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Dr.

LUIS URIBE URIBE


DENGUE:
El dengue es una enfermedad
viral aguda, endemo- epidmica,
transmitida por la picadura de
hembras de mosquitos del gnero
Aedes, principalmente por Aedes
aegypti
Constituye hoy la arbovirosis ms
importante a nivel mundial en
trminos de morbilidad,
mortalidad e impacto econmico
En Per
los primeros reportes de brotes de un sndrome febril compatible con dengue, fueron
descritos en 1700, 1818,1850 y 1876, aunque no se tuvo confirmacin laboratorial
La introduccin del dengue en el Per en el siglo XX est ligado a la reintroduccin
del Aedes aegypti.
Este vector, luego de su eliminacin en el Per en 1956 reingres en 1984, siendo
inminente el ingreso del dengue.
En 1990 ocurri un explosiva epidemia de dengue clsico debido al serotipo 1, en las
principales ciudades de nuestra Amazona
posteriormente se extendi a las ciudades de la costa norte del pais.
el Aedes aegypti reapareci el ao 2000 en Lima, y como era de esperar el dengue
ingres a Lima el 2005 con una epidemia (en el distrito de Comas)
En Lima no hay precipitaciones pluviales importantes, y la presencia del Aedes
esta ligado a la falta de disponibilidad del agua en populosos distritos perifricos
2010 2011: epidemia en Iquitos: Den 2 Variedad americana/asitica
Aedes
A. aegypti
Es el principal vector de los virus del dengue en todo el mundo.
En las Amricas y Asia, la transmisin del virus se mantiene a travs de un
ciclo de mosquito-humano sin una reserva de animales grandes.
Este mosquito tiene hbitos domiciliarios, por lo que la transmisin es
predominantemente domstica
Portadores de mono se han identificado en Africa y Asia, pero su
importancia en la transmisin no est claro.
El Aedes aegypti, se encuentra distribuido en las principales ciudades de la
Amazona y la costa norte del Per, desde Tumbes hasta Lima
A. albopictus
Un vector del dengue del sudeste de Asia, tambin ha sido reconocido
recientemente en el hemisferio occidental. (reservorio potencial)
Ambos de estos mosquitos son capaces de la gran transmisin a los humanos
en las zonas endmicas.
Actualmente, el dengue es endmico en las regiones tropicales y
subtropicales de Asia, frica, Amrica del Sur y la cuenca del Caribe.
Aspectos entomolgicos: CICLO BIOLGICO
El huevo.
Mide aprox. 1 mm
es ovalado, blanco y luego se torna a negro al desarrollar
el embrin.
Es depositado individualmente en diferentes recipientes
por encima del nivel del agua.
Eclosiona en 48 h. Puede prolongarse hasta 5 dias.
La hembra deposita de 100-200 huevos por postura,
pudiendo resistir las sequas hasta un ao
La larva. Tiene tres fases: Fase acutica, de alimentacin y de
crecimiento.
Se divide en cabeza, trax y nueve segmentos
abdominales
el segmento posterior y anal tienen cuatro branquias
lobuladas; un sifn respiratorio corto por el cual respira y
se mantiene en la superficie casi vertical.
Poseen cuatro espinas torcicas, dos a cada lado.
El octavo segmento con una hilera de siete a doce dientes
formando el peine y sifn con el pecten.
Tiene un movimiento serpenteante.
Es fotofbico.
La fase completa demora entre ocho a doce das
Aspectos entomolgicos: CICLO BIOLGICO
La pupa.
En esta fase no se alimenta y su funcin es la
metamorfosis de larva a adulto.
Se mueve rpidamente ante un estmulo y cuando
estn inactivas flotan en la superficie. Tienen
trompeta respiratoria corta y con un solo pelo en el
borde de la paleta natatoria.
En la base del abdomen tiene un par de aletas o
remos que le sirven para nadar.
Este estadio dura de dos a tres das

