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+ HCO
3
(mEq/l)].
DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009
DFICIT DE AGUA Y ELECTROLITOS EN CAD Y EHH
CAD EHH
Agua total (L) 6 9
Agua (ml/Kg) 100 100-200
Na+ (mEq/L) 7-10 5-13
Cl- (mEq/L) 3-5 5-15
K+ (mEq/L) 3-5 4-6
PO4 (mmol/Kg) 5-7 3-7
Mg2+ (mEq/Kg) 1-2 1-2
Ca2+ (mEq/Kg) 1-2 1-2
DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009
CAD
CETOSIS
HIPERGLICEMIA ACIDOSIS
HIPERGLICEMIA:
DM
EHH
ITG
HiperG de stress
CETOSIS:
Hipoglicemia cetsica
Cetosis alcohlica
Cetosis por inanicin
ACIDOSIS
METABOLICA:
Acidosis lctica
Acidosis hiperclormica
Salicilismo
Acidosis urmica
Inducido x drogas
CETOACIDOSIS DIABETICA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
No todos los pacientes con Cetoacidosis tienen CAD.
La Cetosis por inanicin y la alcohlica se distinguen por la H.C. y
valores variables de glicemia, desde hipoglicemia hasta valores
levemente elevados (raramente >200 mg/dl).
Cetoacidosis alcohlica: Puede tener profunda acidosis (HCO3 en
cetosis por inanicin raramente es <18 mEq/l).
Acidosis metablica anion gap elevado: acidosis lctica; drogas
(salicilatos, metanol, etilenglicol, y paraldehdo; e IRC.
Acidosis lctica es ms comn en DM.
Hiperlactacidemia en pacientes severamente deshidratados
Lactato debe ser medido al ingreso.
PRUEBAS DE LABORATORIO
AGA y e
Hm completo
Glucosa, urea, creatinina
Examen orina completo
Rx trax
Amilasa
Cetonas en orina y sangre
CPK total , CPK MB
EKG
TAC cerebral
TRATAMIENTO
OBJETIVOS:
Mejorar volumen circulatorio y perfusin tisular
Disminuir glicemia y osmolalidad a valores cercanos
de normalidad
Disminuir cetonas en suero y orina
Corregir disturbios electrolticos
Identificar y tratar eventos precipitantes
TRATAMIENTO
1. REEMPLAZO DE FLUIDOS Y ELECTROLITOS
NaCl 0,9% 1L/h 15-20ml/Kg/h hasta obtener nivel adecuado de
hidratacin (clculo del dficit de Na)
Si la glucosa baja a < 200 mg/dL, se pasa a solucin con dextrosa 5%
2. INSULINOTERAPIA
Debe ser administrada por va endovenosa, hasta corregir los niveles de
pH y bicarbonato
3. POTASIO
Se debe corregir el potasio para evitar hipokalemia por la insulinoterapia
No iniciar si K basal es < 3.3 mEq/L
4. BICARBONATO
Slo si el pH es < 6.9
CRITERIOS DE RESOLUCIN
Criterios de resolucin de las crisis hiperglicmicas:
Resolucin de CAD:
G <200 mg/dl + 2 de los siguientes:
HCO3 15 mEq/l; pH venoso >7.3, y un Anion gap 12 mEq/l.
Resolucin de EHH:
Osmolalidad < 320
Estado mental normal.
TRANSICION A INSULINA SC
Cuando la crisis se resuelve, puede iniciarse insulina SC.
Se debe iniciar de preferencia insulinoterapia, de
preferencia en el esquema Basal + bolos:
Basal: Utilizar insulinas de accin intermedia o larga:
NPH: Aplicar 2 veces al da
Glargina o Detemir: Aplicar 1 vez al da
Bolos: Utilizar insulinas de accin rpida o ultrarrpida:
Insulina R, Lispro, Asparta o Glulisina: Antes de los alimentos
COMPLICACIONES DE LA TERAPIA
Hipoglicemia
Hipokalemia
Edema cerebral:
SDRA: Generalmente si hay fluidoterapia excesiva
(congestin pulmonar)
Acidosis metablica hiperclormica
Hipoglicemia
Definicin
Se denomina hipoglicemia a la situacin de
disminucin de los valores de glucosa plasmtica a
menos de 70 mg/dL, con o sin sntomas.
Clnicamente, puede identificarse por la triada de
Whipple:
Sntomas aparentemente causados por hipoglicemia
Glicemia baja al momento de la ocurrencia de los sntomas
Reversin o mejora de los sntomas cuando la glicemia es
normalizada.
