Convulsiones Neonatales

Convulsiones Neonatales
Las convulsiones neonatales, constituyen una
patologa frecuente:
0.5% en recin nacidos de trmino
1.6% en recin nacidos de pretrmino
entre 31 y 33 semanas;
22% en RNPT menores de 31 semanas.
CNS del RN
El sistema nervioso central del recin nacido
escasez relativa de sinapsis axo-dendrticas,
menor mielinizacin
membranas neuronales ms permeables,
en respuesta a alteraciones o lesiones, de
causa central o sistmica, responde con
convulsiones.

Fisiopatologa
El cerebro presenta una actividad elctrica
sincrnica que induce a la despolarizacin
excesiva de la membrana neuronal.
El potencial de reposo se mantiene por la
bomba de sodio Na-K, que determina un
equilibrio inico entre el intraceular (K) y el
extracelular (Na).



Ante un estmulo especfico ingresa sodio al
intracelular, genera potencial de accin o
despolarizacin, que se propaga.
La excesiva despolarizacin puede ser
consecuencia de tres hechos fundamentales:
1. Falta de energa para la bomba Na-K.
2. Alteraciones de la membrana neuronal.
3. Exceso relativo de neurotransmisor
excitatorio.


Fisiopatologa
Origen central
Asfixia: encefalopata hipxico-isqumica.
Hemorragias intracraneales.
Malformaciones congnitas.
Infecciones:
Encefalitis:, Coxackie B, Sincicial
respiratorio.
TORSCH
Meningitis:Listeria monocytogenes


Origen Sistmico
Trastornos metablicos:
hipoglucemia,
hipocalcemia,
hipomagnesemia,
hiponatremia, hipernatremia,
dficit o dependencia de piridoxina,
acidosis, alcalosis



Otras Causas
Gentico :Convulsiones neonatales
familiares, trisoma 13 y 18.
Intoxicaciones: Pinturas, insecticidas,
folklricas:ans estrellado , payco. etc.
Hipotermia o hipertermia
Cardiopatias congenitas
Desconocido



Formas Clnicas
Volpe describi cinco variedades mayores
segn la frecuencia de aparicin:
1. Sutiles.
2. Tnicas generalizadas.
3. Clnicas multifocales,focalizadas.
4. Mioclnicas.
5. Atnicas.

Sutiles
Debido a la inmadurez del SNC y a la rpida difusin
del foco de descarga
Las crisis de tipo temporal: movimientos
masticatorios o de succin automtica y sostenida.
Otras localizaciones corticales , movimientos
faciales : bostezos, chupeteo, muecas.
Movimientos oculares automticos asociados a
alteracin del tono muscular, en RNT. Pestaeo
con ojos abiertos y mirada fija, en RNPT.


Manifestaciones
respiratorias
Apnea, es una forma particular de crisis
convulsiva, en RNT; no habitual en prematuros.
Para que una apnea sea interpretada como
convulsin debe estar precedida o acompaada
de una o ms manifestaciones sutiles: mirada fija,
desviacin ocular o ambas.
Apnea como manifestacin convulsiva se asocia
frecuentemente a taquicardia seguida de
bradicardia.

Tnicas Generalizadas:
Extensin tnica de todos los miembros, con
flexin de miembros superiores y extensin
de los inferiores. Son caractersticas de
RNPT, asocian con HIV severa.
Cuando la crisis tnica se expresa como
postura de descerebracin, es imposible
distinguir de una descerebracin real. Escasa
respuesta a la terapia anticonvulsivante
habitual.
Convulsiones Clnicas
Clnicas focalizadas:
Movimientos uniformes: contraccin y relajacin
sucesiva de las extremidades, con participacin o
no del tronco y regin facial, duran 1 a 3 segundos .
Pueden acompaarse con relajacin de esfnteres.
Clnicas multifocales
Movimientos clnicos de una u otra extremidad,
que pueden trasladarse a otra parte del cuerpo
en forma desordenada. Es caracterstica de
RNT.


