Inotropicos en Pediatria

PABLO EFRAN DAZ GUTIERREZ.
R2 ANESTESIA Y REANIMACIN. HSB

Realizar un adecuado enfoque farmacolgico neonatal difcil.

Estrategias extrapolable a los recin nacidos.

Las propiedades bioqumicas nicas.
La estructura del corazn neonatal.
< capacidad de respuesta a los beta adrenrgicos.
El GC dependiente de la FC.
New Inotropic Pharmacologic Strategies Targeting the Failing Myocardium in the Newborn and Infant. Mini-Reviews in Medicinal
Chemistry, 2006, Vol. 6, No. 7
La seleccin apropiada depende de:
Situacin clnica, anomalas cardiacas subyacentes y los requerimientos
de perfusin de otros rganos.

Los Principales objetivos son:
Mejorar la Fx de la bomba miocrdiaca, el flujo sanguneo sistmico y
el suministro de O2 a los tejidos.

Tambin tener en cuenta la Hb.

Otros Factores:
Precarga. FC. Contractilidad. Postcarga.
Practice of Anesthesia in Infants and Children. Cot-Lerman-Todres. 4th Edition. Chapter 16.

En los RN la mejora del GC en respuesta a la dopamina
o dobutamina se debe a aumentos en la FC.

Los mdtos que aumentan la postcarga (agonistas adrenrgicos),
tienen un uso limitado en los nios.

Se produce principalmente aumento de la postcarga sin
mejora en el estado contrctil.
Hay limitada informacin de los efectos de las drogas vasoactivas en nios

Los RN y lactantes pueden tener respuestas nicas a estos medicamentos
debido a:

Farmacocintica
alterada.
Diferencias en el No, tipo, Fx de los
receptores.
> Vol. Distribucin
Alt. en la entrega del mdto.
Receptores - adrenrgicos se encuentran en alta densidad en el RN a trmino y los
lactantes, pero su acoplamiento a la adenilato ciclasa puede ser incompleta.
Inotrpico ms utilizado en los RN, lactantes y nios.
Tiene actividad en los receptores , , y dopaminrgicos.

Aumenta la contractilidad cardaca por dos mecanismos:

Estimulacin cardiaca de los receptores 1, provoca la liberacin de
norepinefrina en las terminales nerviosas simpticas cardiacas.

Induce la liberacin de catecolaminas endgenas.

Por sus efectos indirectos para la liberacin de NE en las reservas
miocrdicas, tiene una respuesta < en los nios con ICC u otras formas de
estrs hemodinmico.

Los Receptores dopaminrgicos en el rin y en el TGI puede conducir a
mejora en la perfusin de estos rganos. (Tema de conflicto).

Independientemente del mecanismo la perfusin aument en un
tratamiento con dopamina, incluso en dosis muy grandes.

La evidencia sobre los efectos de la dopamina en los neonatos prematuros
enfermos es tambin un tanto polmico.

TA Vasoconstriccin mesentrica

Flujo sanguneo mesentrico.


Los RN clsicamente se ha considerado que tienen:
Mayor dependencia de la FC.
Una reduccin de la distensibilidad miocrdica.
Una relativa resistencia a los efectos inotrpicos de las catecolaminas
exgenas.

Hay pruebas ecocardiogrficas de aumento de la contractilidad miocrdica
con tasas de infusin bajas de dopamina ( 5 ug / Kg / min ) sin evidenciar
aumento en la FC.


Vasoconstriccin tasas de infusin ( > 10 a 15 ug / kg / min )

Estudios han mostrado mejora del GC y del flujo sanguneo renal incluso
en dosis muy grandes ( 20 ug / kg / min ) en neonatos y lactantes.

Los efectos en la RVP es variable y depende de la Do y del estado del
endotelio vascular y del msculo liso.

Hipoxia o estados de isquemia-reperfucin: Vasoconstriccin.
En presencia de Vasodilatadores se evita el aumento de la RVP.

La dopamina sigue siendo la droga de eleccin en la mayora de los
lactantes y nios, debido a sus efectos benficos en el flujo sanguneo
mesentrico y en el flujo sanguneo renal, con menor efecto
cronotrpico y arritmognico que otros agentes.

Desarrollado para proporcionar estimulacin relativamente selectiva de
los receptores adrenrgicos.

Menor efecto inotrpico y estimulacin en comparacin con la
dopamina.

Posee estimulacin de los receptores 2 produciendo vasodilatacin
perifrica.