Control hormonal de la glucosa
Hormonas contrarreguladoras (Producen HIPERGLICEMIA):
GLUCAGON
ADRENALINA
HORMONA DE CRECIMIENTO
CORTISOL
Hormonas reguladoras (pueden producir HIPOGLICEMIA):
INSULINA Se secreta cuando glucosa es > 83 mg/dL
Accin inmediata
(segundos)
Accin mediata
(minutos)
Se producen
cuando glicemia
baja a < 70 mg/dL
Causas de hipoglicemia
De ayuno Postprandial (reactiva)
- Frmacos
- Etanol
- Tumores de clulas no beta
- Insuficiencia heptica
- Insuficiencia suprarrenal
- Tumores de clulas beta
(insulinomas)
- Insuficiencia renal
- Autoanticuerpos contra la insulina
- Autoanticuerpos contra el receptor
de insulina
- Sepsis
- Exceso de ingesta de carbohidratos
- Intolerancia a la glucosa
- Reactiva idioptica
- Insuficiencia suprarrenal
- Tumores de clulas beta
(insulinomas)
- Autoanticuerpos contra la insulina
Fisiopatologa de la
hipoglicemia
Exceso de insulina:
Utilizacin de insulina parenteral
Utilizacin de secretagogos de insulina
Tumores productores de insulina (insulinomas)
Insuficiencia renal: Menor degradacin de insulina y excrecin de
metabolitos hipoglicemiantes
Prdida de mecanismos contrarreguladores de glicemia:
Insuficiencia heptica: Prdida de gluconeognesis heptica
Insuficiencia suprarrenal: Prdida de cortisol
Sepsis: Cuando hay disfuncin multiorgnica
Tumores productores de IGF-2: Bloquea la hormona de crecimiento
(mesoteliomas, sarcomas, NM heptico, linfomas, etc.)
Cuadro Clnico
Sntomas adrenrgicos
(con glicemia < 70 mg/dL)
Sntomas neuroglucopnicos (con
glicemia < 50 mg/dL)
- Debilidad
- Sudoracin
- Taquicardia
- Palpitaciones
- Temblor
- Nerviosismo
- Irritabilidad
- Parestesias en boca y dedos
- Hambre
- Nuseas
- Vmitos
- Cefalea
- Hipotermia
- Trastornos visuales
- Torpeza mental
- Confusin
- Amnesia
- Convulsiones
- Coma
DIagnstico
Antecedentes del paciente:
Uso de frmacos: Insulina, sulfonilreas
Insuficiencia renal, heptica
Sepsis: Cuando es severa
Episodios repetidos: En ausencia de frmacos sugiere insulinoma
Cuadro Clnico: Triada de Whipple
En caso no se establezca claramente la etiologa, se
deben hacer estudios una vez resuelta la urgencia.
Plan de Trabajo
Resolucin de urgencia: Aporte de glucosa parenteral y oral
Oral: Si slo existen sntomas adrenrgicos
Parenteral: Si existen sntomas neuroglucopnicos
Si se evidencia historia de ingesta de frmacos:
Titulacin o retiro de frmacos
Investigar factores facilitadores de hipoglicemia (ayuno,
actividad fsica no habitual, vmitos, diarreas, )
Si no existe historia de ingesta de frmacos:
Identificar insuficiencias (renal, heptica, suprarrenal)
Plantear posibilidad de insulinoma (aumento de peso no
explicable, episodios repetidos sin causa aparente).
Tratamiento en Urgencias
Si paciente llega en coma o alteracin de conciencia:
Colocar va endovenosa y administrar dextrosa
Aplicar 4 a 6 ampollas de dextrosa al 33.3%
1 Ampolla de glucosa al 33.3% aumenta la glicemia en 10-15
mg/dL
Una vez el paciente recupere su nivel de conciencia,
colocar infusin de dextrosa al 10%, a velocidad suficiente
para lograr nivel de glucosa > 100 mg/dL
Iniciar dieta normocalrica (30-40 kcal/kg/d) de ser posible
Si el paciente llega con sntomas adrenrgicos, bastar con
ingerir alimentos ricos en azcar hasta que haya remisin
Insulinoma
Llamado tambin nesidioblastoma
Sospechar en cuadros de hipoglicemia a repeticin, descartadas las
dems causas.
Mtodo diagnstico: Test de ayuno:
Prolongar el ayuno nocturno hasta que aparezcan sntomas
Medicin inicial de glucosa, insulina y pptido C cada 2 a 4 horas.
Relacin insulina/glucosa > 0.3: Establece el diagnstico
Una vez diagnosticado, se debe ubicar el tumor:
Tomografa o RMN de pncreas
Ecografa endoscpica: El mtodo ms fiable
Tratamiento:
Ciruga: Es curativa
Previo al tratamiento, se puede utilizar diazxido 100 mg c/ 8 horas