1

TRASTORNOS DE CONDUCTA
Y ALTERACIONES EMOCIONALES
EN DAO CEREBRAL
Aspectos Neuropsicolgicos y Neuropsiquitricos
2
esquema
1. Introduccin
2. Trastorno orgnico de personalidad
3. Psicosis postraumtica
4. Trastorno afectivo postraumtico
5. Epifenmenos emocionales/psicolgicos del d.c.a.
6. Tratamiento psicofarmacolgico

3
esquema
1. Introduccin
2. Trastorno orgnico de personalidad
3. Psicosis postraumtica
4. Trastorno afectivo postraumtico
5. Epifenmenos emocionales/psicolgicos del d.c.a.
6. Tratamiento psicofarmacolgico

4
Lesin cerebral
Dficit motores/
sensoriales
Trastornos de
conducta
Dficit cognitivos
(memoria)
Apata Desinhibicin
Psicosis
postraumtica
T afectivo
postraumtico
Agresividad
5
Lesin cerebral
Dficit motores/
sensoriales
Trastornos de
conducta
Dficit cognitivos
(memoria)
Apata Desinhibicin
Psicosis
postraumtica
T afectivo
postraumtico
Agresividad
6
Lesin cerebral
Dficit motores/
sensoriales
Trastornos de
conducta
Dficit cognitivos
(memoria)
Apata Desinhibicin
Psicosis
postraumtica
T afectivo
postraumtico
Agresividad
= Trastorno Orgnico de Personalidad (TOP) (CIE-10)
7
esquema
1. Introduccin
2. Trastorno orgnico de personalidad
3. Psicosis postraumtica
4. Trastorno afectivo postraumtico
5. Epifenmenos emocionales/psicolgicos del d.c.a.
6. Tratamiento psicofarmacolgico

8
Gage haba sido un trabajador
responsable, equilibrado, astuto,
listo, enrgico, persistente y eficaz.

Se volvi irregular, irreverente,
desconsiderado, impaciente,
caprichoso, vacilante, etc.

Se haba destruido el equilibrio entre
su facultad intelectual y sus
propensiones animales. (Harlow, 1848)
Fallecido en 1860,
exhumado en 1865.
9
2 lneas histricas en el estudio del lbulo frontal:
Estudios de ablaciones en animales:
Goltz, Ferrier o Bianchi (finales del s. XIX): Perros y monos que dejaron
de mostrar afecto a sus cuidadores, de relacionarse con otros animales
con los que solan jugar, se volvieron impulsivos y se mostraban
violentos cuando se les frustraba.
Franz (1907) sin efecto tras su extirpacin en monos y gatos.
Conclusin: rea silente del cerebro, sin una funcin identificable.
Fulton y Jacobsen (1935): ausencia de estados de ansiedad en las
situaciones en que solan aparecer previamente.
Egas Moniz comenz las lobectomas gracias a este
estudio.
10
Aos 70, 80 y 90
SLF inclua:
Apata, infantilismo, desinhibicin conductual, impulsividad, pobre control
de instintos, labilidad emocional, irritabilidad, explosiones de agresividad,
euforia, egocentrismo, sndrome de dependencia ambiental,
insensibilidad a las consecuencias futuras, incapacidad de demorar
gratificaciones, dficit en habilidades sociales, dficit de interferencia,
distractibilidad, incumplimiento de normas sociales, confabulacin,
incapacidad de inhibir acciones en curso, pseudopsicopata, dficit de
planificacin, inactividad motora, mutismo, moria, abulia, prdida de la
intencin, dficit de abstraccin, de categorizacin, de ordenacin
temporal, de razonamiento, etc.
11
Aos 70, 80 y 90
Apata, infantilismo, desinhibicin conductual, impulsividad, pobre control
de instintos, labilidad emocional, irritabilidad, explosiones de agresividad,
euforia, egocentrismo, sndrome de dependencia ambiental,
insensibilidad a las consecuencias futuras, incapacidad de demorar
gratificaciones, dficit en habilidades sociales, dficit de interferencia,
distractibilidad, incumplimiento de normas sociales, confabulacin,
incapacidad de inhibir acciones en curso, pseudopsicopata, dficit de
planificacin, inactividad motora, mutismo, moria, abulia, prdida de la
intencin, dficit de abstraccin, de categorizacin, de ordenacin
temporal, de razonamiento, etc.
Sndrome disejecutivo
12
Aos 70, 80 y 90
Apata, infantilismo, desinhibicin conductual, impulsividad, pobre control
de instintos, labilidad emocional, irritabilidad, explosiones de agresividad,
euforia, egocentrismo, sndrome de dependencia ambiental,
insensibilidad a las consecuencias futuras, incapacidad de demorar
gratificaciones, dficit en habilidades sociales, dficit de interferencia,
distractibilidad, incumplimiento de normas sociales, confabulacin,
incapacidad de inhibir acciones en curso, pseudopsicopata, dficit de
planificacin, inactividad motora, mutismo, moria, abulia, prdida de la
intencin, dficit de abstraccin, de categorizacin, de ordenacin
temporal, de razonamiento, etc.
Sndrome disejecutivo
Sndrome aptico
13
Aos 70, 80 y 90
Apata, infantilismo, desinhibicin conductual, impulsividad, pobre control
de instintos, labilidad emocional, irritabilidad, explosiones de agresividad,
euforia, egocentrismo, sndrome de dependencia ambiental,
insensibilidad a las consecuencias futuras, incapacidad de demorar
gratificaciones, dficit en habilidades sociales, dficit de interferencia,
distractibilidad, incumplimiento de normas sociales, confabulacin,
incapacidad de inhibir acciones en curso, pseudopsicopata, dficit de
planificacin, inactividad motora, mutismo, moria, abulia, prdida de la
intencin, dficit de abstraccin, de categorizacin, de ordenacin
temporal, de razonamiento, etc.
Sndrome disejecutivo
Sndrome aptico
Sndrome desinhibido
14
Aos 70, 80 y 90
Apata, infantilismo, desinhibicin conductual, impulsividad, pobre control
de instintos, labilidad emocional, irritabilidad, explosiones de agresividad,
euforia, egocentrismo, sndrome de dependencia ambiental,
insensibilidad a las consecuencias futuras, incapacidad de demorar
gratificaciones, dficit en habilidades sociales, dficit de interferencia,
distractibilidad, incumplimiento de normas sociales, confabulacin,
incapacidad de inhibir acciones en curso, pseudopsicopata, dficit de
planificacin, inactividad motora, mutismo, moria, abulia, prdida de la
intencin, dficit de abstraccin, de categorizacin, de ordenacin
temporal, de razonamiento, etc.
Sndrome disejecutivo
Sndrome aptico
Sndrome desinhibido
Los tres sndromes
prefrontales
Alt conducta o
Cambio de
personalidad
15
ALTERACION CONDUCTA
CAMBIO O T. ORGNICO
DE PERSONALIDAD
PSICOLOGA PSIQUIATRA
Personalidad = patrones habituales de conducta
(emocin, cognicin, comportamiento)
16
TRASTORNO ORGNICO DE LA PERSONALIDAD
Concepto y criterios nosolgicos actuales:
Cambio de personalidad debido a enfermedad mdica (DSM-IV)
Alteracin persistente de la personalidad que representa un cambio del
patrn caracterstico de personalidad previo del individuo.

