Coinfeccion TB Vih VHB 2013

24/10/2014 COINFECCION TB/VIH, VIH/VHB 1
COINFECCION
TB/VIH
VIH/VHB
CHRISTIAN DAVID MOGOLLON CHAPILLIQUEN
MD. MSc. INFECTOLOGIA y ENF. TROPICALES
COINFECCION TB/VIH, VIH/VHB
Introduccin
La tuberculosis constituye una de las causas
ms frecuentes de morbilidad y mortalidad
entre las personas que viven con el VIH/SIDA.

La pandemia de la infeccin por el Virus de la
Inmunodeficiencia Humana (VIH) representa un
importante desafo para el control de la
tuberculosis (TB)
24/10/2014 2
Porcentaje de coinfeccin de TB/ VIH/SIDA
Fuente: Sivigila
6,9%
10,2%
10,1%
COINFECCION TB/VIH, VIH/VHB 24/10/2014 3
TUBERCULOSIS Y VIH/SIDA
ESTUDIOS PATOLGICOS Y
MICROBIOLGICOS COMPARATIVOS HAN
ENCONTRADO MAYOR NMERO DE BACILOS
Y REACCIN TISULAR MENOS ORGANIZADA Y
EN LOCALIZACIONES EXTRAPULMONARES A
MEDIDA QUE AVANZA LA INFECCIN POR
VIH.
TUBERCULOSIS Y VIH/SIDA
Es decir:
LA INTENSA INMUNODEPRESIN HACE QUE
LAS RESPUESTA INFLAMATORIA A LAS
INFECCIONES SEA ESCASA O ATPICA.

LAS MICOBACTERIAS PUEDEN NO INDUCIR LA
FORMACIN DE GRANULOMAS A CAUSA DEL
DFICIT DE CLULAS T CD4+.
Riesgo para desarrollar TB Activa
En pacientes infectados por M. tuberculosis

SIDA X 170
Infeccin por VIH X 110
Otras inmunosupresiones X 4 16.

Modificado de Sepkowitz y col. Clin Microbiological Review. 1995.
Interaccin TB/VIH
TB/VIH
Riesgo anual de desarrollar TB en personas con VIH es de 5 a 12 % a
partir de:
o Reactivacin de infeccin latente TB
o Progresin de la enfermedad a partir de infecciones recientes
o Progresin de la enfermedad a partir de reinfecciones exgenas

Riesgo de mortalidad Reportes de autopsias en personas con VIH
14 al 54% mueren de TB

TB no tratada en personas con VIH se desarrolla rpidamente y si no
es tratada prcticamente todos fallecen en meses.

MANIFESTACIONES CLINICAS TB
Grado de inmunosupresin influye en la manifestacin
clnica, radiogrfica e histopatolgica de la TB.
Enfermedad extrapulmonar ms comn en infeccin
VIH.
Puede ocurrir con cualquier conteo de CD4 pero ms comn
en inmunosupresin avanzada.

Conteo CD4 >350 cels./L: igual NO por VIH
TB usualmente limitado a pulmones
Rayos X: infiltrados lbulos superiores, con o sin cavitacin

Algoritmo para el diagnstico de TB en pacientes
ambulatorios en sitios con alta prevalencia de VIH
COINFECCION TB/VIH, VIH/VHB
1

