Mdico Internista 2014 EPIDEMIOLOGA Prevalencia: 1% Relacin 3 mujeres por cada hombre. 35-40 aos.
Qu es la artritis reumatoidea?
La AR es una enfermedad crnica que causa dolor, rigidez, hinchazn y limitacin en la movilidad y funcin de diversas articulaciones. Las pequeas articulaciones de las manos y los pies son las mas afectadas. A veces la inflamacin tambin puede afectar los los ojos o los pulmones. a) desviacin cubital de los dedos, a menudo asociada a subluxacion. b) dedos en cuello de cisne,debido a hiperextension de las interfalangicas proximales asociada a flexion compensadora de las interfalangicas distales; c) dedos en ojal, deformidad opuesta a la anterior debida a flexion de las proximales y extension de las distales. d) pulgar en Z, debida a flexion de la metacarpofalangica e hiperextension de la interfalangica.
Por lo general, la rigidez que se observa en la AR activa se agrava con mayor frecuencia durante la maana. La presencia de rigidez durante un perodo prolongado en la maana es un indicio de que usted puede tener AR, ya que pocas de las dems enfermedades artrticas se comportan de esta manera. Por ejemplo, la osteoartritis no suele causar rigidez matinal prolongada. SINTOMAS Prdida de energa Estados febriles leves Prdida de apetito Sequedad en los ojos y la boca derivada del sndrome de Sjogren Protuberancias firmes denominadas ndulos reumatoideos, que crecen debajo de la piel en reas como codos y manos
Qu causa la artritis reumatoidea? La AR es una enfermedad autoinmune. Esto significa que ciertas clulas del sistema inmunolgico comienzan a atacar los tejidos sanos: las articulaciones en la AR. Se desconoce la causa de la AR. En la AR, el foco de la inflamacin se encuentraen la membrana sinovial, el tejido que recubre la articulacin. ETIOPATOGENIA Predisposicin individual: HLA DR4, DR1, DR10. Polignica Factores ambientales: - Infecciones: VEB, CMV, micoplasma, rubeola, parvovirus - Tabaco (nico factor demostrado). CONSECUENCIA INMUNOLGICA Qu causa la artritis reumatoidea? Base genetica 60% del riesgo de padecer la enfermedad, mas antigenos ambientales bacterianos o viricos . se ha especulado sobre Mycoplasma, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, virus de la rubeola y parvovirus. Los mecanismos desencadenantes de la reaccion inflamatoria cronica articular a partir de una supuesta infeccion son controvertidos; Qu causa la artritis reumatoidea? No se sabe Se especula sobre una infeccin persistente de las estructuras articulares, retencin de productos microbianos en la sinovial, reaccin inmunitaria contra componentes articulares, mimetismo molecular entre antigenos bacterianos y de la molecula HLA-DR4, asi como la formacion de superantigenos. En conjuncion con otros condicionantes genticos, el tabaquismo se ha vinculado claramente con el desarrollo de artritis.
Base Gentica 4 veces mayor entre gemelos monocigoticos que en dicigoticos y en una mayor prevalencia Antigenos de histocompatibilidad como el HLA DR4 en la mayoria de las etnias, alelos en el locus DRB1 que comparten una secuencia de aminoacidos identica en un fragmento de la cadena b (epitopo compartido). Los genes ligados al sistema mayor de histocompatibilidad solo representan una parte de esta contribucion, puesto que existen otros localizados fuera del complejo HLA que tambien influyen, ademas de los factores ambientales. El infiltrado inflamatorio de la membrana sinovial esta constituido por linfocitos T (predominan las celulas CD4+ sobre las CD8+), linfocitos B, que se diferencian localmente en celulas plasmaticas productoras de anticuerpos (factor reumatoide) con la consiguiente formacion de inmunocomplejos. Las citocinas secretadas por los macrofagos y linfocitos T , como el (TNF-a) y la (IL-1) papel fundamental en la respuesta inflamatoria; cartlago para formar colagenasa y otras proteasas, a los condrocitos para formar enzimas proteoliticas y a los osteoclastos, que se acumulan en zonas de resorcion osea local y provocan las erosiones. Las prostaglandinas, formacion de radicales libres, liberacion de enzimas lisosomicas, fagocitosis de complejos inmunes y la activacion del complemento son mecanismos adicionales implicados en la respuesta inflamatoria cronica. En resumen, a partir de un estimulo inflamatorio inicial inespecifico, el proceso se amplifica mediante la activacion de celulas T y conduce a una fase de inflamacion cronica con lesiones histicas.