El adulto.
Las hembras se distinguen de los anofelinos por
tener palpos ms cortos y por adoptar una posicin
horizontal durante el reposo.
Tienen un abdomen agudo.
Es de color negro con manchas blancas y plateadas
en diferentes partes del cuerpo.
En el trax (mesonoto) tiene un dibujo
caracterstico con franjas claras a manera de lira
Criaderos
En lugares lluviosos, como la selva, los recipientes predilectos son los objetos
desechados como llantas, latas, botellas o floreros; en lugares no lluviosos como la
costa, son los recipientes caseros para almacenar agua como barriles, tanques bajos
y altos, tinajas y baldes
ECOLOGA DEL ADULTO
Emergencia. Luego de emerger de la pupa, el insecto se posa sobre
las paredes del recipiente durante varias horas hasta el
endurecimiento de sus alas y su exoesqueleto.

Apareamiento. Dentro de las 24 horas, despus de la emergencia,
puede ocurrir el apareamiento.
El macho es atrado por el sonido emitido por el batir de las alas de la
hembra durante el vuelo.

Alimentacin. Las hembras se alimentan de la mayora de
vertebrados, pero prefieren a los humanos
vuelan en sentido contrario al viento y son atradas por los olores del
hombre.
La sangre sirve para el desarrollo de los huevos
ECOLOGA DEL ADULTO.
Ciclo gonadotrfico.
Despus de cada alimentacin se desarrolla un lote de huevos.
Si la hembra completa su alimentacin sangunea (2-3 mg) desarrollar y
pondr 100-200 huevos
el intervalo dura de dos a tres das.
La hembra grvida buscar recipientes oscuros o sombreados para
depositar sus huevos, prefiriendo aguas limpias y claras.

Rango de vuelo.
La hembra no sobrepasa los 50-100 m durante su vida (puede
permanecer en la misma casa donde emergi).
Si no hay recipientes, una hembra grvida puede volar tres kilmetros
para poner sus huevos.
Los machos se dispersan menos que las hembras
ECOLOGA DEL ADULTO.
Conducta de reposo.
Descansan en lugares sombreados como alcobas, baos,
patios o cocinas. Se les captura sobre ropas colgadas, debajo
de muebles, toallas, cortinas y mosquiteros.
Longevidad. Aprox. 45 das
Los adultos pueden permanecer vivos en el laboratorio
durante meses.
Virus del Dengue
Pertenece al gnero Flavivirus, de la familia Flaviviridae
Cuatro serotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4.

Son virus constituidos por partculas esfricas de 40 a 50 nm de dimetro que constan de
protenas estructurales de la envoltura (E), membrana (M) y cpside (c), as como de un
genoma de acido ribonucleico (ARN), adems tiene otras protenas no estructuradas
(NS): NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B y NS5

Cada serotipo crea inmunidad especfica a largo plazo contra el mismo serotipo
(homlogo), as como una inmunidad cruzada de corto plazo contra los otros tres
serotipos, la cual puede durar varios meses.

Los cuatro serotipos son capaces de producir infeccin asintomtica, enfermedad febril y
cuadros graves que pueden conducir hasta la muerte.

Algunas variantes genticas parecen ser ms virulentas o tener mayor potencial
epidmico
los serotipos 2 y 3 estn asociados al mayor nmero de formas graves y fallecidos

