Antibiotice definitie, clase,

mecanisme de actiune
Definitii
Antibiotice (anti + bios = cu efecte nefavorabile) = grup heterogen de substane chimice,
produse de microorganisme prin procese de biosintez, care omoar sau inhib creterea
altor specii de microorganisme.
Agenii chimioterapeutici = substane de sintez chimic, utilizate n tratamentul
infeciilor produse de diferite microorganisme (bacterii, fungi microscopici i
protozoare) ( P. Ehrlich -l904).

Definiia actuala=substane chimice obinute prin biosintez, semisintez sau prin
sintez chimic, care, n concentraie mic inhib multiplicarea sau omoar
microorganismele. = Substante antimicrobiene
> 500 substane cu proprieti antibiotice identificate
~ l00 folosite in terapie
Bacillus, Streptomyces, Micromonospora, Penicillium, Cephalosporium

Istoric
1. Producerea antibioticelor =mecanism ecologic de inhibiie a creterii altor
microorganisme, cu care intr n competiie pentru resursele energetice.
antibioz (Pasteur, l877)
Gratia i Dath (1924) -filtratul acelular al culturii de actinomicete -actinomicetin.
Fleming (l928)- penicilina
Ernst Chain i Howard Florey (1939)- purificarea penicilinei, producia industrial n
l943.
R. Dubos (1939) -gramicidina i tirocidina (Bacillus brevis)
S. Waksman (1944 - 1945) -streptomicina (Str. griseus), propune denumirea de
antibiotic=compus chimic produs de un microorganism, care la concentraie mic,
inhib sau omoar alte microorganisme.
2. Substante de sinteza
Ehrlich - para-rosanilina (tripanosomoza), sintetizeaza arsfenamina (salvarsan) (sifilis)
Gelmo (1908) sintetizeaza sulfanilamida (sifilis).
Eisenberg (1913) -azo-coloranii cu grupri sulfonamidice
Domagk (1935)- prontosil (sulfonamide), cu spectru larg de actiune (1945-5488 derivai
ai sulfanilamidei (sulfonamidei).


Selectivitate ridicata
Toxicitate scazuta
Index terapeutic
Doza toxica/ Doza efectiva >>>
Actiune
Bactericida
Bacteriostatica
Index terapeutic >
Reducerea R la antibiotice bactericide
Inhibarea sintezei proteinelor toxice reducerea
severitatii simptomelor

Terapia combinata
Previne emergenta tulpinilor R
Tratament empiric temporar
Sinergisme de actiune
Ex. peniciline si aminoglicozide
NB: antagonism de actiune (peniciline si ATB
bacteriostatice)

Clasificarea antibioticelor n
funcie de structura chimic
Antibioticele -lactamice
Molecula nativ (benzil-peniclina sau peniclina G) este alctuit din inelul -lactamic i inelul
tiazolidinic.
Antibiotice polipeptidice: bacitracina (produs de B. subtilis), tirocidina si gramicidina (sintetizat
de B. brevis), cicloserina (produs de Streptomyces), actinomicina, polimixina (sintetizat de B.
polymyxa).
Antibioticele aminoglicozidice (Streptomyces, Micromonospora)
Antibioticele poliketide (acetogenine) sunt substane naturale derivate din acizi poli--cetonici, care
la rndul lor se formeaz din acetil-CoA i mai multe molecule de malonil-CoA, dup decarboxilare:
griseofulvina (produs de Penicillium patulum), tetraciclina (sintetizat de Streptomyces).
Antibioticele macrolide. Denumirea de macrolid desemneaz o structur chimic caracterizat
prin prezena unui ciclu lactonic cu complexitate variabil, la care se ataeaz componenta glucidic
Antibioticele steroidice au o structur chimic asemntoare colesterolului. Acidul fusidic (fusidina)
este produs de fungii filamentoi din g. Fusarium.
Antibioticele polienice se caracterizeaz prin prezena, n molecula lor, a unui anumit numr de
legturi duble: nistatina, amfotericina B, candicidina (produse de membri ai g. Streptomyces), iar
fumigalina este sintetizat de Aspergillus fumigatus.
Antibiotice glicopeptidice: vancomicina i teicoplanina.
Oxazolidinone: linezolid
Antibiotice orfane ex. cloramfenicolul -un antibiotic simplu, sintetizat de Streptomyces sau obinut
prin sintez chimic. Are un spectru larg de aciune: bacteriile Gram pozitive i Gram negative, dar i
bacteriile parazite obligat intracelulare (chlamidii, rickettsii).


Clasificarea antibioticelor n
funcie de mecanismele de
aciune

-antibiotice ce acioneaz asupra sintezei componentelor chimice
ale peretelui celular (penicilina, cefalosporina, bacitracina, cicloserina,
fosfomicina);
- antibiotice active asupra sintezei proteinelor bacteriene
(aminoglicozide, cloramfenicol, tetraciclina, macrolide,
streptogramina, lincosamide, linezolid);
- antibiotice active asupra sintezei acizilor nucleici (rifamicina,
novobiocina, quinolone);
- antibiotice active asupra membranei celulare (polimixina,
gramicidina, tirocidina, valinomicina, monensina ultimele dou
nefolosite n clinica uman)
-inhibitori competitivi ai sintezei metabolitilor esentiali (sulfonamide,
trimetoprim)



Antibiotice ce acioneaz asupra
sintezei componentelor chimice ale
peretelui celular
Sac mureinic- structura covalenta continua
Matrice, n care se gsesc ali polimeri: polizaharide, acizi
teichoici.

Clasa de
antibiotice
inta specific Structura chimic
-Lactaminele
(Peniciline,
Cefalosporine,
Carbapenem,
monobactami)

inhib ultima etap a sintezei
peptidoglicanului,
transpeptidarea,
PLP/PBP (Penicilin Binding
Protein);
Transglicozilaze;
Transpeptidaze;
Carboxidaze.
analogie structural cu
dipeptidul terminal D - ala
- D - ala


Bacitracina Lipidul transportor al
precursorilor nucleotidici
(peptid ciclic) mpiedic
defosforilarea moleculei
lipidice purttoare, ce
transfer molecula de
peptidoglican nou
sintetizat, prin membrana
celulei, n timpul sintezei
peretelui celular. Toxicitate
renala, nu se administreaz
sistemic, se aplic local
pentru tratamentul
leziunilor tegumentare i
ale membranelor mucoase.

carbapenem
ON
N
C
CH
3
CH
3
S
COO
-
H
3
C
HO
O
H
cef alosporina
H
N
R
2
COOH
S
O
N
O
R
1
C

Nucleu carbapenemic

Inhibitori de beta-lactamaze

Sulbactam Tazobactam Acid clavulanic


Cicloserina
Inhibarea dipeptid- sintetazei
inhib competitiv
formarea D-ala din L-ala
(analog). relativ toxic
tratamentul infeciilor cu
M. tuberculosis, rezistent
la alte medicamente.
Fosfomicina
inhibitor al piruvil-
transferazei blocheaz
sinteza acidului N-acetil-
muramic (analog
fosfoenolpiruvat).
Vancomicina
blocarea creterii celulei,
deoarece formeaz un complex
cu D-ala-D-ala din peptidul
mureinic.
+
CO
2
-
X
2
OS
1
X
1
O
O
OS
2
AA
3
O
O
O
X
3
NH
O
HO
O
R
1
R
3
R
2
NH
NH
NH
NH
NH
N
OH HO
HO
O
AA
1
vancomicina
C C
PO
3
H
2
H
3
C
H H
O
fosfomicina
Rezistena la antibioticele -lactamice:
- sinteza -lactamazelor;
- mutaiile PBP, reducerea afinitii de legare cu antibioticele -
lactamice;
- nglobarea diminuat a antibioticelor datorat schimbrilor n
structura peretelui sau activitii pompelor de eflux

Rezistenta la glicopeptide
Modificarea tintei atb
Antibiotice care modific
permeabilitatea membranei
plasmatice
Polipepdide
ciclice
(Polimixina B,
Polimixina E)
LPS membranei
externe
Fosfolipidele
membranei
externe/interne
Gramicidinele Fosfolipide


Tirocidina Fosfolipid


Polimixina -detergent cationic, cu afinitate pentru gruprile cationice ale
membranei, pe care o fragmenteaz: aciune bactericid i selectivitatea fa de
bacteriile Gram negative. Nu sunt active pe cocii Gram-
Este singurul antibiotic cu aciune bactericid asupra celulelor aflate n faza
staionar.
Polimixinele nu sunt absorbite dup administrare oral sau tegumentar, nu
difuzeaz semnificativ n esuturi
Nu sunt eficiente fa de infeciile sistemice difuze sau ale organelor
parenhimatoase profunde.
Tratamentul infeciilor localizate : rni, arsuri, mucoase ale tractului intestinal,
cavitatea pleural, spaiul dural, grefe.
Eficien n tratamentul infeciilor meningeale, pulmonare i ale tractului
urinar.
Polimixinele se asociaz frecvent cu alte antibiotice
Sterilizarea tractului digestiv


Antibioticele polienice (nistatin, amfotericina B)
Formeaz complexe cu sterolii din structura membranei plasmatice cu pierderea permeabilitii
selective, pierderea ionilor de K
+
i Mg
2+
i diminuarea ratei sintezei proteinelor i a ARN.
Nu sunt active fa de bacterii, deoarece membrana lor nu conine steroli, dar inhib creterea
micoplasmelor
se utilizeaz n tratamentul micozelor.
Amfotericina B (Streptomyces nodosus).
Leaga ergosterolul din membrana plasmatic a celulei fungice, a unor alge i a unor protozoare, dar i
celulele umane (efecte secundare foarte frecvente i uneori severe), cu creterea permeabilitii
membranei.
Amfotericina B se absoarbe puin din tubul digestiv i de aceea se administreaz prin injectare
intravenoas.