ENFERMEDAD SISTMICA Citoquinas PANNUS (fibroblastos, mastocitos y osteoclastos) proteasas
DESTRUCCIN SEA INMUNOSUPRESORES (METOTREXATE, LEFLUNOMIDA,CTC) RITUXIMAB ANTI-TNF (INFLIXIMAB, ETANERCEPT) AINES, CTC ANATOMIA PATOLOGICA Membrana que se proyecta en la cavidad articular y da lugar a un pannus. El ndulo reumatoide es muy caracteristico: se trata de un granuloma en el que se distingue una zona central de necrosis fibrinoide, otra intermedia alrededor de la anterior formada por histiocitos y una zona mas externa formada por un infiltradoin flamatorio de celulas redondas, tejido fibroso y vasos sanguineos. No son exclusivos de la artritis reumatoide ANATOMIA PATOLOGICA Se han identificado tres tipos de vasculitis en la artritis reumatoide: a) Endarteritis digital con proliferacion de la intima. b) Arteritis necrosante que interesa a arterias de calibre medio y pequeo. c) Inflamacion de venulas y arterias de pequeo calibre de tipo leucocitario
Quin sufre de artritis reumatoidea? La AR es la forma ms comn de artritis autoinmune y afecta a ms de 1,3 millones de estadounidenses. De este grupo, aproximadamente el 75% son mujeres. De hecho, entre el 1 y el 3% de las mujeres pueden desarrollar artritis reumatoidea durante el transcurso de su vida. Generalmente, la enfermedad comienza entre los cuarenta y los sesenta aos. Sin embargo, la AR puede comenzar a cualquier edad Cmo se diagnostica la artritis reumatoidea? Calor, hinchazn y dolor en las articulaciones. Anemia Factor reumatoideo (anticuerpo o protena de la sangre que se encuentra en aproximadamente el 80% de los pacientes con AR en algn momento, pero tan slo en el 30% al inicio de la artritis) Anticuerpos contra pptidos cclicos citrulinados (trozos de protenas) o antiPCC, segn su sigla (que se encuentran en el 60 o 70% de los pacientes con AR) VSG elevada Cmo se diagnostica la artritis reumatoidea? Fcil en el periodo de estado. Dificil en sus fases iniciales, por la naturaleza inespecifica de la sintomatologia. No sabemos cuales evolucionarian hacia la remision, hacia una enfermedad persistente o los que necesitaran tratamiento inmunomodulador. El factor reumatoide o de los anticuerpos antipeptidos citrulinados, reactantes de fase aguda y duracion de los sintomas ayudan en la clasificacion. Rigidez matutina > 1h Artritis de 3 o ms reas Simtrica. Artritis de las manos Ndulos reumatoides Factor reumatoide Alteraciones rx tpicas (erosiones u osteopenia) DIAGNSTICO. CRITERIOS ARA (antiguos) Al menos 4:
1. Rigidez matutina > 1h 2. Artritis de 3 o ms reas. >6 semanas 3. Simtrica. 4. Artritis de las manos 5. Ndulos reumatoides 6. Factor reumatoide 7. Alteraciones rx tpicas (erosiones u osteopenia)
DIAGNSTICO. CRITERIOS ARA (antiguos) Sinovitis en al menos una localizacin + exclusin de otras causas + 10 puntos en la siguiente clasificacin: Nmero y lugar de articulaciones afectas: De 4 a 10 grandes: 1 punto De 1 a 3 pequeas: 2 puntos. De 4 a 10 pequeas: 3 puntos. Ms de 10 (con al menos participacin de una pequea): 5 puntos. Anomalas serolgicas (FR, anti CCP) Positivos bajos. 2 puntos Positivos altos (ms de triple de lo normal): 3 puntos Elevacin de VSG PCR: 1 punto. Duracin de los sntomas al menos 6 semanas: 1 punto.
