HISTORIA CLINICA

EN URGENCIAS
M. Glvez
CURSO DE URGENCIAS PARA
RESIDENTES, S.U.H. 2007


Registro de informacin del episodio
asistencial.
Necesaria para el cuidado actual o futuro
del paciente (durante la atencin en
urgencias, a su ingreso y al alta).
Documento mdico-legal.

REQUISITOS de la HISTORIA
CLINICA
INTELIGIBILIDAD:
Letra legible.
Abreviaturas de uso comn.
CALIDAD:
Terminologa cientfica.
Anamnesis cuidadosa.
Exploracin fsica completa.
Registro de pruebas, tratamientos y
procedimientos realizados.
REQUISITOS de la HISTORIA
CLINICA 2

FIABILIDAD.

ORGANIZACIN.

IDENTIFICACION DEL PACIENTE Y DEL MEDICO
RESPONSABLE de la ATENCION y del ALTA:
Nombre.
N colegiado.
Fecha y hora del alta.
FORMATO HISTORIA CLINICA
Datos del centro, fecha y hora de admisin.
Identidad y datos de filiacin del enfermo.
Motivo de consulta.
Antecedentes personales.
Enfermedad o historia actual.
Exploracin fsica.
Pruebas complementarias.


FORMATO HISTORIA CLINICA 2
Comentarios y evolucin en urgencias.
Juicio clnico o diagnstico
(etiolgico/ sindrmico/ sintomtico).
Plan y tratamiento a seguir.
Destino, fecha y hora de salida de urgencias.
Datos del mdico y firma.

Nombre y apellidos.

Direccin.

Edad, fecha de nacimiento.

D.N.I., S.I.P., nmero de Historia Clnica.
MOTIVO DE CONSULTA
Sntoma o problema principal por el que el
paciente consulta en Urgencias.

Permite centrar el episodio asistencial.
Especificar: P-10, iniciativa propia, trado por la
familia, accidentado, detenido, institucionalizado,


Sntomas acompaantes o secundarios.
ANTECEDENTES PERSONALES
Enfermedades importantes.
Enfermedades relacionadas con el motivo
de consulta.
Factores de riesgo.
Hbitos txicos (tabaco, alcohol, drogas de abuso).
Profesin, factores de riesgo laborales o ambientales.
Intervenciones quirrgicas.
Traumatismos o accidentes.
Gestacin?
ANTECEDENTES PERSONALES
Situacin clnica basal, y estadio funcional.
Estado de salud previo.
Nios: Datos relevantes de la gestacin, perinatales y del
desarrollo, calendario vacunal.
Historia ginecolgica: Menarquia, menopausia, Gx Px Ax, F.M.,
F.U.R.
TRATAMIENTO: Frmacos, dosis, pauta de
dosificacin, hora de ltima administracin.
Ej: Digoxina (0-1-0; - J y D), Seguril (1-1-0), NPH (22-0-12),
ALERGIAS farmacolgicas y R.A.M.
ANAMNESIS: Historia del problema actual
Sntomas subjetivos.
Signos percibidos.
Cronologa de los sntomas.
Causalidad atribuida a la clnica.

Qu le pasa, desde cundo, a qu lo atribuye
ANTECEDENTES
relacionados con el Motivo de Consulta
Clnica previa y diagnsticos.
Ingresos hospitalarios.
Tratamientos recibidos (farmacolgicos y
quirrgicos).
Estudio y seguimiento en Atencin
Especializada.
Pruebas diagnsticas realizadas.

Solicitar Historia Clnica antigua (Ingresos hospitalarios y
Consultas Externas) en caso necesario.
ANAMNESIS DIRIGIDA al
MOTIVO DE CONSULTA / por
rganos y aparatos


Respiratorio.
Cardiovascular.
Digestivo.
Genitourinario.
Endocrino-metablico.




Neurolgico.
Organos de los
sentidos.
Piel y mucosas.
Psicopatolgica.
Sntomas positivos y negativos relevantes
ANAMNESIS POR APARATOS

