Trab. CabeÃ A e PescoÃ o - TIREOIDE

Doenas da Tireide
Departamento de Cirurgia
Disciplina de Cirurgia de Cabea e Pescoo
Introduo
A tireide uma glndula localiza na poro
anterior do pescoo e responde pela
produo de hormnios como
Triiodotironina (T3) e Tiroxina (T4) que
atuam na digesto, crescimento e
metabolismo.
Alteraes na produo de tais hormnios
levam manifestaes clnicas de
hipotireodismo ou hipertireoidismo.
Tireide
Anatomicamente a
glndula tireidea
dividida em dois lobos
ligados por um istmo.
Recebe vascularizao
superior e inferiormente.

Tem relao topogrfica
com os nervos larngeos
recorrentes, artrias
cartidas e veias
jugulares lateralmente a
ela e traquia
posteriormente
mesma.

Tireide
Fisiologia-Hormonognese
Circulao Clula Epitelial Folicular Colide
T3 e T4
MIT e DIT
T3 e T4
Desiodinase
I
-
I
-
Peroxidase
MIT + DIT = T3 (Triiodotironina)
DIT + DIT = T4 (Tiroxina)
MIT=Monoiodotirosina
DIT=Diiodotirosina
Tg=Tireoglobulina
Na
+
lisossomas
Tireide
Regulao Hormonal

Doenas Tireoidianas

Distrbios Funcionais
Hipotireoidismo
Hipertireoidismo
Distrbios Inflamatrios
Tireoidites
Ndulos de tireide
Bcio
Cncer de tireide
Distrbios Funcionais
Hipotireoidismo
E
Hipertireoidismo
(Doena de Graves e Adenoma Txico)

Hipotireoidismo

Origem primria: - TSH
- T3 e T4

Ausncia congnita de tireide, remoo cirrgica, destruio
(autoimune, radiao ou infiltrativa).
Deficincia de iodo, defeitos enzimticos e inibio por drogas
(amiodarona, ltio e tionamidas).
5% dos indivduos, mais comum em mulheres com idade
avanada
Causa - Pases subdesenvolvidos ausncia de Iodo, pode
levar a bcio endmico e cretinismo
- Pases desenvolvidos tireoidite de Hashimoto.

Hipotireoidismo
Origem secundria: - TSH
- T3 e T4
Diminuio de TRH e TSH por tumores, irradiao e
inflamao hipotalmicas ou massas, radiao, cirurgia ou
infeco hipofisrias.
Resistncia ao hormnio tireoidiano
Menos de 1% dos casos
Metstases hipofisrias de neoplasias malignas primrias e
nas mulheres infarto provocado por hemorragias no momento
do parto (Sd. Sheehan).


Ganho de peso
Letargia
Fadiga
Rouquido
Constipao
Fraqueza
Mialgias
Parestesias
Pele seca e perda de
cabelos
Unhas quebradias
Edema difuso
Hipotireoidismo
Mulheres podem desenvolver
puberdade precoce, monorria,
amenorria e galactorria
Bradicardia
Hipotenso diastlica
Hipotermia moderada
Bulhas cardacas distantes
Dficits cognitivos
Reflexos tendinosos
profundos lentificados
Quadro Clnico
Hipotireoidismo
Diagnstico
Confirma-se com nveis de TSH elevados (nl de 0,5 a
4,5 mUI/L), nveis de T4 confirmam origem primria e
caracteriza a gravidade
Avaliao de anticorpos antitireoidianos
(antiperoxidase antiTPO) para causa autoimune

Diagnsticos diferenciais
Nveis elevados de TSH podem indicar recuperao
de doena sistmica grave, insuficincia renal e
insuficincia adrenal
Artrites, doenas musculares inflamatrias
Hipotireodismo
Tratamento

Reposio hormonal tireoidiana evitando
tireotoxicose por iatrogenia

Levotiroxina sdica (tiroxina) a droga de escolha
independente da origem do hipotireoidismo
(1,8g/kg/dia para adultos)