Nistatinul (Micostatin) (Streptomyces noursei), mecanism de aciune similar cu al amfotericinei B.
Se administreaz local pentru tratamentul infeciilor cu Candida. Nu se absoarbe din intestin i se
administreaz oral, numai pentru tratamentul suprainfeciilor intestinale, adeseori sunt consecutive
tratamentului cu antibiotice
Atb care inhiba sinteza proteica
Majoritatea bacteriostatice
Selectivitate de actiune (ribosomi 70 S/
80S)
toxicitate ribosomii 70S de la nivelul
organitelor

Antibiotice care inhiba initierea sintezei
proteice
30S
1 3
2
GTP
1 2 3 GTP
Factori de initiere
mRNA
3
1
2
GTP
30S
Complex
de initiere
f-met-tRNA
spectinomicina
Aminoglicozide
1
2
GDP + Pi
50S
70S
Complex de
initiere
A P
Aminoglicozide (bactericide)
streptomicina, kanamicina, gentamicina, tobramicina,
amikacina, netilmicina, neomicina (preparate topice)
Se leaga la ARNr 16S
blocheaza formarea complexului de intiere 30S (30S-mRNA-tRNA) similar spectinomicina
determina cresterea afinitatii locusului A pentru t-RNA fara specificitate codon-anticodon.
Destabilizeaza membrana bacteriana (structura policationica, interactioneaza cu LPS)
Spectru larg de actiune (nu anaerobi, nu bacterii intracelulare)
Spectinomicina (Neisseria gonorrhoeae- tulp. R la beta-lactamice)
Rezistenta - frecventa
Sinergisme- cu atb. beta-lactamice (pt anaerobi, enterococi).
Efecte secundare -ototoxicitate, nefrotoxicitate i hipersensibilitate
Avantaje:
- activitatea bactericid este dependent de concentraie;
- manifest efect postantibiotic;
- au o farmacocinetic relativ predictibil;
- manifest efect sinergic cu antibioticele antiparietale
Tratamentul
pacienilor neutropenici febrili
infecii grave produse de microorganisme Gram negative (enterobacterii, Ps. aeruginosa).
ITU eficiente, antibioticele administrate intravenos sunt excretate exclusiv pe cale renal.







-

O
O
OH
H
H
CH
3
O
HO
HOH
2
C
O
H
3
CHN
HO
NH
HO
HN
HO
OH
C NH
2
HN
C
NH
H
2
N
H CHO
streptomicina
- aminoglicozid-acetil-transferaze(AAC)
- aminoglicozid-adenilil-transferaze (ANT)
- aminoglicozid-fosfotransferaze (APH).
Enzima Gene Substratul
enzimatic
Comentarii
Acetilare
AAC(3)-I aac(3)-Ia
aac(3)-Ib
Gm
AAC(3)-II aac(3)-Iia
aac(3)-Iib
aac(3)-Iic
Gm, Tob
AAC(3)-III aac(3)-IIIa
aac(3)-IIIb
aac(3)-IIIc
Gm, Tob, Km,
Neo, Prm
Pseudomonas spp.
Rar ntlnite la Enterobacteriaceae
AAC(3)-IV aac(3)-Iva Gm, Tob Salmonella spp.
AAC(3)-VI aac(3)-Via Gm Nu confer resisten la Tob i Km .
Rar ntlnite la Enterobacteriaceae
AAC(6)-I aac(6)-Ia
aac(6)-Ib
aac(6)-Ic
aac(6)-Id
aac(6)-Ie
aac(6)-If
aac(6)-Ig
aac(6)-Ih
aac(6)-Ii
Tob, Amk
AAC(6)-II aac(6)-Iia
aac(6)-Iib
Gm, Tob Numai la P. aeruginosa
AAC(6)-APH(2) aac(6)-aph(2) Gm, Tob, Amk Enzim bifuncional la stafilococci i
enterococci
AAC(2-I) aac(2)-Ia Gm, Tob
Adenilare
ANT(2)-I ant(2)-Ia
ant(2)-Ib
ant(2)-Ic
Gm, Tob, Km Larg rspndite la bacteriile Gram-negative
ANT(3)-I ant(3)-Ia Sm, Spcm
ANT(4)-I ant(4)-Ia Tob, Amk
ANT(4)-II ant(4)-Iia Tob, Amk
ANT(6)-I ant(6)-Ia Sm Larg rspndite la bacteriile Gram-pozitive
Fosforilare
APH(2)-I aph(2)-Ia Gm, Tob, Amk
APH(3)-I aph(3)-Ia
aph(3)-Ib
aph(3)-Ic
Km, Neo, Prm
APH(3)-II aph(3)-Iia Km, Neo, Prm,
GmB
APH(3)-III aph(3)-IIIa Km, Neo, Prm,
Amk, GmB
S. aureus
E. faecalis
APH(3)-IV aph(3)-Iva Km, Neo, Prm
APH(3)-V aph(3)-Va
aph(3)-Vb
aph(3)-Vc
Neo, Prm
APH(3)-VI aph(3)-Via
aph(3)-Vib
Km, Neo, Prm,
Amk, GmB
Acinetobacter spp.
APH(3)-VII aph(3)VIIa Km, Neo Campylobacter jejuni
APH(3)-I aph(3)-Ia
aph(3)-Ib
Sm Streptomyces griseus
APH(6)-I aph(6)-Ia
aph(6)-Ib
aph(6)-Ic
aph(6)-Id
Sm Streptomyces spp.
Oxazolidinone
clas unic de ageni antimicrobieni sintetici.
necesitatea tratrii infeciilor produse de stafilococii rezisteni la meticilin, de
pneumococii rezisteni la penicilin, de enterococii rezisteni la vancomicin.
elimin riscul rezistenei ncruciate cu agenii antimicrobieni disponibili
iniial utilizate n terapie ca inhibitori ai monoamin-oxidazei, pentru tratamentul
depresiei
blocheaz prima treapt a asamblrii ribosomilor- efect bactericid
!!!! Concentraiile subinhibitorii de linezolid diminu producerea hemolizinei i
coagulazei la S. aureus i inhib sinteza streptolizinei O i DN-azei la streptococi
2 compusi eperezolid i linezolid, cu activitate in vitro i toxicitate diminuat.
Linezolid activ fa de N. gonorrhoeae, N. meningitidis, bacterii Gram pozitive anaerobe
(grupul Bacteroides fragilis, in vitro fata de M. tuberculosis i Nocardia)
Atb care inhiba elongarea catenei polipeptidice
GTP
A P
Tu GTP Tu GDP
Ts
Ts
Tu
+
GDP
Ts
Pi
P A
Tetracicline
A P
Macrolide
Acid Fusidic
Cloramfenicol
G GTP
G GDP
+
Pi
G
GDP
A P
+
GTP
Tetracicline (bacteriostatice)
tetraciclina, minociclina, doxiciclina
Se leaga la ARN r 30 S
Blocheaza legarea AA -ARNt la situsul Acceptor
Unele interacioneaz cu membrana citoplasmatic (chelocardina,
tiotetraciclina, anhidrotetraciclina) (caracter lipofil, interactiune cu ionii bivalenti???)

Spectru larg de actiune (inclusiv bacterii intracelulare) active fa de protozoarele parazite:
inhib Giardia intestinalis, Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica, Plasmodium
falciparum
Administrare PO, se absorb uor din tubul digestiv i se distribuie larg n esuturi i fluide, cu
excepia lichidului cefalorahidian.

Efecte secundare - nivel scazut de toxicitate (distrugerea microbiotei intestinale, pigmentarea
si afectarea tesutului osos si a smaltului dentar), administrarea in sarcina (deformarea oaselor
cutiei craniene a fatului)


H
3
C
O OH O
CONH
2
OH
N(CH
2
)
OH
OH
OH
tetraciclina
Mecanisme de rezistenta
frecventa (nu se utilizeaza in tratamentul primar al ITRI)

- pompe de eflux, dependente de energie;

- protecia ribosomilor prin intermediul proteinelor solubile
(Streptococcus, Neisseria, Haemophilus, Bacteroides, Mycoplasma,
Ureaplasma, Streptococcus, Staphylococcus, Campylobacter coli,
Campylobacter jejuni, Listeria monocytogenes, Enterococcus
faecalis, Clostridium perfringens, Streptomyces rimosus

- inactivarea enzimatic (degradarea ox)
Macrolide (bacteriostatice)
eritromicina, claritromicina, azitromicina,
spiramicina

