Expediente

Clnico
Josu Martnez Soto
U. Anhuac
Objetivos
Generales

o Establecer criterios cientficos, ticos,
tecnolgicos y administrativos para la
elaboracin, integracin, uso, manejo,
archivo, conservacin, propiedad,
titularidad y confidencialidad del
expediente clnico.

Objetivos
Especficos

o Enfatizar en el desarrollo e integra
profesionalizacin del Mdico Interno de
Pregrado para la elaboracin del
expediente clnico como documento
MEDICO-LEGAL y HERRAMIENTA DE
TRABAJO.
Introduccin

El expediente clnico es un instrumento de gran
reelevancia para la materializacin del derecho a la
proteccin de la salud.

Datos personales de un paciente

o Documentos escritos, grficos, imagenolgicos, electrnicos, magnticos,
electromagnticos, pticos, magneto-pticos y de otras tecnologas.

Campo de aplicacin:

o Profesionales de la salud y los establecimientos prestadores de servicios
(publico, social y privado)

Introduccin
Garantiza la libre manifestacin de la voluntad del
paciente de ser o no atendido a travs de
procedimientos clnicos o quirrgicos.

Reconocimiento de la titularidad del paciente sobre los
datos que proporciona al personal del rea de la salud.
datos que se refieren a su identidad personal y los que
proporciona en relacin con su padecimiento.

Usos: mdico, jurdico, de enseanza, investigacin,
evaluacin, administrativo y estadstico principalmente.
Definiciones
Expediente clnico: conjunto nico de informacin
y datos personales de un paciente, integrado
dentro de todo tipo de establecimiento para la
atencin mdica, pblico, social o privado, consta
de documentos escritos, grficos, imagenolgicos,
electrnicos, magnticos, electromagnticos,
pticos, magneto-pticos, en los cuales, el personal
de salud deber hacer registros, anotaciones,
constancias y certificaciones correspondientes a su
intervencin en la atencin mdica del paciente,
con apego a las disposiciones jurdicas
Definiciones
Carta de consentimiento informado: documentos
escritos, signados por el paciente o su
representante legal o familiar ms cercano,
mediante los cuales se acepta un procedimiento
mdico o quirrgico con fines diagnsticos,
teraputicos, rehabilitatorios, paliativos o de
investigacin, una vez que se ha recibido
informacin de los riesgos y beneficios posibles.
Desarrollo

Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en
su caso, nombre de la institucin a la que
pertenece.
La razn y denominacin social del propietario o
concesionario.
Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente y
otros que sealen las disposiciones sanitarias
(anexadas).
Desarrollo
Propiedad de la institucin o del prestador que los
genera.

Conservarse un periodo mnimo de 5 aos
contando a partir de la ultima fecha del acto
medico.

Principios cientficos y ticos que orientan a la
practica medica, no se divulgaran los datos
personales de los pacientes contenidos. (Literatura
medica- autorizacin por escrito)
Contenido
Historia Clnica.

o Interrogatorio.- (ficha de identificacin), AHF, APP (tabaco, alcohol y
toxicomanas), APNP, PA, e interrogatorio por aparatos y sistemas;

o EF, Habitus exterior, signos vitales, somatometra, etc.

Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio,
gabinete y otros

Diagnsticos o problemas clnicos

Pronstico

Indicacin teraputica.
Contenido
Nota de evolucin. (Evolucin y actualizacin del
cuadro clnico)

Signos vitales

Resultados relevantes de los estudios de los servicios
auxiliares de diagnstico y tratamiento

Diagnsticos o problemas clnicos

Pronstico

Tratamiento e indicaciones mdicas

Contenido
Nota de Interconsulta. (Deber elaborarla el mdico y se
asentara en el expediente clnico)

o Nota la elaborara medico consultado
o Fecha y hora en que presta el servicio
o Criterios diagnsticos
o Plan de estudios
o Sugerencias diagnsticas
o Tratamiento

Nota de referencia/traslado. (elabora el medico y deber
anexarse copia del resumen clnico con que se enva al
paciente):

o Establecimiento que enva
o Establecimiento receptor
o Resumen clnico(impresin diagnostica)
o Teraputica empleada (en su caso)
Contenido
Notas mdicas en urgencias
Fecha y hora en que se otorga el servicio
Signos vitales
Motivo de la atencin
Resumen del interrogatorio, exploracin fsica y
estado mental
Resultados relevantes de los estudios de los servicios
auxiliares de diagnstico y tratamiento
Diagnsticos o problemas clnicos
Tratamiento y pronstico.


