Ateno s Crises em Sade

Mental




Os Italianos









Resposta Crise: Estratgia e
Intencionalidade da Interveno no
Servio Territorial
-1998-






Dell'Acqua
Mezzina

In: Arquivos de Sade Mental e Ateno Psicossocial 2. Amarante, P. (Org.),
2005
Crise e circuito em Sade Mental
seguramente dificil uma definio nica da crise
em psiquiatra.
A pessoa em crise entra no circuito da Sade Mental.
O valor limite do ingresso neste circuito ser
definido toda vez, de acordo com os sistemas de
reconhecimento como limite do sofrimento, do
distrbio, da periculosidade social, da misria
individual, do peso das relaes familiares ou de
trabalho, da diversidade de comportamentos, da
intolerncia e da violncia daquele particular tecido
social.
Crise e circuito em Sade Mental
Os centros para crise (criados nos pases anglo-saxes a
partir dos anos 1950) tendem, geralmente, a propor
instrumentos de interveno rpidos e precoces que
tenham como objetivo a soluo imediata do problema
fora do circuito psiquitrico, evitando-se internaes
psiquitricas.
Tais intervenes, porm, so de curta durao e no
dispem de instrumentos para oferecer um
acompanhamento global do paciente em crise.
No conseguem assim reelaborar possveis fracassos,
terminando por encaminhar ao hospital psiquitrico,
reafirmando paradoxalmente seu papel central.
Crise e circuito em Sade Mental
O sistema ou circuito no se encontra em condies de
reconhecer o sujeito como uma entidade complexa, tendendo
a redues e simplificaes progressivas.
O momento em que se d ateno pessoa em crise pode ser
identificado como o ponto mximo de simplificao de uma
relao onde, por um lado, o sujeito que est por mostrar-se
j fez, progressivamente, uma simplificao e reduziu a um
sintoma a complexidade de sua existncia de sofrimento;
Por outro lado, o servio equipou-se de modo especular para
perceber e reconhecer oferecendo-se como modelo de
simplificao o prprio sintoma
Servio territorial integrado e a
complexidade da crise
Devemos trabalhar com a perspectiva que que toda
condio de crise corresponde uma complexa
situao existencial e que devem ser tambm
complexos os instrumentos e recursos para enfrent-
la.
necessrio partir da simplificao, que se apresenta
como falsa especificidade do sintoma, para tentar
criar as condies para que a crise exprima sua
demanda global que investe a vida e a possibilidade
de continuar a viv-la, mesmo no mbito de uma
relao institucional.
Servio territorial integrado e a
complexidade da crise
Na nossa experincia, a reconstruo da histria atravs dos
mltiplos momentos de contato e de conhecimento entre o
servio e a pessoa, nos seus locais de vida, com a rede das
suas relaes, com seus problemas materiais e concretos,
tende a colocar a crise no interior de uma srie de nexos que
so capazes de torn-la compreensvel (no de explic-la!),
de dar um senso crise e, enfim, de recuperar a relao entre
as valncias de sade, os valores da vida e a prpria crise.
A histria entendida tanto como elemento de reconstruo
do percurso efetivo social e institucional da pessoa, quanto
como pela recomposio da ruptura da sua experincia,
representada pela crise em curso.
Servio territorial integrado e a
complexidade da crise
A demanda em Sade Mental complexa e por isso
necessrio compreender todos os elementos constitutivos: os
agentes do encaminhamento, o percurso de chegada ao
servio, as passagens institucionais precedentes, etc.
O servio deve ainda ser capaz de entender, como sinais de
sofrimento, os caminhos que, de uma crise muda, sem
possibilidade de escuta, conduzem ao comportamento
transgressivo ou alarmante, at a ativao dos sistemas
sociais de emergncia, e deve poder organizar diferentes
modalidades de contato, encurtar o tempo de latncia da
crise e tornar mais precoce a interveno
Servio territorial integrado e a
complexidade da crise
A resposta crise no pode se desvincular do trabalho de
preveno (chamada secundria), que se funda sobre a
correta prtica da tomada de responsabilidade pelo
conjunto dos elementos em jogo.
Assim, o servio estende suas potencialidades de relao ao
arco inteiro de expresso da existncia sofrida do indivduo e
at das demandas da comunidade.
No que concerne s demandas de controle social (sempre
ligadas demanda de interveno), a resposta do servio s
situaes de crise possibilitam o redimensionamento da
temida periculosidade do doente mental.
Servio territorial integrado e a
complexidade da crise