Inhiba translocatia
Spectru de ativitate (bact. Gram pozitive, coci Gram negativi, ITR cu
Chlamydia, micoplasme, Haemophilus, Legionella). Absena efectului asupra
bacililor Gram negativi -incapacitatea de a difuza prin membrana extern, datorit
caracterului hidrofob al moleculei lor
Claritromicina- H. pylori, unele specii de Mycobacterium (M. intracellulare, M.
avium, dar nu M. tuberculosis), infecii ale esuturilor moi
inhib sinteza citochinelor proinflamatorii (TNF-, IL-6, IL-8, IL-12 i IFN-)

concentraiile serice sCMI :
- modificarea expresiei unor factori de virulen: adezine, toxine, exoenzime,
motilitatea flagelar;
- inducerea unor modificri structurale detectabile la microscopul electronic;
- creterea sensibilitii la factorii serici litici (proteinele ce leag Fe, proteinele de
faz acut, complementul, anticorpi naturali).
- macrolidele se concentreaz n leucocite i pot fi astfel transportate la situsul
infeciei, unde sunt parial eliberate.
O N
H
3
C
H
3
C
O
CH
3
HO
O
OH
OCH
3
H
3
C
O
CH
3
OH
CH
3
O
CH
3
O
CH
2
CH
3
O
H
3
C
CH
3
H
3
C
OH
OH
CH
3
eritromicina
Rezistenta - frecventa
scderea permeabilitii peretelui celular;
- efluxul activ al atb;
- modificarea mutaional a unei singure proteine a subunitii 50S;
- modificarea ARNr 23S al subunitii 50S prin metilare (S. aureus,
Str. pneumoniae, HP, E. coli). Metilazele sunt codificate de genele
erm (erithromycin ribosome methylation);
- inactivarea enzimatic a antibioticelor: enzimele care hidrolizeaz
inelul lactonic al nucleului macrolid i fosfotransferazele care
inactiveaz macrolidele prin fosforilarea gruprii 2-OH a glucidului
aminat

Macrolide noi- ketolide-
telitromicina
Afinitate fata de ribosomi de 10 ori mai mare dect eritromicina
Activa fa de bacteriile aerobe Gram pozitive, patogenii respiratori atipici (Bordetella sp, Legionella sp., Chlamydia
pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae), Clostridium sp., Peptostreptococcus sp. i Bacteroides sp.
Inactiv fa de enterobacterii si Acinetobacter baumanii
Se acumuleaz n celulele PMN i n macrofage, unde atinge concentraii de 130 i respectiv de 71 de ori mai mari
dect n compartimentul extracelular. Din aceste celule, antibioticul este eliberat lent, ceea ce sugereaz c ele
acioneaz ca vehicule de transport spre focarul infecios. Telitromicina este metabolizat n ficat. Metabolitul major (un
alcool) este de 4-16 ori mai puin activ dect telitromicina i este eliminat n proporie de 80% pe cale digestiv.
Excreia telitromicinei este aproape complet din urin, dup 24 de ore, iar n fecale, dup 72 de ore.
Cloramfenicol, Lincomicina,
Clindamicina (bacteriostatice)
Se leaga la subunitatea 50S
Inhiba activitatea peptidil transferazei
Spectru de activitate - Cf larg, utilizare reduse, in infectii grave (tratamentul
meningitei, febrei tifoide);
Linco, Cli- ingust
Resistenta - frecventa, enzime inactivatoare (CAT), permeabilitate redusa, pompe de
eflux
Efecte secundare- Cf- toxicitate medulara (supresia activitatii meduvei osoase)
Acidul fusidic (bacteriostatic)
Inhiba factorul de elongare (EF-G) si eliberarea sa din complexul EF-
G/GDP
Spectru de activitate Coci Gram-+
CH
C
CH
3
CH
3
CH
3
C
O CO CH
3
H
CH
2
CH
2
CH
3
HO
CH
3
HO
H
acid fusidic
O
2
N C C CH
2
OH
H
OH
NH
H
C
O
CHCl
2
cloramfenicol
N
H
7
C
3
O
OH
S
OH
O
C
C
CH
3
H NH
H HO
CO
CH
3
CH
3
H
lincomicina
Mupirocina (acidul pseudomonic A)

Mupirocina este cel mai eficient agent local utilizat pentru eradicarea strii de
purttor nazal de S. aureus rezistent la meticilin (MRSA).
Mupirocina este analogul structural al izoleucinei i se leag competitiv de
izoleucil-ARNt sintetaz, blocnd astfel sinteza proteinelor.

Rezistena la mupirocin- mutaii in gena IRS(izoleucil ARNt-
sintetaz).
Antibiotice care interfera cu sinteza
acizilor nucleici
Spectru de activitate Coci Gram-poz. si ITU
Ciprofloxacina- efect bactericid rapid de 90% in l9 minute ITR, ITU, gonoree, diaree cu
ETEC, Campylobacter jejuni, Shigella, M. tuberculosis.
Medicamentele antiacide (Maloox) si ionii bivalenti blocheaz absorbia ciprofloxacinei
Se leaga la subunitatea A a ADN-girazei
Rezistenta frecventa pentru NAL, in crestere pentru CIP
modificri ale enzimelor int
alterri care limiteaz accesul medicamentelor la int
activitatea pompelor de efux
Atb care inhiba sinteza ADN
Quinolone (bactericide)
acid nalidixic, ciprofloxacin, ofloxacin, norfloxacin,
levofloxacin, lomefloxacin, sparfloxacin
Quinolone (4-quinolone) primele substane antimicrobiene obinute pe
cale sintetic, nucleul quinolinic

Acid nalidixic Norfloxacin Ciprofloxacin

Ofloxacin Pefloxacin Enoxacin

Amifloxacin Flerofloxacin Lomefloxacin

Temafloxacin Tosufloxacin PD 127, 391
Atb care inhiba sinteza ARNm
Rifampina, Rifamicina,
Rifampicina, Rifabutin (bactericide)
Se leaga la ARN polimeraza dependenta de ADN si inhiba
sinteza mRNA.
Spectru larg de actiune (NB- tratamentul TBC)
Rezistenta- frecventa, se recomanda terapia combinata



N N N HC CH
3
rifampicina
Novobiocina -inhib ARN-polimeraza dependent de ADN si
actioneaza si asupra subunitii B a ADN-girazei (topoizomeraza II)
care produce i menine starea supraspiralizat a ADN.


Griseofulvina -inhib replicarea ADN, consecutiv interferenei cu
polimerizarea nucleotidelor purinice.
tratamentul infeciilor fungice superficiale.
inhib creterea fungilor micelieni, dar nu este activ fa de bacterii sau levuri. Nu
influeneaz creterea fungilor cu perei celulozici, dar inhib creterea fungilor care
conin chitin.
Griseofulvina influeneaz celulele fungice prin contact direct: creterea hifelor aeriene
nu este modificat. Concentraiile mici produc rsucirea hifelor, ramificarea extensiv,
micorarea distanei dintre pereii transversali, creterea diametrului. La concentraii
mari de antibiotic, modificrile de cretere se amplific i hifele se rup.






Actinomicina D (Dactinomicina) - inhib replicarea i transcrierea.
Gruparea aromatic se intercaleaz n dublul helix al ADN, la
perechile GC, iar peptidul ciclic rmne la suprafa.
O
O
CH
3
OH
3
C
NH
2
COO OH
O
CH
3
OH
HN
O
CO
OH
CH
2
CH
C
CH
3
CH
3
CH
3
novobiocina
Inhibitori ai sintezei metabolitilor
esentiali =Antimetaboliti
Inhibitori ai sintezei acidului folic
acid p-aminobenzoic + Pteridina
Acid dihidropteroic
Acid Dihidrofolic
Acid tetrahidrofolic
Pteridin
sintetaza
Dihidrofolat
sintetaza
Dihidrofolat
reductaza
Timidina
Purine
Metionine
Trimetoprim
Sulfonamide
Trimetoprim-
sulfametoxazol=
cotrimoxazol
Clasa de ageni
chimioterapeutici
inta specific Structura chimic
Sulfonamide Inhibarea dihidropteroid sintetazei
(DHPS)
Diaminopirimidina
(Trimetoprim)
Inhibarea dihidrofolat reductazei
Nitroimidazoli Interfer cu biosinteza timinei (produc
ruperi ale moleculei de ADN)
Bacterii anaerobe, microaerofile,
Helicobacter pylori, Gardnerella
vaginalis
Nitrofurani
(Nitrofurantoil)
Interfer cu biosinteza timinei (produc
ruperi ale moleculei de ADN).
H
2
N
SO
2
NH
2
sulf onamide
N
N
CH
2
H
2
N
NH
2
OCH
3
OCH
3
OCH
3
trimetoprim N
N O
2
N CH
3
CH
2
CH
2
OH
metronidazol
C H
2
C
NH
C
O
2
N
O
CH N N
O
O
nitrof urantoil
Acid Folic
Sulfonamide, Sulfone (bacteriostatice)
Analogi ai APAB- inhiba sinteza acidului DHP
Spectru larg- Gram-, Gram +; tratamentul infectiilor cu Nocardia si
ITU
Rezistenta- frecventa, se recomanda terapia combinata cu
trimetropim

Trimetoprim, Metotrexat,
Pirimetamina (bacteriostatica)

Analogi ai APAB- inhiba sinteza acidului THP
Spectru larg- Gram-, Gram +; tratamentul infectiilor cu Nocardia si ITU
Rezistenta- frecventa, se recomanda terapia combinata cu sulfamide

Rezistenta la TMP/sulfonamide= cromosomala /plasmidiala
sinteaza unei DHFR mai puin sensibil la trimetoprim
supraproducia DHFR
mutaii ale genei structurale a DHFR


Antibiotice tuberculostatice
Acidul para-aminosalicilic (PAS)
(bacteriostatic)

Mod de actiune- inhibarea sintezei DHP
Specific pt. Mycobacterium tuberculosis
Dapsone (bacteriostatic)

Mod de actiune- inhibarea sintezei DHP
Specific pentru Mycobacterium leprae
Structura molecular a Dapsone Structura molecular a APAS (acid paraaminosalicilic)
Izoniazida (INH) (bacteriostatic)
Inhiba sinteza acizilor micolici.
Tratamentul TBC
Rezistenta- mutatii in gena pentru sinteza catalazei

Structura molecular a izoniazidei Structura molecular a piridoxinei (vitamina B
6
)
Etambutol (bacteriostatic)
Mecanisme de actiune
inhib arabinozil-transferaza, enzim implicat n biosinteza arabinogalactanului i
lipoarabinomananului.
inhiba metabolismul ARN i sinteza fosfolipidelor, transferul acizilor micolici la
arabinogalactanul legat de peretele celular mureinic, sinteza spermidinei i treapta
timpurie de conversie a glucozei n monozaharidele utilizate pentru sinteza
polizaharidelor parietale (arabinogalactan, arabinomanan) i a peptidoglicanului.