DIAGNSTICO. CRITERIOS ARA (2010) Criterios de clasificacin American College of Rheumatology CLNICA: ARTICULAR St generales: artromialgias, prdida de peso, febrcula, depresin... -Afectacin POLIARTICULAR -Tumefaccin SIN ERITEMA -SIMTRICA -St ppal: DOLOR al movimiento. -Predominio articulaciones pequeas: manos y pies. -RIGIDEZ matutina 1h Las ms frecuentes: -METACARPOFALNGICAS -MUECA -INTERFALNGICAS PROXIMALES (IFP) -METATARSOFALNGICAS. Fase avanzada: -Carpo en tenedor -Pulgar en Z -Desv cubital de dedos -Hiperext IFP (cisne) CLNICA: ARTICULAR 2 Otras afectaciones: Rodilla: la ms invalidante. Quiste de Baker. Columna: Subluxacin atlo-axoidea. Rara dorsal. NO lumbar. Temporomandibular. Cricoaritenoidea: disfona Huesecillos del odo: sordera. Manifestaciones clnicas extraarticulares Ndulos reumatoides Manifestaciones pulmonares Manifestaciones oculares Manifestaciones cardacas Vasculitis Manifestaciones oculares Manifestaciones neurolgicas Manifestaciones hematolgicas Amiloidosis Nefropata CLNICA EXTRARTICULAR. Relacionado con nivel de FR NDULOS REUMATOIDES: 20-30% de los pacientes. Es un fenmeno vascultico. El 100% tienen FR +. Generalmente asintomticos. Pueden infectarse. Localizados: CODO, zonas de roce, occipucio, periarticulares, tendon de Aquiles, meninges, pleura, corazn, mdula espinal AP: centro necrtico, histiocitos en empalizada. VASCULITIS PIEL: necrosis, prpura, lceras, pioderma gangrenoso. Nervioso: mononeuritis mltiple, polineuritis. Infartos viscerales. PLEUROPULMONAR (ms en hombres) Pleuritis con derrame pleural: Glu y Complemento Fibrosis intersticial con alteracin de la DLCO HTPulmonar (raro). Bronquiolitis obliterante en tto con penicilamina Ndulos:cavitacin, fstulas, neumotrax. Sd de CAPLAN: AR + neumoconiosis CARDACA Pericarditis. Dilatacin raz A: Iao. Otras: taponamiento, arritmias
CLNICA EXTRARTICULAR NEUROLGICA Vasculitis: mononeuritis mltiple. Vasculitis. Por compresin: Tnel carpiano, tarsiano, cervical. NO SNC. OCULAR (rara). Epiescleritis (esclera superficial roja). Escleritis: 1 CAUSA es la AR. Cuidado con escleromalacia perforante y endoftalmitis. Asociado Sd Sjogren: queratoconjuntivitis seca. OSTEOPOROSIS: asociado a CTC LINFOMA B de clulas grandes. CLNICA EXTRARTICULAR SD DE FELTY ESPLENOMEGALIA Tendencia a infecciones G+ CITOPENIAS (neutropenia) Hiperpigmentacin de mmii y lceras. Adenopatas. Pleuropericarditis. NEFROPATA AINEs: IRe prerrenal. Sd nefrtico por amiloidosis secundaria. GMN por frmacos, per s, por vasculitis Tbulo-intersticial: Sd de Sjogren. CLNICA EXTRARTICULAR EROSIN MARGINAL DESVIACIN DEDOS PIE FALANGES EN CUELLO DE CISNE OSTEOPENIA YUXTARTICULAR, EROSIONES NDULOS REUMATOIDEOS NDULOS REUMATOIDEOS SUBLUXACIN ATLO AXOIDEA GANGRENA DIGITAL VASCULITIS LEUCOCITOCLSTICA PIODERMA GANGRENOSO Apoyan al dx clnico. Ningn hallazgo es dx en s.