Permite ao sujeito outras modalidades de expresso
(para alm dos sintomas) e ao contexto social a
possibilidade de maior compreenso com a
mediao do servio das suas manifestaes.
O conflito que se estabelece com a crise pode, desta
maneira, ser no necessariamente contido e ocultado,
mas assumido como estmulo transformao, ao
crescimento da situao em seu todo.
Identificando as situaes de
crise
Para identificarmos situaes de crise, o paciente deve
apresentar ao menos trs dos cinco parmetros aqui
arbitrados:
a) Grave sintomatologia psiquitrica;
b) Grave ruptura de relao no plano familiar/social;
c) Recusa ao tratamento (afirmao da no necessidade do
tratamento, porm aceitao do contato);
d) Recusa obstinada de contato com o profissional;
e) Situaes de alarme no contexto familiar e/ou social.
Incapacidade do paciente em enfrent-las.
Intervindo na crise
Antes de aspirar a uma resoluo do conflito no cenrio
privado (familiar ou microssocial), tentando chegar a uma
rpida normalizao do sujeito, como comum nas
estratgias psiquitricas, a resposta crise no servio
territorial preferencialmente voltada a conectar, a colocar
em contato o paciente com um sistema de relaes e de
recursos humanos e materiais.
Uma vez que o paciente chega ao Centro, a crise se
desenvolve em mbito coletivo.
O paciente deve poder atravess-la conservando sua
continuidade existencial e histrica.
Intervindo na crise
A gesto que se efetua atravs da tomada de
responsabilidade destinada a garantir ao paciente a
manuteno dos vnculos com o seu ambiente,
individuao dos nexos entre a crise e sua histria,
reconstruo e redefinio das relaes com as pessoas
significativas, construo de novas redes de relao.
Assim a crise pode perder seu carter de ruptura da
existncia, tornando-se um evento histrico que histria
retorna, com a qual se coliga; um evento no curso do
tempo.
Intervindo na crise
O servio no pe como objetivo a supresso do
sintoma, nem fixa um limite para o fim do tratamento.
Queremos, em essncia, oferecer alguns instrumentos de
reproduo social para a pessoa em crise, e por isso a
relao teraputica no deve ser concluda em um tempo
breve.
Progressivamente se evidencia ateno do servio a
situao do paciente na sua complexidade, como um
todo de subjetividades, relaes sociais e condies
materiais de vida, que necessita de intervenes tambm
complexas.
Intervindo na crise
Onde vive, onde dorme, o que come, com quanto
dinheiro vive, onde trabalha, com quem se encontra,
quem est a sua volta e que relaes esto
estabelecidas com quem est a sua volta, compem
o campo de necessidades da realidade da vida do
paciente.
A escuta favorece a colocao desta realidade de
vida em uma perspectiva histrica.
A conexo desses momentos cognitivos (por si s
teraputicos) com os atos prticos representam a
resposta que denominamos oferta teraputica do
servio.
Intervindo na crise
Recursos e servios so fornecidos diretamente ou
atravs da ativao de outros servios ou entidades e
sua combinao com os recursos mais facilmente
definveis como psico/mdicos configura o
programa teraputico.
evidente, a nosso ver, a peculiar qualidade
teraputica de uma interveno assim concebida
que com frequncia interpretada redutivamente
como assistencial/consolativa.