Para que en un lugar haya transmisin de la enfermedad tienen que estar presentes de
forma simultnea: el virus, el vector y el husped susceptible
Patogenia
Solo las hembras adultas del mosquito Aedes Aegypti estn
directamente involucradas en la transmisin del dengue.
Despus de que la hembra del mosquito se alimenta de una
persona virmica:
se produce la replicacin viral en el mosquito durante 1 2
semanas (periodo de incubacin extrnseco)
Despus de este periodo puede transmitir el virus del dengue.
Los intentos de alimentarse pueden ocurrir varias veces en un da a
lo largo del periodo de vida del mosquito.
Patogenia.
Los mosquitos adultos se cobijan dentro de las casas y pican durante intervalos de
1-2 horas por la maana y las ultimas horas de la tarde.
En reas de transmisin endmica 1 de cada 20 casas puede contener un
mosquito infectado.
Los casos suelen agruparse en los habitantes de la casa y los lugares de desplazamiento
de las personas y tambin por el rango de vuelo del mosquito (800 metros).
Despus de la picadura de un mosquito infeccioso:
El virus se replica en los ganglios linfticos locales, y;
En 2 -3 das se disemina por va sangunea a varios tejidos
los virus circulan en la sangre tpicamente durante 5 das en los
monocitos/macrfagos infectados
Patogenia.
El malestar y los sntomas gripales que tipifican el dengue
probablemente reflejan la respuesta de citosinas de los pacientes;
La mialgia, un sntoma cardinal puede indicar cambios antomo-patolgicos
en el musculo tipificado por un moderado infiltrado mononuclear con un
acumulo de lpidos
El dolor musculo esqueltico (fiebre rompe huesos) refleja la infeccin
por el virus de la medula sea
El Choque aparece tras la repentina extravasacin de plasma a sitios
extravasculares, entre ellos la pleura, y las cavidades abdominales;
normalmente con defervescencia de la fiebre
el aumento de la permeabilidad vascular est asociado a activacin inmune,
demostrado por niveles plasmticos elevados de receptores solubles del
factor de necrosis tumoral, IL8 e interfern
TERMINOLOGIA
Caso probable de dengue sin
signos de alarma
Toda persona con fiebre reciente de hasta 7 dias de evolucin
que estuvo dentro de los ltimos 14 das en rea con
transmisin de dengue o se encuentre infestada por Aedes
aegypti. y que adems presenta por lo menos dos de los
siguientes criterios
artralgias
mialgias
cefalea
dolor ocular o retro-ocular
dolor lumbar
erupcin cutnea (rash)
Sangrado espontaneo leve en piel o prueba de torniquete positiva
Leucopenia
Caso probable de dengue con
seal(es) de alarma
Todo caso sospechoso que presenta una o ms de las siguientes seales de
alarma:
Dolor abdominal intenso y continuo
Vmitos persistentes
Dolor torcico o disnea
Derrame seroso al examen clnico (ascitis, derrame pleural, pericrdico)
Disminucin brusca de temperatura o hipotermia
Disminucin de la diuresis (disminucin del volumen urinario)
Decaimiento excesivo o lipotimia
Estado mental alterado (Somnolencia o inquietud irritabilidad o
convulsin)
Hepatomegalia o ictericia
Incremento brusco de hematocrito, asociado a disminucin de plaquetas,
Hipoproteinemia
Caso probable de dengue grave
Todo caso probable de dengue con o sin seal(es) de alarma Y
que adems, presenta por lo menos uno de los siguientes
hallazgos:
Signos de choque hipovolmico*
Sndrome de dificultad respiratoria por extravasacin importante
de plasma.
Sangrado grave, segn criterio clnico
Afectacin grave de rganos (encefalitis, hepatitis, miocarditis).
*Deteclado por: presin arterial disminuida para la edad (anexar tabla), presin diferencial < 20 mmHg,
pulso rpido y dbil (pulso filiforme), frialdad de extremidades o cianosis, llenado capilar > 2 segundos.
Caso confirmado de
dengue por laboratorio
Todo caso probable de dengue que tenga resultado positivo a una o mas
de las siguientes pruebas:
Aislamiento de virus dengue
RT-PCR positivo
Antgeno NS1.
Deteccin de anticuerpos IgM para dengue
Evidencia de seroconversin en IgM y10 IgG en muestras pareadas