Tratar complicaes
Hipertireoidismo
Etiologia
Doena de Graves

Adenoma Txico (Doena de Plummer)/Bcio Multinodular

Hipertireoidismo induzido por Iodo (amiodarona)

Adenoma hipofisrio secretor de TSH / Gestacional (hCG)

Produo Ectpica de Hormnio (raro)

Tireoidites (viral /bacteriana /autoimune)

Hormnio Tireoidiano Exgeno (drogas / alimentos)
Hipertireoidismo
Quadro Clnico

Hipertireoidismo
Diagnstico
baseado na anamnese, exame fsico e avaliao
laboratorial

Exame Fsico
Aferio do peso, presso arterial e frequncia cardaca
Inspeo da parte anterior do pescoo
Palpao da tireide (determinao do tamanho,
consistncia e presena de nodularidade)
Exame neuromuscular
Exame ocular (na busca de exoftalmia ou outros sinais de
oftalmopatia)
Exame dermatolgico
Exame cardiovascular

Hipertireoidismo
Exames Laboratoriais

Dosagem de TSH (< 0,1 mIU/L)
T4 livre
T3 livre
Dosagem do anticorpo anti-receptor do TSH (TRAb)
diagnstico etiolgico
Captao de iodo radioativo (I131) diagnstico e
clculo da dose teraputica

Importante para estabelecer o diagnstico diferencial!

Doena de Graves
Epidemiologia

Causa mais comum de hipertireoidismo
Maior incidncia entre 30 e 60 anos
Afeta aproximadamente 2% das mulheres e 0,2%
dos homens
Doena de Graves
Fisiopatologia

O receptor do TSH (TSHR) constitui o auto-antgeno
primrio da doena de Graves, pois sofre estimulao
por anticorpos especficos;
Caracterizada pela presena de bcio difuso,
tireotoxicose, oftalmopatia infiltrativa e dermopatia
infiltrativa (mixedema pr-tibial).
O hipertireoidismo e o fenmeno infiltrativo podem
ocorrer juntos ou isoladamente.

Doena de Graves
Tratamento

Medicamentoso (DAT drogas antitireoidianas)

Cirrgico (tireoidectomia)

Iodo Radioativo (I 131)

Doena de Graves
Drogas Antitireoidianas

Usado em casos de bcio pequeno, crianas,
adolescentes e gestantes

Propiltiouracil e metimazol classe das tionamidas

Inibio da sntese de T3 e T4 nas clulas foliculares

Possibilidade de remisso da doena

Doena de Graves
Metimazol
Dose nica diria
Raros efeitos colaterais em dose menor que 20 mg
7,1% dos pacientes apresentam efeitos colaterais
(0,1% com agranulocitose)
Propiltiouracil
Escolha para gestantes/lactantes e para
hipertireoidismo grave
Dose habitual: 30 mg/dia
3,3% de chances de efeitos colaterais
(0,4% de agranulocitose)
Doena de Graves
Antagonistas adrenrgicos
(propanolol/atenolol)

Tratamento dos sintomas da tireotoxicose

taquicardia, palpitao, tremor, diaforese, retrao
palpebral e ansiedade

Bloqueadores de canal de clcio
(diltiazem/verapamil)

utilizados nos casos de contra indicao ao uso de
antagonistas adrenrgicos

Doena de Graves
Iodo Radioativo (I 131)

Melhores ndices custo/eficcia

Reduo do volume glandular

Pode induzir hipotireoidismo iatrognico transitrio ou
permanente

Dose: 5 mCi para bcios menores que 30g, 10mCi para
bcios entre 30-60g e 15 mCi para bcios maiores que
60g

Doena de Graves
Contra indicaes

Gestante ou lactante

Baixos nveis de captao de I131

Presena de ndulo malgno

Oftalmopatia grave (pode-se associar glicocorticides
quando houver oftalmopatia)

Recusa do paciente ao tratamento

Doena de Graves
Tireoidectomia
Indicaes
Crianas e gestantes com efeitos colaterais s
medicaes antitireoidianas

