Medicina basada en evidencia

Una nueva manera de ejercer la

medicina
. . .la Medicina Basada en Evidencias (MBE) es
el uso consciente, explcito y juicioso de la mejor
evidencia disponible para tomar decisiones
(clnicas) en individuos enfermos; practicar MBE
significa integrar en la practica clnica individual
del medico la mejor evidencia disponible a partir
de la exploracin sistemtica (de la literatura)"
D. Sackett
Medicina Basada en Evidencia
Mejores pruebas
cientficas
Experiencia
clnica
Valores del
paciente
Objetivo de usar la evidencia clnica
Promover la prestacin de atencin basada
en la mejor evidencia disponible
Incentivar a los proveedores de servicios de
salud a que desarrollen habilidades que les
permitan recolectar, evaluar e incorporar
evidencia en la prctica clnica diaria
Para poder lograr eso, los proveedores de
salud deben comprender y evaluar los
nuevos datos de la investigacin clnica a
medida que estn disponibles
En el mundo ideal . . .
Se sabra cual es la atencin ms eficaz para
cada condicin

Cada profesional de salud sabra cual es la
atencin ms eficaz para cada paciente

Cada profesional de la salud prestara la
atencin ms eficaz de la que tuviera
conocimientos
En el mundo real . . .
Gran parte de lo que debera conocerse se
ignora

Gran parte de lo que se conoce no est al
alcance de la mayora de los profesionales de
la salud

Con frecuencia, los profesionales de la salud
no socializan la forma de atencin que ellos
conocen como la ms eficaz
la medicina basada en la evidencia
es el uso sistemtico, cientfico y
explcito de la mejor evidencia actual
para tomar decisiones con respecto a la
atencin prestada a pacientes
individuales
Consideraciones preliminares
La MBE pretende aportar ms ciencia al arte
de la medicina, de forma que conjuga
perfectamente la teora con la prctica

Es decir, aunque se necesitan unos mnimos
conocimientos tericos sobre epidemiologa y
estadstica, el objetivo final es eminentemente
prctico

Diseos de investigacin, perspectiva
epidemiolgica
Los estudios epidemiolgicos consisten en
efectuar comparaciones de las frecuencias de
enfermedad entre individuos con diversos
grados de exposicin (expuestos y no
expuestos), donde se tiene en cuenta tambin
el efecto de otros factores que puedan afectar
la comparacin (modificadores de efecto o
confundentes)
Cmo disear y conducir estudios para dilucidar la
etiologa y los factores de riesgo de la enfermedad que
afecta a poblaciones humanas?
Que sean efectivas (que cuenten con validez y precisin suficiente)
Salud
Tiempo
Que se sustenten en criterios de comprensin causal adecuados
Que permitan establecer medidas de prevencin de alto impacto
Resultados
Inicio de la
Enfermedad
Sntomas
Diagnstico Tratamiento
Curacin
Incapacida
d
Control
Muerte
Qu elementos espero satisfacer, al conducir
un estudio epidemiolgico en una poblacin?
Bsqueda
de
atencin
Una mujer quien tiene un hijo con
una malformacin congnita, se
podra preguntar . . .
Por qu me sucedi esto a m ?
Fue por algn suceso ocurrido
durante el embarazo ?
Si me embarazo nuevamente que
posibilidades tengo de tener un hijo
con malformaciones congnitas ?
Cuando un mdico aborda a un
paciente con una enfermedad
cualquiera, se podra preguntar . . .
Qu factores pueden estar
relacionados con el desarrollo de la
enfermedad ?
Qu observaciones pueden
traducirse hacia las posibles
explicaciones causales de la
enfermedad ?
Diseo de estudios
Epidemiolgicos
Diseos de Investigacin Epidemiolgica
Estudios Experimentales
Ensayos Clnicos
Ensayos de Campo
Ensayos Comunitarios de Intervencin
Estudios observacionales
Estudios de Cohorte
Estudios de Casos y Controles
Estudios Transversales
Mortalidad Proporcional
Ecolgicos
Estudios de
Correlacin
Poblaciones
Estudios Transversales
Series de caso
Reportes de Caso
Individuales
Estudios Descriptivos
Prospectivos Retrospectivos
Estudios de Cohorte
Casos y Controles
Observacionales
Ensayos Clnicos
Estudios de
Intervencin
Estudios Analticos
Estrategias de Diseo Epidemiolgico
Condiciones para la clasificacin de los
diseos
De acuerdo a la
participacin del
Investigador