ANAMNESIS DIRIGIDA POR APARATOS

ANAMNESIS-DATOS SUBJETIVOS
ANAMNESIS POR APARATOS
IDENTIFICACIN
Edad, gnero, fecha de
nacimiento
SINTOMA GULA Motivo
de consulta
ENFERMEDAD ACTUAL O:
inicio (Onset)
1,: localizacin (Location) D:
duracin (Duration)
C: caractersticas (Character)
A: factores agravantes
(Aggravating)/asociados
R: factores de alivio
(Relieving)
T: factores temporales
(Temporal)
S: intensidad (Severity) de
frmacos, tratamientos
ANTECEDENTES PERSONALES
Estado de salud general,
ciruga, hospitalizaciones,
enfermedades, vacunaciones,
frmacos, alergias,
transfusiones, estado emo-
cional/antecedentes psi-
quitricos
ANAMNESIS
Cultura, estado civil, ocu-
pacin, recursos econmi-
cos, ambiente
HBITOS DE SALUD
Tabaco; alcohol; sustancias de
abuso; estilo de vida, dieta,
ejercicio fsico; exposicin a
toxinas; hierbas, frmacos de
venta sin receta
VISITAS PERIDICAS
ltima exploracin; pruebas
diagnsticas: fecha,
resultados, seguimiento;
autoexploraciones: mama,
genitales, testculos; ltimo
frotis de Papanicolaou,
mamografia
ANTECEDENTES FAMILIARES
(parientes, hermanos, hijos)
Cncer, diabetes mellitus,
hipertensin, cardiopata,
accidente vascular cerebral


GENERALIDADES MUJERES
Fiebre, escalofros, malestar ltimo perodo menstrual,
general, fatiga/energa, edad en la menarquia;
sudores nocturnos; peso embarazos, partos; mens-
deseado truacin: inicio, regulari-
dad, duracin, sntomas;
DIETA vida sexual (nmero de
Apetito, restricciones, vita- compaeros, grado de
minas, suplementos satisfaccin(,contracep-
cin; menopausia (edad,
PIEL, PELO, UAS sntomas)
Exantemas, erupciones,
prurito, cambios de la pig- VARONES
mentacin Inicio de la pubertad, erec-
ciones, dolor testicular,
CABEZA Y CUELLO libido, esterilidad
Cefaleas, mareo, traumatis-

mos craneales, prdida de MAMAS

conciencia Dolor, tumoraciones,

OJOS secreciones

Visin borrosa, diplopia,
alteraciones visuales, TORAX Y PULMONES
gafas, traumatismos,
enfermedades oculares Tos, esputo, disnea, sibi-

lancias, contacto con TBC
OIDOS
Prdida de audicin, dolor,
secrecin, vrtigo, acufenos SISTEMA CARDIOVASCULAR
Dolor torcico, palpita-
NARIZ ciones, disnea, ortopnea,
Congestin, epistaxis, secrecin edemas, tolerancia al
ejercicio, D.P.N., sncope


BOCA Y GARGANTA
















Ronquera, dolor de gar-
ganta, hemorragia gingival,
lceras, problemas dentales
APARATO DIGESTIVO
Indigestin, pirosis, vmi-
tos, hbito intestinal (y sus
alteraciones)
SISTEMA LINFTICO
Dolor a la palpacin,
aumento de tamao
SISTEMA ENDOCRINO
Intolerancia al fro/calor,
variaciones de peso, poli-
dipsia, poliuria, alteracio-
nes del pelo; aumento del
tamao del sombrero, los
guantes o el calzado
HEMATOLOGA
Anemia, fcil aparicin de
equimosis
APARATO GENITOURINARIO
Disuria, dolor en el flanco,
miccin imperiosa, pola-
quiuria, nicturia, hematuria,
goteo
APARATO LOCOMOTOR
Artralgias, tumefaccin
articular, desmayos de ori-
gen neurolgico, debilidad,
prdida de la coordinacin
ESTADO MENTAL
Concentracin, sueo, ali-
mentacin, socializacin,
cambios de humor, ideas
suicidas, memoria,
EXPLORACION FISICA
Nivel de conciencia, estado
mental.
Aspecto general.
Piel y mucosas.
Lesiones externas y
deformidades, lceras,
Auscultacin cardio-
respiratoria.
Abdomen.
Tacto rectal.
Percusin renal, urogenital.
Extremidades.





Neurolgica.
Vascular.
Cabeza y cuello.
Osteoarticular, locomotor.
O.R.L.
Ocular.
Psicopatolgica.

Exploracin especfica.
Constantes.