Intervindo na crise
O trabalho que se desenvolve em torno crise como
resposta necessidade oferece aos operadores um
nvel concreto de relao de proximidade possvel
com a existncia do paciente.
Bloqueia a tendncia da psiquiatria/psicologia de
expelir da interveno, como escrias, tudo aquilo
que se relaciona materialidade da vida; favorece
um intercmbio concreto entre os diversos sujeitos
que atuam; promove um caminhar com o paciente.
Casos de crise atendidos no Centro de Sade
Mental Barcola Trieste - Itlia
Crises psicticas agudas (episdios esquizofrnicos agudos,
reaes e estados paranoides, etc.) - 31,4%
Tentativas de suicdio - 21,3%
Estados confusionais de natureza orgnica (demncia, etc.) -
12,9%
Estados manacos - 10,1%
Distrbios comportamentais (lcool e outras drogas) 9,2%
Crises depressivas graves - 7,4
Estados de angstia grave (neurticos ou reativos) - 7,4











Manual de Sade Mental
-1991-




Saraceno,
Asioli,
Tognoni.
Estratgias de Interveno
Qualquer medida teraputica em Sade Mental tem que
ser parte de um projeto (ainda que mnimo) de
interveno;
Planejado por toda a equipe;
Realizado por meio de uma diviso no burocrtica entre
todos os membros da equipe;
Com pautas precisas estabelecidas (melhor poucas e
claras que muitas no bem definidas);
Modificvel, se a evoluo peridica dos resultados
demonstra que o projeto ineficaz ou prejudicial ao
paciente.
Objetivos Gerais da Interveno
Incremento da
autonomia afetiva-
material-social do
paciente;
Incremento da
incorporao do
paciente na vida de
relao social e
poltica;

Incremento da
conscincia do
paciente a respeito
dos seus problemas:
- Pessoais
- Familiares
- De Trabalho
- Econmicos
- Sociais
- Culturais
Atitude de Integrao da Equipe
Caractersticas da
equipe integrada:
Distribuio do poder
Conhecimentos, responsabilidades
e afetividade
Comunicao no contraditria
Discusso e planejamento das
aes
Socializao dos saberes
Autocrtica e avaliao peridica
Caractersticas da
equipe no integrada:
Hierarquia rgida
Papeis e burocracia
Comunicao confusa e
contraditria
Trabalho isolado, segundo os
papeis
Separao dos saberes
Atitude defensiva e repetio
esteriotipada das intervenes
Tarefas da equipe: integrao
interna
Atender aos pacientes
Manejar-se a si mesmo enquanto equipe
Favorecer a formao dos trabalhadores

