COMPLICACIONES AGUDAS DE

LA DIABETES MELLITUS
i. CETOACIDOSIS DIABTICA
ii. ESTADO HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR
Lic. ROXANA OBANDO ZEGARRA

CETOACIDOSIS DIABETICA

Complicacin aguda de la DM 1, pero tambin en un
menor porcentaje en DM2

4.6 - 8 por 1000 pacientes al ao con diabetes.
EEUU 100000 hospitalizaciones /ao

15- 20% DM I debutan con este cuadro.

Factores precipitantes ms comunes: Dosis
inadecuada de Insulina e Infecciones

Mortalidad 4 -10% con tratamiento
Dficit de insulina absoluto
Gluconeognesis:Incluye la utilizacin de varios aminocidos, lactato,
piruvato, glicerol
Glucogenolisis:glucgeno mediante fosforlisis para producir glucosa
Utilizacin de glucosa por msculo (GLUT-4)
Proteolisis
Lipolisis
FISIOPATOLOGA
Accin rpida: adrenalina y glucagn
Accin lenta: somatotrofina, glucocorticoides, prolactina y tiroxina
Aumento de Hormonas contrarreguladoras
Gluconeognesis
Glucogenolisis
Produccin c. cetnicos (Glucagn)

DISMINUCIN ABSOLUTA DE
INSULINA
AUMENTO DE HORMONAS DE
CONTRARREGULACION
DISMINUCIN
UTILIZACN PERIFERICA
DE GLUCOSA
AUMENTO PROD
HEPTICA DE GLUCOSA
AUMENTO DE LIPLISIS Y
PROTEOLISIS
LIBERACIN DE AGL Y
GLICEROL
GLUCONEOGENESIS
GLICOGENOLISIS
HIPERGLICEMIA
AUMENTA CETOGENESIS
CETOACIDOSIS
GLUCOSURIA
PERDIDA DE H2O Y ELP
DESHIDRATACION
INSUF RENAL AG
HIPEROSMOLARIDAD
>GLICOGENO
<BUFFERS (HCO3)
AUMENTA VLDL Y TriGlicer.
CAD
OXIDACION AGL
DEFICIENCIA ABSOLUTA O RELATIVA DE INSULINA
Disminucin del consumo perifrico Hgado
de glucosa Aumento de la glucogenlisis
Aumento de la neoglucognesis


Aumento de la liplisis HIPERGLICEMIA
Disminucin lipognesis en
tejido adiposo
Hiperosmolaridad del Deshidratacin
espacio extracelular celular
Aumento cidos grasos no
esterificados en plasma que Aumento espacio
llegan al hgado extracelular


Cetognesis aumentada superior Aumento del filtrado
a la capacidad oxidativa del msculo y glomerular
la eliminacin renal

GLUCOSURIA Poliuria

HIPERCETONEMIA Prdida electroltica
CETONURIA Prdida electroltica Intracelular (K)
extracelular (Na)

ACIDOSIS DESHIDRATACION

COMA
CONSECUENCIAS

1. DESHIDRATACIN (hipovolmica, hipertnica)
2. ACIDOSIS METABLICA
3. ALTERACIONES ELECTROLTICAS (Na
+
, K
+
, PO
4
-
, Cl
-
,
HCO
3
-
)
4. EDEMA CEREBRAL
5. BRADIARRITMIAS

FISIOPATOLOGA
CLNICA
HISTORIA

- Tiempo de Instalacin del cuadro (1-2 das)
- 4P (Poliuria, Polidipsia, Prdida de Peso, Polifagia)
- Debilidad
- Alteracin del Estado Mental
CLNICA
CLNICA
Leucocytes Normal or Elevated
Serum Creatinin Normal or Elevated

CLINICA
LABORATORIO
DIAGNSTICO
DIAGNSTICO
Exmenes para el tratamiento

1. Monitoreo con glicemia capilar
2. Electrolitos plasmticos
3. Nitrgeno ureico
4. Calcemia
5. Fosfemia
6. pH y gases venosos
7. Cetonemia
Exmenes complementarios

1. Electrocardiograma
2. Radiografa de trax
3. Orina completa
4. Cultivos en sangre y orina
5. Otros segn el caso clnico

Otras alteraciones:
-Aumento de los VLDL ( lipoproteinas de baja densidad) y
TGC
-Elevacin del Hto
-Aumento de amilasa, CPK, GOT, GPT
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1. CETOSIS POR INANICIN
2. CETOACIDOSIS ALCOHOLICA
3. ACIDOSIS LACTICA
4. MEDICAMENTOS (Salicilatos, metanol, metformina)
5. QUIMICOS (etilenglicol, paraldehdo)
6. INSUFICIENCIA RENAL CRNICA
7. ACROMEGALIA
TRATAMIENTO
1. Expansin de la volemia e hidratacin.

