C

MIOCARDIO
HIBERNANTE.
Cruz Vidaos Joanna carinka
Miocardio hibernado
Rahimtoola propuso el concepto de miocardio hibernado
Planteo la posibilidad de revertir por revascularizacin a la IC crnica de origen
isqumico.
Postul que esta particular condicin se debe a una respuesta a la reduccin del flujo
miocrdico en reposo - relativamente poco comn - por la cual el corazn grada
hacia abajo su funcin miocrdica al punto tal que se equilibran flujo y funcin, sin que
se presenten necrosis miocrdica y/o sntomas isqumicos.
1) Que el corazn puedeadaptarse espontneamente a
la baja perfusin mantenida crnicamente
2) Que se alcanza un nuevo estado estable de
equilibrio entre perfusin y contraccin
3) Que ese equilibrio se mantiene a travs del tiempo.
Cuando se reduce o desaparece el flujo a consecuencia de una
obstruccin arterial aguda la demanda de energa del miocardio
hipoperfundido supera al aporte que recibe.
Pero la isquemia en s reduce la funcin contrctil y asi tambin la
demanda energtica.
La cuanta de la disfuncin contrctil est proporcionada a la disminucin
del flujo, o sea que hay concordancia entre niveles de perfusin y
contraccin: menor perfusin acompaada de menor contraccin.
Tendencia a equilibrar el flujo disminuido con
reduccin de la contractilidad
Si hay reperfusin se recupera la contractilidad
Si la isquemia persiste se recuperan la fosfocreatina
y ellactato
Cuando se recupera el metabolismo celular hay un
reclutamiento mioctico que incrementa la reserva
contrctil
Los pacientes con miocardio hibernado tienen la posibilidad de
mejorar sustancialmente su funcin ventricular por medio de la
revascularizacin
Esto implica que hay alteraciones miocrdicas por isquemia crnica
que son reversibles.
Es por ello que se buscan mtodos que permitan establecer si el
miocardio - pese a su disfuncin contrctil - conserva sus potenciales
fisiolgicos, o sea su viabilidad.
La prevalencia de
hibernacin en pacientes
con enfermedad miocrdica
isqumica se la estima en 25-
40% para algunos mientras
que para otros puede
alcanzar al 50%
Cuando la reduccin de flujo
se mantiene a travs del
tiempo, el corazn parece
adaptarse a la isquemia,
disminuyendo su actividad
contrctil como forma de
preservar energa
es el cuadro fisiopatolgico
de miocardio hibernado en
el cual hay ajuste o
concordancia (match)
entre pobre perfusin y
pobre contractilidad.
La hibernacin es un
fenmeno de
adaptacin mientras
que el atontamiento es
consecuencia de una
injuria.
Miocardio hibernado implica una regulacin metablica
regional adaptativa que permite al corazn aumentar el
consumo de oxgeno en respuesta a estrs sin mostrar
evidencia metablicas de isquemia.
el miocardio hibernado puede aumentar su funcin y el
consumo de oxgeno durante estrs submximo sin causar
liberacin de lactato, o sea que la hibernacin es un estado
de adaptacin que mantiene la capacidad de evocar
reserva metablica sin desarrollar gluclisis anaerbica.
la hibernacin es un estado singular
de isquemia miocrdica en el cual los
miocitos tienen su contractilidad
disminuida pero permanecen viables,
y en el que la revascularizacin
obtiene la recuperacin funcional a
diferencia de lo que ocurre cuando el
tejido se ha necrosado.
El miocardio hibernado mantiene su
capacidad contrctil y responde
positivamente a estmulos inotrpicos
como la dobutamina, pero no as el
miocardio infartado.
C
VIABILIDAD
MIOCARDICA
SPECT: un punto de corte superior al 50 y 60 % de captura del trazador se define como
viabilidad sustancial en un segmento asinergico.

PET un desbalance entre flujo sanguneo (determinado por nitrgeno 13 amonio) y
metabolismo (determinado por fluoro-18-fluorodeoxiglucosa) se define como
viabildad.

