DENGUE: El dengue es una enfermedad viral aguda, endemo- epidmica, transmitida por la picadura de hembras de mosquitos del gnero Aedes, principalmente por Aedes aegypti Constituye hoy la arbovirosis ms importante a nivel mundial en trminos de morbilidad, mortalidad e impacto econmico En Per los primeros reportes de brotes de un sndrome febril compatible con dengue, fueron descritos en 1700, 1818,1850 y 1876, aunque no se tuvo confirmacin laboratorial La introduccin del dengue en el Per en el siglo XX est ligado a la reintroduccin del Aedes aegypti. Este vector, luego de su eliminacin en el Per en 1956 reingres en 1984, siendo inminente el ingreso del dengue. En 1990 ocurri un explosiva epidemia de dengue clsico debido al serotipo 1, en las principales ciudades de nuestra Amazona posteriormente se extendi a las ciudades de la costa norte del pais. el Aedes aegypti reapareci el ao 2000 en Lima, y como era de esperar el dengue ingres a Lima el 2005 con una epidemia (en el distrito de Comas) En Lima no hay precipitaciones pluviales importantes, y la presencia del Aedes esta ligado a la falta de disponibilidad del agua en populosos distritos perifricos 2010 2011: epidemia en Iquitos: Den 2 Variedad americana/asitica Aedes A. aegypti Es el principal vector de los virus del dengue en todo el mundo. En las Amricas y Asia, la transmisin del virus se mantiene a travs de un ciclo de mosquito-humano sin una reserva de animales grandes. Este mosquito tiene hbitos domiciliarios, por lo que la transmisin es predominantemente domstica Portadores de mono se han identificado en Africa y Asia, pero su importancia en la transmisin no est claro. El Aedes aegypti, se encuentra distribuido en las principales ciudades de la Amazona y la costa norte del Per, desde Tumbes hasta Lima A. albopictus Un vector del dengue del sudeste de Asia, tambin ha sido reconocido recientemente en el hemisferio occidental. (reservorio potencial) Ambos de estos mosquitos son capaces de la gran transmisin a los humanos en las zonas endmicas. Actualmente, el dengue es endmico en las regiones tropicales y subtropicales de Asia, frica, Amrica del Sur y la cuenca del Caribe. Aspectos entomolgicos: CICLO BIOLGICO El huevo. Mide aprox. 1 mm es ovalado, blanco y luego se torna a negro al desarrollar el embrin. Es depositado individualmente en diferentes recipientes por encima del nivel del agua. Eclosiona en 48 h. Puede prolongarse hasta 5 dias. La hembra deposita de 100-200 huevos por postura, pudiendo resistir las sequas hasta un ao La larva. Tiene tres fases: Fase acutica, de alimentacin y de crecimiento. Se divide en cabeza, trax y nueve segmentos abdominales el segmento posterior y anal tienen cuatro branquias lobuladas; un sifn respiratorio corto por el cual respira y se mantiene en la superficie casi vertical. Poseen cuatro espinas torcicas, dos a cada lado. El octavo segmento con una hilera de siete a doce dientes formando el peine y sifn con el pecten. Tiene un movimiento serpenteante. Es fotofbico. La fase completa demora entre ocho a doce das Aspectos entomolgicos: CICLO BIOLGICO La pupa. En esta fase no se alimenta y su funcin es la metamorfosis de larva a adulto. Se mueve rpidamente ante un estmulo y cuando estn inactivas flotan en la superficie. Tienen trompeta respiratoria corta y con un solo pelo en el borde de la paleta natatoria. En la base del abdomen tiene un par de aletas o remos que le sirven para nadar. Este estadio dura de dos a tres das
El adulto. Las hembras se distinguen de los anofelinos por tener palpos ms cortos y por adoptar una posicin horizontal durante el reposo. Tienen un abdomen agudo. Es de color negro con manchas blancas y plateadas en diferentes partes del cuerpo. En el trax (mesonoto) tiene un dibujo caracterstico con franjas claras a manera de lira Criaderos En lugares lluviosos, como la selva, los recipientes predilectos son los objetos desechados como llantas, latas, botellas o floreros; en lugares no lluviosos como la costa, son los recipientes caseros para almacenar agua como barriles, tanques bajos y altos, tinajas y baldes ECOLOGA DEL ADULTO Emergencia. Luego de emerger de la pupa, el insecto se posa sobre las paredes del recipiente durante varias horas hasta el endurecimiento de sus alas y su exoesqueleto.
Apareamiento. Dentro de las 24 horas, despus de la emergencia, puede ocurrir el apareamiento. El macho es atrado por el sonido emitido por el batir de las alas de la hembra durante el vuelo.
