NEUMONIA NOSOCOMIAL

Definiciones.

O Neumona nosocomial.
O La que ocurre ms de 48 horas despus de la hospitalizacin y
que no se encontraba en perodo de incubacin antes del
ingreso; o se produce 2 semanas despus del alta

O Neumona asociada a ventilador.
O La que se produce ms de 48 horas despus de la intubacin
endotraqueal.

O Neumona asociada a cuidados mdicos
extrahospitalarios.
O Considerada desde 30 das antes de producirse la neumona.



NEUMONIA NOSOCOMIAL
Epidemiologa en EEUU

O Es la segunda infeccin nosocomial ms frecuente.

O Asociada a una alta morbilidad y mortalidad entre 30 y
70%.

O El 50% de los antimicrobianos indicados en la UCI son
utilizados en NAV.

O Aumenta la estancia hospitalaria entre 7 y 9 das.

O Se gastan 40,000 dlares de ms por paciente.




NEUMONIA NOSOCOMIAL
Epidemiologa en EEUU


O Se producen entre 5 y 15 casos por cada 1000
ingresos.

O Entre 6 a 20 veces ms en pacientes conectados a
ventilador mecnico.

O La Neumona Asociada a Ventilador ocurre entre 9 y
27% en los pacientes intubados.

O El 90% de las neumonas nosocomiales son NAV.





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Patogenia




NEUMONIA NOSOCOMIAL
Etiologa

O Las bacterias causan la mayora de la NAH, NAV:
bacilos gramnegativos como pseudomonas
aeruginosa, klebsiella pneumoniae, acinetobacter sp;
grampositivos como EAMS y EAMR.

O Son polimicrobianas cerca del 40%, especialmente las
asociadas al SDRA.

O Los microorganismoa anaerobios son poco frecuentes.

O Los virus y hongos tienen muy baja incidencia en
pacientes inmunocompetentes.




NEUMONIA NOSOCOMIAL
Manifestaciones clnicas


O Infiltrados pulmonares.
O Secrecin traqueobronquial purulenta.
O Fiebre.
O Incremento en la frecuencia ventilatoria.
O Nuevas alteraciones auscultatorias.
O Hipoxemia, etc., (gasometra).
O Leucocitosis.




NEUMONIA NOSOCOMIAL
Diagnstico y estrategias de manejo


O Hacer el diagnstico de neumona.

O Conocer la incidencia y resistencia de
microorganismos en la comunidad, en el hospital
y en la sala.

O Identificar la presencia o ausencia de factores de
riesgo de microorganismos multirresistentes.

NEUMONIA NOSOCOMIAL
Diagnstico y estrategias de manejo

O Cultivo cuantitativo de la secrecin traquiobronquial:
O Requiere que haya mas de 25 leucocitos y menos de 10
clulas epiteliales por campo.
O Tincin de Gram.
O Ms de 10
5

.

O Cultivo cuantitativo de muestras del tracto respiratorio
inferior:
O Por medio de una sonda introducida hasta los
bronquiolos.
O Por broncoscopia y lavado bronquioalveolar
O Mas de 10
3

.
O Tincin de Gram.


NEUMONIA NOSOCOMIAL
Otros diagnsticos a considerar y diferenciar

O Sndrome de insuficiencia cardaca.

O Atelectasia pulmonar.

O Embolia Pulmonar.

O Sndrome de dificultad respiratoria, (SDRA).

O Hemorragia pulmonar.

O Reaccin pulmonar a drogas y radiacin.

O Patologas pulmonares crnicas.

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NEUMONIA NOSOCOMIAL





NEUMONIA NOSOCOMIAL




NEUMONIA NOSOCOMIAL


EMBOLIA PULMONAR

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SDRA

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INSUFICIENCIA CARDIACA

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FACTORES DE RIESGOS DE MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES EN
NEUMONIAS NOSOCOMIAL, ASOCIADA A VENTILADOR MECANICO Y EN
CASAS DE SALUD

O Uso de antimicrobianos en los ltimos 30 das.

O Paciente hospitalizado durante 5 das o ms.

O Pacientes con neumona y SDRA.

O Pacientes con neumonas provenientes de casas de salud.

O Alta incidencia de microorganismos resistentes en la comunidad, en el
hospital o sala hospitalaria.

O La NAH y NAV que se presentan despus del 5 da.

O Pacientes inmunodeficientes o en tratamiento inmunosupresor.