Eco-stress, a dosis bajas de dobutamina, la presencia de reserva inotrpica es el
criterio de viabilidad.

HERRAMIENTAS DISPONIBLES.
Ecocardiografia por contraste: se emplean micro burbujas que representan a la
microcirculacion.

A mayor cantidad de contraste mayor ser la integridad de la microcirculacion, y por
ende de la viabilidad.

En la IRM puede evaluarse realce tardo la viabilidad mediante la tcnica de. La
reserva inotrpica puede evaluarse mediante la IRM con dobutamina.


HERRAMIENTAS DISPONIBLES.
Cuando la viabilidad sustancial esta presente, la funcin global tambin puede
mejorar despus de la revascularizacin.

Disminuye la mortalidad en pacientes con viabilidad sustancial que son sometidos a
revascularizacin


TRADUCIDO A LA PRACTICA
CLINICA
Sensibilidad y especificidad alta para predecir mejora en la funcin despus de la
revascularizacin.

Segmentos con 50% o mas de captura de FDG fueron asociados con un 93% de
sensibilidad y 85% de especificidad para predecir mejora funcional en segmentos
asinergicos despus de la revascularizacin.

PET.
Util para evaluar la probabilidad de recuperacin funcional en cardiopata isqumica
crnica y posterior a IAM.

Una **respuesta bifsica con un segmento disfuncional es considerado el hallazgo
mas especifico de viabilidad.

Segmentos con menos de 6mm de espesor, tpicamente no son viables.

Una respuesta positiva a la dobutamina requiere al menos del 50% de los miocitos
viables en un segmento.

ECO-STRESS.
La recuperacin de la reserva contrctil en el miocardio hibernante ha mostrado ser
importante.

El numero de segmentos viables en un eco stress con dubutamina se relaciona con la
evolucin a largo plazo en pacientes con cardiomiopatia isqumica.
ECO-STRESS
Puede usarse para evaluar la viabilidad miocrdica residual en el escenario de
cardiopata isqumica aguda o crnica.

La sensiblidad por contraste para la recuperacin de la funcin fue del 92%,
comparada al 92% con SPECT talio, y 80% para eco-dobutamina.

La especificidad fue mayor mediante el eco por contraste (63%, 45% y 54%
respectivamente).

Un estudio reciente de 99 pacientes post-IAM demostr que la ausencia de viabilidad
residual fue un predictor independiente de muerte cardiaca y de IAM recurrente.

ECO POR CONTRASTE.









Detection of myocardial viability by contrast echocardiography
Se ha usado para evaluar la probabilidad de recuperacin de la funcin en IAM y
cardiopata isqumica.

Precisin equivalente al Eco-Stress.

Valor predictivo de la respuesta a dobutamina es bueno en la regin parietal media y
en el subepicardio, pero pobre en el subendocardio.

Sensibilidad 89% y especificidad de 94% como medida de viabilidad en cardiopatia
isquemica cronica.
IRM-DOBUTAMINA
Distingue entre miocardio normal como oscuro y al infartado como brillante 10 a 20 minutos
despus de la infusin de gadolinio.

Se cree que es una combinacin de lavado tardo del contraste e incremento en el
volumen de distribucin del mismo.

Evala la cantidad de miocardio no viable a manera de porcentaje de la extensin
transmural de un segmento dado.

A menor transmuralidad, mejor pronostico en la revascularizacion.

Mas sensible que el PET o el SPECT para infartos subendocardicos por su mejor resolucin
espacial.
IRM CON REALCE TARDIO.
Un estudio clnico demostr concordancia entre las medidas del tamao del infarto
mediante TAC-RT e IRM RT en 28 pacientes posterior a un IAM reperfundido.

La calidad de la imagen es mejor por IRM.
TAC CONTRASTADA CON REALCE
TARDIO.
En resumen puede decirse que a travs de
distintos estudios se ha hecho evidente que
hay un importante subgrupo de pacientes con
enfermedad coronaria crnica y disfuncin
ventricular izquierda de los cuales entre el 25 y
el 40 % muestran una sustancial mejora de su
funcin luego de revascularizacin