 vara con la altitud y es menor cuanto mayor es
la altitud. A nivel del mar los valores normales se encuentran en
un rango entre 35-45 mmHg.
Interpretacin de los diferentes
componentes de los gases arteriales
PH:
Es la expresin logartmica de la concentracin de hidrogeniones y constituye la
unidad de medida ms fiable de la actividad del ion hidrgeno en el organismo.
El mecanismo general por el cual la enfermedad y nuestra accin teraputica
influyen en el pH es la alteracin y la regulacin del cido carbnico
bsicamente por el componente respiratorio y de los cidos no carbnicos
mediante el componente metablico del equilibrio cido-base.
Por tanto, conforme disminuye la concentracin de estos cidos aumenta el pH
y viceversa. El pH mide la alcalinidad (>7.45) o la acidez (<7,35).
El pH aumenta en alcalosis metablica o respiratoria y disminuye en acidosis
metablicay respiratoria.
PaCO2:

Mide la presin parcial de dixido de carbono (CO2).
En sangre arterial corresponde al componente respiratorio del
equilibrio cido-bsico( pulmn), la PaCO2 es la medida de la
eficacia de la ventilacin, un indicador de la efectividad de la
eliminacin de dixido de carbono y tambin es un indicador de la
cantidad de cido carbnico presente en el plasma.
Su valor oscila entre 35 y 45 mmHg y, no vara con la edad.
El CO2 vara inversamente al pH.
Dado que el pulmn compensa los trastornos metablicos primarios,
los niveles de PaCO2 tambin son afectados por las alteraciones
metablicas.
En acidosis metablica, los pulmones intentarn compensar
eliminando CO2 para elevar el pH.
Alcalosis metablica, los pulmones intentarn compensarla
reteniendo CO2 para disminuir el pH.

Son determinantes de la PaCO2:
La ventilacin alveolar (VA), la cual depende de la eficacia de la
movilidad de la caja torcica y de la integridad pulmonar.
La relacin del espacio muerto y el volumen corriente (Vd/Vt).
La produccin metablica de dixido de carbono en los rganos y
tejidos.
HCO3

El ion bicarbonato (HCO3-) es el determinante del componente
metablico (renal) del equilibrio cido-bsico.
Este ion puede medirse directamente por la cifra de bicarbonato o
indirectamente por el contenido de CO2.
La relacin entre bicarbonato y pH es directamente proporcional.
El bicarbonato est elevado en la alcalosis metablica y disminuido en la
acidosis metablica.
Su valor normal es 24 2.
PO2

Medida indirecta del contenido de oxgeno en la sangre arterial.
Es la medida de la tensin (presin) del oxgeno disuelto en el plasma.
Su valor disminuye progresivamente con la edad, respirando aire ambiente y a nivel del mar,
siempre debe ser superior a 80 mmHg.
El nivel del PO2 est disminuido en:
La presin baromtrica (atmsfera)la cual determina la presin parcial de oxgeno en el
aire del ambiente.
La concentracin de oxgeno en el aire inspirado o gas inspirado.
Pacientes que no pueden oxigenar a causa de dificultad en la difusin del O2 (por ej.
neumona fibrosis intersticial).
Pacientes con cardiopatas con shunt veno arterial (por ej. Cardiopatas cianosantes).
La relacin entre ventilacin alveolar y perfusin capilar, como en el caso de pacientes
con alvolos pulmonares subventilados o hipoperfundidos ( TEP).
La PaO2 es la expresin de la eficiencia de la ventilacin/perfusin alveolar y de la difusin
alveolo capilar para lograr la normal transferencia del oxgeno desde el interior del alvolo
hasta la sangre.
SO2:

Indica el % de la hb saturada con el O2.
Conforme el nivel de PO2 lo hace tambin el % de saturacin de la hb.
Esta disminucin es lineal hasta un cierto valor.
Si el PO2 cae <60 mm Hg, las pequeas disminuciones de la PO2 producen
grandes descensos en el porcentaje de hemoglobina saturada con O2.
A niveles de SaO2 del 70% o inferiores, los tejidos no pueden extraer
suficiente O2 para realizar sus funciones vitales.

Anlisis de la oxigenacin
La meta de evaluar la PaO2, es establecer si el pulmn est cumpliendo
adecuadamente su funcin de oxigenar los tejidos y si no es as, determinar
que medidas se deben tomar para enmendar la disfuncin.

Presin parcial de oxgeno (PaO2)

En un adulto sano a nivel del mar (760 mmHg de presin baromtrica), que respira
aire ambiente, la PaO2 es de 97 mmHg con un gradiente alveolo-arterial de Oxigeno
de 4 mmHg (presin alveolar de oxgeno ideal de 101 mmHg).

Para el diagnstico de hipoxemia debe mirarse la Pa02.
tabla de valores aplicable al nivel del mar:

PaO2 por debajo de 80 mmHg: hipoxemia leve.
PaO2 por debajo de 60 mmHg: hipoxemia moderada.
PaO2 por debajo de 40 mmHg: hipoxemia aguda.