Estabelecer projeto teraputico por todos os membros da
equipe para cada paciente
Realizar o primeiro contato com o paciente por um ou dois
membros da equipe, independente da profisso de origem
Apresentar o caso a toda a equipe
Projetar a interveno utilizando de maneira no burocrtica
os recursos humanos da equipe e da comunidade
Tarefas da equipe: integrao
interna
Avaliar periodicamente o desenvolvimento do caso e o estilo
de trabalho da equipe
FATORES QUE DIFICULTAM A INTEGRAO
INTERNA:
Separao histrica e prtica entre os diferentes papeis
profissionais
Diferena dos nveis de capacitao e de razes culturais dos
diferentes papeis profissionais
Alto nvel conflitivo e de frustrao entre os membros da
equipe
Tarefas da equipe: integrao
externa
Integrar-se aos outros servios de sade
Integrar-se comunidade
Assessorar os trabalhadores da ATENO BSICA para
que possam operar por si mesmos:
- Casos simples e autolimitantes
- Aspectos psicossociais dos transtornos mentais
- Transtornos psicossomticos
- Alcoolismo
- Epilepsia
- Psicoses e neuroses estabilizadas
Tarefas da equipe: integrao
externa
Utilizar recursos extra institucionais:
- Famlia
- Bairro
- Instituies
- Organizaes populares
FATORES QUE DIFICULTAM A INTEGRAO
EXTERNA:
Falta de atitude psicolgica de toda a medicina
Organizao da ateno psiquitrica separada do contexto do
paciente
Concepo Psicossocial da
ateno
Atitudes de participao e de integrao da
equipe constituem a concepo psicossocial do
trabalho em equipe, que se caracteriza por:
Ultrapassar a organizao exclusivamente mdica
da ateno
Racionalizar a distribuio do trabalho em equipe:
delegar e ultrapassar a rigidez dos papeis
Racionalizar o emprego do tempo: mais para a
ateno e menos para a burocracia
Concepo Psicossocial da
ateno
Sustentar a continuidade teraputica pela rede de
servios
Utilizar todas as medidas teraputicas: manejo
psicoterapeutico, psicofarmacos e interveno no
meio
Envolver o trabalho da equipe em toda a vida
social e de relao do paciente
Manter registro de dados essenciais sobre as
atividades.
Atitudes em relao ao paciente
ATITUDE SOLIDRIA E AFETIVA
Respeito para com a experincia diferente do paciente,
ainda que no se consiga compreend-la ou modific-la
Devoluo (ou manuteno) da dignidade do paciente
Conscincia da limitao do poder do paciente
Adequao do poder da instituio de sade s
necessidades do paciente
Atitude carinhosa e segura para com o paciente, para que
se sinta aceito e reconhecido como sujeito e venha a
confiar no profissional e no servio
Atitudes em relao ao paciente
ATITUDE PSICOTERAPUTICA:
Empenho em compreender o paciente
Aceitao do que ele diz e vive
Relacionar-se com ele com proximidade, mas sem
envolvimento profundo
Propiciar a busca de maior clareza em relao aos
diversos aspectos que envolvem os problemas
dele
Atitude psicoteraputica
Normas Bsicas:
Consolar e aconselhar no tem sentido na atitude
psicoteraputica
A principal caracterstica desta atitude a *escuta:
- Escutar o paciente
- Falar pouco
- Fazer perguntas
- Falar de forma simples e clara
*(...) a ao de comunicao pautada pela suspenso de juzo que
permite o estabelecimento de uma relao com o outro sem
preconceitos (Venturini, 2005)
Atitude psicoteraputica
Normas mais complexas:
Quem escuta deve fazer papel de espelho, reenviando ao
paciente o que ele comunica sem aumentar o nvel afetivo do
paciente com nossa afetividade
Quem escuta deve ajudar a esclarecer os termos dos
problemas e a favorecer a autonomia das decises
Todo o trabalhador da equipe pode aprender e exercer a
atitude psicoteraputica
melhor uma atitude psicoteraputica realizada a todo o
momento da permanncia do paciente e por todo o grupo de
trabalho que uma tcnica psicoterpica empregada com
excaso conhecimento e isolada do contexto geral da
interveno.
Atitude reabilitatria
Os fatores psicossociais esto correlacionados:
origem de muitos transtornos mentais
Ao desenvolvimento de todos os transtornos mentais
eficcia dos servios de Sade Mental
Por isso o paciente deve ser ajudado a:
Re/estabelecer suas relaes afetivas e sociais
Re/conquistar seus direitos na comunidade
Re/conquistar seu poder social
Todo trabalho para ampliar a capacidade do paciente constitui
reabilitao.
Emergncia em Sade Mental
No fcil definir tal emergncia, pois h mais de cem
definies na literatura especfica estadunidense.
Podemos defin-la como uma situao crtica
caracterizada por um fato imprevisto que requer
interveno imediata.
Mas, quem define o que emergncia? Quem
demanda a interveno?
Podemos (profissionais) estar de acordo com o
paciente (crise aguda de ansiedade), ou no estar de
acordo (crise hipocondraca);
Emergncia em Sade Mental
A famlia pode no estar de acordo com o paciente
(e ns?), ou mesmo estar de acordo (e ns?);
Podemos no estar de acordo com o paciente (e/ou
sua famlia), e temos que persuadi-lo.
Podemos afirmar que a emergncia em Sade mental
um conjunto de interesses afetivos e prticos
contrastantes, onde o paciente e sua crise formam
uma parte e no a totalidade.
A Emergncia
Muitos problemas que se unem;
Muitas pessoas envolvidas;
Alto nvel emocional e de conflitos (paciente,
famlia, sociedade e trabalhadores da Sade Mental);
Grande importncia do ponto de vista subjetivo de
todos que participam: dificuldades em se estar de
acordo;
Definio nem sempre clara dos pedidos, dos
problemas, dos papeis e do que temos que fazer.
Normas bsicas de manejo em
situaes de crise
Que dizem respeito ao paciente:
Avaliao da reao do paciente ante nossa
interveno
Avaliao de periculosidade
Avaliao de auto periculosidade
Avaliao sobre a existncia de problemas clnicos
Identificao do uso de psicofrmacos
Avaliao da necessidade de deslocar o paciente do
ambiente
Normas bsicas de manejo em
situaes de crise
Que dizem respeito famlia ou outrem:
Existe famlia?
A famlia est presente, ausente ou demasiado
presente?
disponvel ou intolerante?
famlia que comunica e deseja?
Existem outros membros dentro ou fora da famia
que tem algum papel na situao?
O que comunicam e o que desejam?
Normas bsicas de manejo em
situaes de crise
Que dizem respeito equipe:
Existe disposio entre os membros?
Existem membros tecnicamente capazes?