Alimentacin. Las hembras se alimentan de la mayora de vertebrados, pero prefieren a los humanos vuelan en sentido contrario al viento y son atradas por los olores del hombre. La sangre sirve para el desarrollo de los huevos ECOLOGA DEL ADULTO. Ciclo gonadotrfico. Despus de cada alimentacin se desarrolla un lote de huevos. Si la hembra completa su alimentacin sangunea (2-3 mg) desarrollar y pondr 100-200 huevos el intervalo dura de dos a tres das. La hembra grvida buscar recipientes oscuros o sombreados para depositar sus huevos, prefiriendo aguas limpias y claras.
Rango de vuelo. La hembra no sobrepasa los 50-100 m durante su vida (puede permanecer en la misma casa donde emergi). Si no hay recipientes, una hembra grvida puede volar tres kilmetros para poner sus huevos. Los machos se dispersan menos que las hembras ECOLOGA DEL ADULTO. Conducta de reposo. Descansan en lugares sombreados como alcobas, baos, patios o cocinas. Se les captura sobre ropas colgadas, debajo de muebles, toallas, cortinas y mosquiteros. Longevidad. Aprox. 45 das Los adultos pueden permanecer vivos en el laboratorio durante meses. Virus del Dengue Pertenece al gnero Flavivirus, de la familia Flaviviridae Cuatro serotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4.
Son virus constituidos por partculas esfricas de 40 a 50 nm de dimetro que constan de protenas estructurales de la envoltura (E), membrana (M) y cpside (c), as como de un genoma de acido ribonucleico (ARN), adems tiene otras protenas no estructuradas (NS): NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B y NS5
Cada serotipo crea inmunidad especfica a largo plazo contra el mismo serotipo (homlogo), as como una inmunidad cruzada de corto plazo contra los otros tres serotipos, la cual puede durar varios meses.
Los cuatro serotipos son capaces de producir infeccin asintomtica, enfermedad febril y cuadros graves que pueden conducir hasta la muerte.
Algunas variantes genticas parecen ser ms virulentas o tener mayor potencial epidmico los serotipos 2 y 3 estn asociados al mayor nmero de formas graves y fallecidos
Para que en un lugar haya transmisin de la enfermedad tienen que estar presentes de forma simultnea: el virus, el vector y el husped susceptible Patogenia Solo las hembras adultas del mosquito Aedes Aegypti estn directamente involucradas en la transmisin del dengue. Despus de que la hembra del mosquito se alimenta de una persona virmica: se produce la replicacin viral en el mosquito durante 1 2 semanas (periodo de incubacin extrnseco) Despus de este periodo puede transmitir el virus del dengue. Los intentos de alimentarse pueden ocurrir varias veces en un da a lo largo del periodo de vida del mosquito. Patogenia. Los mosquitos adultos se cobijan dentro de las casas y pican durante intervalos de 1-2 horas por la maana y las ultimas horas de la tarde. En reas de transmisin endmica 1 de cada 20 casas puede contener un mosquito infectado. Los casos suelen agruparse en los habitantes de la casa y los lugares de desplazamiento de las personas y tambin por el rango de vuelo del mosquito (800 metros). Despus de la picadura de un mosquito infeccioso: El virus se replica en los ganglios linfticos locales, y; En 2 -3 das se disemina por va sangunea a varios tejidos los virus circulan en la sangre tpicamente durante 5 das en los monocitos/macrfagos infectados Patogenia. El malestar y los sntomas gripales que tipifican el dengue probablemente reflejan la respuesta de citosinas de los pacientes; La mialgia, un sntoma cardinal puede indicar cambios antomo-patolgicos en el musculo tipificado por un moderado infiltrado mononuclear con un acumulo de lpidos El dolor musculo esqueltico (fiebre rompe huesos) refleja la infeccin por el virus de la medula sea El Choque aparece tras la repentina extravasacin de plasma a sitios extravasculares, entre ellos la pleura, y las cavidades abdominales; normalmente con defervescencia de la fiebre el aumento de la permeabilidad vascular est asociado a activacin inmune, demostrado por niveles plasmticos