e
r
a

V
I
S
I
T
A

2
d
a

V
I
S
I
T
A

3
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r
a

V
I
S
I
T
A

4
t
a

V
I
S
I
T
A

Paciente Ambulatorio con tos de 2-3 semanas y sin signos de peligro
Bk esputo
Test VIH
VIH + , o estado desconocido
Bk positivo BK negativo
Tratar TB
Profilaxis TMS
Asistencia VIH
Rx Trax
BK y Cultivo BK
Manejo Clnico
TB Probable
TB Improbable
Tratar para PCP
Asistencia VIH
Tratar por inf. Bacteriana
Asistencia VIH
Profilaxis TMS
Respuesta NO respuesta o parcial Respuesta
Reacceso por TB
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La presencia de:
Tos de cualquier duracin
Fiebre de cualquier duracin
O sudoracin vespertina de
ms de 3 semanas en las
ltimas 4 semanas.
Tiene 93% de sensibilidad
y 36%de especificidad
para tuberculosis.
TRATAMIENTO MTB:
Consideraciones especiales en VIH:
TB puede ser ms severa
Terapia Directamente Observada (DOT) es la recomendada.
El tratamiento es efectivo pero la duracin es poco clara
Puede ocurrir resistencia a los medicamentos o no adherencia
al mismo.
Alto riesgo de resistencia a la rifampicina.
Un TTO potente puede ser complicado por la sobreposicin de
toxicidad de medicamentos, interaccin de medicamentos,
reaccin de sndrome de reconstitucin inmune, el tiempo
ptimo de la terapia con ARV no est claro.
Clin Chest Med 26 (2005):283-294
TRATAMIENTO TB:
Para drogas sensibles de TB
Dos Fases:
Inicial: 2 meses (diaria)
Isoniacida (INH), rifampicina (RIF) or rifabutina, pirazinamida (PZA),
ethambutol (EMB)
Continuacin: 4 meses
INH + RIF ( rifabutin)
En pacientes con CD4 <100 cells/L, regimenes basados en rifampicina
se debe de dar por lo menos 3 veces a la semana.

Clin Chest Med 26 (2005):283-294

Clinical Infectious diseases may 2010:
Diario es mejor que 3 veces por semana
8 meses con RIF es mejor que 6
Cambios en el futuro ?
The sooner
The better
MAS TEMPRANO ES MEJOR
Manejo de la Coinfeccin VIH/ TB-MDR
y XDR
Terapia Antiretroviral: Cuando empezar?

Apenas se tolere el tratamiento anti-TB
independientemente del conteo CD4
Guias de OPS primeras 8 semanas

Otros problemas de
manejo clnico
Reacciones paradjicas durante el tratamiento
tuberculoso o Sndrome de Reconstitucin
Inmune AIDS 20 (8), 1095-110712 MAY 2006

Resistencia a la Rifampicina
Multidrogorresistencia AIDS 20(3):415-418, FEB 14 2006
Mala absorcin de medicamento tuberculostticos
Quimioprofilaxis y anergia cutnea
Inhibidores Proteasa

Atazanavir (ATV, Reyataz)
Saquinavir (SQV, Invirase)
Fosamprenavir (FPV, Telzir)
Lopinavir/Rit (LPV/r, Kaletra)
Ritonavir (RTV, Norvir). Booster.
Darunavir (DRV, Prezista)
Tipranavir (TPV, Aptivus)
Nelfinavir (NFV, Viracept)
Indinavir (IDV, Crixivan)

Anlogos Nuclesidos ITR

AZT (Zidovudina, Retrovir)
DDI (Didanosina, Videx)
3TC (Lamivudina, Epivir)
ABC (Abacavir, Ziagen)
FTC (Emtricitabina)
TDF (Tenofovir; Viread)
D4T (Estavudina, Zerit)
DDC (Zalcitabina, Hivid)