NEUMONIA NOSOCOMIAL
RESPUESTA DESFAVORABLE A LA TERAPUTICA

Posibilidades:

Error etiolgico

Patgenos multirresistentes:
bacterias, mycobacterias, virus,
hongos.
Teraputica equivocada


Error diagnstico:

Atelectasia o embolia pulmonar
Insuficiencia cardaca
Hemorragia pulmonar
SDRA

Complicaciones:

Empiema o absceso pulmonar.
Infeccin extrapulmonar.
Fiebre por drogas.


NEUMONIA NOSOCOMIAL
Diagnstico y estrategias de manejo

O Iniciar la teraputica antimicrobiana a la brevedad.

O Tomar Rx. de trax todas las veces que consideremos necesarias

O Obtener cultivos cuantitativos del tracto respiratorio.

O Indicar 2 hemocultivos.

O Cultivos de lquido pleural.

O No indicar profilaxis antimicrobiana.

O Eliminar a los antimicrobianos no necesarios, en base al cultivo y la
respuesta clnica.



NEUMONIA NOSOCOMIAL
TRATAMIENTO EMPRICO INICIAL EN PACIENTES
SIN RIESGOS PARA MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES


O Streptococcus pneumoniae ceftriaxona
O Haemophilus influenzae o levofloxacino
O Staphylococus meticilino sensible o moxifloxacino


O Escherichia coli ampicilina/sulbactam
O Klebsiella pneumoniae o
O Enterobacter sp. ertapenem
O Proteus sp.
O Serratia marcescens




NEUMONIA NOSOCOMIAL
TRATAMIENTO EMPRICO INICIAL EN PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO PARA
MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES


O Patgenos anteriores cefalosporinas antipseudomonas
O ms: +
O Pseudomonas aeruginosa. carbapenmicos
antipseudomonas
O Klebsiella pneumoniae (BLEE) o
O Acinetobacter sp. piperacilina/tazobactam + fluorqui-
nolonas antipseudomonas.

O Staphylococcus aureus MR linesolid o vancomicina.

O Legionella pneumphila Claritomicina o azitromicina o
moxifoxacina o levofloxacina






Antimicrobianos utilizados:

O Carbapenmicos, (imipenen y meropenen)

O Colistin.

O Tigeciclina.

O Rifampicina.

O Sulbactam.

O Amikacina y tobramicina
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PRODUCIDA POR ACINETOBACTER BAUMANNII
NEUMONIA NOSOCOMIAL
Consideraciones en el tratamiento

O La neumonas producidas por pseudomonas aeruginosa se
tratan con 2 antimicrobianos antipseudomnicos y por 14 das
o ms.

O Algunas cepas de pseudomonas solo son sensibles a
polimixina B.

O El Acinetobacter sp., es sensible a carbapenmicos,
sulbactam, colistina y polimixina B y rifampicina.

O La bulkholderia cepacia generalmente es sensible a
carbapenmicos y ceftazidima.

O El estafilococo meticilinorresistente se trata con vancomicina y
linesolid.


NEUMONIA NOSOCOMIAL
Consideraciones en el tratamiento

O Las enterobacteraceas productoras de BLDEE, se tratan con
carbapenmicos o aminoglucsidos. Las cefalosporinas no
tienen accin teraputica.

O En bacterias multirresistentes que no han respondido ala
terapia IV., puede agregarse un aminoglucsido o polimixina B
inhalados.

O Si se trata de un EAMR, en paciente con insuficiencia renal, se
prefiere el linesolid a la vancomicina, en especial asociado a
un aminoglucsido.

O La cndida albicans, frecuentemente aislada en la secrecin
traqueobronquial, no produce neumona en los pacientes
inmunocompetentes.



NEUMONIA NOSOCOMIAL
DOSIS IV DE ANTIMICROBIANOS, TERAPIA EMPRICA,
CONTRA POSIBLES MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES.


O Cefepime. 1 a 2 g cada 8 o 12 hrs.
O Ceftazidime. 2 g cada 8 hrs.
O Imipenen. 500 mgs cada 6 hrs o 1g cada 8
hrs.
O Meropenen. 1g cada 8 hrs.
O Piperacilina/tazobactam. 4.5g cada 6 hrs.
O Gentamicina. 7 mgs/kg de peso cada 24 hrs.
O Amikacina. 20 mgs./kg de peso cada 24 hrs.
O Tobramicina. 7 mgs/kg de peso cada 24 hrs.
O Levofloxacina. 750 mgs. cada 24 hrs.
O Ciprofloxacina. 400 mgs. cada 8 hrs.
O Vancomicina. 15 mgs/kg de peso cada 12 hrs.
O Linezolid.. 600 mgs. cada 12 hrs.


NEUMONIA NOSOCOMIAL
GUIAS TERAPEUTICAS

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REFERENCIAS









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