Por C/ao de edad por encima de 60 aos se resta 1 mmHg a los lmites de
hipoxemia leve y moderada.
GRADOS DE HIPOXEMIA

Severidad Valores (mmHg)

Ligera Entre 80 y 71
Moderada Entre 70 y 61
Severa (grave) Entre 60 y 45
Muy severa (muy grave) Inferior a 45

Relacin PaO2/ FIO2 o P/F

La PaFi (PaO
2
/FiO
2
) es un ndice muy extendido para evaluar el
intercambio de oxgeno ,Su importancia se potencia al formar parte
de las definiciones de SDRA y ALI, en la Conferencia de Consenso
Americano-Europea y el Lung Injury Score.
As se puede hablar de ALI en presencia de infiltrados pulmonares
bilaterales, descartando causa cardiognica (presin de
enclavamiento pulmonar menor de 18mmHg) y una PaFi entre 201 y
300; se considera SDRA cuando tiene los mismos condicionantes
radiogrficos y hemodinmicos y la PaFi se sita en valores iguales o
inferiores a 200.
Clasificacin del SDRA

ACUTE LUNG INJURY (ALI)
Infiltrados bilaterales
PaO2/FIO2 <300
Ausencia de FVI
SDRA
Infiltrados Bilaterales
PaO2/FIO2 <200
Ausencia de FVI
Gradiente alveoloarterial de O2 (AaPO2).
El gradiente o diferencia alveoloarterial de O2 (AaPO2) es la diferencia
existente entre los valores de PO2 alveolar (PAO2) y arterial (PaO2),
constituye una excelente medida de la situacin real del intercambio gaseoso
pulmonar.
En particular refleja si hay alteracin en las relaciones ventilacin-perfusin
(VA/Q), la difusin alveolocapilar de O2 y el shunt.
un valor anormal evidencia una alteracin parenquimatosa pulmonar,
mientras que un valor de AaPO2 normal junto a hipoxemia e hipercapnia
sugiere hipoventilacin alveolar.

Gradiente alveoloarterial de O2 (AaPO2)

PAO2 = PIO2 [PaCO2 x (FIO2 + [(1 FIO2)/R])]

PIO2 corresponde a la PO2 inspirada,
FIO2 a la fraccin inspiratoria de O2 (aire ambiente: 0,21)
R al cociente respiratorio (VCO2/VO2) que, de no medirse, suele
equipararse a 0,8.
Contenido arterial de O2 (CaO2).
Corresponde a la cantidad total de O2 contenido en sangre (arterial o venosa).
Depende, de la suma del O2 transportado en combinacin qumica reversible con la
hemoglobina (SO2%) y de la disuelta en plasma (PO2):

CaO2 = (SaO2% x l,34 [ml/g] xHb [g/dl]) + (0,003 x PaO2 [mmHg])

Donde 1,34 es la cantidad mxima de O2 que transporta 1 g de hb saturada al 100%,
aunque algunos autores recomiendan el valor de 1,39 Hb a la concentracin
plasmtica de hemoglobina (g/dl) y 0,003 al coeficiente de solubilidad del O2 en
plasma.
Segn se apliquen valores arteriales o venosos mixtos, se habla de contenido arterial
(CaO2) o venoso mixto (CvO2) de O2, respectivamente.
En el individuo sano, el valor de CaO2 oscila alrededor de los 20 vols% y el de CvO2
sobre los 15 vols%.
Concepto de hipoxemia, hipoxia e insuficiencia
respiratoria

Los conceptos de hipoxemia e hipercapnia quedan perfectamente
delimitados en la definicin de insuficiencia respiratoria, situacin clnica
en la que los valores de la presin parcial de O2 en sangre arterial estn
reducidos (hipoxemia) o los de PaCO2 estn elevados (hipercapnia).

Insuficiencia respiratoria :
PaO2 inferior a 60 mmHg o de PaCO2 igual o superior a 50 mmHg
(en situacin reposo y a nivel del mar)