elevados de receptores solubles del factor de necrosis tumoral, IL8 e interfern TERMINOLOGIA Caso probable de dengue sin signos de alarma Toda persona con fiebre reciente de hasta 7 dias de evolucin que estuvo dentro de los ltimos 14 das en rea con transmisin de dengue o se encuentre infestada por Aedes aegypti. y que adems presenta por lo menos dos de los siguientes criterios artralgias mialgias cefalea dolor ocular o retro-ocular dolor lumbar erupcin cutnea (rash) Sangrado espontaneo leve en piel o prueba de torniquete positiva Leucopenia Caso probable de dengue con seal(es) de alarma Todo caso sospechoso que presenta una o ms de las siguientes seales de alarma: Dolor abdominal intenso y continuo Vmitos persistentes Dolor torcico o disnea Derrame seroso al examen clnico (ascitis, derrame pleural, pericrdico) Disminucin brusca de temperatura o hipotermia Disminucin de la diuresis (disminucin del volumen urinario) Decaimiento excesivo o lipotimia Estado mental alterado (Somnolencia o inquietud irritabilidad o convulsin) Hepatomegalia o ictericia Incremento brusco de hematocrito, asociado a disminucin de plaquetas, Hipoproteinemia Caso probable de dengue grave Todo caso probable de dengue con o sin seal(es) de alarma Y que adems, presenta por lo menos uno de los siguientes hallazgos: Signos de choque hipovolmico* Sndrome de dificultad respiratoria por extravasacin importante de plasma. Sangrado grave, segn criterio clnico Afectacin grave de rganos (encefalitis, hepatitis, miocarditis). *Deteclado por: presin arterial disminuida para la edad (anexar tabla), presin diferencial < 20 mmHg, pulso rpido y dbil (pulso filiforme), frialdad de extremidades o cianosis, llenado capilar > 2 segundos. Caso confirmado de dengue por laboratorio Todo caso probable de dengue que tenga resultado positivo a una o mas de las siguientes pruebas: Aislamiento de virus dengue RT-PCR positivo Antgeno NS1. Deteccin de anticuerpos IgM para dengue Evidencia de seroconversin en IgM y10 IgG en muestras pareadas
*En casos de reinfeccin, cuando hay un resultado inicial y posterior de IgM negativo, se padria confirmar el caso por a elevacin del titulo de anticuerpos de IgG en muestras pareadas Caso confirmado de dengue por nexo epidemiolgico Todo caso probable de dengue con o sin signos de alarma de quien no se dispone de un resultado de laboratorio y que procede de rea endmica o no endmica, en una situacin de brote No se necesita resultado de laboratorio para considerarlo confirmado. Cuando no hay brote o epidemia de dengue. los casos probables debern tener prueba especifica de laboratorio. Esta definicin no se aplica para los casos probables de dengue grave, Ios cuales requieren necesariamente de prueba especifica de laboratorio para su confirmacin o descarte Caso descartado de dengue por laboratorio Resultado Negativo de IgM e IgG. en una sola muestra con tiempo de enfermedad mayor a 10 dias. Resultado Negativo IgM e IgG. en muestras pareadas. la segunda muestra tomada con un tiempo de enfermedad mayor a 10 dias. DE LA IDENTIFICACION Y REPORTE Todo personal que trabaja en el sector salud y que identifica un caso probable de dengue deber reportarlo de manera inmediata al responsable de vigilancia epidemiolgica o al que haga sus veces en el establecimiento de salud Cuadro clnico Perodo de incubacin: 3 10 das Posee un espectro clnico amplio que incluye las expresiones severas y no severas. Despus del perodo de incubacin, la enfermedad comienza abruptamente y es seguida por 3 fases: 1. fase febril 2. fase crtica y 3. fase de recuperacin. Dengue: curso de la enfermedad 1. Etapa febril. Es variable en duracin y se asocia a la presencia del virus en sangre (viremia). Termina con la cada de la fiebre durante la misma el enfermo va a tener sudoracin, astenia o algn decaimiento, toda esta sintomatologa es transitoria. La cada de la fiebre puede asociarse al momento en que el paciente se agrava la defervescencia (transicin de la etapa febril a la etapa afebril), anuncia el inicio de la etapa crtica de la enfermedad.