Rezistenta- mecanism necunoscut

Pirazinamida (bacteriostatic)
Pirazinamida - derivat sintetic al nicotinamidei.
Mecanism de aciune- necunoscut
Rezistenta-partial explicata prin pierderea enzimei pirazinamidaza ce metabolizeaz
pirazinamida la acidul pirazinoic, intermediarul activ antibacterian.
Etionamida
derivat al acidului izonicotinic
inhibiia sintezei acizilor micolici (celulele de M. tuberculosis i pierd
acidorezistena in vitro)
activ fa de M. tuberculosis i alte micobacterii.
Testarea sensibilitatii la antibiotice
a microroganismelor de interes
medical
ANTIBIOGRA
MA
Citirea i interpretarea
diametrelor zonelor de
inhibitie
- rigla precisa
- citire- perpendicular pe axa optic;
- trebuie verificat daca interpretrile (S,
I, R) corespund diametrelor masurate;
- trebuie evitate erorile prin confuzia
diferitelor tabele de citire
Mediu de cultur
pH--7,2 - 7,4- aminozide, macrolide, fenicoli.
Umiditatea
Concentraia n timidin sau timin
>- reducerea sensib. la sulfamide i trimetoprim,
Enterococcus faecalis ATCC 29212, diam. >/= 20 mm.
Concentraia n cationi divaleni:
->( de Ca2+ i Mg2+) -reducerea diametrelor aminozide (testate pentru P. aeruginosa)
-< zone de inhibiie prea mari
- ionii de Zn influeneaz activitatea carbapenemelor

Inocul
etalonul 0,5 Mc Farland :
0,5ml Mg Cl2 sol 1% (10 g/l) +
95,5 ml H2SO4 1% (10 ml/ l);
~(D.O.) 0,08 - 0,1 la 625 nm
Tulpini de referin
Escherichia coli ATCC 25922, Escherichia coli
ATCC 35219, Staphylococcus aureus ATCC 25923,
Staphylococcus aureus ATCC 43300, Staphylococcus
aureus ATCC 25923, Enterococcus faecalis ATCC
29212, Haemophilus influenzae ATCC 49247,
Haemophilus influenzae ATCC 49766, Neisseria
gonorrhoae ATTC 49226, Neisseria gonorrhoae
ATTC 49226, Streptococcus pneumoniae ATCC
49619.
CONTROLUL CALITATII
NCCLS/CLSI

Discurile de antibiotice
- Termen de valabilitate
- ncarctura coresp.
-pastrare la -20 oC;
-aplicatorul ncrcat cu antibiotice trebuie pstrat la + 4 oC;
- discurile umede sau n contact direct cu gheaa, sau care au fost
conservate la temperatura ambiant nu trebuie utilizate;
- cartuele trebuie scoase din frigider sau congelator cu 1-2 h
nainte de utilizare
Mecanismele moleculare ale
rezistenei microoganismelor la
antibiotice

Antibiotic Mecanismul de aciune Microrrganisme
Penicilina, ampicilina,
carbenicilina, etc.
Hidroliza mediat de -lactamaz Stafilococi, enterococi (rareori),
Enterobacteriacee,
pseudomonade, Bacteroides sp.
Oxacilina, meticilina, etc. Hidroliz prin -lactamaze Enterobacterii, pseudomonade
Cefalosporine -lactamaz Stafilococi, enterobacterii,
pseudomonade, Bacteroides
Tetracicline Blocarea permeabilitii Stafilococi, enterococi,
streptococi, enterobacterii,
pseudomonade, Bacteroides
Aminoglicozide :
Streptomicina
Neomicina
Kanamicina

Acetilare
Fosforilare
Adenilare
Stafilococi, enterococi,
enterobacterii, pseudomonade
Tobramicina
Amikacin
Macrolide- Lincinoide :
Eritromicina
Clindamicina
Alterarea ARN 23S Stafilococi, enterococi,
streptococi, Bacteroides
Trimetoprim Alterarea DFHR (Dihidrofolat
reductaza)
Stafilococi, enterobacteriacee
Sulfonamide Alterarea Tetrahidropteroic-
sintetaza
Stafilococi, enterococi,
streptococi, enterobacterii,
pseudomonade,
Fosfomicina ? Stafilococi, enterobacterii,
Vancomicina Sinteza unei poteine noi Enterococi
Mecanismele moleculare ale rezistenei mediat de gene plasmidiale sau cromosomale,
la diferite antibiotice (dup Brock, 2003)

CLSI 2009

Grup A- panel de rutina
Grup B- raportare selectiva (izolatul este R la antibioticele de clasa A,
pacientul este alergic, nu tolereaza atb de cls A, CGIII la BGN izolati din
LCR, SXT pentru izolatele urinare, infectii polimicrobiene, infectii
generalizate etc
Grup C atb suplimentare/alternative (R la atb primare spitale cu rate
crescute de R, alergii, intoleranta, izolate speciale- Cloramfenicol - Salmonella
extraint.)
Grup O atb care nu se testeaza in rutina, dar care sunt eficiente in infectiile
cu diferiti agenti patogeni
Grup U nitrofurantoin, qinolone- prelevate ITU
Inv Atb care nu sunt aprobate FDA

Categorii clinice
S, I (concentratii active in diferite organe, doze >> CMI), R, NS
QA/QC
Pattern de sensibilitate corespunzator
speciei
S la CGIII >CGII si CGI
Izolate S la atb pentru care nu s-a evidentiat
mec de R (Streptococcus si Vanco)

Atb active in vitro- inactive in vivo
Klebsiella, E. coli, P. mirabilis -ESBL+
Aztreonam, Pen, Cefalosp
Salmonella /Shigella
cefamicine, CG I, CGII, aminoglicozide
Pentru izolatele intestinale numai Amp, SXT, fluoroquinolone se testeaza
de rutina, pentru cele extraintestinale C,
MR S. aureus
toate betalactamicele
Yersinia
Beta-lactamice
Enterococcus
aminoglicozide, cefalosporine, clinadamicina, SXT
Nu se testeaza izolate din LCR pentru: CG I, CGII (excep. CFM i.v.),
atb p.o., clinda, macrolide, tetracicline, quinolone
FENOTIPURI DE REZISTENTA
LA BACILII GRAM-NEGATIVI
FERMENTATIVI
Rezistenta naturala la beta-lactami:
mecanism enzimatic (producere de beta-
lactamaze)
non enzimatic (impermeabilitate, afinitate
redusa pentru PLP)


BGN natural rezistenti la:
peniciline de spectru ingust (G, V)-
impermeabilitate
peniciline M- oxacilina- slaba afinitate
+impermeabilitate
5 fenotipuri de rezistenta naturala:
* sinergism
** absenta sinergismului cu inhibitor de beta-lactamaza
Fenotip Grup 1= Sensibilitate Diminuata La Cefalosporine De Gen. I
(Producerea De Cefalosporinaza Tip Ampc)
Fenotip Grup II- Penicilinaza Cromosomala De Nivel Scazut,
Sensibila La Acidul Clavulanic
Grup 3- CEFALOSPORINAZA INDUCTIBILA
CROMOSOMALA AMP C, De Clasa A (Sensib. La Inhib. ) Sau
Clasa C (Rezist. La Inhib.), Inductibila De FOX, AMC, Sau IMP,
Sensibilitate Diminuata La IMP
GRUP IV, V- PENICILINAZA DE NIVEL SCAZUT, Sensibilitate
Diminuata La Cefalosporinele Din Clasa I Si II,
BETALACTAMAZA DE SPECTRU LARG SENSIBILA LA
INHIBITORI, Sinergisme Putin Vizibile
Bacili Gram-negativi non-fermentativi
Cefalosporinaza slab inductibila
Rezistenta de nivel scazut la aztreonam si latamoxef
a, sinergism; b, sensibilitate buna ( >35mm); c, sensibilitate
la sulbactam AMX; AMC; FOX, TIC;


FENOTIPURI DE REZISTENTA
DOBANDITA LA BACILII GRAM-
NEGATIVI DE IMPORTANTA
MEDICALA
HIPERPRODUCERE DE BETA-LACTAMAZA CROMOSOMALA CLASA A


HIPERPRODUCERE DE BETA-LACTAMAZA CROMOSOMALA CLASA C
SENSIBILA LA CLOXACILINA (INCORPORARE IN MEDIU- 200-300 MG)

