Abordaje del paciente con anemia y casos

clnicos
Julin Ramrez, internista, UdeA
Blog: jrminterna.blogspot.com (perlas clnicas)


Las tareas especficas del mdico al evaluar este problema
mdico, es determinar la causa de la anemia, si sta es
progresiva y cundo y cmo tratarla.

En adultos sanos, aproximadamente el 1% de eritrocitos
sufren recambio diario tanto como 2 x 10
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nuevos eritrocitos
entran a la circulacin.

Los eritrocitos circulan durante un lapso de 120 das, hasta
que el estrs oxida activo y otros eventos de cine sencilla,
llevan a fagocitosis por el sistema inmunolgico.


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Evaluacin del paciente con anemia

Los eritrocitos circulan durante un lapso de 120 das, hasta que
el estrs oxidativo y otros eventos relacionados con la
senescencia, llevan a fagocitosis por el sistema inmunolgico.

Los reticulocitos a su vez, pierden su volumen celular por
exocitosis de sus vesculas y autofagia selectiva durante 1-2 das,
madurando y convirtindose en eritrocitos en la sangre.

Anemia crnica = vida del eritrocito disminuye a menos de 110
das sin incremento o menor produccin de reticulocitos frente a
eritrocitos envejecidos que se fagocitan.
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Evaluacin del paciente con anemia

Anemia asociada a:

1) Recuentos leucocitarios y/o plaquetarios
disminuidos.
2) Reticulocitosis.
3) Persistencia a largo plazo de glbulos rojos
anormales.
4) Anormalidades del tamao eritrocitario, en
presencia de reticulocitopenia.
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Patrones de anemia crnica
1. Recuentos leucocitarios y/o plaquetarios
disminuidos.
Cualquier trastorno que provoque alteracin de la mdula sea,
afectar otras lneas celulares (progenitores hematopoyticos en
los estadios iniciales) .

Esplenomegalia = enfermedad heptica, linfomas (linfoma de
clulas B indolente y trico-leucemia); autoinmunidad.

La anemia de la hepatopata crnica suele ser multifactorial:
hipertensin portal, hemorragia digestiva alta; consumo crnico
de alcohol; tratamiento antiviral para hepatitis C (con
medicamentos que suprimen la eritropoyesis)
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Si no hay esplenomegalia = enfermedad primaria en mdula sea.
Anemia aplstica, mielodisplasia, leucemia aguda o invasin de la
mdula por malignidades tales como tumores slidos metastsicos.

El mieloma mltiple, adems de invadir la mdula sea, expresa
mediadores especficos de apoptosis de las clulas eritroides.

Las alteraciones plaquetarias como la trombocitosis, aunque
generalmente acompaa a la anemia por deficiencia de hierro,
tambin puede expresarse bajo la manifestacin de
trombocitopenia.
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Caso clnico
Mujer de 62 aos que consulta por varias semanas de prdida de
peso y sntomas generales. Al examen fsico destaca la ausencia de
adenopatas y de hepatosplenomegalia. Tiene prpura hmeda.

Hemograma
Glbulos blancos (GB) 3300
Recuento absoluto de neutrfilos (RAN) 1100
Recuento absoluto de linfocitos (RAL) 1800
Recuento absoluto de monocitos (RAM) 1300
Hb 10; Hto 30; VCM 109,5; CMH 37,2; ADE 14,8%
Plaquetas: 17000/mL
Reticulocitos: 2%; IPR = 0,9
Extendido de sangre perifrica
Macrocitos, microcitos, dacriocitos, eritroblastos, metamielocitos
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ndice de produccin eritrocitaria
Reticulocitos x (hematocrito del paciente/45)

Se corrige dividiendo el valor anterior por el factor de
maduracin, pues los reticulocitos tienen un mayor
tiempo de circulacin a mayor intensidad de la anemia.
Hto 41-50% (FM = 1)
Hto 30-40% (FM = 1,5)
Hto 20-39% (FM = 2)
Hto 10-19% (FM = 2,5)
ndice > 3 indica respuesta normal por la mdula;
ndice menor a 2 indica inadecuada respuesta de la
mdula.
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Primer escenario
Mi paciente tiene anemia con leucopenia y/o
trombocitopenia asociadas?
Si
Esplenomegalia?
Si
Hiperesplenismo
Hepatopata
Linfoma
LES
No
Mielodisplasia
Mieloma
mltiple
Anemia
aplstica
No
Aumento de plaquetas
o leucocitos?
Si
Leucocitosis
Inflamacin; leucemia
aguda; leucemia
crnica; mielofibrosis.