Criterios:
Consecuencia de enfermedad mdica
No se explica por otro trastorno mental
No ocurre exclusivamente en el transcurso de un delirio ni cumple
criterios de demencia
Causa malestar significativo en lo clnico, social, etc.

Subtipos: lbil, desinhibido, agresivo, paranoide, etc.
17
Trastorno orgnico de personalidad (CIE-10)
Alteracin significativa de las formas habituales de comportamiento premrbidas.

Impersistencia para realizar actividades prolongadas
Alteraciones emocionales (labilidad, superficialidad, injustificacin)
Expresin de impulsos sin tomar en consideracin las consecuencias o
molestias sociales
Suspicacia, preocupacin excesiva por un tema nico
Disprosodia
Alteracin del comportamiento sexual

Subtipos (en los criterios diagnsticos de investigacin): desinhibido, aptico,
agresivo, mixto.
TRASTORNO ORGNICO DE LA PERSONALIDAD
Concepto y criterios nosolgicos actuales:
Ej. El subtipo desinhibido se caracteriza por desinhibicin.
18
Importante:

Necesidad de distinguir entre patologa

Primaria: Trastorno Orgnico de Personalidad

y

Secundaria: Sntomas secundarios/reactivos =
epifenmenos cognitivos, emocionales y conductuales
19
Importante deterioro psicosocial (relaciones sociales y familiares,
trabajo, etc.)
Persisten a lo largo del tiempo (incluso empeoran)
Menor beneficio de la rehabilitacin (fsica, logopdica, etc.)
Situaciones de riesgo
Impacto emocional en el entorno (vivir con otra persona)
Sobrecarga del cuidador (estrs, depresin, etc.)
Prevalencia 40-60% en TCE leves y moderados (80% en severos)
TRASTORNO ORGNICO DE LA PERSONALIDAD (TOP)
Relevancia:
Pelegrn et al. (2000)
20
Personalidad
premrbida
TRASTORNO ORGNICO DE LA PERSONALIDAD (TOP)
Etiopatogenia del subtipo concreto:

Los dos factores ms importantes:
Localizacin
lesional
efectos
medicacin
T psiquitr.
previo
Enf. mdica
asociada
Aspectos
reactivos
Otros factores:
21
Personalidad premrbida
dao
leve/moderado
dao
severo
Exacerbacin
rasgos previos
Desaparicin
rasgos previos
TRASTORNO ORGNICO DE LA PERSONALIDAD (TOP)
Etiopatogenia del subtipo concreto:
Dos factores: Personalidad premrbida y Localizacin lesional
22
Localizacin lesional
TRASTORNO ORGNICO DE LA PERSONALIDAD (TOP)
Etiopatogenia del subtipo concreto:
Dos factores: Personalidad premrbida y Localizacin lesional
Lesin en diferentes reas se asocian a subtipos distintos
23
Lesin cerebral
Dficit motores/
sensoriales
Trastornos de
conducta
Dficit cognitivos
(memoria)
Apata Desinhibicin
Psicosis
postraumtica
T afectivo
postraumtico
Agresividad
= Trastorno Orgnico de Personalidad (TOP) (CIE-10)
24
TRASTORNO ORGNICO DE LA PERSONALIDAD
Caractersticas clnicas del TOP desinhibido
Infantilismo
Humor infantil
Impulsividad
Pobre control de instintos
Irritabilidad
Labilidad emocional
Explosiones de agresividad
Euforia
Egocentrismo
Insensibilidad a las consecuencias futuras
Incapacidad de demorar gratificaciones
Distractibilidad
Incumplimiento de normas sociales
Falta de autoconciencia
Anosmia o hiposmia
25


C. Orbitofrontal N. Caudado N. Accumbens Gl. Plido
S. negra Tlamo
Cummings et al. (1993)
TOP desinhibido = sndrome orbitofrontal
crtex orbitofrontal
26
El c. Orbitofrontal se encuentra
sobre el bulbo olfatorio.