Observacionales

Experimentales
De acuerdo a los
niveles de
comparacin

Descriptivos

Comparativos
Condiciones para la clasificacin de los
diseos
De acuerdo a la medicin de las variables

Transversales: Un grupo nico de observaciones de
una poblacin, en un punto en el tiempo

Longitudinales: Al menos dos grupos de
observaciones o el monitoreo continuo de una
poblacin a travs del tiempo

Condiciones para la clasificacin de los
diseos
De acuerdo a la direccionalidad de las
observaciones
Prospectivo: Se inicia con observaciones en el
estado de exposicin con subsecuentes
observaciones de un cambio en el estado de
enfermedad
Retrospectivo: Se inicia con observaciones del
estado de enfermedad para despus investigar el
estado de exposicin previo
No direccional: El estado de exposicin y
enfermedad son observados simultneamente
Temporalidad en relacin a exposicin y
resultados
?
Bases sobre las cuales el grupo es
seleccionado al inicio del estudio
Exposicin
Enfermedad
?
?
Exposicin Enfermedad
?
?
?
?
= Presente
= Ausente

= Por ser determinado

= Investigador al inicio del estudio

Tipos de Estudios
Observacionales descriptivos
Reporte de caso
Serie de casos
Encuestas
Poblacin Blanco
Se determina el antecedente
de exposicin y la ocurrencia del evento
en la poblacin de estudio
Seleccin aleatoria
No elegibles No participantes
Slo se puede estimar de manera directa la prevalencia
y la razn de momios (RM) RM = a * d
b * c
a b
c d
Expuestos
Casos

Controles
No
expuestos
Tipos de Estudios
Observacionales
analticos o comparativos
Casos y controles
Cohorte
Transversal comparativo
Casos y
controles
Se evala el
antecedente
de
exposicin
Poblacin Blanco
Casos
sujetos que
desarrollaron el
evento
Controles
sujetos que no
desarrollaron el evento
Poblacin en Estudio
Tiempo
(reconstruye la exposicin)
Inicia
estudio
Seleccin de casos
Seleccin de controles
Slo se puede estimar de manera directa la razn de momios (RM) RM = a * d
b * c
No elegibles No
participantes
a b
c d
Expuestos
Casos

Controles
No
expuestos
Tipos de Estudios
Observacionales
analticos o comparativos
Cohorte
Poblacin Blanco
No elegibles
No
participantes
Grupo expuesto
Grupo no expuesto
Eventos
persona tiempo
Eventos
persona tiempo
Se pueden
estimar
medidas
de incidencia
directamente
Tiempo de seguimiento
Inicia estudio
Tipos de Estudios
De intervencin o
experimentales
Experimento
Ensayo Clnico
Controlado

Aleatorizacin
Poblacin blanco
Autoseleccin
Poblacin de estudio
No elegibles
No participantes
Seleccin aleatorizada
Inicia estudio
Grupo expuesto
Grupo no expuesto
Eventos
Tiempo
Persona
Eventos
Tiempo Persona
Se pueden
estimar
medidas de
incidencia
directamente
Tiempo de seguimiento
Meta-anlisis o revisiones sistemticas
Definicin
Es un estudio en el cual se revisan y combinan los
resultados de diferentes estudios de investigacin
con una hiptesis en comn
Justificacin
La existencia de resultados contradictorios en
diversos estudios clnicos para una pregunta
cientfica comn
Sin las revisiones sistemticas el clnico podra
escoger los resultados de estudio que ms le
gust ocasionando opiniones sesgadas
Meta-anlisis o revisiones sistemticas
Objetivo
Sintetizar los resultados de estudios con
resultados diferentes para poder establecer un
resultado global

En ocasiones puede combinar los resultados de
estudios con pocos pacientes y sin diferencia
estadstica, con esto se puede aumentar el poder
estadstico al juntar todos los resultados
Niveles de evidencia y grados de
recomendaciones
Grado de
recomendacin
Nivel de
evidencia
Intervenciones
1a Revisin sistemtica de ICA
A
1b ICA individual
2a
Revisin sistemtica de estudios de
cohortes
2b Estudio de cohortes individual
3a
Revisin sistemtica de estudios de casos-
controles
B
3b Estudio de casos-controles individual
C 4 Serie de casos
D 5
Opinin experta sin una evaluacin crtica
explcita o basada en fisiologa o
investigaciones de laboratorio


ICA = Investigaciones Controladas Aleatorizadas