Contenido
Notas en Hospitalizacin:

o Ingreso:

SV
Resumen del interrogatorio, EF, estado mental
Paraclnicos
Tratamiento y pronostico

o Historia Clnica
o Nota de evolucin
o Nota de referencia o traslado


Contenido
Nota preoperatoria: (deber realizarla el cirujano que va
intervenir al paciente)

o Fecha de ciruga
o Diagnostico
o Plan quirrgico
o Tipo de intervencin quirrgica
o Riego quirrgico
o Cuidado y plan teraputico preoperatorio
o Pronostico

Nota preanestesica, vigilancia y registro anestsico
Nota postoperatoria
Diagnostico preoperatorio
Operacin planeada/realizada
Diagnostico postoperatorio
Descripcin de la tcnica quirrgica
Hallazgos transoperatorios
Reporte de gasas, compresas y material quirurgico

Contenido
Incidentes y accidentes

Cuantificacin de sangrado y transfusiones

Estudios auxiliares de dx y tx transoperatorios

Ayudantes, instrumentistas, anestesilogo y circulante

Estado postquirrgico inmediato

Plan y tratamiento postoperatorio inmediato

Pronostico

Envi de piezas o biopsias quirrgicas a patologa

Nombre completo y firma del responsable de la cirugia
Contenido
Nota de egreso

o Fecha de ingreso/egreso
o Motivo de egreso
o Dxs finales
o Resumen de la evolucin y el estado actual
o Manejo durante la estancia hospitalaria
o Problemas clnicos pendientes
o Plan de manejo y tratamiento
o Recomendaciones para vigilancia ambulatoria
o Pronstico
o En caso de defuncin, causas de la muerte acorde a la informacin
contenida en el certificado de defuncin, si se solicit y se llev a cabo
estudio de necropsia hospitalaria.

Contenido
Reportes del personal profesional y tcnico

o Enfermera
o Servicios auxiliares de diagnostico y tratamiento

Otros documentos
Consentimiento informado

o Nombre de la institucin
o Titulo del documento
o Lugar, fecha en que se emite
o Acto autorizado
o Sealamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto medico autorizado
o Autorizacin al personal de salud (atencin de contingencias y urgencias)
o Nombre completo y firma del paciente o familiar
o Nombre completo del medico que proporciona informacin y recaba el consentimiento
o Nombre y firma de dos testigos
o (ingreso, ciruga mayor, procedimientos anestesia requerida, donacin de rganos,
necropsia,

Contenido
Hoja de egreso voluntario

o Nombre y domicilio del establecimiento
o Fecha y hora de egreso
o Nombre completo del paciente, as como nombre, parentesco,
edad y firma de quien solicite el egreso,
o Resumen clnico
o Medidas recomendadas para la proteccin de la salud del
paciente
o Nombre y firma del mdico responsable
o Nombre completo y firma de dos testigos

Contenido
Hoja de Notificacin al ministerio publico

o Nombre, razn o denominacin social del establecimiento
o Fecha de elaboracin
o Identificacin del paciente
o Acto notificado
o Reporte de lesiones del paciente
o Agencia a la que se le notifica
o Nombre completo y firma del mdico que realiza la notificacin

Reporte de causas de muerte sujetas a vigilancia
epidemiolgica

Notas de defuncin y muerte fetal

Desarrollo
Se podr utilizar medios electrnicos, magnticos,
electromagnticos, pticos, magnetpticos o cualquier otra
tecnologa en la integracin de un expediente clnico.

Adems de los documentos especificados en esta norma
como obligatorios, se podr contar con: cubierta o carpeta,
hoja frontal, en su caso notas de trabajo social, nutricin,
ficha laboral y los que se consideren necesarios para
complementar la informacin sobre la atencin del paciente
Conclusiones



Promover la prctica mdica segura, que resista
cualquier demanda y permita al mdico disfrutar
de su ejercicio profesional anteponiendo el
humanismo al valor de la atencin
Bibliografa


NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clnico.
Gracias