*En casos de reinfeccin, cuando hay un resultado inicial y
posterior de IgM negativo, se padria confirmar el caso por a
elevacin del titulo de anticuerpos de IgG en muestras pareadas
Caso confirmado de dengue por
nexo epidemiolgico
Todo caso probable de dengue con o sin signos de alarma de
quien no se dispone de un resultado de laboratorio y que
procede de rea endmica o no endmica, en una situacin de
brote
No se necesita resultado de laboratorio para considerarlo
confirmado.
Cuando no hay brote o epidemia de dengue. los casos probables
debern tener prueba especifica de laboratorio.
Esta definicin no se aplica para los casos probables de dengue
grave, Ios cuales requieren necesariamente de prueba especifica
de laboratorio para su confirmacin o descarte
Caso descartado de dengue por
laboratorio
Resultado Negativo de IgM e IgG. en una sola muestra
con tiempo de enfermedad mayor a 10 dias.
Resultado Negativo IgM e IgG. en muestras pareadas.
la segunda muestra tomada con un tiempo de enfermedad
mayor a 10 dias.
DE LA IDENTIFICACION Y REPORTE
Todo personal que trabaja en el sector salud y
que identifica un caso probable de dengue
deber reportarlo de manera inmediata al
responsable de vigilancia epidemiolgica o al
que haga sus veces en el establecimiento de
salud
Cuadro clnico
Perodo de incubacin: 3 10 das
Posee un espectro clnico amplio que incluye las
expresiones severas y no severas. Despus del perodo de
incubacin, la enfermedad comienza abruptamente y es
seguida por 3 fases:
1. fase febril
2. fase crtica y
3. fase de recuperacin.
Dengue: curso de la enfermedad
1. Etapa febril.
Es variable en duracin y se asocia a la presencia del
virus en sangre (viremia).
Termina con la cada de la fiebre
durante la misma el enfermo va a tener sudoracin, astenia
o algn decaimiento, toda esta sintomatologa es transitoria.
La cada de la fiebre puede asociarse al momento en que
el paciente se agrava
la defervescencia (transicin de la etapa febril a la etapa
afebril), anuncia el inicio de la etapa crtica de la
enfermedad.

2. Etapa crtica
Coincide con la extravasacin de plasma y su manifestacin
ms grave es el Choque
Se evidencia por frialdad de la piel, pulso filiforme, taquicardia e
hipotensin
Se produce por incremento brusco de la permeabilidad capilar
A veces, con grandes hemorragias digestivas asociadas, as como
alteraciones hepticas y quizs de otros rganos.
En esta etapa:
El hematocrito se eleva
Plaquetas que ya venan descendiendo alcanzan sus valores ms bajos
3. Etapa de recuperacin
En la que generalmente se hace evidente la mejora del
paciente.
en ocasiones pudiese existir un estado de sobrecarga de
volumen (generada durante la etapa crtica), as como alguna
infeccin bacteriana agregada.
En esta etapa es importante vigilar sobre todo dificultades en el
manejo de los lquidos (insuficiencia cardiaca, insuficiencia
renal crnica, ancianos)
MANEJO DE CASOS
Procede de zona con transmisin de dengue?
Tiene dengue?
Si es Dengue, en qu fase se encuentra?
(febril/crtica/recuperacin)
Presenta algn signo de alarma?
Cual es el estado hemodinmico?
Est en choque?
Decisiones Manejo
Ser enviado a su casa Grupo A

Ser hospitalizado Grupo B

Requiere tratamiento de emergencia Grupo C

Notificacin de la enfermedad
Grupo A
Quienes pueden ser enviados a su
casa?
Puede tolerar volmenes adecuados de lquidos por va oral
Orina por lo menos una vez cada 6 horas
No tiene ningn signo de alarma, especialmente cuando cede
la fiebre
El hematocrito es estable
No hay otras condiciones coexistentes

Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para
determinar progresin de la enfermedad y la aparicin de signos
de alarma hasta que estn fuera del periodo crtico.
Grupo A.
Los pacientes deben ser evaluados clnicamente a diario y
con un hemograma hasta 48 horas despus de la cada de
la fiebre (segn posibilidades)
Que debe monitorearse?
Evolucin de la enfermedad
Defervescencia
Aumento del hematocrito con cada rpida y concomitante de
las plaquetas
Aparicin de signos de alarma