Vasodilatacin y taquicardia ocurren a una velocidad de infusin
( 10 ug / kg / min).

La tendencia a la taquicardia significativa y taquiarritmias puede ser mayor
en los RN que en nios mayores o adultos.

Su accin no depende de las reservas endgenas de las catecolaminas.
(Ms efectiva en la ICC y en el shock cardiognico).

Se a planteado una resistencia en los RN.
La evidencia indica que la dobutamina mejora la contractilidad del VI en
pacientes con disfuncin ventricular izquierda.

Mejora el flujo sanguneo renal y mesentrica de una manera no selectiva.

La mejora del GC se relaciona con sus efectos tanto para aumentar la
contractilidad, FC como para disminuir RVS.

Vasodilatacin pulmonar en presencia de aumento de la RVP.

PRETERMINO O NEONATOS CON BPN
La dopamina es ms eficaz que dobutamina para el tratamiento a corto
plazo de la hipotensin sistmica.

Ambos agentes pueden necesitar para su uso a Do mayores ( 10-20 mcg /
kg / min ) y una mejor respuesta fue vista a menudo cuando las drogas se
utilizan conjuntamente.

La noradrenalina o la adrenalina se recomienda en ptes que no responden
a estos medicamentos .

Esteroides para la hipotensin resistente a las catecolaminas.
Inotropes in Children. Australian Anesthesia 2005.
Es un agonista adrenrgicos no selectivo.

Causa aumento de la FC, la contractilidad y causa vasodilatacin en los
lechos vasculares mesentricos, renales y esquelticos.

Es un vasodilatador efectivo de la circulacin pulmonar.

Siempre produce una taquicardia significativa que es bien tolerada pero en
corazones comprometidos puede aumentar el consumo de oxgeno.

Puede causar hipotensin sistmica.

Puede ser til en nios con bradicardia. Tambin es un potente
broncodilatador.


Tiene efectos , 1 y 2 adrenrgicos.

Do < 0,02 ug/kg/min est asociado con efectos predominantes .
Aumenta la FC, PAS y disminuye PAD.

Do entre 0,1 0,2 ug/kg/min tiene efectos mixtos y .

Do mayores tiene predominio efecto produciendo una vasoconstriccin
significativa disminuyendo el flujo sanguneo en piel, renal, mesentrico y
muscular.

Su efecto no depende de las reservas endgenas de catecolaminas.


Puede ser efectiva en los nios que no responden a la Dopamina ni a la
Dobutamina.

Principalmente en nios con disfuncin significativa del VI en el POP
inmediato.

Efectos secundarios incluyen:
Arritmias. (ventriculares)
Isquemia regional e hipoperfusin por vasoconstriccin.

Agonista adrenrgico puro.

Ppal funcin es la vasoconstriccin perifrica.

Poca utilidad para el apoyo de la Fx cardiaca.

De utilidad en el manejo agudo como medida temporal para mejorar la
postcarga, la PAS y el flujo sanguneo a un rgano crtico.

En ausencia de soporte inotrpico el aumento de la postcarga puede ser
mal tolerado.

Incluyen milrinona, amrinona, vesnarinone y enoximona.
Agentes inotrpicos no mediados por catecolaminas.

Su mecanismo de accin es el ms directo.

Fosfodiesterasa degrada cAMP a 5AMP.

Inhibidores de la fosfodiesterasa evitan esta degradacin y por lo tanto
aumentar los niveles de nucletidos cclicos, principalmente AMPc.

El AMPc conduce a un aumento en la disponibilidad de calcio y por lo
tanto aumento de la contractilidad.

Tambin tienen lusitrpico y promueve la vasodilatacin perifrica.
MILRINONE
Mejora el GC. Eficaz en el manejo POP de cx cardiaca en neonatos y
lactantes asociados con disfuncin ventricular.

Do de carga 50 100 ug/kg. Iniciar Do de infusin 0,5 1,0 ug/kg/min.

Aumenta el GC, disminuye la presin de llenado ventricular y la postcarga.
No produce taquifilaxia.

Su efecto no depende de la densidad de los receptores .

Su uso profilctico a altas Do disminuye el desarrollo del sndrome de bajo
gasto cardiaco luego de cx cardiaca.


Amrinona, milrinona, enoximona y se han utilizado con xito en adultos y
nios, sin embargo, estudios en animales han planteado cierta preocupacin
con respecto a la la eficacia de los inhibidores de la PDE en los recin
nacidos.