CEFALOSPORINAZA CROMOSOMALA HIPERPRODUSA +DEFECT DE IMPERMEABILITATE
(PIERDEREA PORINELOR) R CGIII, FARA SINERGISM, R IMP

CEFALOSPORINAZE MUTANTE (BLSE CASE) MODIFICAREA AFINITATII PENTRU TINTA =R
CGIV

PENICILINAZE TRANSFERABILE (TRA+) -TEM, SHV , PSE (CLASA A)- R TIC,S TCC, OXACILINAZE
(CLASA D)

HIPERPRODUCERE CEFALOSPORINAZE (AMPC) + PENICILINAZE TEM-SINERGISM, S CGIV

CEFALOSPORINAZE TRANSFERABILE - REZISTENTA DOBINDITA LA CEFALOSPORINE GEN. III,
FARA SINERGISME- K. PNEUMONIAE, K. OXYTOCA, SALMONELLA SPP. PROTEUS MIRABILIS, SENSIB.
CONSERVATA LA CEFALOSPORINE GEN. IV SI IMIPENEM
SPECTRUL DE REZISTENTA- SIMILAR CU CASE (CEFALOSPORINAZA CROMOZOMALA
HIPERPRODUSA), INSA SPRE DEOSEBIRE DE ACEASTA, ESTE DOAR IN MOD EXCEPTIONAL
INDUCTIBILA
7. BLSE (afinitate > tinta- extindere spectru)
PENICILINAZE MUTANTE (CLASA A)-
K. pneumoniae, E. coli, P. Mirabilis, Salmonella spp. teste de sinergism

ALTE BLSE TRANSFERABILE (K. pneumoniae, E. coli, P. mirabilis, Salmonella spp., Pseudomonas
aeuginosa , Acinetobacter baumannii : cfotaximaza (CTX-M), ceftazidimaza, BES-1, GES-1, SFO-1, PER-1
(clasa A) sau Oxa -11 (clasa D).
Caz, ceftazidima; TIM, Timentin; CRO, ceftriaxona
Veb-1 A. boumannii
BLSE-BL de spectru larg/extins

DEFINITII

Philippon et al. (1989)- BL codificate plasmidial, de tip TEM sau SHV care confera rezistenta la
cefalosporine de gen. a III-a

Medeiros (1991)- BL codificate plamidial care confera rezistenta la oxi-imino beta-lactami (ceftazidim,
cefotaxim, aztreonam) (tip TEM, SHV, CTX-M- clasa A, AmpC clasa C, Imp-1- clasa B, Oxa-10- clasa D)

2007- BL plasmidiale sau transmise prin transpozoni sau integroni care confera rezistenta la numeroase beta-
lactamice, inclusiv CGIII in general clasa A, detectate prin sinergisme intre CGIII si clavulanat.

Exceptii: BL codificate cormozomal, slab exprimate, specifice
Emergenta de noi beta-lactamaze

Standardul francez
screening=sinergism intre C3G si ATM si clavulanat pe placa
Probleme!!!!!!!!!!
Zona de sinergism= aspecte diferite in functie de
specificitatea de substrat a enzimei
Philippon, 2005
Probleme!!!!!!!!!!
Detectia sinergismelor mult mai dificila la Pseudomonas sp. si A.
bowmanii (asociere cu alte mecanisme de rezistenta- eflux, cefalosporine
hiperproduse)
VEB-1 - P. aeruginosa Acinetobacter boumannii
Confirmare =sinergism cu
clavulanat
diminuarea valorii CMI cu 3 dilutii (microdilutii/E-Test ESBL)

cresterea diametrului de inhibitie cu 5 mm, in cazul utilizarii discurilor
duble

Dificultati
inocul (K. oxytoca)
impermeabilitate (K. oxytoca)
sinteza BLSE atipice- tip CMT
emergenta ESBL rezistente la inhibitori sau
suprapunerea unei cefalosporinaze
cromosomale, inductibile, rezistente la
inhibitori
Solutii
Repetarea testelor de
sinergism cu apropierea
discurilor
(fenotip CMT)





Utilizarea discurilor de
C3G cu un inhibitor
enzimatic de BLSE




Utilizarea discurilor de
cefalosporine rezistente la
actiunea BLSE
(cefpiroma, cefepima)
9. CARBAPENEMAZE DOBINDITE DE CLASA B
IMP-1 -Pseudomonas aeruginosa.
V (Verona) IM 1, 2 - P. aeruginosa.
- rezistenta la peniciline (TIC, PIP), cefalosporine (CAZ, FEP), IMP, S ATM


VIM-2 (P. aeruginosa)
K. pneumoniaeVIM-1, SHV-5!!!!!
Detectia carbapenemazelor
20 l solutie de EDTA adaugata pe discul de cefalosporina
DETECTIA
Enterobacteriile pot produce carbapenemaze care pot fi asociate cu
producerea de ESBL!!!!

Rezistenta BGN la aminoglicozide
Fenotip salbatic- sensibile la toate aminoglicozidele
Fenotipurile de rezisten dobndit ale enterobacteriilor la aminozide

Fenotip Enzime Gm(G) To(T) Nt Ak(A) Is(I) Specii implicate
G AAC(3)-I R S S S S E.coli, P.mirabilis,
K.pneumoniae,
E. cloacae
A APH(3)-VI S S S R R E. cloacae
GT AAC(3)-VI R R S S S E.coli
TA ANT(4)-II S R S R R TOATE
GTNt AAC(2)-I
AAC(3)-IV
R
R
R
R
R
R
S
S
S
S
P.stuartii
E.coli
KTG ANT(2)-I R R S S TOATE
KTANt AAC(6)-I S R R R S S.marcescens
E.coli, E.cloacae
K. pneumoniae
E. aerogenes
KTGNt AAC(3)-II R R R S S TOATE
KTGANt Impermeabilitate
Asociaie de enzime
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
TOATE
TOATE
Principalele fenotipuri de rezisten dobindita la aminozide la P. aeruginosa
Fenotip Enzima G T Nt A I
G AAC(3)-I R S S S S
GNt AAC(3) R S R S S
G T ANT(2)-I R R S S S
GNtT AAC(6)-II
AAC(3)-II,IV,V
R R R S S
TntA AAC(6 )-I S R R R ?
GTNtA AAC(6)+ANT(2)-I R R R R ?
Eflux(30-40%) R S R R R
Fenotipul 1: GM R-3-aminoacil-
acetiltrensferazei AAC;
Fenotipul 2: GM-R, NET-R 2-
nucleotidiltransferaz ANT;
Fenotipul 3: TOB-R, NET-R, AMK-R -
6-aminoacilacetiltransferaz AAC.
Rezistenta BGN la quinolone
Enterobacterii
Fenotipul 1: tulpini sensibile la toate quinolonele;
Fenotipul 2: tulpini rezistente la acid nalidixic, dar sensibile la fluorquinolone;
Fenotipul 3: tulpini cu sensibilitate diminuat la pefloxacin i la ofloxacin, dar
sensibile la ciprofloxacin.
Fenotipul 4: tulpini rezistente la toate quinolonele


Principalele fenotipuri de rezisten ale P. aeruginosa la
quinolone

Fenotip Nofloxacin Pefloxacin Ofloxacin
Levofloxacin
Ciprofloxacin
I (salbatic) S S S S
II I I I S
III R R R S
IV R R R R
Eflux R S S R
Staphylococcus aureus (MRSA)

In 2005 ~ 94,360 cazuri de infectii invazive cu MRSA, ~18,650
mortalitate (2007)
mecA
mecA = PBP2a = Oxa R
Expresie heterogena tulpini mecA S/R
Expresie omogena - tulpini mecA R


Expresie heterogena
tulpini mecA S/R
Expresie omogena -
tulpini mecA -R
Coci Gram-pozitivi de importanta
medicala


S. aureus
MRSA


Detectia Oxa R
Disc difuzie cu cefoxitin (30 mcg)
S. aureus sensibilitate comparabila cu discul Oxa
SCN sensibilitate mai ridicata (mec A se exprima mai puternic in prez FOX)
Citire cu lumina reflectata
R S
S. aureus 19* 20**
S. lugdunensis
SCN 24* 25**

*Oxa R (toate beta-lactamicele R); ** Oxa S (se raporteaza rezultatul pentru alte beta-lactamice)
Rezistenta la penicilina producerea de penicilinaze- testul la nitrocefin

Pen- R, FOX-S R la toate penicilinele labile la penicilinaze, S la penicilinele stabile la penicilinaze
(oxacilin, meticilin, dicloxacilin, nafcilin), la cefeme i carbapenemi, precum i la combinaiile
dintre un beta-lactam i un inhibitor de beta-lactamaz

MRSA
Contagiozitate
Tratament:
- Vancomicina
- Linezolid
- Daptomicina

- Trimetoprim/sulfametoxazol, gentamicina sau rifampicina = nu sunt agenti de
prima alegere.