Trombocitosis
Anemia ferropnica
Trombocitosis esencial/
mielofibrosis
No
Mi paciente
tiene
reticulocitosis?
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Diagnstico?
Luego de descartarse otras deficiencias
(folatos), se confirma con aspirado/biopsia de
mdula sea Sndrome mielodisplsico
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2. Anemia crnica y reticulocitosis
Si no hay alteraciones en recuento plaquetario o leucocitario ==>
la anemia tiene recuento apropiado o inapropiado de
reticulocitos?

Recuento reticulocitario absoluto e ndice reticulocitario ==>
salud de la mdula sea

Reticulocitosis? ==> prdidas sanguneas/ hemlisis

Hemlisis = hiperbilirrubinemia indirecta + deshidrogenasa
lctica (DHL) elevada + haptoglobina disminuida.

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Siempre verificar extendido de sangre perifrica

Trastorno hemoltico agudo = sndrome hemoltico urmico?
prpura trombtica trombocitopnica? sndromes peri-parto?

Trastorno hemoltico crnico = hemlisis intravascular por tumores
malignos/ hemangiomas/ defectos valvulares prostticos/ trauma

Esferocitos? esferocitosis hereditaria - autoinmunidad

Extendido sin alteraciones + coombs (-) ==> disfuncin enzimtica
(G6PD)
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Caso clnico
Femenina, 19 aos. Se presenta al servicio de urgencias con
tos hemoptoica y desaturacin.

Hemograma
GB 2600
RAN 2200
RAL 400
Hb 6; VCM 86; Plaquetas: 140000/mL
Reticulocitos: 3%
DHL 700; Bt 1; Bd 0,5
Coombs directo (+)
Extendido de sangre perifrica
Esquistocitos, ovalocitos, microcitos
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Hb-Hto bajos: reticulocitosis?
Si
Bilirrubina, DHL y haptoglobina
Si
Extendido de sangre perifrica
Glbulos rojos
fragmentados?
Si
Microangiopata
No
Coombs directo, positivo?
Si
Anemia hemoltica autoinmune.
Enfermedad por aglutininas fras.
No
Defectos membrana (esferocitosis hereditaria, hemoglobinuria
paroxstica nocturna); enzimopata (G6PD, Piruvato kinasa);
hemoglobinopata
No
Prdida sangunea
Gastrointestinal,
genitourinaria
Donante de sangre
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Diagnstico?
Se confirma que la paciente tiene prpura
trombtica trombocitopnica en el contexto
de LES; adicionalmente presentaba
hemorragia alveolar.
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3. Anormalidades de los glbulos rojos de larga data (paciente
con hemograma previo anormal)
La causa ms comn de anemia congnita es la talasemia; es
la causa ms frecuente de una anemia crnica no
diagnosticada a largo plazo.

Deficiencia produccin globina (con preservacin de glbulo
rojo) ==> clulas microcticas con disminucin de la cantidad
de hemoglobina por clula.
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3. Anormalidades de los glbulos rojos de larga data (paciente con
hemograma previo anormal)
Alfa talasemia: anormalidades que involucran 2 o 3 de los 4
genes de alfa-globina en el cromosoma 16 ==> eritropoyesis
ineficaz y muerte fetal temprana.

Ausencia de 1 de las 4 cadenas de alfa-globina es asintomtica;
ausencia de 4 de 4 cadenas: mortal.

Ausencia de 2 de 4 de cadenas: rasgo alfa-talasmico ==> anemia
microctica con GR normales o elevados y ancho de distribucin
normal y ferritina normal.

Leucocitosis, trombocitosis, sntomas de dolor, esplenomegalia, artritis
e infeccin.
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Trastorno de membrana celular ms comn: esferocitosis
hereditaria (autosmico dominante).