La placa cribosa puede lesionar
ambas estructuras en un TCE
frontal.
Relacin entre corteza orbitofrontal y la anosmia
27
Hasta aqu

Perspectiva del TOP desde psiquiatra: categorial
(categora diagnstica)
Perspectiva psicolgica: dimensional
Concepto de procesos cognitivos
Alteracin conductual es el resultado de dficit en el
procesamiento cerebral
(memoria: amnesia; X: alt de cta)

X= proceso cognitivo
X= epifenmeno (reactivo)
28
ALTERACION CONDUCTA
CAMBIO O T. ORGNICO
DE PERSONALIDAD
PSICOLOGA PSIQUIATRA
29
ALTERACION CONDUCTA
Desinhibicin

Apata

Agresividad
30
ALTERACION CONDUCTA
Desinhibicin

Apata

Agresividad
31
Qu procesos cognitivos subyacen a la desinhibicin?
Razonamiento:

Si conocemos los procesos subyacentes a la alteracin
de conducta, podremos evaluarlos e intervenir sobre
ellos. En consecuencia, modificaramos la conducta
alterada.
Procesos de inhibicin afectados?

Se haba destruido el equilibrio entre su facultad
intelectual y sus propensiones animales. (Harlow,
1848)

No parece que est relacionado con el mecanismo
(engaa el trmino)
32
Apata, infantilismo, desinhibicin conductual, impulsividad, pobre control de
instintos, labilidad emocional, irritabilidad, explosiones de agresividad, euforia,
egocentrismo, sndrome de dependencia ambiental, insensibilidad a las
consecuencias futuras, incapacidad de demorar gratificaciones, dficit en
habilidades sociales, dficit de interferencia, distractibilidad, incumplimiento de
normas sociales, confabulacin, incapacidad de inhibir acciones en curso,
pseudopsicopata, dficit de planificacin, inactividad motora, mutismo, moria,
abulia, prdida de la intencin, dficit de abstraccin, de categorizacin, de
ordenacin temporal, de razonamiento, etc.
CONDUCTA SOCIALMENTE APROPIADA
INFLUENCIA DE LA EMOCIN EN CONDUCTA
LO ESENCIAL
Si no es inhibicin, qu es?
Partamos de las conductas problema:
33
En nuestra experiencia hemos asociado este estmulo
con una emocin negativa (miedo).

Y est ms asociado que otros estmulos con iguales
consecuencias (p. ej. un tigre).

Esta emocin ocurre antes de que procesemos las
consecuencias posibles de la situacin (ser comidos).

Ocurre incluso con aprendizaje vicario (pelcula
Tiburn).

Nos ayuda a reaccionar automticamente (huida).

Nos prepara para situaciones posibles/futuras.
34
Pero, cmo se da este aprendizaje exactamente?
=
cules son los mecanismos de este proceso?
La Hiptesis de Los Marcadores Somticos
Antonio R. Damasio
35










SITUACIN
EMOCIN
PRIMARIA
CONSECUENCIA
Situacin calificada o marcada somticamente como
positiva o negativa segn las consecuencias vividas.
La Hiptesis de Los Marcadores Somticos de Damasio
ASOCIACIN
(Crtex orbitofrontal)
Damasio (1994)
36








SITUACIN
NUEVA
CRTEX
ORBITOFRONT.
EMOCIN
SECUNDARIA
No necesitamos experimentar las
consecuencias directamente.
La Hiptesis de Los Marcadores Somticos de Damasio
37

LESIN

Incapacidad de asociar
una conducta con
el estado interno
que producen sus consecuencias.
La Hiptesis de Los Marcadores Somticos de Damasio
La conducta Comer antes que los dems no se
asocia a la emocin (vergenza) que provoca
las consecuencias de la accin (la bronca de la
esposa).
=
Sigue comiendo antes que los dems pero es
capaz de sentir esa vergenza:
Slo me doy cuenta de que est mal despus,
pero me sigue pasando.
38
A B C D
1000 2000 4000 6000
GANADO

DEBE
COGE UNA CARTA!
Gambling Task
39
CUALITATIVA
CUANTITATIVA
Entrevista a familiares
y cuidadores
Escalas
Observacin directa Test neuropsicolgicos
+ +
+
EVALUACIN DE LA DESINHIBICIN
40
Frontal Systems
Behavior Scale
(FrSBe) (2002)
ESCALAS DE
EVALUACIN
Los sistemas funcionales del CPF
Tres subescalas (apata, desinhibicin y disfuncin ejecutiva)
46 tems
5 opciones
Frecuencia (casi nunca-casi siempre)
La rellena el familiar
Otra versin para el paciente (anosognosia)
Cada tem: ANTES y DESPUS de la lesin
(ANTES:
FLOPS: Frontal lobe
personality scale)
EVALUACIN DE LA DESINHIBICIN
41
Frontal Systems Behavior Scale (FrSBe)

Desinhibicin
2. Se enfada o irrita fcilmente; tiene explosiones de emocin sin un buen motivo.
4. Hace cosas de un modo impulsivo.
6. Re o llora con demasiada facilidad.
9. Hace comentarios y proposiciones sexuales inapropiados, es demasiado flirteador.
10. Hace o dice cosas avergonzantes.
12. No puede permanecer sentado en calma, se muestra hiperactivo.
18. Habla sin respetar los turnos, interrumpe a los dems en las conversaciones.
27. Tiene problemas con la ley o las autoridades.
28. Realiza actividades arriesgadas porque s.
30. Se muestra muy simpln, tiene un sentido del humor infantil.
31. Se queja de que la comida no tiene sabor u olor.
32. Dice palabrotas.
43. Es sensible a las necesidades de la gente.
44. Se relaciona bien con otros.
45. Acta de forma apropiada a su edad.
42
Paciente VT
Varn, 31 aos, fumador, problemas de sueo
mal estudiante, FP electricidad, recadero
vive con los padres (ahora slo madre), dos hermanas,

1996 TCE (accidente bicicleta)
GCS 6 (12 das de coma)
APT 30 das
TAC inicial:
Contusiones hemorrgicas en el lbulo frontal derecho y en reas de cpsula
interna. Hemorragia subaracnoidea.
RMN actual:
Aumento tamao ventricular.
Lesiones en el hemisferio derecho, ms claras en el crtex frontal derecho y en
ganglios basales.
Duda: Es lesin o trayecto del catter derivativo?