Estudios en gatos, ratas y conejos RN mostraron ningn efecto inotrpico
positivo de amrinona. Incluso demostraron una disminucin en el
rendimiento cardaco.

Estos hallazgos podran reflejar la concentracin intracelular relativamente
baja de la PDE en el corazn del RN.

El efecto inotrpico positivo de milrinone es dependiente de la edad.


Es el inotrpico oral ms frecuentemente utilizado.
Tiene efectos directos e indirectos.

Los efectos directos estn mediados por la inhibicin de la bomba Na/K
ATPasa. Aumenta la contractilidad cardiaca.

Efectos indirectos mediados por la estimulacin del SNP.
Retraso en la conduccin del nodo sinusal y AV.

Larga vida media ( 24-48 horas ) que se prolonga por la disfuncin renal.

Toxicidad con concentraciones sricas > 3 ng/ml.
( taquicardia supraventricular, bloqueo A-V, arritmias ventriculares,
somnolencia, nuseas, vmitos y toxicidad agravada por la hipopotasemia).


El rol, el mecanismo de accin y los posibles efectos deletreos del calcio
son controversiales.

La concentracin de calcio es importante para la funcin cardiaca.

Es un frmaco inotrpico positivo, sobre todo cuando se administra en
presencia de hipocalcemia ionizada.

Tambin puede mejorar la contractilidad ventricular cuando la funcin del
ventrculo izquierdo est afectado por halogenados, el bloqueo -
adrenrgico o enfermedad ( por ejemplo, sepsis ).

Puede aumentar la RVP.

La sobre carga del Ca celular puede causar o exacerbar el dao celular por
mecanismos que incluyen la activacin de fosfolipasas y proteasas
dependientes de calcio.

Prematuros y RN a trmino son propensos a la hipocalcemia ionizada.

El miocardio del neonato es ms sensible a la hipocalcemia que en los
adultos.

Estados de reperfusin luego de un perodo de isquemia es mal aconsejado
por el potencial riesgo de exacerbar las lesiones por reperfusin e incluso
causar una contractura de miocardio.

El calcio puede causar significativa disminucin de la conduccin AV
y debe administrarse con precaucin en nios con bradicardia sinusal o
ritmo de la unin.

Cloruro Calcio 10 20 mg /kg/dose
Gluconato Calcio 30 60 mg/kg/dose

Puede exacerbar las potenciales disrritmias de la Digoxina.

Es esencial para la maduracin de los canales de calcio del sarcolema, la
miosina, la actina y la troponina.

T3 es producida a partir de Tiroxina. (Inhibido por cx, hipotermia, las
catecolaminas, propranolol y amiodarona).

En el estado POP se reducen los niveles de T3.

Su reemplazo de T3 aumenta la sntesis de protenas contrctiles y regulan
un aumento de los receptores adrenrgicos. Mejora en el transporte de
glucosa, aumenta la estimulacin de los canales de calcio con mayor
recaptacin de calcio y mejora en la relajacin diastlica.


Un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo demostr
que el grupo que recibi T3 tuvieron una mejor funcin del miocardio y una
menor estancia en UCI.

T3 mejora la contractilidad sin aumentar el consumo de oxgeno.

Adems demostr que no haba retraso en la recuperacin de la funcin
tiroidea secundaria a la administracin exgena.

La dosis de T3 que se utiliz fue de 2 mg / kg el da 1, seguido de 1 mg / kg
a partir del da 2 hasta el da 12.

Medicamento sensibilizador del calcio.

No requieren cAMP o incremento del calcio en el citosol, pero s aumenta la
sensibilidad de los miofilamentos a ste.

Favorece la unin de calcio a la troponina C.

La contractilidad miocrdica mayor se produce con un mnimo de aumento
de la demanda de oxgeno.

Evita los efectos adversos del aumento intracelular del Ca. Ppal en los estados
de isquemia-reperfucin.

A diferencia de algunos otros agentes (por ejemplo, la dopamina,
amrinona, milrinona ), su eficacia como un frmaco inotrpico positivo
parece mantenerse en el miocardio anormal.

Tiene limitado potencial para producir arritmias.

Sus efectos clnicos son la mejora del GC, la reduccin de las presiones de
llenado ventricular, y la disminucin de la RVP.

Do de carga 6 - a 12-g/kg seguido de una infusin de 0.05 a 0.2 ug / kg /
min. Efecto sostenido luego de su suspensin.

Pocos datos disponibles en cuanto a su uso en nios.


Una segunda accin es la relajacin de la vasculatura arterial y venosa por
apertura de canales de potasio ATP dependientes en el msculo liso.