Concentracin elevada de HCM; test de fragilidad osmtica
(incremento de lisis con altas concentraciones de solucin
salina en comparacin con pacientes sanos).

Deficiencia de ankirina, espectrina o protena de transporte
aninico (Banda 3), creando glbulos rojos menos estables.
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Caso clnico
Masculino, 17 aos, quejndose de dolor articular difuso. Al examen
fsico se revela una esplenomegalia masiva. El paciente tiene
antecedentes de anemia desde hace varios aos.

Hemograma
GB 2900
RAN 2000
RAL 800
Hb 10,8; Hto 33,9%; VCM 59,3; Plaquetas: 51 mil/mm3
Ferritina NORMAL
Reticulocitos: 3%; IPR: 1,5%
DHL. 361 ; bilirrubinas normales
Coombs directo (-)
Extendido de sangre perifrica
Poikilocitos, anisocitosis, policromatofilia.
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Hb - Hto bajos:
reticulocitosis?
No
Hb - Hto previos
normales?
No
Hemoglob
inopatas
Talasemia
Anemia
congnita
Anemia de fanconi; Anemia de
Diamond Blackfan
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Diagnstico?
Beta talasemia menor

Hb A: 90.6% (VR
96.8-97.8%)
Hb F: 4.8% (VR 1-
2%)
Hb A2: 4.6% (VR 2.2-
3.2%)
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4. Anormalidades del tamao eritrocitario, en presencia de
reticulocitopenia.
Reticulocitos bajos: mdula sea disfuncional.

Si el paciente tena hemogramas previos normales, se
descarta alteracin congnita.

Macrocitosis si volumen corpuscular medio > 100
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4. Anormalidades del tamao eritrocitario, en presencia de
reticulocitopenia.
Microcitosis si volumen corpuscular medio < 80

La macrocitosis es un reflejo de los reticulocitos o los
eritroblastos en sangre perifrica.

La disminucin en la sntesis de DNA, incrementa la apoptosis
eritroblstica (por ello es anemia arregenerativa).

Algunos medicamentos inhiben la sntesis de DNA.
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Caso clnico
Mujer de 83 aos, con 2 meses de fatigabilidad, debilidad y
parestesias en miembros inferiores.

Hemograma
GB 4700
RAN 2600
RAL 1100
Hb 12,9; Hto 37,5%; VCM 127,4; Plaquetas: 130 mil/mm3
Ferritina 100
Reticulocitos: 2%; IPR: 1,1
DHL. 1000; bilirrubinas: total 3; directa 1
Coombs directo (-)
Extendido de sangre perifrica
Anisocitosis; macrocitos; hipocroma; macroplaquetas.
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Hb - Hto previamente
normales?
Si
Macrocitosis
Si
Deficiencia de cobalamina y
folatos? Consumo de AZT,
MTX o TMS?
Si
Anemia
megaloblstica
No
Mielodisplasias,
Hipotiroidismo,
Anemia congnita
(Fanconi/ DB)
No
Microcitosis
Si
Deficiencia de hierro?
Sat transf, ferritina
Si
Prdidas de
sangre: GI; GU;
donacin
No
Inflamacin. Talasemia.
Anemia sideroblstica
No
IRC,
hipotiroidismo,
inflamacin,
aplasia pura de
cls rojas
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Diagnstico?
Se efectu medicin de niveles de vitamina
B12, y se encontr menor de 83 pg/ml
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El enfoque ayudapero no es infalible!
Femenina de 30 aos; mdica.

Consulta hace varios meses por fatigabilidad. La
han incapacitado en mltiples oportunidades y ya
no le creen.

Hb 15; Hto 40%; VCM normal; ADE normal

Conducta?
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No tiene anemia pero

Ferritina: 15 ng/dl

La paciente mejor con la suplencia venosa de
hierro.
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Centro de Extensin Medicina - Semillero
de Posgrado Jornada XX - Tema Y
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Perlas clnicas
La deficiencia de hierro es la causa ms comn de anemia
microctica.

La prueba definitiva para confirmarla es la ferritina. Es
improbable una anemia ferropnica con ferritina normal.

Casi siempre, una anemia microctica heterognea es por
deficiencia de hierro.