Grupo A.
Cuidados en la casa
Que debe hacerse?
Reposo relativo en cama bajo mosquitero
Ingerir lquidos abundantes, dos litros o ms al da, estos pueden ser Sales de
rehidratacin oral (dilucin al medio), jugo de fruta, leche, agua de cebada, de arroz y
otros
Agua sola puede causar trastornos hidroelectrolticos
PARACETAMOL para el tratamiento sintomtico de la fiebre y dolores ocasionados por
el dengue
Adultos: 500 - 1000 mg. por va oral cada 6 horas. dosis mxima 4 gramos por da.
Nios: 10 a 15 mg/kg/dosis cada 6 horas, esta indicacin puede darse en cucharaditas de 5ml,
segn la edad del nio. No pasar de 90 mg/kg al da.
Bao en tina con agua tibia
temperatura del agua 2 C menor que la temperatura del paciente
Buscar y eliminar criaderos de mosquito en la casa y en los alrededores
Brindar educacin sanitaria al paciente y familia enfatizando la identificacin temprana
de Signos de Alarma.
Grupo A.
Que debe evitarse?
No ingerir esteroides ni AINES
Ej. cido acetil saliclico (aspirina), diclofenaco, naproxeno, etc
(IV,IM VO ni en supositorios)
Si el pacientes est tomando uno estos medicamentos debe
consultar con su medico la conveniencia de continuar el tratamiento
Administrar antibiticos, solo ante la presencia de una
infeccin agregada que la justifique
Grupo A.
En casa deber vigilarse y acudir al establecimiento de INMEDIATO si aparece uno
de los siguientes sntomas o signos

Sangrados, puntos rojos en la piel (petequias), sangrado de nariz
y/o Encas
Vmitos con sangre
Heces negras
Menstruacin abundante / sangrado vaginal
Vmitos
Dolor abdominal espontneo o a la palpacin del abdomen.
Somnolencia, confusin mental
Desmayos
Convulsiones
Manos o pies plidos, fros o hmedos
Dificultad para respirar
Grupo B
Quienes requieren manejo
intrahospitalario
Los pacientes con cualquiera de lo siguiente:
Signos de alarma
Condiciones coexistentes como embarazo, lactancia o
senilidad, obesidad, diabetes, insuficiencia renal,
enfermedades hemolticas crnicas, etc.
Circunstancias sociales tales como paciente que vive solo,
vive lejos de servicios mdicos, o sin medios de transporte
confiable
Grupo B
Paciente derivado al hospital por signos de alarma
Obtener un hemograma completo (hematocrito,
plaquetas y leucocitos) antes de hidratar a! paciente.
Este examen, NO debe retrasar el inicio de la hidratacin IV
Administrar nicamente soluciones isotnicas tales como
solucin salina al 0.9% o Lactato de Ringer,
Comenzar con 10 ml/kg en 1 h
No usar coloides en el manejo de este grupo de pacientes
Monitoreo de los Signos Vitales
para identificar la hipotensin arterial de manera precoz y
otros signos indicadores del shock

Grupo B
Paciente derivado al hospital por signos de alarma .
Reevaluar:
Si persisten los signos de alarma, repetir la carga de hidratacin 1 o 2 veces
ms.
Reevaluar:
Si hay mejora respecto a los signos de alarma y la diuresis es de 1 cc/kg/h.
reducir el volumen a razn de 5-7 ml/kg/h, por 2 a 4 horas.
Reevaluar:
Si continua la mejora clnica y la diuresis sigue siendo adecuada y el
hematocrito ha descendido.
reducir el volumen a 3-5 ml/kg/h por 2 a 4 horas.
Al superar los signos de Alarma
Estimular la ingesta de lquidos por va oral. Si no bebe o lo realiza poco, continuar la
hidratacin por va endovenosa (IV) en volmenes de mantenimiento.
Si hay deterioro de los signos vitales o incremento rpido del hematocrito an
con la hidratacin endovenosa (IV) previamente recomendada, manejar el caso
como paciente en shock
Grupo B
Paciente derivado al hospital por signos de alarma..
MONITOREO

Habitualmente los fluidos I.V. son necesarios por solamente 24
48 hr.