No aderncia ao tratamento, que desejam tratamento
definitivo ou recusa do iodo radioativo

Bcios volumosos

Ndulo tireoidiano suspeito de malignidade

Doena de Graves
Tcnica
Inciso cervical 1 a 2 cm acima da clavcula
Disseco entre msculo platisma e fscia
Inciso fscia cervical na linha mdia (desde margem
superior cartilagem tireide at manbrio)
Retrao e diviso msculos esterno-hioideo e
esternotireideo
Disseco digital da tireide e fscia adjacente
Ligadura veias tireoidianas mdias
Isolar nervo laringeo superior do polo superior e ligar vasos
Dissecar lobo inferior at identificar artria tireoidiana
inferior e nervo laringeo recorrente. Ligar artria prximo
ao lobo para assegurar vascularizao paratireides.
Dreno de suco contnua

Doena de Graves
Complicaes

Hipoparatireoidismo

Paralisia de cordas vocais leso do nervo
larngeo recorrente

Adenoma Txico
Fisiopatologia:
Geralmente, inicia como um ndulo ou mltiplos, j
existentes, que aumenta de tamanho, adquirindo
autonomia e passa a produzir hormnio fora do
controle normal do organismo.
Epidemiologia:
Maior incidncia aos 60 anos;
Mais comum em mulheres;
Ocorre em 20% dos pacientes portadores de
ndulos antigos.
Adenoma Txico
Diminuio de TSH e aumento da T3/T4

Tratamento
Propiltiouracil
Metimazol
Iodo radioativo

Distrbios Inflamatrios
Tireoidite
Sub-aguda (de Quervain)
Sub-aguda ps-parto
Aguda
Induzida por Drogas
Crnica

Tireoidite
Tireoidite Sub-aguda (de Quervain)
Causa mais comum de dor tireoidiana e mais
prevalente em mulheres (mdia de 40 a 50 anos)
Caracterizada por tireoidite de clulas gigantes, tem
etiologia viral (caxumba, adenovrus, influenzae,
entre outros), apresenta-se com tireide edemaciada
e dor com irradiao para garganta, ouvidos e
mandbula.
Apresenta diagnstico diferencial com outras
tireoidites. Quase sempre o paciente tem
recuperao completa.
Trata-se com AINH e corticosterides.
Tireoidite
Tireoidite Sub-aguda ps-parto

Por inflamao indolor e auto-imune da tireide no
primeiro ano ps-parto levando a tireotoxicose
transitria seguida de hipotireoidismo.
Diagnstico por vezes so erroneamente
interpretados pois consideram-se as queixas comuns
no ps-parto, mas pode ser detectado observando-
se a flutuao dos nveis de TSH nas diversas fases
e tem diagnstico diferencial com Graves.
Trata-se com -bloqueadores e, se necessrio,
reposio de tiroxina.

Tireoidite
Tireoidite Aguda (Supurativa)
Condio rara e desencadeada por infeco
bacteriana, fngica, micobactrias. No bacterianas
acometem geralmente imunodeprimidos.
Cursam com febre, dor tireoidiana, calor e eritema
locais, disfagia e abscesso.
Diagnstico feito com achados clnicos, exames de
imagem (US), puno aspirativa e cultura. O
tratamento se d por drenagem e antibitico terapia.

Tireoidite
Tireoidite induzida por drogas
Amiodarona
Rica em iodo e usada para tratamento de arritmias.
Em uso crnico causa distrbios de auto-regulao
tireoidiana em resposta ao excesso de iodo e promoo
de resposta autoimune induzindo tireotoxicose. A droga
diminui a ao de enzima da sntese de hormnios
tireoidianos.
O tratamento feito com levotiroxina, monitorizao de
anticorpos e nveis de TSH, T3 e T4
Ltio
Causa em alguns casos aumento de anticorpos anti-tireide
proporcionando hipotireoidismo.
IFN-
Induz aumento de anticorpos