- Emergenta R la RIF = Foarte rapida = Nu se utilizeaza ca agent terapeutic unic

VSSA (0.5 - 2 g/mL)
VISA (4-8 g/mL)
VRSA ( 16 g/mL) (achizitia genei vanA de catre S. aureus de la Enterococcus)
(se detecteaza prin microdilutie in agar, mediu lichid, E-test)

- MIC >4 ug/mL = se trimite la laboratorul de referinta!!!!
Rezistenta la macrolide la S. aureus
Rezistenta inductibila la clindamicina
(erm+)
Raportare clinda-R
Absenta antagonismului
(msrA+)
Raportare clinda-S
D
+
-
15 - 26 mm
E 15 CC 2
Cli-2mcg/Ery-
15mcg
Se raporteaza:
clindamycin R
erythromycin R
oxacillin R
penicillin R
vancomycin S
Enterococii
tractul intestinal uman si animal
tractul genital feminin
mediul extern
Vancomicina = antibiotic frecvent utilizat in tratamentul
infectiilor cu antibiotic
vancomycin-resistant enterococci (VRE)
mediul spitalicesc

Enterococcus spp.
Diferentierea la nivel de specie

Caractere de diferentiere
Mobilitate
Teste de pigmentogeneza.

E. faeciumsi E. faecalis = imobile
E. gallinarumsi E. casseliflavus/E. flavescens = in general mobile
E. casseliflavus/E. flavescens =pigment galben distinct

Importanta pentru diferentierea rezistentei intrinseci (vanC)
(netransferabila, infectii usoare, izolate) sau dobindite (vanA sau vanB)
(transferabila).

Enterococcus gallinarum si E. casseliflavus/E. flavescens rezistenta
intrinseca, de nivel scazut, la vancomicina.
E. faecium si E. faecalis, E. raffinosus, E. avium, E. durans =rezistenta
dobindita (vanA, vanB, vanC, vanD, si vanE).



Fenotipuri de rezistenta la vancomicina

E. faecium= rezistenta de nivel inalt la vancomicina= vanA
CMI Van (>128 g/ml)
CMI Tec (>16 g/ml)
E. faecium = rezistenta de nivel scazut la
vancomicina= vanB
CMI Van (16 - 64 g/ml)
Tec S (CMI <1 g/ml).
E. faecium = rezistenta de nivel mediu la
vancomicina= vanD
CMI Van (64 - 128 g/ml)
CMI Tec (4-8 g/ml)
E. gallinarum, E. casseliflavus/E. flavescens =van C
CMI Van (2 - 16 g/ml).
Screening VRE la purtatori
Enterococii S la Pen= sunt sensibili la AMP, AMX, AMS, AMC, PIP, PTZ
Enterococii sensibili la AMP nu pot fi declarati Pen S.

Producerea de beta-lactamaza decelata prin testul hidrolizei nitrocefinului.
Control de calitate
- BL - S.aureus 25923
BL-+ Haemophilus influenzae 35056

R Pen= R la peniciline , amino-, carboxi-, ureidopeniciline
Cefalosporinele, aminoglicozidele, clindamicina, SXT= nu sunt active in vivo

Detectarea sinergismelor intre Amp, Pen, Vanco si aminoglicozide (conc. inalta)


-comensal in naso-faringe
-transmitere interumana
-infectii ORL, pneumonie, meningite, bacteriemii, septicemii,
endocardite
-rezistenta la antibiotice (40% din tulpinile izolate din infectii invazive-
EARSS) (monorezistente/multirezistente~3:1)


Streptococcus pneumoniae=pneumococ
Colonii de tip S Colonii de tip M Colonii cu centrul invaginat= autoliza

Testul pozitivitatii la bila Sensibilitatea la
(+10% deoxicolat Na). Optochin




Antibiograma




Aspectul Gram (diplococi capsulati)
Metoda difuzimetrica
Oxa >20 mm (MIC <O.O6 ug/mL)= S la Pen, AMC, AMP-Sulbactam, cefaclor, cefepim, cefotaxim,
ceftriaxon, cefuroxime, imipenem, ertapenem, loracarbef, meropenem (Aceste antibiotice nu
se testeaza!!!!)

Oxa < 19 mm (se testeaza Pen si CRO/CTX/MEM)
Nu se raporteaza Pen-R sau Pen-I doar pe baza diametrului la oxa!!!!!!!!!
Tulpinile Pen si CGIII R se trimit la laboratorul de referinta

Pentru tulpinile izolate din LCR se testeaza CMI Pen si CRO/CTX/MEM)

Rezistenta la Vanco, Linezolid nu a fost raportata
Se repeta identificarea
Se testeaza CMI ( 1.0 =S)
Se pastreaza izolatul

Nu se mai extrapoleaza rezultatele pentru fluorochinolone (se testeaza gatifloxacin, levofloxacin,
moxifloxacin)- Detectia tulpinilor R se realizeaza la nivel de laborator


Tetracicline, eritromicina, clorampenicol, biseptol, penicilina (disc de Oxa),
cefalosporina
Streptococcus sp.
Aglutinare
Testul PYR- pirolidonil aril amidaza-
separa enterococii (PYR +) de
streptoccocii de grup D (PYR-)
Absenta
cresterii la
6%NaCl


Hidrolizeaza
esculina
ANTIBIOGRAMA
Pen-S= S la Amp, Amx, Amc, ampi-Sulbactam, cefaclor, cefazolin,
cefepim, cetotaxim, ceftriaxon, cefuroxim, cefalotin, imipenem,
loracarbef, meronem

Rezistenta inductibila si constitutiva la macrolide (testul dublei
difuzii Cli-Ery)

Streptococcus de grup B- prelevate anovaginale, test prenatal (sunt
sensibili la Amp, Pen, Cefazolin, poate prezenta R la Cli si Ery-
se vor testa in vederea realizarii tratamentului).

Haemophylus influenzae - satelitism
Haemophylus influenzae
IZOLAREA SI IDENTIFICAREA
BACTERIILOR ANAEROBE

Prelevate cu risc hemocultura
lichid de punctie (pleurala, pericardica, articulara)
abces pulmonar: in masura in care prelevatul a fost realizat corect, fara contaminare buco-dentara
osteite
peritonite
abcese craniene
abcese abdominale si ginecologice

Semne evocatoare
miros urat al probei
prezenta de gaz in leziune
supuratie (abces submaxilar sau cervical, pleurezii purulente, peritonite, abcese ale sferei genitale)
microbiota abundenta si polimorfa, asocieri de bacili si coci G- si G+


1. Infectii cu Clostridiumsecretoare de toxine.
a. toxi-infectii: C tetani, C perfringens, C difficile).
b. intoxicatii (Clostridum botulinum)

2.Infectii mixte: se dezvolta in vecinatatea mucoaselor. Strict anaerobii sunt asociati cu alte bacterii,
putand da complicatii, infectii la distanta.
Microbiota vaginala
Lactobacillus +++
Prevotella bivia
Prevotella pigmentees
Prevotella disiens
Peptostrptococcus ssp.

Microbiota
bucala
Prevotella pigmentes
Porphyromonas ssp
Prevotella grup oral
Fusobacterium nucleatum
Peptostrptococcus ssp.
Eubacterium spp
Actinomyces spp.

Piele
Propionibacterium acnes +++
Peptostrptococcus ssp.

Microbiota intestinala
Bacterioides grup fragilis +++
Bilophila wadworthia
Peptostrptococcus ssp.
Clostridium spp
Bifidobacterium spp
Eubacterium spp

Anaerobi din
microbiota
normala
Supuratii
abdominale
Puroi
ginecologic
Pneumonie
ab ingestis
Abcese
pulmonare
Pleurezii
purulrnte
Cap
si
gat
Tesuturi
moi
Bacterioides fragilis
+++ (+) / + (+) +
Bacterioides grup
fragilis
++ (+) (+) + (+) +
Prevotella bivia
/ +++ / 0 0
Prevotella oralis
/ + +++ +++ ++ +
Porphyromonas spp
/ + (+) (+) + ++
Fusobacterium
nucleatum
/ + ++ +++ ++ /
Fusobacterium
necrophorum
/ / / / ++ /
Peptostreptococcus spp
+ ++ ++ ++ ++ ++
Actinomyces spp
/ ++ + ++ ++ (+)
Clostridium perfringens
++ / + / 0 +
Diagnosticul de laborator
Medii de cultura
pentru bacili G- : mediu Schaedler cu sange si cu vancomicina (7,5 mg/l) si neomicina (75mg/l)
(Bacterioides grup fragilis, Prevotella, Fusobacterium.
pentru bacteriile G+ si Porphyromonas.- geloza Columbia cu sange si feniletilalcool (4,2g/100ml)
pentru Clostridium: TSN, geloza cu galbenus de ou si neomicina, Columbia cu sange, cicloserina, si
cefoxitina pentru C difficile.
bulion anaerob repicat dupa 48-72 de ore pe geloza selectiva.

Incubare in conditii de anaerobioza

Identificarea prezumtiva-determinarea genului bacterian al majoritatii anaerobilor (suficient!!!!).

- studiul mobilitatii intre lama si lamela in contrast de faza
- coloratia Gram
- testul oxidazei si catalazei
- cresterea in prezenta de antibiotice (kanamicina, colistin, vancomicina) si inhibitori (bila, verde briliant)
- Gentamicina DD (10 ~g) si Metronidazol DD (5 ~g) diferentierea anaerobilor stricti ( S Metro) de
facultativ anaerobi sau microaerofili (S Genta)
- studiul fermentatiei zaharurilor: producere de indol, gelatinaza, cu ajutorul minigaleriilor
-studiul caracteristicilor enzimatice cu ajutorul galeriilor de identificare rapida
Bacteriile cel mai frecvent izolate prin aceste metode simple sunt: Bacterioides fragilis, Bacterioides
ureolyticus, Prevotella melanimogenica, Prevotella bivia, Fusobacterium nucleatum, F. necrophorum,
Porphyromonas gingivalis, Bilophila wadsworthia, Clostridium perfringens, C difficile, Propionibacterium
acnes, Actinomyces meyeei.