Grupo B
Paciente sin signos de alarma pero derivado al
hospital por comorbilidad o circunstancias sociales
Este grupo de pacientes deben. mantenerse hospitalizados en
vigilancia de la evolucin del dengue y de la condicin o de la
enfermedad de base as como su tratamiento especifico;
es necesario solicitar evaluacin por el especialista segn sea el caso.
Debe mantenerse una hidratacin adecuada segn la tolerancia
oral y/o parenteral, as como monitoreo de signos vitales y diuresis.
Los casos de dengue de este grupo, deben ser objeto de especial
vigilancia de los signos de alarma a la cada de la fiebre, para evitar
el choque y cualquier otra manifestacin del dengue grave.
Grupo C
Quienes requieren tratamiento de
emergencia (DENGUE GRAVE)
Escape severo de fluidos con shock y/o acumulacin de fluidos
con distrs respiratorio.
Sangrado severo
Dao severo de rgano (s)
Dao heptico con SGOT/AST >= 1000 o SGPT/ALT >= 1000
Alteracin de la conciencia con ECG < 15
Dao miocrdico con disminucin de fraccin de eyeccin de
ventrculo izquierdo

Grupo C.. Tratamiento de emergencia (Dengue grave)
Iniciar tratamiento con CRISTALOIDES
20 ml/kg en bolo, administrar en 15 30 minutos
para sacar al paciente del choque lo antes posible.
Los pacientes con dengue severo deben ser internados preferiblemente en una Unidad de Cuidados Intensivos.
Si la condicin del paciente mejora:
Administrar infusin de cristaloides a 10 ml/kg/ en 1 2 hrs
Si mejora clnica continua y hematocrito esta estable reducir gradualmente la infusin de cristaloides
Si los signos vitales siguen an inestables (persiste el choque)
Repetir el bolo de cristaloide a igual dosis. (hasta 2 veces)
Si el paciente continua inestable y el hematocrito elevado comparado con el de base, considerar el uso
de aminas
De acuerdo al criterio clnico considerar la administracin de solucin coloide a razn de 10 a 20
ml/kg/hora. en 30 a 60 minutos
Reevaluar luego de esta dosis, si hay mejora clnica y laboratorial, cambiar la solucin de coloide a
cristaloide a razn de
10 ml/kg/hora durante una a dos horas y continuar la disminucin progresiva de acuerdo a evolucin del
paciente
Grupo C.. Tratamiento de emergencia (Dengue grave)
Tratamiento de hemorragias graves en dengue
Si hay disminucin sbita del hematocrito, no acompaada de mejora del
paciente, se debe pensar que alguna hemorragia importante ha ocurrido
Valorar necesidad de transfundir Paquete de Glbulos rojos (5 a 10 ml/kg) o sangre fresca
lo antes posible a razn de 10 ml/kg., volmenes que pueden repetirse segn evolucin del
paciente.
Adems, es necesario evaluar la funcin de coagulacin del paciente (tiempo de
protrombina. tiempo parcial de tromboplastina activada y fibringeno)
Si el fibringeno es menor 100 mg/dl, priorice la transfusin de crioprecipitados, (1u/10
kg.)
Si el fibringeno es mayor a 100mg% y el TP, TPTA es mayor a 1.5 veces el valor normal
del control, valorar transfundir plasma fresco congelado (10 ml/kg) en 30 min.
Las transfusiones profilcticas de plaquetas NO estn indicadas, salvo se asocie a una hemorragia
considerada importante, y es el criterio medico el que define.
Tener presente que la transfusin plaquetaria no necesariamente va a mejorar las hemorragias de
un paciente con Dengue, ya que estas son de origen multicausal:
factores vasculares, desequilibrio entre coagulacin y fibrinlisis, trombocitopenia, entre otros
Grupo C.. Tratamiento de emergencia
(Dengue grave)
Criterios de alta
Ausencia de fiebre por 48 hrs
Mejora clnica manifiesta
bienestar general, apetito, hemodinamia estable, buena diuresis,
no disnea
Normalizacin o mejora de los exmenes de laboratorio:
Tendencia a la normalizacin de plaquetas (usualmente
precedido por el aumento de leucocitos)
Hematocrito estable

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