Indicador de lesin orbitofrontal derecha:
Hiposmia fosa nasal derecha.
CASO CLNICO DE DESINHIBICIN
43
3 meses tras la lesin:

Inicio rehabilitacin fsica. Interrumpido por agresividad severa.
Adems mutismo, suspicacia severa y alucinaciones visuales.
Tratamiento exitoso con Citalopram.

En 1998:

Inicio rehabilitacin en UDC.
Suspicaz, infantil, irritable, agresivo, rgido y perseverativo.
Tratamiento modificacin conducta agresividad exitoso.
44
Actualmente (9 aos tras la lesin):

Habla en exceso, temas limitados,
invade espacio interpersonal,
se excita fcilmente,
demanda atencin,
conducta infantil,
excesiva familiaridad,
no modifica su conducta en funcin del entorno social.

No hay rasgos de apata.

Diagnstico: Trastorno orgnico de personalidad desinhibido.
45
Pruebas aplicadas:
Funciones ejecutivas, atencin (planificacin, etc.)
Teora de la mente
Gambling Task
Reconocimiento emocional

46
Resultados:
Funciones ejecutivas, atencin (planificacin, etc.) OK
Teora de la mente: 1/6
Gambling Task: OK (A: 18%; B: 26%; C: 26%; D: 30)
Reconocimiento emocional: 11/24
Severos problemas en:
Reconocimiento de expresiones
Teora de la mente

Tratamiento:
No slo modificacin de conducta, sino tambin reconocimiento
emocional y mentalizacin.
47
RECONOCIMIENTO EMOCIONAL
MENTALIZACIN
EXPERIENCIA EMOCIONAL
conducta socialmente apropiada

metacognicin
auto-regulacin
estmulos
internos
y externos
episdico
semntico
hbitos
TRATAMIENTO DE LA DESINHIBICIN
48
RECONOCIMIENTO EMOCIONAL
Fotografas Videos
Las 6 emociones bsicas
Ira Sorpresa Asco Tristeza Alegra Miedo
Pelculas
Informtica
Revistas

+ More complex ones
Preocupacin Inters Seduccin Aburrimiento...
Practicar con espejo
49
MENTALIZACIN
Este es Carlos. A Carlos no le gustan los caracoles.
Cmo crees que se siente?
Por qu?
CARACOL
50
MENTALIZACIN
Este es Carlos. A Carlos no le gustan los caracoles.
Cmo crees que se siente?
Por qu?
CARACOL
51
es posible intervenir
sobre ello?
cmo se hace sentir
si no se siente?
EXPERIENCIA EMOCIONAL
52
estmulos
internos
y externos
episdico
semntico
hbitos
Hambre
Sed
Calor/fro
Dolor
Fatiga
Sexualidad
Miedo
-
Modificacin
ambiental
53
estmulos
internos
y externos
episdico
semntico
hbitos
Comunicacin
Expresin emocional
Atenciones
-
(Re-)instauracin
de rutinas
Re-educacin
54
Conclusiones sobre el TOP desinhibido:

Es esencialmente socioemocional

Relacin C. orbitofrontal y prefrontal medial

Carencia de instrumentos vlidos y fiables

Rehabilitacin enfocada a empata,
reconocimiento claves situacin, experiencia
emocional

Apoyo de hbitos y modificacin ambiental (p. ej.
con tcnicas de modificacin de conducta,
reeducacin, etc.)
55
Lesin cerebral
Dficit motores/
sensoriales
Trastornos de
conducta
Dficit cognitivos
(memoria)
Apata Desinhibicin
Psicosis
postraumtica
T afectivo
postraumtico
Agresividad
= Trastorno Orgnico de Personalidad (TOP) (CIE-10)
56
Apata extrema
Espontaneidad del comportamiento reducida
Lenguaje empobrecido (incl. mutismo)
Actividad motora reducida (incl. acinesia)
Indiferencia al dolor
TRASTORNO ORGNICO DE LA PERSONALIDAD
Caractersticas clnicas del TOP desinhibido
57
Regin medial frontal del cngulo anterior N. Accumbens
Gl. Plido Tlamo
Sndrome aptico
(circuito cngulo anterior)
cngulo anterior
58
Ausencia de modelos tericos slidos.
Slo descripciones conductuales.
Sndrome aptico
(circuito cngulo anterior)
COGNICIN EMOCIN CONDUCTA
REDUCCIN EN
= APATA
59
Sndrome aptico
(circuito cngulo anterior)
COGNICIN
EMOCIN CONDUCTA
Falta de inters a nivel general,
aprendizaje de nuevos conocimientos o experiencias
y despreocupacin por
uno mismo,
la propia salud y
los propios problemas
60
Sndrome aptico
(circuito cngulo anterior)
COGNICIN
EMOCIN
CONDUCTA
Falta de sensibilidad emocional
hacia sucesos positivos o negativos,
aplanamiento afectivo
y ausencia de excitacin
o intensidad emocional
61
Sndrome aptico
(circuito cngulo anterior)
COGNICIN EMOCIN
CONDUCTA
Falta de productividad, esfuerzo,
tiempo invertido e iniciativa,
conductas de sumisin o dependencia,
disminucin de la socializacin y
de actividades de ocio,
Instigacin para realizar las actividades
personales e instrumentales
de la vida diaria
62
Escala de
Evaluacin
de la Apata
AES - Robert Marin (1991)
18 tems
Grado en que la conducta es caracterstica
Cuatro opciones (nada-mucho)
Tres versiones (clnico, familiar, paciente)
EVALUACIN DE LA APATA
63
Escala de Evaluacin de la Apata
1.- Se interesa por las cosas. (Q) (+) (C)
2.- Hace cosas durante el da. (Q) (+) (B)
3.- Empezar a hacer algo por su cuenta es importante para l/ella. (SE) (+)
4.- Se interesa por tener nuevas experiencias. (Q) (+) (C)
5.- Se interesa por aprender cosas nuevas. (Q) (+) (C)
6.- Se esfuerza poco en las cosas. (-) (B)
7.- Vive la vida con intensidad. (+) (E)
8.- Observar terminada una labor es importante para l/ella. (SE)
9.- Emplea el tiempo haciendo cosas que le interesan. (+) (B)
10.- Alguien tiene que decirle lo que hacer cada da. (-) (B)
11.- Est menos preocupado por sus problemas de lo que debera. (-) (C)
12.- Tiene amigos. (Q) (+) (B)
13.- Reunirse con los amigos es importante para l/ella. (SE) (+)
14.- Cuando sucede algo bueno, se entusiasma. (+) (E)
15.- Tiene una comprensin acertada de sus problemas. (+) (O)
16.- Estar haciendo cosas durante el da es importante para l/ella. (SE) (+)
17.- Tiene iniciativa. (+) (A)
18.- Tiene motivacin. (+) (A)
64
Apata