1. Tumefaccin de partes blandas (lo ms precoz). 2. Osteopenia yuxta-articular. 3. EROSIONES SEAS: - Mal pronstico si precoces. - En forma de quistes subcondrales o prdida de cartlago. 4. Luxaciones/subluxaciones. 5. LA RX PUEDE SER NORMAL 6. La RMN de manos ofrece mayor sensibilidad que la Rx
HALLAZGOS RADIOLGICOS ANALTICA GENERAL: Anemia normoctica de procesos crnicos. Leucocitosis: parmetro de inflamacin, como la trombocitosis. Con frmula N. Leucopenia en Sd de Felty (tambin trombopenia). Puede haber linfocitosis importante si se asocia a leucemia linfoide crnica T. Eosinofilia que condiciona peor pronstico. Reactantes de fase aguda: VSG, PCR, ceruloplasmina, haptoglobina, globulinas. Lquido sinovial inflamatorio: turbio, viscosidad , leucos: 2000-50000 con predominio de PMN, lactico , glucosa N o algo .
HALLAZGOS DE LABORATORIO FACTOR REUMATOIDE: AutoAc contra la fraccin Fc de la IgG. Sensibilidad: 75% aprox. Especificidad 70-90%. El 5% de sanos y el 15 % de ms de 65 lo tienen. (el 1/3 de los FR+ tienen AR). No sirve como screening ni como seguimiento sino como pronstico. Como diagnstico sirve para confirmar si clnica sugestiva de AR. Elevado en 100% de ndulos sc o vasculitis. Elevado en: LES, Sjogren, hepatopatas, lepra, sarcoidosis, TBC, mononucleosis, FPI, endocarditis HALLAZGOS DE LABORATORIO Cmo se trata la artritis reumatoidea? No hay cura para la AR. El objetivo del tratamiento es disminuir los sntomas y la funcin deficiente. Muchas personas con AR deben cambiar su tratamiento por lo menos una vez a lo largo de su vida. Un buen control de la AR requiere de un diagnstico temprano y comenzar su tratamiento con medicamentos antirreumticos modificadores de la enfermedad, conocidos como DMARD. Estos medicamentos no slo alivian los sntomas, sino que tambin retardan el avance de la enfermedad. A menudo los mdicos recetan los DMARD junto con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID) y/o corticosteroides en dosis bajas para reducir la hinchazn, el dolor y la fiebre. Los DMARD han mejorado mucho los sntomas, la funcin y la calidad de vida de casi todos los pacientes con AR
Los DMARD ms comunes incluyen metotrexato (los nombres comerciales incluyen Rheumatrex y Folex), leflunomida(Arava),hidroxicloroquina (Plaquenil) y sulfasalazina (Azulfidine). Entre los DMARD ms antiguos, se encuentran el oro, que se administra como pldora -auranofina (Ridaura)- o ms a menudo en forma de inyeccin va intramuscular (por ejemplo, Myochrysine). El antibitico minociclina (por ejemplo, Minocin, Dynacin y Vectrin) tambin es un DMARD, Los pacientes ms graves necesitan medicamentos denominados modificadores de respuesta biolgica o "agentes biolgicos". Estos medicamentos tambin son DMARD. Los medicamentos aprobados por la FDA, son abatacept (Orencia), adalimumab (Humira), anakinra (Kineret), certolizumab (Cimzia), etanercept (Enbrel), golimumab (Simponi), infliximab (Remicade), rituximab(Rituxan) y tocilizumab (Actemra). Por lo general, los pacientes ingieren estos medicamentos con metotrexato, ya que la combinacin de medicamentos es ms til MEDIDAS GENERALES AINES: sintomticos que no modifican la progresin. CTC: sintomticos que s modifican el curso. FAME (modificadores) sintticos: Metotrexate, leflunomida Antiguos: sulfasalacina, antipaldicos. No se utilizan : sales de oro, d-penicilamina. Otros inmunosupresores de 2 lnea: ciclosporina, azatioprina, ciclofosfamida. FAME biolgicos: AntiTNF: Infliximab, adalimumab, etanercept. Anti Il1: anakinra. AntiCD20: rituximab Anti CTLA4: abatacept. TRATAMIENTO OBJETIVOS 1) alivio del dolor 2) disminucin de la inflamacin 3) proteccin de las estructuras articulares 4) mantenimiento de la funcin 5) control de la afeccin diseminada TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES: Informacin continua de la enfermedad y tto. Modificaciones oportunas del entorno. Mayor reposo en fases de mayor actividad. Ejercicio para mantener fuerza muscular y movilidad de las articulaciones. Dieta con cidos poliinsaturados (omega 3). TRATAMIENTO En 1 lnea de tratamiento, considerndolo ms bien como alivio sintomtico: AINEs: (-) COOX1: Eficaces antiinflamatorios. Morbilidad digestiva. Cardioproteccin. (-) COOX2: -coxib: Igual eficacia. Menos morbilidad digestiva. No cardioproteccin. Hay que aadir IBP y como tambin tienen toxicidad renal y + HTA hay que ponerlos a bajas dosis y quitarlos si se puede. CORTICOIDES: S modifican el curso aunque poco. Terapia puente. Prednisona o prednisolona a baja dosis.