2. Correccin de la acidosis y
alteraciones electrolticas. (K
+
, HCO
3
-
)

3. Administracin de Insulina, correccin
de hiperosmolaridad

4. Detectar causa precipitante y tratar.
Evitar complicaciones

Na+ real = Na
+
medido + (0,016 x glucemia)
Cifra real de Na+ (permanece diliuido por hiperosmolaridad)
(1,6 2,5 mEq/ L x cada 100 mg/ dL glucosa)
TRATAMIENTO

Medidas generales

Hospitalizacin en UCI
SNG en pacientes inconscientes
Sonda vesical si hay retencin urinaria o anuria
persistente por ms de 4 horas de iniciado el tto
Oxigenoterapia cuando corresponda
Coloides si existe hipotensin arterial mantenida
Catter para PVC en ancianos o insuficiencia
cardiaca
Tratamiento de la causa desencadenante

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Diabetes Mellitus Tipo 1. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.
TRATAMIENTO
Objetivos en CAD (36-48 hrs)
1. Glicemia <200 mg%
2. pH> 7.3
3. HCO
3
>18 mEq/L
TRATAMIENTO
IMPORTANTE:
Cuando CAD resuelta y VO conservada iniciar
rgimen de insulina estndar subcutnea o por BIC

Si se inici con Insulina ev, esta deber continuar
una o dos horas de iniciada la insulina sc

Si el paciente no tiene vo conservada, continuar con
insulina iv hasta lograr objetivo glicmico (80-
140mg%)
Hipoglicemia
Hipokalemia
Edema Cerebral
Hipoxemia
EPA no cardiognico
COMPLICACIONES
ESTADO HIPERGLICMICO
HIPEROSMOLAR

ESTADO HIPERGLICMICO
HIPEROSMOLAR

Ocurre mayoritariamente en DM II con dg conocido previamente.
En 30-40% de los casos DM, inician con EHH
Edad promedio de presentacin: 60 aos
10 CAD:1 EHH
1/1000 personas
Mortalidad +/- 11%


Dficit de insulina relativo
Gluconeognesis
Glucogenolisis
Utilizacin de glucosa por msculo (GLUT-4)
Proteolisis escasa
Lipolisis escasa
FISIOPATOLOGA
Leve aumento de Hormonas contrarreguladoras
Alza menor comparada con CAD, en especial de
glucagn
Gluconeognesis
Glucogenolisis

DISMINUCIN RELATIVA DE
INSULINA PROLONGADA
LEVE AUMENTO DE HORMONAS DE
CONTRARREGULACION
DISMINUCIN
UTILIZACN PERIFERICA
DE GLUCOSA
AUMENTO PROD
HEPTICA DE GLUCOSA
AUMENTO DE LIPLISIS Y
PROTEOLISIS
GLUCONEOGENESIS
GLICOGENOLISIS
HIPERGLICEMIA
CETOSIS
DIURESIS OSMOTICA
PERDIDA DE H2O Y ELP
DESHIDRATACION
INSUF RENAL AG
HIPEROSMOLARIDAD
EHH
LIBERACIN DE AGL Y
GLICEROL
BAJA INGESTA HIDRICA
F
i
s
i
o
p
a
t
o
l
o
g

a
Insulina insuficiente para la concentracin de glucosa
Hiperglicemia extrema
glucosuria
Diuresis osmtica intensa
Poliuria
Sodio
potasio fsforo
Desequilibrio electroltico
Deshidratacin profunda
Hiperosmolalidad
Hipovolemia
Perfusin renal hemoconcentracin hipotensin
oliguria
Anoxia tisular
hiperviscosidad
anuria Acido lctico
trombosis
Convulsiones, shock, coma ,muerte
CONSECUENCIAS