Obs. A equipe deve manejar e controlar em si o alto
nvel de emotividade/ansiedade estimulado pelo alto
nvel de emotividade/ansiedade do paciente e de sua
famlia.
Normas bsicas de manejo em
situaes de crise
Permitir o desenvolver da crise;
Alto nivel de afetividade (no de emotividade!);
Atitude psicoteraputica;
Psicofrmacos se necessrio;
Encaminhar para Centro Social;
Internar em hospital geral se necessrio;
Poucas (uma a trs) pessoas responsveis pelo
paciente e famlia.
Emergncia psiquitrica
Quem demanda?
Nem sempre o paciente;
Mais frequentemente familiares, vizinhos e polcia;
Nem sempre o paciente se encontra presente os
est de acordo.
Quais os problemas?
Sintomas psiquitricos agudos;
Conflitos interpessoais, problemas sociais (falta de
moradia, de alimento, risco de violncia, etc.).
Emergncia psiquitrica
Como intervir?
Recolher informaes;
Avaliar o caso e os problemas;
Formular diagnstico;
Avaliar os recursos;
Tomar decises;
Aplicar teraputicas.
Atitudes bsicas nas situaes de crises
mais comuns Agitao Delirante
O Paciente:
Agitao e ansiedade graves;
Delrios e, s vezes, alucinaes (mais auditivas);
O paciente vive uma experincia muito particular,
toda sua, com grande intensidade;
O paciente quase sempre est em estado de alarme e
de inquietude, tem medo por causa da experincia
delirante e de alucinao.

Atitudes bsicas nas situaes de crises
mais comuns Agitao Delirante
A Equipe:
A tarefa no estar ou no de acordo com o paciente, mas de
compreend-lo ou pelo menos aceit-lo na sua experincia
particular;
necessria uma atitude afetiva: calma, escutar, fazer perguntas
tratando de compreender o que est vivendo o paciente;
til o emprego de antipsicticos.
Cuidado:
Risco para o trabalhador de sade: estar demasiadamente
envolvido (e por isso estar de acordo) ou estar demasiadamente
alheio (e por isso rejeitar o paciente e sua experincia).