1. Habla slo cuando se le habla.



8. Tiene dificultad para comenzar una actividad, le falta iniciativa, motivacin.



11. Descuida su higiene personal.



14. Se queda sentado sin hacer nada.



16. Tiene incontinencia urinaria o vesical y parece no importarle.



21. Ha perdido inters en las cosas que antes parecan divertirle o importarle.



23. Comienza a hacer cosas, pero no las termina.



24. Muestra poca emocin, se muestra indiferente e insensible.



29. Se mueve despacio, carece de energa, de iniciativa.



38. Se interesa por el sexo.



39. Se preocupa por su apariencia (p. ej. se peina a diario).



41. Se implica en actividades espontneamente (p. ej. hobbies).



42. Hace cosas sin que se le soliciten.



46. Comienza conversaciones espontneamente

Frontal Systems Behavior Scale (FrSBe)
65
Mal pronstico
Sobre todo, farmacolgico
Instauracin de actividades,
revivir experiencias emocionales
TRATAMIENTO DE LA APATA
66
Conclusiones sobre el TOP aptico:

Caracterizado por AUSENCIA de emocin

Relacin cngulo anterior

Carencia de instrumentos vlidos y fiables

Rehabilitacin: Implementacin de rutinas

Fundamental el tratamiento psicofarmacolgico
67
Lesin cerebral
Dficit motores/
sensoriales
Trastornos de
conducta
Dficit cognitivos
(memoria)
Apata Desinhibicin
Psicosis
postraumtica
T afectivo
postraumtico
Agresividad
= Trastorno Orgnico de Personalidad (TOP) (CIE-10)
68
Irritabilidad Negativismo - Oposicionismo
Agresividad:
Conducta compleja que incluye:
Conducta que daa a personas u objetos
Actitudes o gestos que otros encuentran intimidantes
Disrupcin intencionada de actividades
Trminos relacionados
Descenso de la tolerancia a elementos molestos
+
Respuesta excesiva
Elementos esenciales
69
Elementos molestos
(factores ambientales irritantes)
Demasiada estimulacin
(mucha gente, ruido)

Demasiadas restricciones
(puertas cerradas, falta de privacidad, falta de espacio,
falta de eleccin, falta de libertad)

Interaccin con el personal
(trato inapropiado, cambios personal, falta de
experiencia)

Interaccin con otros pacientes

Interaccin con familiares (expectativas de stos, tratar
como a un nio, discusiones, etc.)
70
Respuesta excesiva
(cambio de conducta excesiva = modificacin de conducta)
Modificacin de conducta:
Utiliza procedimientos y tcnicas []
para
disminuir o eliminar conductas desadaptadas
e
instaurar o incrementar conductas adaptadas
(Labrador, 1990)

71
Principios bsicos de la MdC:

Problema: conducta observable, que se pueda registrar y
medir.

Objetivo: disminuir/eliminar las conductas problema.

Programas: Aplicacin sistematizada e individualizada de
una o ms tcnicas de MdC. Introducen cambios en el
entorno.

El esfuerzo pedaggico y de coordinacin de los equipos ha
de incorporarse como parte esencial de la aplicacin del
programa. Es preferible sacrificar en complejidad o en
ambicin de los objetivos que en consistencia.
72
Refuerzo positivo
Refuerzo negativo
Castigo positivo
Castigo negativo
1) Evaluacin de la conducta disruptiva que queremos
disminuir o eliminar (lnea base). Registro de tipo de cta,
frecuencia, contexto en que se da, estmulos
discriminativos, etc.

2) Seleccin de la tcnica a implementar




3) Diseo del programa (economa de fichas, etc.)

4) Implementacin y Evaluacin del programa.

5) Generalizazin.



Pasos del proceso de MdC:
73
esquema
1. Introduccin
2. Trastorno orgnico de personalidad
3. Psicosis postraumtica
4. Trastorno afectivo postraumtico
5. Epifenmenos emocionales/psicolgicos del d.c.a.
6. Tratamiento psicofarmacolgico

74
Lesin cerebral
Dficit motores/
sensoriales
Trastornos de
conducta
Dficit cognitivos
(memoria)
Apata Desinhibicin
Psicosis
postraumtica
T afectivo
postraumtico
Agresividad
75
TRASTORNOS PSICTICOS POSTRAUMTICOS
Concepto:
Enfermedad psictica de cualquier tipo en una persona con lesin
cerebral (DMS-Trastorno psictico debido a enfermedad mdica).
Trastorno poco comn.
No se relaciona con antecedentes familiares.
Lesiones temporales (esp. izquierdas), y frontales derechas.
Puede ser indistinguible de las esquizofrenias primarias.