1. DESHIDRATACIN (hipovolmica, hipertnica). PERDIDA DE
HASTA 25% DE AGUA CORPORAL TOTAL
2. ALTERACIONES ELECTROLTICAS (Na
+
, K
+
, PO
4
-
, Cl
-
,)
3. EDEMA CEREBRAL

FISIOPATOLOGA
FACTORES PRECIPITANTES PARA LA APARICION DE EHH
CLNICA
HISTORIA

- Tiempo de Evolucin del cuadro (12 ds promedio)
- Anorexia
- Debilidad
- Mareo - Vrtigo
- Perdida de peso
- Calambres
- Polidipsia
- Poliuria

CLNICA
CLNICA

CLINICA
LABORATORIO
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
1. Expansin de la volemia e hidratacin.

2. Correccin de las alteraciones
electrolticas. (K
+
, Na
+
)

3. Administracin de Insulina, correccin
de hiperosmolaridad

4. Detectar causa precipitante y tratar.
Evitar complicaciones


Medidas generales: idnticas a CAD

Hospitalizacin en UCI o TIM
SNG en pacientes inconscientes
Sonda vesical si hay retencin urinaria o anuria
persistente por ms de 4 horas de iniciado el tto
Oxigenoterapia cuando corresponda
Coloides si existe hipotensin arterial mantenida
Catter para PVC en ancianos o insuficiencia
cardiaca
Prevencin de eventos tromboemblicos
Tratamiento de la causa desencadenante

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
4-6 litros en 8-10 h
Osm > 360
Na > 160
IC o IRenal
INSULINA
c/ BIC Va EV
s/ BIC Va IM
Insulina
rpida 0.15
U/kg en bolo
EV
Insulina
rpida 0.4
U/kg mitad en
bolo EV e IM
Infusin Insulina
a 0.1 u/kg/h
Insulina a 0.1
u/kg/h IM
Si glicemia no cae 50 70 mg/dl
en la 1 hora
Doblar dosis de
insulina/hora hasta que la
glucosa caiga 50 - 70 mg/dl
Dar bolus de insulina EV
hasta que la glucosa caiga
50 70 mg/dl
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Signos: Deshidratacin severa, hiperventilacin,
taquicardia, hipotensin, alteracin sensorio, piel caliente
y seca, aliento cetnico.(9)
Sntomas asociados: Poliuria, polidipsia, astenia,
nuseas, vmitos, dolor abdominal.




Intervencin
Interdependiente

Dficit de volumen de
lquidos R/C fracaso
de los mecanismos
reguladores, diuresis
osmtica
Disminucin del
gasto cardiaco R/C
disminucin de la pre
carga secundaria a
dficit de volumen de
lquidos
Riesgo del nivel de
glucemia inestable
R/C monitoreo
inadecuado de la
glicemia, manejo de
la medicacin
Riesgo de
desequilibrio
electroltico R/C
disfuncin endocrina,
deterioro de los
mecanismos
compensadores.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA


CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
V
A
L
O
R
A
C
I
O
N
D
I
A
G
N
O
S
T
I
C
O
CAD: Glicemia > 250 mgr/ dl,
PH < 7.25, HCO3 < 15 mEq/L,
cetonuria, urea y creatinina
elevada, acidosis metablica,
hiponatremia, hipokalemia.
Leucocitosis, Hematocrito elevado.


Riesgo de confusin
aguda R/C anomalas
metablicas:
desequilibrio hidro
electroltico,
deshidratacin,
azoemia.

4.1. Dficit de volumen de lquidos R/C fracaso de los
mecanismos reguladores, diuresis osmtica.
4.2. Disminucin del gasto cardiaco R/C disminucin de
la pre carga secundaria a dficit de volumen de lquidos.
4.3. Riesgo de nivel de glucemia inestable F/R
monitoreo inadecuado de la glucemia, manejo de la
medicacin.
4.4. Riesgo de desequilibrio electroltico F/R Disfuncin
endocrina, deterioro de los mecanismos
compensadores.
4.5. Riesgo de confusin aguda F/R anomalas
metablicas: desequilibrio hidro electroltico,
deshidratacin, azoemia.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
INTERVENCION