2. Etapa crtica Coincide con la extravasacin de plasma y su manifestacin ms grave es el Choque Se evidencia por frialdad de la piel, pulso filiforme, taquicardia e hipotensin Se produce por incremento brusco de la permeabilidad capilar A veces, con grandes hemorragias digestivas asociadas, as como alteraciones hepticas y quizs de otros rganos. En esta etapa: El hematocrito se eleva Plaquetas que ya venan descendiendo alcanzan sus valores ms bajos 3. Etapa de recuperacin En la que generalmente se hace evidente la mejora del paciente. en ocasiones pudiese existir un estado de sobrecarga de volumen (generada durante la etapa crtica), as como alguna infeccin bacteriana agregada. En esta etapa es importante vigilar sobre todo dificultades en el manejo de los lquidos (insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal crnica, ancianos) MANEJO DE CASOS Procede de zona con transmisin de dengue? Tiene dengue? Si es Dengue, en qu fase se encuentra? (febril/crtica/recuperacin) Presenta algn signo de alarma? Cual es el estado hemodinmico? Est en choque? Decisiones Manejo Ser enviado a su casa Grupo A
Ser hospitalizado Grupo B
Requiere tratamiento de emergencia Grupo C
Notificacin de la enfermedad Grupo A Quienes pueden ser enviados a su casa? Puede tolerar volmenes adecuados de lquidos por va oral Orina por lo menos una vez cada 6 horas No tiene ningn signo de alarma, especialmente cuando cede la fiebre El hematocrito es estable No hay otras condiciones coexistentes
Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para determinar progresin de la enfermedad y la aparicin de signos de alarma hasta que estn fuera del periodo crtico. Grupo A. Los pacientes deben ser evaluados clnicamente a diario y con un hemograma hasta 48 horas despus de la cada de la fiebre (segn posibilidades) Que debe monitorearse? Evolucin de la enfermedad Defervescencia Aumento del hematocrito con cada rpida y concomitante de las plaquetas Aparicin de signos de alarma
Grupo A. Cuidados en la casa Que debe hacerse? Reposo relativo en cama bajo mosquitero Ingerir lquidos abundantes, dos litros o ms al da, estos pueden ser Sales de rehidratacin oral (dilucin al medio), jugo de fruta, leche, agua de cebada, de arroz y otros Agua sola puede causar trastornos hidroelectrolticos PARACETAMOL para el tratamiento sintomtico de la fiebre y dolores ocasionados por el dengue Adultos: 500 - 1000 mg. por va oral cada 6 horas. dosis mxima 4 gramos por da. Nios: 10 a 15 mg/kg/dosis cada 6 horas, esta indicacin puede darse en cucharaditas de 5ml, segn la edad del nio. No pasar de 90 mg/kg al da. Bao en tina con agua tibia temperatura del agua 2 C menor que la temperatura del paciente Buscar y eliminar criaderos de mosquito en la casa y en los alrededores Brindar educacin sanitaria al paciente y familia enfatizando la identificacin temprana de Signos de Alarma. Grupo A. Que debe evitarse? No ingerir esteroides ni AINES Ej. cido acetil saliclico (aspirina), diclofenaco, naproxeno, etc (IV,IM VO ni en supositorios) Si el pacientes est tomando uno estos medicamentos debe consultar con su medico la conveniencia de continuar el tratamiento Administrar antibiticos, solo ante la presencia de una infeccin agregada que la justifique Grupo A. En casa deber vigilarse y acudir al establecimiento de INMEDIATO si aparece uno de los siguientes sntomas o signos
Sangrados, puntos rojos en la piel (petequias), sangrado de nariz y/o Encas Vmitos con sangre Heces negras Menstruacin abundante / sangrado vaginal Vmitos Dolor abdominal espontneo o a la palpacin del abdomen. Somnolencia, confusin mental Desmayos Convulsiones Manos o pies plidos, fros o hmedos Dificultad para respirar Grupo B Quienes requieren manejo intrahospitalario Los pacientes con cualquiera de lo siguiente: Signos de alarma Condiciones coexistentes como embarazo, lactancia o senilidad, obesidad, diabetes, insuficiencia renal, enfermedades hemolticas crnicas, etc. Circunstancias sociales tales como paciente que vive solo, vive lejos de servicios mdicos, o sin medios de transporte confiable Grupo B Paciente derivado al hospital por signos de alarma Obtener un hemograma completo (hematocrito, plaquetas y leucocitos) antes de hidratar a! paciente. Este examen, NO debe retrasar el inicio de la hidratacin IV Administrar nicamente soluciones isotnicas tales como solucin salina al 0.9% o Lactato de Ringer, Comenzar con 10 ml/kg en 1 h No usar coloides en el manejo de este grupo de pacientes Monitoreo de los Signos Vitales para identificar la hipotensin arterial de manera precoz y otros signos indicadores del shock
Grupo B Paciente derivado al hospital por signos de alarma . Reevaluar: Si persisten los signos de alarma, repetir la carga de hidratacin 1 o 2 veces ms. Reevaluar: Si hay mejora respecto a los signos de alarma y la diuresis es de 1 cc/kg/h. reducir el volumen a razn de 5-7 ml/kg/h, por 2 a 4 horas. Reevaluar: Si continua la mejora clnica y la diuresis sigue siendo adecuada y el hematocrito ha descendido. reducir el volumen a 3-5 ml/kg/h por 2 a 4 horas. Al superar los signos de Alarma Estimular la ingesta de lquidos por va oral. Si no bebe o lo realiza poco, continuar la hidratacin por va endovenosa (IV) en volmenes de mantenimiento. Si hay deterioro de los signos vitales o incremento rpido del hematocrito an con la hidratacin endovenosa (IV) previamente recomendada, manejar el caso como paciente en shock Grupo B Paciente derivado al hospital por signos de alarma.. MONITOREO
Habitualmente los fluidos I.V. son necesarios por solamente 24 48 hr.