TRATAMIENTO Comenzar desde el principio si signos de actividad de la enfermedad. Asociar FAME (MTX+anti TNF) es lo que mejor resultado da ahora. METOTREXATO El FAME de eleccin INICIAL. Puede utilizarse como monoterapia. Problemas: mucositis orointestinal, hepatopata, anemia (prevenir administrando ac folnico). LEFLUNOMIDA: Inmunosupresor anti LT. De segunda lnea tras MTX. Problemas: hepatopata. TRATAMIENTO. FAME OTROS INMUSUPRESORES: -CICLOSPORINA -AZATIOPRINA -CICLOFOSFAMIDA Si enfermedad sistmica TERAPIAS BIOLGICAS (ANTICITOCINAS): Se utilizan si las terapias con MTX asociado a otros FAME no han ido bien (esto dicen las guas aunque ya se utiliza como primera lnea junto a MTX). Se asocian a los anteriores. Predisponen a infecciones, especialmente reactivacin de TBC: HACER MANTOUX. Incrementan el riego de neoplasias: linfoma. ANTITNF: INFLIXIMAB, ADALIMUMAB, ETANERCEPT, GOLIMUMAB, CERTOLIZUMAB ANTI IL1: ANAKINRA ANTI CD20(antiLB): RITUXIMAB ANTI CTLA4 (LT): ABATACEPT ANTI IL-6: TOCILIZUMAB TRATAMIENTO. FAME Si fallan los ANTI TNF CONVENCIONALES DE ACCIN LENTA: Slo se siguen utilizando la hidroxicloroquina y la sulfasalazina. Cada vez se utilizan menos habiendo sido desplazados por los FAME. TRATAMIENTO. FAME INICIAL AINE+CTC (en todos los escalones) METOTREXATO + cido folnico
MTX + RITUXIMAB/ABATACEPT/TOCILIZUMAB ASOCIAR INMUSUPRESORES GUA DE TRATAMIENTO SI AFECTACIN SISTMICA: CICLOFOSFAMIDA, AZATIOPRINA, CICLOSPORINA. FACTORES DE MAL PRONSTICO: Mujeres. Edad avanzada. Afectacin rx desde el comienzo. FR, anti CCP, y reactantes de fase aguda muy elevados. Ndulos reumatoides. Persistencia del brote durante 1 ao. Nivel socioeconmico disminuido. Afectacin de ms de 20 articulaciones. MARCADORES DE ACTIVIDAD: VSG, PCR, ceruloplasmina, haptoglobina, marcadores de rotura del colgeno.
EVOLUCIN Y PRONSTICO La esperanza de vida se acorta de 3-7 aos (ligado a artropata ms grave) asociado a: Infecciones Hemorragia gastrointestinal Enfermedades cardiovasculares.
El tto. Precoz mitiga la clnica, secuelas y mortalidad de esta enfermedad. EVOLUCIN Y PRONSTICO