Aportacin de la neuropsiquiatra cognitiva:
- Aplicacin de modelos neuropsicolgicos cognitivos a los trastornos
psiquitricos
- Substitucin de la unidad de anlisis: signo o sntoma en lugar de
sndrome, fenmeno psicolgico en lugar de diagnstico
- Recuperacin del estudio de caso nico como generador de hiptesis
76
TRASTORNOS PSICTICOS POSTRAUMTICOS
Caractersticas clnicas:

La caracterstica fundamental son las ideas delirantes:

a) simples: fundamentalmente tipo persecutorio y celotpico

b) complejas: paramnesias.

c) congruentes con el estado de nimo: sndrome de
Cotard
77
Paramnesias falsos recuerdos
De qu tipo de falsos recuerdos estamos hablando?
El paciente refiere recuerdos que no han ocurrido

Insisten en que han estado en ese mismo lugar antes, o
que han vivido esa situacin en numerosas ocasiones

Reciben a un amigo pero creen que se trata de un
impostor, o por el contrario alguien con aspecto de extrao
es identificado como un familiar disfrazado

78
Apunte histrico
Siglo XIX: amplio grupo de fenmenos entre los que
destacan:
Dej vu
Confabulacin
Paramnesia reduplicativa
Delirios y alucinaciones de la memoria

Cambio de siglo se estrecha el concepto de memoria y
se excluyen las paramnesias

Persisten como curiosidades Dej vu (vinculada a la
epilepsia y la fatiga) y paramnesia reduplicativa

79
Inestabilidad descriptiva
Paramnesias
Delirios de
identificacin
Sndromes de
misidentificacin
reduplicativa
80
Ultima reedicin
Sndromes de misidentificacin reduplicativa
Bajo la ola de la neuropsiquiatra cognitiva: aplicacin
de modelos neuropsicolgicos cognitivos a los
trastornos psiquitricos
Substitucin de la Unidad de anlisis: signo o sntoma
en lugar de sndrome, fenmeno psicolgico en lugar de
diagnstico
Recuperacin del estudio de caso nico como generador
de hiptesis
81
Misidentificaciones reduplicativas (Weinstein)
De lugar: paramnesia reduplicativa (Pick, 1903)
De persona: Capgras (1923), Fregoli (1927),
intermetamorfosis (Courbon y Tusques 1932)
De tiempo: Dej vu persistente
De objetos: normalmente pertenencias
De partes del cuerpo: miembros fantasma
Del self: autoscopia
82
Clsicos del XIX
Kraepelin (1886): trastornos cualitativos de la memoria
en contraposicin a las hipermnesias y a las amnesias
parciales
Wigan (1844), Jensen (1868), Jackson (1932):
trastornos de la percepcin
Sander (1874), Pick (1876): trastornos de memoria
83
Dej vu (Sno, 2000)
Vivencia inapropiada de familiaridad de la experiencia
presente en relacin con un pasado indeterminado
Forma menor es transitoria y muy frecuente (y normal)
Forma mayor es duradera y el juicio de realidad est
cuestionado (patolgico)
Causas: ansiedad, estados disociativos, trastornos
afectivos y de personalidad, sndromes orgnicos
cerebrales, fatiga y stress
84
Dej vu
Psicognesis y fisiopatologa
Asociado a crisis parciales complejas y provocado
mediante estimulacin de crtex temporal lateral y
medial
Trastorno de memoria (Ey, Ribot, Kraepelin)
Expresin de deseos y fantasas inconscientes (Freud,
Ptzl, Oberndorf)
Alteracin de funcin integradora de conciencia,
identidad y percepcin del entorno
85
Deportista de 18 a, TCE severo en AT
Coma 72 h, APT 3 semanas
3 meses: severo dficit de memoria inmediata y
reciente; desorientacin t-e
WAIS pruebas verbales 110
Limitacin visual, ageusia, problemas de
coordinacin y equilibrio
TOP aptico, rasgos obsesivos
CASO 1: PARAMNESIAS E IDEAS DELIRANTES
86
TAC inicial: hematoma fronto-parietal derecho

RNM (10 meses): dilatacin de astas temporales y
tenues focos de hiperseal a nivel protuberancial.
NEUROIMAGEN
87
Instaurar rutinas diarias

Hacer uso de tcnicas de aprendizaje procedimental

Manejo de ayudas alternativas para la memoria:
cassete con cintas agenda y cintas diario

Desplazamientos por la ciudad y seguridad vial

Progreso satisfactorio
PROGRAMA DE REHABILITACIN

88
10 meses: experiencias subjetivas de familiaridad
con respecto a cada nueva experiencia que vive

las cosas que estn pasando ahora ya sucedieron
antes en un momento pasado, al igual que lo que me
va a suceder en los prximos momentos tambin lo
he vivido antes.... Puede que el tiempo discurra del
presente hacia el pasado y yo sea el nico capaz de
percibirlo
IRRUPCIN DE PARAMNESIAS
89
En realidad todos hemos vivido estas experiencias
antes pero slo yo puedo reconocerlo

Puedo tirarme por la ventana y no pasa nada, si me
arrolla un camin no muero, aunque s me duele

Soy portador de dones especiales: Dios,
inmortalidad, reencarnacin
PERSISTENCIA DEL DEJ VU E IDEAS DELIRANTES
90
Reconoce que lo que sostiene no es lgico

Si alguien le dijera eso a l, incluso ahora, dudara
mucho de la veracidad del hecho y pondra en tela
de juicio su salud mental