Atitudes bsicas nas situaes de crises
mais comuns Agitao Manaca
O Paciente:
Agitao e humor tremendamente eufrico;
O paciente fala continuamente e no escuta;
Est insone, suado;
Faz projetos impossveis, s vezes prope negcios
absurdos.
A Equipe:
necessrio respeitar e permitir o desenvolvimento da crise
manaca: a tarefa no matar a crise, mas cuidar do
paciente;
Atitudes bsicas nas situaes de crises
mais comuns Agitao Manaca
A Equipe:
Cuidar do paciente que perdeu mais ou menos seu autocontrole e
que por isso tem que ser protegido de si mesmo (come demais,
gasta muito dinheiro, faz sexo demais, etc.);
necessria uma atitude bastante diretiva;
Nem sempre til o emprego de antipsicticos, s vezes melhor
tratar com benzodiazepnicos.
Cuidado:
Risco para o trabalhador de sade: cansar-se e irritar-se deste
paciente que escuta pouco e rejeita tudo o que escuta.
Atitudes bsicas nas situaes de crises mais
comuns Agitao no Psictica: Transtorno de
Personalidade, Histeria
O Paciente:
Agitao e, s vezes, atitude de ameaa pelo paciente contra os
trabalhadores de sade, familiares ou vizinhos;
O paciente trata de impor sua atitude hostil;
O paciente apresenta seus sintomas de maneira teatral.
A Equipe:
necessria uma atitude firme, s vezes dura, impondo ao paciente
uma anlise da realidade;
Eventualmente podem ser teis benzodiazepnicos.
Cuidado:
Risco para o trabalhador de sade: transformar sua atitude firme em
uma atitude repressiva policialiesca.
Atitudes bsicas nas situaes de crises
mais comuns Depresso
O Paciente:
O Humor est muito deprimido;
O paciente chora muito, s vezes tem sentimentos de culpa, de
indignidade;
No consegue realizar suas ocupaes de cada dia (trabalho, filhos,
casa, etc.).
A Equipe:
Escutar;
No aconselhar e no estimular o paciente a ser ativo para no
aumentar seu sentimento de culpa;
Envolver o paciente em um projeto, construdo de tarefas pequenas;
Atitudes bsicas nas situaes de crises
mais comuns Depresso
A Equipe:
Utilizar antidepressivos exclusivamente dentro de uma estratgia de
tratamento para algumas semanas e com apoio psicoterpico;
Antidepressivos no solucionam o quadro agudo!!!!
Cuidado:
Risco para o paciente: suicdio:
- Deve-se perguntar e falar claramente com o paciente desse desejo de
morte (quando est presente) sabendo que isto no aumenta, mas
diminui o risco de suicdio;
- Se pode vigiar o paciente e solicitar sua famlia que o vigie, ainda
que isto no elimine completamente o risco;
Atitudes bsicas nas situaes de crises
mais comuns Depresso
Risco para o paciente: suicdio:
- Mesmo a hospitalizao no elimina complemente o risco;

Risco para o trabalhador de sade:
- O paciente nos deixa enfastiados e nos induz a dirig-lo;
- O medo do suicdio nos faz enfatizar os aspectos de
vigilncia e no os da ateno psicolgica.
Atitudes bsicas nas situaes de crises mais
comuns Bloqueio Psicomotor Catatnico
O Paciente:
Est bloqueado, no fala, tem os olhos fixos;
s vezes no come;
Seu corpo est rgido;
Parece que se encontra ausente e no compreende nada do que se passa
ao redor.
A Equipe:
necessrio um alto nvel de afetividade (atitude materna);
Falar pouco, sem fazer perguntas, como se fala com um pequeno beb;
Atitudes bsicas nas situaes de crises mais
comuns Bloqueio Psicomotor Catatnico
A Equipe:
Presena permanente: atender o paciente de maneira contnua e
com contato fsico carinhoso;
Os psicofrmacos durante o bloqueio so inteis e oferecem o
risco de aument-lo!!!
Cuidado:
Risco para o trabalhador de sade: sertir-se muito angustiado e
incapaz de expressar sua atitude materna.
Atitudes bsicas nas situaes de crises
mais comuns
Pode-se afirmar que:
As condies de agudeza e de cronicidade no
dependem exclusivamente da enfermidade, como
tambm das situaes de vida do paciente e
sobretudo da maneira de atend-lo.
De onde podemos concluir que:
Um manejo no correto das situaes de
crise aguda vai produzir a cronicidade.