Tireoidite
Tireoidite Crnica (Hashimoto)

Apresenta aumento da glndula e cursa com
hipotireodismo.
O Diagnstico feito atravs de achados clnicos,
presena de anticorpos especficos (anti-peroxidase
e anti-tireoglobulina) e exames de imagem que
mostrem destruio glandular.
Trata-se com levotiroxina.
Tireodite
Tireoidite Crnica (Hashimoto)
Predisposio Gentica
Fatores Ambientais
(stress, infeco, drogas)
Resposta Imune
(Linf. T, linf. B, Th2 e citocinas IL4 e IL5)
Anticorpos-Ativao
de complemento,
Cels. NK, Th1
Dano Celular
Macroscopia Citologia Histologia
Ndulo de tireide
Os ndulos so reas de crescimento exagerado,
formando caroos, que se diferenciam do restante da
tireide e podem ser de vrios tamanhos , uni ou
multinodulares e benignos ou malignos.

geralmente assintomtico

Sintomas locais: disfagia, dispnia, rouquido,
compresso da artria cartida e dos vasos da base e
dor.

Associados ao hipo ou ao hipertireoidismo.

Ndulo de tireide
Benignos: mltiplos e esto associados a disfunes da
tireide.

Malignos: sexo masculino; idade <20 ou > 70 anos;
presena de sintomas locais; histria de radioterapia
externa no pescoo; presena de linfadenopatia
cervical.

Objetiva classificao do ndulo.

Usa-se: anamnese, exame fsico, exame laboratorial
(TSH, T4 livre e total, anticorpos especfico), exames
complementares (USG + Doppler, PAAF, RX, TC, RM)

Ndulo de tireide
Tireoidectomia total ou parcial (Padro Ouro).

Iodoterapia (iodo-131)

Radioterapia

Bcio
o termo que designa o aumento do volume da glndula
tireide.

Atxico ou simples (82% dos casos);

Mergulhante;

Intratorcico (tireide ectpica);

Dismrfico (falha gentica das enzimas da
hormogiognese).

Bcio
O diagnstico e o tratamento devem ser orientados
assim como foi descrito anteriormente em ndulos da
tireide.
Cncer de Tireide
Embora a grande prevalncia de ndulos de tireide, o
carcinoma de tireide representa 1% de todas as neoplasias
malignas

a neoplasia endcrina mais comum

3 4 vezes mais comum em mulheres

A mortalidade baixa e a sobrevida grande

Nos carcinomas diferenciados o crescimento lento

O carcinoma anaplsico um dos tumores de mais alta
malignidade

Cncer de Tireide
Classificao

Papilfero

Folicular

Medular

Anaplsico

Cncer de tireide
Carcinoma papilfero
70 80% dos casos
2 3 vezes mais em mulheres
O achado um ndulo com crescimento muito lento
Em 20 80 % multicntrico com disseminao linftica
intra glandular
Em 30 % bilateral
Disseminao linftica para linfonodos cervicais
Raramente do metstases distncia
Apresentam os psamomas que so clulas hialinizadas ou
necrticas com depsito de clcio

Cncer de tireide
Carcinoma Folicular
15 20 % dos casos
mais freqente em regies com carncia de Iodo
Maior incidncia na quinta dcada
Se apresentam como um ndulo
15 20 % o diagnstico feito a partir do encontro de uma
metstase
Raramente do metstase cervical
Podem ser minimamente ou amplamente invasivos
Tm disseminao hematognica para pulmes, ossos,
fgado e crebro

Cncer de Tireide
Carcinoma Medular
5 8 % dos casos
Originado das clulas para foliculares secretoras de
calcitonina
bastante agressivo e a sobrevida em 10 anos ocorre em
menos de 50% dos casos
Podem ter extenso local para linfonodos, msculos
adjacentes e traquia
Disseminao distncia por via linftica ou hematognica
Tem a calcitonina como marcador e podem cursar com
diarria
80 % forma espordica
20 % forma familiar associada a neoplasia de outras
glndulas (MEN)