Nivel de conciencia y sensorio:
(consciente?, orientado?, alerta?,
colaborador?, lenguaje adecuado y
conservado?).
Escala de Glasgow
Aspecto general:
(buen estado?, impresiona de gravedad?,
bien perfundido?, sptico?, ansioso?,
aliento etlico?)
Piel y faneras:
Estado de hidratacin.
Coloracin.
Perfusin, lesiones cutneas, pelo y uas,
Respiracin espontnea, frecuencia
respiratoria.
Constantes situacin hemodinmica:
TA, FC, FR, T, Sat. O2
Ejemplo abreviaturas:
Consciente y orientado, con lenguaje
conservado. Buen estado general,
normocoloreado y normohidratado,
eupneico, bien perfundido =
C y O, BEG, NC y NH, eupneico, bien
perfundido. TA: 125/83, FC: 85 lpm, Sat O2
96%, T 362 C
AC: Rtmica o arritmica, frecuencia,
tonos, soplos, roces.
AP: Murmullo vesicular conservado?,
ruidos patolgicos, vibraciones vocales,
percusin
TORAX: Forma, simetra, mamas,
adenopatas, palpacin, columna dorsal,..
ABDOMEN: Forma, distensin, cicatrices,
depresible o no, matidez, puntos dolorosos, defensa,
signos peritoneales, maniobras, auscultacin de ruidos
peristlticos y soplos, hernias, masas, visceromegalias,
puopercusin renal, columna-sacroilacas.
PULSOS: Centrales y perifricos, simetra.
EXTREMIDADES: Edemas, signos de
insuficiencia venosa o arterial, lceras, pulsos,
movilidad y asimetras, signos de trombosis venosa.

Ejemplo abreviaturas:
AC:. Rtmica, sin soplos ni roces.
AP: MVC, sin ruidos patolgicos.
ABDOMEN: B y D, no doloroso, no masas ni
megalias. No hernias ni soplos, RHA normales. PPR -.
PULSOS: Conservados, llenos y simtricos.
EE: No edemas, no signos TVP/tromboflebitis.

Ap. Locomotor: Simetras, movilidad,
deformidad, lesiones, dolor y signos inflamatorios,
signos de artritis y estabilidad articular, expl. tendinosa
y neurolgica perifrica.
Cabeza y cuello: Puntos dolorosos,
tumefacciones y lesiones, adenopatas, bocio, boca y
faringe, rinoscopia y otoscopia, percusin senos
paranasales, A.T.M., latidos y soplos carotdeos, pulsos
temporales, ojos y pupilas, fondo de ojo, movilidad
cervical,
Genitales externos: Simetria, forma y
posicin, lesiones y signos inflamatorios,
palpacin, reflejos cremastricos,
transiluminacin de testes,
Exploracin ano-rectal: Lesiones o
colecciones externas o perianales, tono
esfinteriano, tacto rectal, LOEs, Tacto
prosttico o uterino, aspecto de las heces,
Exploracin psicopatolgica.

Exploracin neurolgica:
Nivel de conciencia y estado mental: Glasgow, estado de
alerta (grado de atencin/agitacin/confusin), lenguaje
(adecuado/disartria/afasias), orientacin (personal/espacial/
temporal), memoria (inmediata/reciente/ remota), praxis y
gnosis.
Estado pupilar y reflejos fotomotores.
Pares craneales, nistagmus, reflejos troncoenceflicos.
Tono, fuerza y masa muscular, movimientos anormales.
Sensibilidad, ROTs, R. cutneos superficiales, RCP,
coordinacin, dismetras, adiadococinesia.
Esttica, Romberg, reflejos posturales, marcha.
Signos menngeos.
Solicitud de constantes y exploraciones
complementarias.

Ordenes de tratamiento.

Destino del paciente en espera de
resultados o evolucin.
Constantes.

Anotaciones de enfermera.

Exploraciones cursadas.

Tratamientos administrados.
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
Informes de las pruebas realizadas.

E.C.G.

Imgenes radiolgicas.
Hoja de CULTIVOS

PRUEBAS CRUZADAS y
TRASFUSION
NIVELES FARMACOLOGICOS
Cambios relevantes en la evolucin
Respuesta a tratamientos
CONSULTAS A LOS
ESPECIALISTAS

Valoracin y anotaciones de los otros
especialistas consultados (en la hoja de
urgencias / de evolucin / de interconsulta).
HOJA DE INTERCONSULTA
ALTA DEL SERVICIO DE
URGENCIAS
Recogida de todos los documentos para
archivarlos en Admisin de urgencias, junto con
las 2 copias del informe de alta:
ALTA DOMICILIARIA o TRASLADO:
Rellenar juicio diagnstico, rdenes de
tratamiento y destino del paciente.
INGRESO: Hoja de ingreso y de tratamiento
en planta.
FUGA o EXITUS: Anotacin en la Hoja de
Urgencias, y firmar el informe.
ALTA VOLUNTARIA: Hoja de dem.

Obligatorio en todos aquellos casos con
mecanismos de lesin violentos, o
sospechosos de posible delito o falta:

Agresiones, accidentes de trfico, sospecha de maltrato,
intoxicaciones, autolesiones, accidentes con circunstancias
poco claras o con menores implicados,etc.