Anlogos No Nuclesidos ITR

Nevirapina (NVP, Viramune)
Efavirenz (EFV, Stocrin)
Etravirina (ETV, Intellence)
Inhibidores Integrasa
Raltegravir (RAL, Issentres)
Inhibidores Entrada
Maraviroc (MVR, Celsentri)
Inhibidores Fusion
Enfuvirtide (T-20, Fuzeon) iny.
FARMACOS ANTIRETROVIRALES
Stone VE, et al. JAIDS 2004;36:808-816.
HIV-positive patients on HAART including 3 antiretrovirals (N = 299)
Not Helpful at All
Pills/Day Dosing
Frequency
Food Rules Biggest Pill
2
5
8
12
Extremely Helpful
0
20
40
60
80
100
Impacto relativo de las caractersticas del TAR en la
adherencia
P < .001 for difference between BL and Week 24 for each parameter
Patients Reporting Very Satisfied,* %
*Self-reported by patients (n = 352).
52
63
86
58
85
83
74
84
0 20 40 60 80 100
HIV Control
Tolerability
Convenience/
Simplicity
General Satisfaction
BL
Week 24
DeJesus E, et al. HIV Clin Trials 2008;9:103-114.
COMET: Switch ZDV/3TC to TDF/FTC (+EFV) Symptoms and
Treatment Satisfaction (SATS) Questionnaire
Hepatitis Viral
Diagnstico
HBsAg - Marcador general de infeccin.
Anti-HBs - Para documentar recuperacin y/o inmunidad al VHB.
Anti-HBc IgM - Marcador de infeccin aguda.
Anti-HBc IgG - Infeccin crnica o pasada.
HBeAg - Indica replicacin activa del virus y por tanto infectividad.
Anti-HBe - El virus no se est replicando. Sin embargo, el paciente
puede ser todavia positivo al HBsAg .
HBV-DNA - Indica replicacin activa del virus, mas confiable que
HBeAg especialmente en casos de mutantes de escape. Usado
principalmente para monitorear la terapia.
Criterios diagnsticos de infeccin por HB.

Hepatitis B Crnica

1. AgHBs positivo por ms de 6 meses.

2. HBV DNA en suero > 20,000 UI/ml, valores relativamente bajos
de 2,000 a 20,000 UI/ml, pueden ser observados en pacientes
AgHBe negativos, crnicos para HB.

3. Elevacin persistente o intermitente de transaminasas.

4. Biopsia de hgado mostrando hepatitis crnica con necro-
inflamacin moderada o severa

Estado de portador AgHBs Inactivo.

1. AgHBs positivo mas de 6 meses.
2. AgHBe negativo, anti-HBe positivo.
3. HBV DNA srico < 2,000 UI/ml.
4. Niveles de transaminasas persistentemente normales.
5. Biopsia de hgado confirma ausencia de hepatitis significativa.

Hepatitis B resuelta.
1. Historia previa conocida de hepatitis B aguda o crnica o la presencia de
anti-HBc anti-HBs.
2. Ag HBs negativo.
3. HBV DNA srico indetectable.
4. Niveles normales de transaminasas.
Hepatitis B Historia Natural

Infeccin
aguda

Falla
Heptica
Fulminante
<2%
Adultos: 5-10%
Nios: 50%
Neonatos: 90-95%
Infeccin
crnica

15-40%
Dao
Heptico
Progresivo
Hepato-
carcinoma
Cirrosis
Muerte
Cirrosis
Descompensada
CUADRO CLINICO
Anictrica hasta 80%
Asintomtica 50%
Sub-clnica 30%
Resolucin 90%
Crnica <10% Adultos
Neonatos 95%. Nios 30-50%.
CIRROSIS: 20 aos HEPATOCARCINOMA: 20-25 aos.
Otros. Poliarteritis nodosa, GMNs, Vasculitis.
Qu pacientes requieren tratamiento:
Hepatitis Crnica con Actividad Inflamatoria:
* HBsAg positivo ms de 6 meses
* HBV DNA ms de 20,000 copias/ml
* Elevacin persistente de ALT-AST
* Biopsia: hepatitis crnica (actividad inflamatoria ms de 4)
Dos grupos importantes:
* HBeAg positivo HBeAg +, AntiHBe
* HBeAg negativo HBeAg -, AntiHBe +
(mutante precore, mutante promotor de precore)
ACTUALIZACION GUIA HEPATITIS B 2012
EVALUACION DE PACIENTES CON INFECCION CRONICA VHB
EVALUACION DE PACIENTES CON INFECCION CRONICA VHB
MONITOREO DE PACIENTES CON HBeAg POSITIVO
MONITOREO DE PACIENTES CON HBeAg NEGATIVO
TRATAMIENTO DE PACIENTES CON HBeAg POSITIVO
TRATAMIENTO DE PACIENTES CON HBeAg NEGATIVO
TRATAMIENTO DE PACIENTES CON CIRROSIS
TRATAMIENTO DE PACIENTES CON COINFECCION VIH/VHB
DOSIS DEL TRATAMIENTO
GRACIAS
chrmogo@hotmail.com

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