Grupo B Paciente sin signos de alarma pero derivado al hospital por comorbilidad o circunstancias sociales Este grupo de pacientes deben. mantenerse hospitalizados en vigilancia de la evolucin del dengue y de la condicin o de la enfermedad de base as como su tratamiento especifico; es necesario solicitar evaluacin por el especialista segn sea el caso. Debe mantenerse una hidratacin adecuada segn la tolerancia oral y/o parenteral, as como monitoreo de signos vitales y diuresis. Los casos de dengue de este grupo, deben ser objeto de especial vigilancia de los signos de alarma a la cada de la fiebre, para evitar el choque y cualquier otra manifestacin del dengue grave. Grupo C Quienes requieren tratamiento de emergencia (DENGUE GRAVE) Escape severo de fluidos con shock y/o acumulacin de fluidos con distrs respiratorio. Sangrado severo Dao severo de rgano (s) Dao heptico con SGOT/AST >= 1000 o SGPT/ALT >= 1000 Alteracin de la conciencia con ECG < 15 Dao miocrdico con disminucin de fraccin de eyeccin de ventrculo izquierdo
Grupo C.. Tratamiento de emergencia (Dengue grave) Iniciar tratamiento con CRISTALOIDES 20 ml/kg en bolo, administrar en 15 30 minutos para sacar al paciente del choque lo antes posible. Los pacientes con dengue severo deben ser internados preferiblemente en una Unidad de Cuidados Intensivos. Si la condicin del paciente mejora: Administrar infusin de cristaloides a 10 ml/kg/ en 1 2 hrs Si mejora clnica continua y hematocrito esta estable reducir gradualmente la infusin de cristaloides Si los signos vitales siguen an inestables (persiste el choque) Repetir el bolo de cristaloide a igual dosis. (hasta 2 veces) Si el paciente continua inestable y el hematocrito elevado comparado con el de base, considerar el uso de aminas De acuerdo al criterio clnico considerar la administracin de solucin coloide a razn de 10 a 20 ml/kg/hora. en 30 a 60 minutos Reevaluar luego de esta dosis, si hay mejora clnica y laboratorial, cambiar la solucin de coloide a cristaloide a razn de 10 ml/kg/hora durante una a dos horas y continuar la disminucin progresiva de acuerdo a evolucin del paciente Grupo C.. Tratamiento de emergencia (Dengue grave) Tratamiento de hemorragias graves en dengue Si hay disminucin sbita del hematocrito, no acompaada de mejora del paciente, se debe pensar que alguna hemorragia importante ha ocurrido Valorar necesidad de transfundir Paquete de Glbulos rojos (5 a 10 ml/kg) o sangre fresca lo antes posible a razn de 10 ml/kg., volmenes que pueden repetirse segn evolucin del paciente. Adems, es necesario evaluar la funcin de coagulacin del paciente (tiempo de protrombina. tiempo parcial de tromboplastina activada y fibringeno) Si el fibringeno es menor 100 mg/dl, priorice la transfusin de crioprecipitados, (1u/10 kg.) Si el fibringeno es mayor a 100mg% y el TP, TPTA es mayor a 1.5 veces el valor normal del control, valorar transfundir plasma fresco congelado (10 ml/kg) en 30 min. Las transfusiones profilcticas de plaquetas NO estn indicadas, salvo se asocie a una hemorragia considerada importante, y es el criterio medico el que define. Tener presente que la transfusin plaquetaria no necesariamente va a mejorar las hemorragias de un paciente con Dengue, ya que estas son de origen multicausal: factores vasculares, desequilibrio entre coagulacin y fibrinlisis, trombocitopenia, entre otros Grupo C.. Tratamiento de emergencia (Dengue grave) Criterios de alta Ausencia de fiebre por 48 hrs Mejora clnica manifiesta bienestar general, apetito, hemodinamia estable, buena diuresis, no disnea Normalizacin o mejora de los exmenes de laboratorio: Tendencia a la normalizacin de plaquetas (usualmente precedido por el aumento de leucocitos) Hematocrito estable