La vivencia subjetiva que tiene le confiere una
certeza mucho ms persuasiva que las conclusiones
lgicas: YO S
LA INTENSIDAD DE LA CERTEZA SUPERA EL
RAZONAMIENTO LGICO
91
Formalmente: Trastorno esquizoafectivo
postraumtico
Incremento de la preocupacin por temas delirantes
e invasin de esos temas en todas las esferas de la
vida: elevada interferencia acompaada de angustia.
Exacerbacin rasgos previos

Episodios depresivos e hipomanacos

Neurolpticos, antidepresivos y eutimizantes
92
Cuestiones que plantea
Percepciones anmalas de familiaridad pueden
transformar la experiencia nueva en recuerdo a los
ojos del sujeto

Esa sensacin confiere una certeza mucho ms
poderosa que la que se pueda derivar del
razonamiento lgico

Deja vu persistente puede ser un mecanismo
psicopatognico de las ideas delirantes
93
Caso 2: TCE, trastorno bipolar y sndrome de Capgras
Estudiante 22 a, TCE severo en AT (moto)

Coma 9 d, APT 4 semanas

A fam: abuela y 2 tas paternas con ingresos
psiquitricos (probable depresin)

Buena recuperacin motora y del lenguaje

Consulta por las secuelas psiquitricas y fracaso en
la Universidad a los dos aos del TCE
94
Neuroimagen
TAC inicial: Hemorragias subaracnoideas e
intraparenquimatosas

RNM (13 meses)
Hemisferio izdo: imgenes residuales de hemorragia
en lbulo frontal, temporal y centro semioval.
Cavidad porenceflica a nivel temporal
Lesin hipodensa frontal derecha

95
Evolucin psicopatolgica
Tras despertar: expansivo, irritable, desinhibido

Breve periodo asintomtico

Encamamiento y nimo bajo durante 3 meses

Ciclos de mana y depresin cada 3-4 semanas
durante 9 meses

Disminuye la intensidad y frecuencia de las fases
durante el segundo ao, depresiones de meses,
mana < 2 sem
96
Sintomatologa psictica
Desde el segundo episodio depresivo, y durante casi
2 aos, describe como en el cnit de sus
depresiones est convencido de lo siguiente:

Veo a mis padres raros, son extraterrestres, no me
merece la pena vivir, estamos en otro mundo lleno
de marcianos disfrazados de seres conocidos
97
Sintomatologa afectiva
Anestesia afectiva
Encamamiento
Ideacin de muerte
Alteracin de las
vivencias
Hipersomnia, hiporexia
Dificultades de
vocalizacin
Desaparece lo delirante
Mejor que antes del
accidente
Vocaliza correctamente
Mucho apetito e
hiperactivo
98
Exploracin neuropsicolgica
CIT 120 (CIV 110, CIM 130)
Atencin, concentracin sin problemas
Copia del Rey (detalles Pc 99, t Pc 25)
Rey (memoria) Pc 30
Memoria de textos: Pc<10 en Barcelona y Pc 1 en MAI
99
Cuestiones que plantea
Los cambios neurobiolgicos reversibles
subyacentes al episodio depresivo interaccionan con
dficit secundarios a lesiones estructurales

La integracin entre percepcin de rasgos fsicos,
estmulos asociados (voz, conducta, contexto) y
recuerdos no se produce y la identificacin no se
valida

La certeza automtica habitual en el reconocimiento
de un familiar da paso a la negacin firme y a una
explicacin bizarra y delirante
100
Caso 3: aneurisma, dficit mnsico e ideas
delirantes
Diplomada de 23 aos, aneurisma arteria
comunicante anterior, HSA, clipaje

Confusin de semanas

Hemiplejia izquierda, incontinencia de esfnteres se
resuelve en pocos meses

TAC: isquemia hipotalmica

6 meses: TOP (apata, infantilismo), laguna mnsica,
dficit de memoria inmediata y reciente, y de
funciones ejecutivas
101
Exploracin neuropsicolgica
CI 89
MAI Pc<10,
Rey Pc<10,
Memoria visual inmediata del test Barcelona
(reconocimiento) Pc 50
Wisconsin: 3 categoras, muchas perseveraciones
102
Programa de rehabilitacin
Reconstruccin biogrfica

Ayudas alternativas para la memoria

Habilidades sociales

Autonoma en AVD instrumentales

Rehabilitacin laboral

Trabajo con el entorno familiar

103
Dficit mnsico y psicopatologa
Preguntas confirmatorias incesantes

Si se niega la respuesta, la paciente consigue, por
evocacin o reconocimiento, siempre el dato correcto

Reconstruccin biogrfica de la laguna
pretraumtica: fotografas, apuntes, notas de
exmenes, ttulo de diplomada

Reconoce su letra, su nombre en el ttulo pero no le
parece cierto. Atribuye a su padre y sus influencias
la fabricacin de esas pruebas
104
Cuestiones que plantea
La evidencia fsica (apuntes, ttulo, testimonios
mltiples) no es suficiente para creer

Falta algn tipo de informacin que permite aceptar
esos hechos como ciertos e incorporarlos al
curriculum vital

La ausencia de la familiaridad con esos estmulos da
lugar al rechazo y a la explicacin delirante
105
X + familiaridad
Certeza Creencia
Caso1 (deja vu)
Estmulo nuevo +
Familiaridad anmala
Certeza de
haberlo vivido
Caso 2 (Capgras)
Estmulo conocido +
Ausencia de familiaridad
Certeza de
suplantacin
Caso 3
Estmulo con mltiples
claves que debieran
sonar familiares
Certeza de
engao
Ideas
delirantes
106
Conclusiones
Familiaridad normal o anmala aporta certeza a la
experiencia psquica

La creencia se fabrica a posteriori. Si la familiaridad
era anmala la creencia fabricada es una idea
delirante

107
esquema
1. Introduccin
2. Trastorno orgnico de personalidad
3. Psicosis postraumtica
4. Trastorno afectivo postraumtico
5. Epifenmenos emocionales/psicolgicos del d.c.a.
6. Tratamiento psicofarmacolgico