siempre que previamente se hayan excluido la hipoxemia secundaria a
comunicaciones intracardacas derecha- izquierda y la hipercapnia
secundaria a alcalosis metablica. Este concepto es biolgico y depende
exclusivamente del valor de los gases en sangre arterial.
Por hipoxia se entiende aquella situacin caracterizada por una falta de
O2 en los tejidos, generalmente debida a un aporte insuficiente.
Anlisis de la ventilacin
Determinada por la ventilacin alveolar de 40 a 45 mm Hg a nivel
del mar.
Como la tensin de CO2 arterial y alveolar es esencialmente
idntica, la PaCO2 es usada para determinar la presencia y
magnitud de la hipoventilacin alveolar.
La PaCO2 refleja directamente la eficiencia ventilatoria.
Cualquier valor por debajo de lo normal se puede clasificar como
hiperventilacin alveolar.
Cualquier valor superior a lo normal se debe clasificar como
hipoventilacin alveolar debido a una insuficiencia ventilatoria.
El equilibrio cido-base demanda al organismo la habilidad para acoplar
la funcin cardio/respiratoria a las necesidades energticas, oxidativas
y aerbicas de sus clulas.
Las alteraciones en el equilibrio cidobase son de presentacin comn
tanto en pacientes mdicos como en pacientes quirrgicos y pueden
presentarse como una alteracin nica (trastornos simples) o como dos
o ms alteraciones (trastornos mixtos).
El diagnstico exacto y su manejo son decisivos en el desenlace y en el
pronstico de la enfermedad primaria subyacente.
Mtodo de Henderson-
Hesselbalch
El pH sanguneo est determinado esencialmente por la relacin
bicarbonato/cido carbnico.
Como las alteraciones en la PaCO2 (secundarias a cambios ventilatorios)
afectan la concentracin de cido carbnico y los distintos cambios del
H2CO3 representan el componente metablico del equilibrio cido-bsico.
A su vez el rin regenera bicarbonato cuando la glutamina es
metabolizada para producir HCO3 y NH4+. As el nuevo
bicarbonato regresa al cuerpo y el NH4+ es eliminado por la orina
(componente metablico de los cidos no voltiles).
El control de la concentracin de hidrogeniones en el organismo es
de vital importancia ya que se unen a las protenas y aumentan su
carga neta positiva, con lo cual se alteran su forma y su funcin.

El sistema H2CO3/HCO3 es el buffer ms importante en el lquido
extracelular para la homeostasis en la concentracin de
hidrogeniones, sin olvidar la generacin de bicarbonato cuando se
elimina NH4+ y H2PO4- por el rin y en el lquido intracelular.

Acidemia cuando el pH se encuentra fuera del rango entre 7.35 y
7.45.
Acidosis cuando se encuentra una alteracin cido-base donde el pH
est en el rango de 7.35-7.45.

Regla 1. Determinar el estado del pH

Se consideran valores crticos de pH aquellos valores menores de 7.2 o
mayores de 7.6.
Es importante tener en cuenta que valores normales de pH no implican
necesariamente ausencia de desequilibrios cido-base.
Por ejemplo, pacientes con disturbios mixtos antagnicos (p.e. alcalosis
metablica y acidosis respiratoria) pueden presentar profundos
desequilibrios y tener un pH en rangos normales.
pH menor de 7.35: acidemia
pH mayor de 7.45: alcalemia
pH entre 7.35 y 7.45: acidosis o alcalosis

Regla 2. Valorar el componente respiratorio
(PCO2)


La presin parcial de dixido de carbono puede ser normal, baja
(hiperventilacin o hipocapnia) o elevada (hipoventilacin o hipercapnia).
Se consideran valores crticos: menores de 20 mmHg o mayores de70 mmHg.
Es importante considerar que un valor de PCO2 anmalo indica que existe un
componente respiratorio en posible disturbio, pero no necesariamente que
haya una patologa respiratoria.
Para evaluar el componente metablico nos podemos guiar por el valor de
HCO3 o el valor de dficit o exceso base (que refleja el resultado neto de los
cambios metablicos del estado cido-base de modo ms fiable).
El HCO3 puede ser normal, estar disminuida o estar elevada respecto al
rango de referencia.
Al igual que ocurre con el componente respiratorio, un valor anormal de
HCO3 implica que existe un componente metablico en el disturbio cido-
base pero no necesariamente una patologa metablica.
Se consideran crticos valores de dficit de base menores de 10 y valores de
bicarbonato plasmtico menores de 12mEq/L.
Regla 3. Evaluar el componente metablico
Regla 4. Establecer el disturbio
primario y caracterizar la
respuesta primaria

Normalmente, si el pH y la PCO2
varan en direcciones opuestas, el
disturbio primario es respiratorio,
mientras que si lo hacen en la
misma direccin, el disturbio
primario es metablico.
Una vez definido el proceso
primario hay que ver si presenta o
no respuesta compensatoria.
Reglas de la compensacin

Para un trastorno primario dado la compensacin puede ser
predecible, y si se sale del rango de lo predicho hay un trastorno
adicional o mixto.
Regla 5. Determinacin del anin GAP

electrolitos:Na, K, Cl ,albmina srica .
Sirve para conocer si una acidosis metablica se debe a acmulo de
cidos o a la prdida neta de bicarbonato.
Esta medida es la brecha aninica, y lo que en esencia estima es la
presencia de aniones no cuantificados.

Acidosis metablica con :
Anin GAP alto, (generacin de cidos)-cloro bajo.
Intoxicacin por metanol,por etilenglicol,uremia,acidosis lctica, Intoxicacin
por paraldehdo o propilenglicol,ayuno, alcoholismo, cetoacidosis
diabtica,intoxicacin por hierro,intoxicacin por salicilatos,por monxido de
carbono, cianuro, sulfuro de hidrgeno isoniazida, metformina, teofilina y
tolueno.
Anin GAP normal (prdida de lcali)- cloro elevado-hipercloremica
Diarrea, Infusin de solucin salina, falla renal inicial , uso de
acetazolamida,acidosis tubular renal.