Identificare definitiva
cromatografie in faza gazoasa, biologie moleculara

Fusobacterium nucleatum, Actinomyces, Clostridium
perfringens morfologie caracteristica.
Pleomorfism
Clostridium -Gram-negativ , cu morfologie similara cu
Eubacterium /Propionibacterium.
Bacteroides sp. Cu vacuole confundati cu forme sporulate
vacuoles
Formele cocobacilare de Eubacterium se aseamana cu cocii
anaerobi

Veillonella poate aparea Grampoz
B. melaninogenicus, B. corrodens si
E. lentum morfologie de coci

Testul cu KOH (3%) string test = pt diferentiere Gram
+/Gram -


Testul -LACTAMAZEI


Diferentierea Bacteroides fragilis (confera R la
cefalosporine, iar la B.melaninogenicus la peniciline (testul
nitrocefinei)
Testul CAMP
Identificarea prezumptiva a C. perfringens in prezenta de S.
agalactiae
Imunufluorescenta
Diferentierea C. septicum/ C. chauvoei/ C. novyi/ C. tetani /
3 grupuri de C. botulinum: ABF/CD/E
B. fragilis, B. thetaitaomicron, B. vulgatus, B. ovatus, B.
distasonis, B. melaninogenicus,
B. melaninogenicus, B. asaccharolyticus, B. intermedius.
Sistemele microtest

Dilutie in agar
Brucella agar suplimentat cu vit. K si 5% singe de
oaie, incubare 48 h
Microdilutii in mediu lichid 48h
Neadecvata pt fastidiosi Fusobacterium, Bilophila,
Peptostreptococcus, Porphyromonas, culturi
pigmentate de Bacteroides) si pt metronidazol
Elutie bulion- disc (disc cu Atb plasat in
bulion + cultura microbiana)
E-Test
Metode de testare a sensibilitatii
M-aerobioza
AMX 0,125g/ml AMX 32 g/ml
GM 19,7 g/ml GM 128 g/ml
AMP 16g/ml AMP 64g/ml
IMP 0,125g/ml IMP 0,3g/ml
Metoda standard Dilutia Atb in agar
M-anaerobioza
Elutia antibioticului in mediu lichid
M TZP LEV DA IMP CTX FOX AMC AMX
Bacteroides fragilis 21
Actinomyces naeslundii 50
Bifidobacterium ssp.36
AMC AMX E TZP D AN C GM CC CIP IMP FOX
AMC AMX E TZP D AN C GM CC CIP IMP FOX
R
R
METODA DISC DIFUZIMETRICA DIFICULTATI DE CITIRE A
DIAMETRELOR
BHI + tioglicolat, 0,8%
Mediu Thioglicolat 0,8%
Mediu Muller-Hinton
Metoda I
Metoda II
Metoda III
Probleme ????
Bacteroides fragilis Bacteroides ovatus
Sensibilitatea la antibiotice


Bacterioides grup fragilis multirezistente,
secretoare de -lactamaze, altele sunt
rezistente la metronidazol.

Bacterioides grup fragililis Amoxiclina, amoxicilina+acid clavulanic,
cefoxitin, cefotaxim, imipenem, clindamicina,
metronidazol
Alti bacili Gram- (Prevotella, Fusobacterium) Amoxiclina, amoxicilina+acid clavulanic,
metronidazol
Coci Gram+ si bacili Gram+ nesporulati
(Propionibacterium, Actinomyces)
Penicilina, metronidazol, vancomicina,
ofloxacin (pentru Propionibacterium)
Clostridium Ampicilina, amoxicilina+acid clavulanic,
metronidazol, vancomicina, clindamicina
CONCLUZIE

Citirea atenta a antibiogramei
Alegerea judicioasa a discurilor
Ordonarea corespunzatoare a discurilor pe placa
Cunoasterea fenotipurilor de rezistenta naturala si dobindita

Permite

Detectarea rapida la nivelul laboratorului a unui nou fenotip de
rezistenta la antibioticele beta-lactamice asociat cu producerea
uneia sau mai multor beta-lactamaze emergente
Clasificarea clinica a infectiilor
fungice
Infectii superficiale- cutanate, ale scalpului si /sau unghiilor- dermatofiti

Infectii subcutanate consecutive unor traumatisme, implica tesutul
subcutanat, vasele limfatice, tesuturile adiacente

Infectii sistemice- gama variabila de la infectii subclinice pina la boli grave
grave, debilitante, agentii adesea distributie geografica

Infectii oportuniste (produse de comensali sau saprofiti la organisme
imunodeprimate)
Fungi monomorfi de importanta clinica
CANDIDA ALBICANS si CANDIDA sp.
* * * *
CANDIDA (TORULOSPIS) GLABRATA
* * * *
CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS
* * * * *
GEOTRICHUM sp.
* * * * *
TRICHOSPORON sp.
* * * * *
SACCHAROMYCES sp.
* * * * *
HANSENULA ANOMALA
Candidozele
Majoritatea infectiilor sunt endogene- colonizarea pielii si
mucoaselor (candidoze orale,vaginale, colonizare pulmonara,
bronsite cronice, bronhopneumonii, endocardite, septicemii
asociate dispozitivelor proteice, ITU (C. glabrata)
Pseudohife si blastoconidii-
col. Lactofenol anilin blue
Cresterea pe Sabauroud (agar dextroza) la 48h
Colonii cu extensii caracteristice, filiforme si
tuburi germinative (2-3 h incubare in ser sau
plasma)- suspiciune de Candida albicans.
.
Preparat de Candida
albicans pe agar cu must de
malt
-Producere de clamidospori
sferici pe partea laterala sau
la virful pseudohifelor ,
uneori grupati in agregate

Agar cu must de
malt
Identificare biochimica cu ajutorul Api ID32C.
Alte specii de Candida
Candida kefyr (pseudotropicalis): infectii asociate dispozitivelor
protetice
Candida krusei: ITU, ITR in granulopatii medicamentoase,
posttransplant medular
Candida tropicalis: infectii invazive la pacientii cu malignitati
Candida lusitaniae: infectii oportuniste nosocomiale.
Candida parapsilosis: fungemii asociate dispozitivelor
protetice, endocardite, endofalite post chirurgie oculara
Candida (Torulopsis) glabrata: ITU, fungemii asociate
dispozitivelor protetice.
Morfologia pe agar cornmeal
Candida tropicalis: conidii
dispuse de-a lungul hifelor
Candida kefyr: conidia in logs in
a stream arrangement.
LL: Candida parapsilosis:
colonii satelite de tip paianjen.
RL: Candida kruzei: conidii
eliptice din hife ramificate.
Indicatiile antifungigramei
Nu este examen de rutina
La cererea medicului
Testarea de noi agenti
Izolate din cavitati sterile
Noi specii
Esec terapeutic
Se testeaza
Izolatele de Candida spp. din situri sterile fata de
fluconazol
C. albicans la pacienti cu infectii cronice inainte de
administrarea fluconazolului
Toate speciile non C. albicans (exceptie C. krusei )
Izolatele mucoase de Candida spp. La pacienti cu
esec terapeutic cu azoli
Izolate din situri profunde, mai ales non-albicans
Candida la cererea medicului: se testeaza
fluconazol si mai rar itraconazol sau 5-FC

Pattern-uri de susceptibilitate
C. albicans
In general S la Amphotericin, Fluconazol, Itraconazol si 5-
FC
R sau S diminuata la Fluconazol:
C. glabrata, C. krusei (R), Rhodotorula rubra (R) and some
C. tropicalis
R amfotericina
Candida lusitaniae
Trichosporon sp.
R Itraconazol
C. glabrata, C. tropicalis Saccharomyces sp and
Rhodotorula sp.
Metode
Macrodilutii (NCCLS M27-A pentru alti agenti
antigfungici in afara de fluconazol si voriconazol)
Microdilutii
Disc difuzie (CLSI (NCCLS document M 27)
Subcommittee on Antifungal Susceptibility Testing-
doar pentru Candida sp. la fluconazol si voriconazol)
E-test
Dilutii in agar
Metodologie- microdilutii
Prepararea inoculului (5 colonii din cultura de 24
48 h pe mediu SAB suspendate in SF 0.85%, 0.5
McFarland - 5 x 10
2
-2.5 x 10
3 UFC
/ml )
Control de calitate
M-27A CLSI
Candida parapsilosis ATCC 22019
CMI (game CMI mici medii)
Candida krusei ATCC 6258
CMI (game CMI mari)
Metodologie Microdilutii
NCCLS M27-A
Mediu RPMI-1640
Inocul: 100 ul suspensie 0.5 McFarland
inoculata in microplaci cu dilutii de antifungic
Incubare: 35 C; 48 hr.
C. neoformans - 72 hr
Cea mai mica concentratie la care nu se mai
observa crestere microbiana (pentru
amfotericina, 80% reducere a turbiditatii
pentru azoli si 5-FC)
Interpretive Guidelines for In Vitro
Susceptibility Testing of Candida Species:
CLSI
Antifungal Agent -- Susceptible (S) -- Susceptible-dose dependent (S-DD)
a--
Intermediate (I)b -- Resistant (R) - Non-susceptible (NS)
Anidulafungin
c <2
<=2