108
Lesin cerebral
Dficit motores/
sensoriales
Trastornos de
conducta
Dficit cognitivos
(memoria)
Apata Desinhibicin
Psicosis
postraumtica
T afectivo
postraumtico
Agresividad
109
depresin
bipolar
inestabilidad
afectiva
Depresin mayor
Incapacitante a nivel laboral, social, etc.
Impedimento para la rehabilitacin
Lesiones hemisferio derecho
T afectivo
postraumtico
110
depresin
Criterios diagnsticos para depresin mayor:

-Estado de nimo depresivo la mayor parte del da
-Disminucin de intereses o de placer en casi todas las actividades
-Prdida/Incremento apetito y/o peso
-Insomnio o hipersomnia
-Fatiga o prdida de energa
-Sentimientos de falta de vala o culpabilidad inapropiados
-Disminucin capacidad concentracin
-Pensamientos recurrentes de muerte, suicidio, planes o intentos de
suicidio
Diagnstico diferencial con apata
111
depresin
bipolar
inestabilidad
afectiva
Tb emocionalismo
Variacin rpida del estado de nimo
Respuesta emocional dentro de parmetros normales
No necesariamente se observa un desencadenante previo
Ms comn al inicio y en lesiones severas
T afectivo
postraumtico
112
depresin
bipolar
inestabilidad
afectiva
Alternancia de mana y depresin
Respuesta emocional fuera de parmetros normales
Un tipo de psicosis postraumtica
Muy poco comn
Lesin cabeza del caudado dcho. y tlamo dcho.
T afectivo
postraumtico
113
bipolar
Criterios diagnsticos T afectivo postraumtico
114
depresin
bipolar
inestabilidad
afectiva
T afectivo
postraumtico
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
115
esquema
1. Introduccin
2. Trastorno orgnico de personalidad
3. Psicosis postraumtica
4. Trastorno afectivo postraumtico
5. Epifenmenos emocionales/psicolgicos del d.c.a.
6. Tratamiento psicofarmacolgico

116
ALTERACIN DE LA CONDUCTA
Dao cerebral
(Primario)
Ej. dao neurolgico
Psicoemocional
(Secundario)
Ej. frustracin
Prdida de sentido de uno mismo y de roles
Miedo a estar loco
Ansiedad/Pnico
Depresin reactiva a prdida
Victimismo
Beneficio secundario
Negacin (no confundir con falta de conciencia de dficit)
117
INTERVENCIONES

Escucha teraputica
Educacin sobre dao cerebral (psicoeducacin)
Entrenamiento en tcnicas de relajacin.
Psicoterapia (duelo, etc.)
Manejo de estrs
Terapia de familia
Etc.
Antes que neuropsiclogos, somos psiclogos.
Juan Manuel Muoz Cspedes
118
Modelo mdico:
Nosotros somos los
expertos y nosotros
decidimos y prescribimos el
tratamiento.



Modelo de colaboracin:
Nosotros, junto con el
paciente, planeamos el
tratamiento en base a su
utilidad.



Internaliza Locus of Control
Reduce victimismo
Aumenta responsabilidad e implicacin
119
esquema
1. Introduccin
2. Trastorno orgnico de personalidad
3. Psicosis postraumtica
4. Trastorno afectivo postraumtico
5. Epifenmenos emocionales/psicolgicos del d.c.a.
6. Tratamiento psicofarmacolgico

120
Lesin cerebral
Dficit motores/
sensoriales
Trastornos de
conducta
Dficit cognitivos
(memoria)
Apata Desinhibicin
Psicosis
postraumtica
T afectivo
postraumtico
Agresividad
121
Apata
Frmacos que incrementan la actividad dopaminrgica
Bromocriptina
Levadopa/carbidopa
Pergolida
Amantadina
Selegilina
Pramipexol
Metilfenidato
Dextroanfetamina
Bupropin
Tacrina
Donepecilo
Dopamina
Dopamina
Noradrenalina
Acetilcolina
RECEPTORES
Start low,
go slow
122
Agresividad
Evidencia escasa en general
Propranorol: 60-420 mg/dia (fase temprana)
hasta 520 mg/dia (fase tarda)
Metilfenidato: 30 mg/dia


Antidepresivos
Litio
Buspirona



Carbamacepina/valproato
+ evidencia
- evidencia
123
Psicosis
postraumtica
Carbamacepina / oxcarbamacepina


Neurolpticos de nueva generacin (olanzapina,
quetiapina, risperidona)


124
T afectivo
postraumtico
Depresin:
Triciclcos, ISRS (sertralina, citalopram)

Inestabilidad afectiva:
ISRS (citalopram)

Bipolar:
Carbamacepina/oxcarbamacepina
125
CONCLUSIONES
Alt de cta = cambio de P
Subtipos muy diferentes en naturaleza
Utilidad de procesos cognitivos en desinhibicin
Vaco terico en apata y agresividad
Intervencin farmacolgica, conductual y control
ambiental
Importante diferenciar entre alt primaria y secundaria
T psicticos poco comunes
Influencia de procesos cognitivos afectados en el
desarrollo de psicosis
Necesidad de atencin de procesos reactivos
Necesidad de ensayos clnicos controlados
126
Berrios, G.E. y Hodges, J.R., Eds. (2000). Memory disorders in
psychiatric practice. Cambridge: Cambridge University Press. (hay
edicin en castellano)

Halligan, P.W. y Marshall, J.C. (1996). Method in madness: Case
studies in cognitive neuropsychiatry. Hove, UK: Psychology Press

Frith C. (1992). The cognitive neuropsychology of schizophrenia.
Hove, UK: Psychology Press

Frith C, Wolpert D, Eds. (2003). The neuroscience of social interaction.
Oxford: Oxford University Press
BIBLIOGRAFA