Mioclnicas y Atnicas
Mioclnicas, raras en el perodo neonatal,
sacudidas de flexin de los miembros superiores
o inferiores; nicas o mltiples,.
Pueden ser confundidas con las mioclonas
benignas que ocurren durante el sueo en el RN y
presentan examen neurolgico normal, con EEC
sin alteraciones.
Atnicas: flaccidez generalizada con alteracin
del ritmo respiratorio y de la coloracin de la piel
(palidez o cianosis). Son menos frecuentes
Diagnostico Clinico
Importante tener en cuenta ciertos estados de
conducta normales, frecuente en prematuros:
Actividad cclica vigilia-sueo: en el sueo REM
se producen movimientos de la cara, tronco y
extremidades.
Irritabilidad o temblor: en respuesta a un
estmulo sensitivo, no se acompaa de
manifestaciones oculares, el movimiento
dominante es el temblor, que desaparece al
flexionar el miembro afectado.
Sindrome de Abstinencia
Producido por exposicin a drogas en la vida
uterina
Antecedente de consumo de: alcohol, cafena,
benzodiazepinas, anfetaminas, barbitricos,
opioides, inhalantes.
El inicio del cuadro es variable entre horas a
dias, dependen del momento de la ultima
exposicin y de la farmacocintica de droga:
metabolismo, excrecin, vida media.

Sind. de Abstinencia. Tto
De acuerdo a la severidad del cuadro:
convulsiones, diarrea, vmitos, deshidratacin,
dificultad para dormir y alimentarse.
Se prefiere elegir una droga de la misma clase
que origin el cuadro de abstinencia.
Para alcohol se administra benzodiazepinas;
para los opioides: metadona; para el causado
por sedantes e hipnticos: fenobarbital o
benzodiazepinas

Diagnstico
Antecedentes: familiares, del embarazo, del parto,
medicacin suministrada a la madre, infecciones
intra y extrauterinas.
Valoracin clnica: edad gestacional, alteraciones
concomitantes, examen neurolgico.
Exmenes de laboratorio: hemograma, glucosa,
calcio, magnesio, ionograma, estado cido-base,
puncin lumbar: citoqumicoy bacteriologa.
Investigacin metablica completa para detectar, en
algunos casos errores congnitos del metabolismo.

Diagnstico por Imgenes
La ecografa cerebral y el ecodoppler: Es el
mtodo de preferencia por la posibilidad de
tener diagnstico al pie de la cuna del
paciente.
Tomografa axial computada: Es utilizada
habitualmente cuando el recin nacido se
encuentra en condiciones de alta para
certificar el diagnstico ecogrfico y visualizar
una toma de conjunto del sistema nervioso
central.

Resonancia magntica nuclear, permite una
visin ms definida del sistema nervioso
central. Dificultades tcnicas : paciente muy
pequeo en asistencia respiratoria mecnica,
mala regulacin trmica.
Espectroscopa casi infrarroja: permite la
medicin no invasiva del volumen sanguneo
cerebral, el flujo sanguneo cerebral, la
tensin de dixido de carbono arterial en las
primeras horas de vida..

Diagnstico por Imgenes
EEG permite ver descargas convulsivas que
justifiquen el cuadro clnico. Se utilizan los
integrados, continuos, de bajo voltaje que
permiten ver las modificaciones en los ritmos
bioelctricos del nio en terapia intensiva.
Video EEG: Es un mtodo til para realizar
valoracin crtica que certifique la crisis por
que muchos movimientos evidentes,
particularmente en prematuros no son
convulsiones.




Diagnstico por Imgenes
Tratamiento
IMPORTANTE

Antes de iniciar tratamiento con
anticonvulsivantes, es fundamental
diagnostico de factores etiolgicos posibles.
El tratamiento debe ser dirigido a las causas
ms frecuentes y de consecuencias ms
graves considerando el cuadro sistmico.
De su correccin depender la desaparicin
del cuadro clnico.
Fenobarbital
Anticonvulsivante de primera lnea, limita la actividad
convulsiva al incrementar los neurotransmisores
inhibitorios.
Dosis : carga 10-20mg/Kg EV lento
mantenimiento 3 5 mg/Kg cada 24 hrs
Efectos colaterales: hipotona, depresin del
sistema nervioso central, irritabilidad y vmitos.
La vida media es prolongada durante las dos
primeras semanas de vida, durante las cuales es
fcil la acumulacin a dosis terapeuticas.

Difenilhidantona
usado para tratar convulsiones refractarias a FNB
Dosis : carga 15 20 mg/kg EV lento (30min)
mantenimiento 4- 8 mg/Kg cada 24 hrs
La absorcin oral en el recin nacido es errtica,
contraindicada la IM, la droga cristaliza en el
msculo
Toxicidad: pueden presentar hipotensin y
bradicardia. Durante la infusin debe controlarse la
frecuencia cardaca y la presin arterial.


Lorazepan
Manejo agudo de pacientes con convulsiones
refractarias a terapia convencional
Puede producir depresin respiratoria.
Dosis: 0.05 0.1mg/Kg EV lento, puede
repetirse, segn respuesta.
Duracin de la accin: 2-24hs., vida media en
neonatos es de 40 horas.