Microcitosis sin anemia: rasgo talasmico y policitemia
asociada a deficiencia de hierro (en ambos casos el
recuento absoluto de eritrocitos es normal)
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Perlas clnicas
Si el paciente tiene microcitosis no debida a ferropenia o
talasemia: anemia de enfermedad crnica, anemia
hereditaria o sideroblstica adquirida.

Las deficiencias nutricionales TAMBIN pueden causar
anemia normoctica.
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Perlas clnicas
La anemia hemoltica puede ser: extravascular (que ocurre en
el sistema monoctico-macrfago, en el bazo y el hgado) e
intravascular (ocurre dentro de los vasos sanguneos). La
prueba que diferencia a ambas es la hemosiderinuria
(intravascular)

La positividad del Coombs es la que diferencia una anemia
hemoltica autoinmune, de una hemoglobinuria paroxstica
nocturna.
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Cmo tratar
Anemia por deficiencia de hierro
Contenido en el adulto normal: 3-4 gr
2g componiendo hemoglobina
1g almacenado como ferritina y hemosiderina en hgado

La prdida diaria de hierro es de 1 mg; si la ingesta
mnima de hierro es de 10 mg, en el adulto, se traduce
en la absorcin de apenas 1 mg (en embarazadas 30
mg mnimo de ingestin para absorber 3 mg de
requerimiento diario)
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Siempre que se documente anemia
ferropnica

Descartar prdidas sanguneas en tracto
gastrointestinal, genitourinario, respiratorio.
Descartar aporte inadecuado
Descartar malabsorcin intestinal
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Sales ferrosas orales
Sulfato
Fumarato
Hierro polimaltosado

Sulfato ferroso: 300 mg (60 mg de hierro elemental).

Se requieren al menos de 100 a 200 mg de hierro elemental
por da

No se recomiendan preparaciones de liberacin sostenida o
con cubierta entrica. Consumir con estmago vaco.

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Duracin del tratamiento: 3-6 meses
La correccin del dficit de hemoglobina tarda 8-12
semanas
Llenar los depsitos de hemoglobina tarda 8-12 semanas.

Metas del tratamiento: niveles de ferritina > 50 ng/ml

Intolerancia gstrica: consumir con las comidas o
preparaciones de hierro aminoquelado (Tab 30 mg con
cido flico)

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Va parenteral:
Intolerancia oral
Procesos gastrointestinales que impidan va oral
Sangrado intestinal no corregible
En casos de poca adherencia
Pacientes en dilisis
Hierro sacarato. Amp 100 mg. Dosis acumulada a
lograr: 1 1,5 gr
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Por qu el paciente NO mejora?
Mala adherencia
Prdida de sangre no documentada
Condiciones crnicas no identificadas
(inflamatoria, infecciosa, cncer)
Enfermedad heptica concurrente
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Cmo tratar
Siempre que se documenta anemia
megaloblstica por deficiencia de vitamina
B12 (causas ms comunes de deficiencia):
Descartar causas gstricas
Anemia perniciosa (autoinmune)
Gastritis atrfica
Gastrectoma total o parcial
Reseccin ileal
Uso de medicamentos como omeprazol o
metformina.
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Cianocobalamina 1 mg (1000 mcg)
intramuscular diario por 2 semanas, luego
semanal hasta que el hematocrito est
normal; luego mensual (de por vida).

La dosificacin oral (1mg/da) es tan efectiva
como la dosificacin intramuscular
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Cmo tratar
Deficiencia de cido flico
Considerar las causas ms frecuentes de
deficiencia:
Nutricional (incluidos alcoholismo y coccin prolongada
de vegetales)
Malabsorcin intestinal
Aumento de las necesidades (anemias hemolticas,
hipertiroidismo)
Medicamentos (hepatopata, deficiencia de vitamina C,
alcoholismo, antagonistas del cido flico)
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Dosis de 1 a 5 mg/da

En crisis hemolticas graves: 15 mg/da

Embarazadas: 0,4 mg/da

SIEMPRE: descartar deficiencia concurrente de
vitamina B12 (empeoran las manifestaciones
neurolgicas por falta de su suplencia)
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