-

-

-

>2

Caspofungin
c
<=2

-

-
-
>2


Fluconazole
d
<=8
16- 32 - >64 -
Flucytosine
e
<=4
- 8 16 >=32 -
Itraconazole
f
<=0.125
0.25 0.5 - >=1 -
Micafungin
c
<=2
- - - >2
Voriconazole
c
<=1
2 - =>4 -
Shown are the breakpoints (ug/mL) for Candida species against the indicated
agents. If MICs are measured using a scale that yields results falling between
categories, the next higher category is implied. Thus, an isolate with a
fluconazole MIC of 12.5 ug/mL would be placed in the S-DD category.
Susceptibility is dependent on achieving the maximum possible blood level.
For fluconazole, doses as high as 400 mg/day may be required; for
itraconazole, serum levels of >0.5 ug/mL may be required for optimal response.
Probleme
Detectia R Amphotericina la C. albicans
Testarea sensibilitatii la C. neoformans
Realizarea de baze de date si profiluri de
sensibilitate in diferite unitati
Interpretarea datelor de sensibilitate pentru
candidoze non-orofaringiene si pentru ale
specii non- C. albicans
Voriconazol
-- Aspergiloza
invaziva
Infectii grave cu
Fusarium si
Scedosporium sp,(P.
boydii) la pacienti
refractari sau
intoleranti la terapie
Neaprobat FDA pentru
neutropenia febrila si
infectii cu Candida
Spectru de activitate
Candida sp.
C. albicans, C. krusei, C.
tropicalis, C. glabrata R
la fluconazol (CMI mai
mari la tulpinile
rezistente)
Mai activ decit ampho, 5-FC, itraconazol si
fluconazol; activitate buna fata de C. krusei
Echinocandine: Caspofungin
Candida sp.
C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis
C. krusei, C. parapsilosis, C. lusitaniae
Mai putin activ fata de C. guilliermondii
Activ fata de tulpinile S sau R la azoli
Nu este activ fata de Cryptococcus
neoformans
Spectru de activitate
Candida albicans 51% - 73%
Candida glabrata 22.2%
Candida parapsilosis 9.6%
Candida tropicalis 4.4%
Candida lusitaniae 1.2%

toate C. albicans S la Fluconazol
82% din izolatele de C. glabrata S diminuata
la Fluconazol
Sensibile la Voriconazol si Caspofungin
Sensibilitatea tulpinilor izolate in infectii
invazive
Recomandari
Fluconazol tratament empiric al fungemiilor cu
Candida la pacienti care nu au primit tratamente
profilactice cu azoli
Testarea sensibilitatii- necesitate minimala

Sensititre Yeast-One Assay
metoda altenativa foarte buna
E-test
In infectiile fungice, se trateaza pacientul
Indepartarea dispozitivelor protetice.
Drenajul abceselor, tratarea imunosupresiei
Corelarea clinicopatologica cu proprietatile
farmacologice ale antifungicului este esentiala

Recomandari clinice
Antibiograma inutil
cnd tulpina izolat nu poate fi considerat responsabil de infecia care a
determinat prelevarea, ex. microorganism comensal sau contaminant, i.e.
streptococi orali sau Haemophilus parainfluenzae n expectoraii, Bacillus ntr-o
singur hemocultur);
cnd numarul de UFC/ml este inferior pragului semnificativ (urina i expectorai);
dac tulpina izolat patogen face parte dintre speciile sensibile n mod obinuit la
tratamentul de referin Str. pyogenes
cnd nu exist nici o corelaie in vitro-in vivo (ex. Legionella);
n infeciile cutanate pentru care tratamentul este local sau chirurgical.
Antibiograma practicat n acord cu clinicianul
daca o bacterie comensal este izolat de la un pacient imunodeprimat;
n prelevatele plurimicrobiene care conin specii aerobe/anaerobe


Fenotip grup 1= sensibilitate diminuata la cefalosporine de gen.
I (producerea de cefalosporinaza tip AmpC)
E. coli
E. hermanii 48 h
Proteus mirabilis R colistin Salmonella thyphimurium S. thyphi
Shigella flexneri/dysenteriae
Fenotip grup II- penicilinaza cromosomala de nivel scazut,
sensibila la acidul clavulanic
Citrobacter koseri (C. diversus, Levinea spp.) Klebsiella oxytoca Klebsiella pneumoniae
Grup 3- CEFALOSPORINAZA INDUCTIBILA CROMOSOMALA
AMP C, de clasa A (sensib. la inhib. ) sau clasa C (rezist. la inhib.),
inductibila de FOX, AMC, sau IMP, sensibilitate diminuata la IMP
Providencia (Proteus) rettgeri Citrobacter freundii
Serratia marcescens Morganella morganii Hafnia halvei
GRUP V- PENICILINAZA DE NIVEL SCAZUT, sensibilitate diminuata la
cefalosporinele din clasa I si II, BETALACTAMAZA DE SPECTRU LARG
SENSIBILA LA INHIBITORI, sinergisme putin vizibile
Citrobacter sedlakii Enterobacter cloacae Proteus penneri
Proteus vulgaris Serratia fonticola Kluyvera ascorbata
Acinetobacter boumannii Acinetobacter lwofii (rar)
Alcaligenes faecalis
Achromobacter (alcaligenes) xyloxydans/ Bordetella bronchiseptica Burkholderia cepacia B. pseudomallei- penicilinaza de nivel scazut
Chryseobacterium indologenes
penicilinaza de nivel inalt
+ Metalo-betalactamaza de clasa B, rezistenta la inhibitori
Chryseobacteriummeningosepticum-
BLSE non-inductibila, clasa A + carbapenemaza clasa B
Ochrobactrum antropi-
beta-lactamaza de clasa C,
alte mecanisme inca nedescoperite

PSEUDOMONAS AERUGINOSA
beta-lactamaza inductibila cromosomala de clasa C + eflux

Pseudomonas stutzeri
beta-lactamaza inductibila
cromosomala de clasa A

Ralstonia pickettii
Rezistenta de nivel scazut la peniciline
oxacilinaza inductibila cromosomala

Stenotrophomonas maltophilia
-lactamaza cromosomala inductibila de clasa B (imipenemaza)
si de clasa A
1. HIPERPRODUCERE DE BETA-LACTAMAZA CROMOSOMALA
clasa A

Klebsiella penumoniae Citrobacter koseri Klebsiella oxytoca
Kluyvera ascorbata Proteus vulgaris Serratia fonticola
2. HIPERPRODUCERE DE BETA-LACTAMAZA CROMOSOMALA
clasa C
sensibila la cloxacilina (incorporare in mediu- 200-300 mg)
E. coli Enterobacter cloacae
Morganella morganii Serratia marcescens Pseudomonas aeruginosa
3. Cefalosporinaza cromosomala hiperprodusa +defect de
impermeabilitate (pierderea porinelor)
R CGIII, fara sinergism, R IMP
Cloxacilina
Enterobacter cloacae
Pseudomonas aeruginosa pierderea porinei D2
4. Cefalosporinaze mutante (BLSE
CASE)
modificarea afinitatii pentru tinta
=R CGIV
5. Penicilinaze transferabile (Tra+)
-TEM, SHV , PSE (clasa A)- R TIC,S
TCC, Oxacilinaze (clasa D)
E. coli -TEM
P.aer.
PSE
Enterobacter aerogenes
P.aer.
Oxa-4
6. HIPERPRODUCERE CEFALOSPORINAZE
(AmpC)
+ PENICILINAZE TEM-sinergism, S CGIV
Enterobacter cloacae Acinetobacter boumannii
DETECTIA BETA-LACTAMAZELOR DE SPECTRU LARG SAU SPECTRU EXTINS
Recomandarile standardelor americane:
-screening- disc difuzie sau CMI pentru cefalosporine CGIII
- carbapeneme (CAZ, CPD, ATM, CTX, CRO)

Fenotipuri de tulpini de E. coli producatoare de beta-lactamaze de
spectru larg
Solutii
Sinergism slab= Refacerea antibiogramei cu un inocul mai
dens
Solutii
Inactivarea cefalosporinazei prin includerea cloxacilinei in mediu
Cloxacilina
E. coli CASE +BLSE
CASE = rezistente la inhibitori si
hidrolizeaza variabil cefamicinele (FOX,
cefotetan)
Solutii

TESTE CU INHIBITORI SPECIALI CASE
TIP CLOXACILINA 100 / 200 g, Ro 48-1220 (10 ou 20 g), BRL42715 (10 ou 20 g)


8. Enzime tranferabile tip TRI/IRT
(afinitate< beta-latamice)/CMT (fenotip ESBL/IRT)
E. coli- fenotip salbatic-
fenotip IRT
E. coli -(complex mutant TEM)- Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae- sensib. diminuata la peniciline, inclusiv cele anti-
pseudomonade, cefalosporine, incl. gen. IV, sinergism foarte slab cu inhibitori de beta-lactamaze
Apropierea discurilor
9. Cefalosporinaze transferabile

Rezistenta dobindita la cefalosporine gen. III, fara sinergisme- K. pneumoniae, K. oxytoca, Salmonella spp.
Proteus mirabilis, sensib. Conservata la cefalosporine gen. IV si imipenem
Spectrul de rezistenta- similar cu CASE (cefalosporinaza cromozomala hiperprodusa), insa spre deosebire de
aceasta, este doar in mod exceptional inductibila
E. coli Salmonella sp.