Cncer de Tireide
Neoplasias Endcrinas Mltiplas
MEN I : Pituitria-Paratireide-Pncreas
MEN IIa: Carcinoma Medular
Feocromocitoma
Adenoma de Paratireide
MEN IIb: Carcinoma Medular
Feocromocitoma
Neuromas Mltiplos

Cncer de Tireide
Carcinoma Medular

QUANDO SE ESTABELECE O DIAGNSTICO DE
CARCINOMA MEDULAR DE TIREIDE TEMOS QUE
BUSCAR OUTRAS ANORMALIDADES ENDCRINAS E
PESQUISAR FAMILIARES

INVESTIGAR COM DOSAGEM DE CALCITONINA BASAL
OU PS ESTMULO COM PENTAGASTRINA

Cncer de Tireide
Carcinoma Anaplsico
1 3 % dos casos

Geralmente acima dos 60 anos

Muito agressivo e de crescimento muito rpido levando
disfagia e disfonia

Metstases regionais e distncia

Sobrevida de 6 -12 meses

Pssimo prognstico
Cncer de Tireide
Diagnstico Clnico
Disfagia
Dificuldade respiratria
Rouquido
Dilatao das veias do pescoo
Dor
Alm dos sintomas locais, podem ocorrer sinais e
sintomas de Hipotireoidismo ou de Hipertireoidismo
Ndulos palpveis durante exame fsico de tireide

Cncer de Tireide
-TSH; T3/T4 livre; globulina ligadora da tiroxina

Exames Complementares
-US; TC; RNM; Cintilografia e Bipsia
Cncer de Tireide
Tratamento do Carcinoma Diferenciado
Fatores Prognsticos
IDADE: Alto risco < 16 e > 45 anos
TAMANHO: > 3,5 cm pior
< 1,5 cm melhor
METSTASE: - Ganglionar no piora
- distncia piora
Tratamento cirrgico
Tireoidectomia total
Aps 30 dias cintilografia cervical
Dose teraputica de 131 I
Levotiroxina em dose supressiva

Cncer de Tireide
Seguimento
Seguimento com dosagens de TSH e Tireoglobulina
Manter TSH suprimido
Tireoglobulina suprimida
Se tireoglobulina > 5 ng/ml fazer pesquisa de corpo inteiro
Em casos de metstases: Dose teraputica de 131I
Uso de TSH recombinante

Tratamento de Outras Formas
CARCINOMA MEDULAR: Cirurgia com esvaziamento
ganglionar cervical

CARCINOMA ANAPLSICO: Tratamento paliativo;
traqueostomia

Referncias
LADENSON,PAUL;KIM,MATTHEW.Tireide.In:GOLDMAN, Lee;AUSIELO,Dennis.(Ed.).Cecil
medicina.23.es.Rio de Janeiro:Elsevier,2009.cap.244,p.1955-1972.
Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Hipertireoidismo. Projeto
Diretrizes do CFM/AMB, 2006. Disponvel
em:http://www.projetodiretrizes.org.br/5_volume/25-Hipertireoidismo.pdf
http://www.authorstream.com/Presentation/Esteban-35007-Tireoidites-CM-2006-Classifica-
o-Tireoidite-Linfoc-tica-Cr-nica-Hashimoto-Subaguda-TLS-Tireodite-as-Entertainment-ppt-
powerpoint/
http://www.scribd.com/doc/6542060/Fisiologia-Tireoide
http://www.heldermauad.com/graduacao/PDF%20FISIO/GERAL/2008_elio_tireoide.pdf
GRUPO 1
Leonardo de Almeida Azevedo RA: 0701009
<leoaaz@hotmail.com>
George Marinho Pereira RA: 0701040
<georgegeraldi@hotmail.com>
Fbio dos Santos Barbosa RA: 0701078
<questbar@yahoo.com.br>
Luiz Felipe Teodoro RA: 0801070
<lfelipeft@gmail.com>

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