De especial importancia para el recin nacido es este efecto en los vasos de
la circulacin pulmonar, disminuyendo la RVP.

Acorta la duracin del ciclo sinusal, el tiempo de recuperacin del nodo
sinusal, as como el intervalo A-V. Por lo tanto puede tener efecto
arritmognico.

Los resultados en nios deben ser abordados en futuros estudios.


Quince nios con intervalo de 7 das a 18 aos de edad con ICC aguda y
terminal recibieron infusiones de levosimendan. (Diciembre 2003 y mayo
de 2005).

Todos los pacientes estaban en la UCI recibiendo por va intravenosa
catecolaminas que no pudieron ser destetados.

Ecocardiogramas se realizaron en todos los pacientes antes y 3-5 das
despus de comenzar Levo.

Un nio desarroll un episodio de taquicardia ventricular que requiere
cardioversin durante la infusin de Levosimendan. La administracin de
Levo no se asoci con cualquier otro efecto adverso hemodinmicos.
Pediatr Crit Care Med 2006 Vol. 7, No. 5

La FC, PAS, PAD, PAM y PVC se mantuvieron sin cambios durante y
despus de levosimendn.

Levosimendan permiti la suspensin de las catecolaminas en diez
pacientes y una reduccin de la dosis en tres. ( p < 0,01 ).

La fraccin de eyeccin mejor de un 29,8 % a 40,5 % ( p 0.015).
No aument de forma significativa en pacientes con insuficiencia cardiaca
en etapa terminal, pero aument un 63% en los nios con insuficiencia
cardaca aguda.

CONCLUSIN

Levosimendan puede administrarse con seguridad a los lactantes y los nios
con insuficiencia cardaca grave.

Levosimendan permiti una reduccin sustancial en las infusiones de
catecolaminas en los nios en etapa terminal o insuficiencia cardaca aguda
y tambin se produce una mejora objetiva en el desempeo de miocardio en
los nios con insuficiencia cardaca aguda.

El BNP es secretado por los ventrculos cardacos en respuesta al aumento
la estimulacin de los receptores de estiramiento de la pared cardaca.

Acta a travs de los receptores del pptido natriurtico ( NPR )
presente en los grandes vasos y riones.

Promueve la diuresis, natriuresis, vasodilatacin e inhiben el sistema
renina - angiotensina - aldosterona.

BNP se utiliza como marcador de insuficiencia cardiaca en los adultos y
tambin como seguimiento del tto de la ICC.

La utilidad e de estos ndices en los nios es menos evidente.

Se realiz una bsqueda en Medline para identificar informacin cientfica
relacionados con este tema ( 1966 - junio de 2007).

En qu escenarios se utiliz AVP / TP y cules fueron los efectos en la
presin arterial sistmica, la produccin de orina y el lactato srico.

17 artculos sobre el uso de AVP o TP en los RN (prematuros y a trmino), los
nios y adolescentes fueron identificados e incluidos. En total, 109
pacientes recibieron

La decisin de iniciar AVP / PT fue hecho slo en los nios que eran
refractarios a la reanimacin con lquidos y frmacos inotrpicos
convencionales.

La edad oscil entre recin nacidos con peso extremadamente bajo al
nacer con una edad gestacional de 23 semanas a un joven de 19 aos de
edad.

En 16 informes AVP y TP se utiliza exclusivamente como tratamiento de
rescate en las formas de shock sptico, cardiognico e hipotensin que no
responda a las catecolaminas.

Los 17 estudios informaron un aumento en la TA que se inici a los 15-60 min
despus de la administracin de AVP / TP.

El aumento se asoci con una disminucin de la frecuencia cardaca en
algunos informes mientras que no se vi afectado en otros .

Cinco estudios demostraron que la administracin de AVP / TP se asoci
con un aumento en la produccin de orina, mientras que dos estudios no han
demostrado esta asociacin

En los restantes 10 informes, la produccin de orina no fue un parmetro de
resultado.

Seis estudios analizaron el efecto de AVP / TP en la concentracin del lactato
srico. Cinco de los seis estudios que demostraron una disminucin en las
concentraciones del lactato srico.

A pesar del uso de la AVP / TP, la mortalidad fue alta ( 52/109 ).

CONCLUSIN

En vista del limitado nmero de pacientes peditricos tratados con
AVP / TP, no hay recomendaciones definitivas sobre su uso en nios
con formas graves de insuficiencia cardio - circulatoria.

Podra ser til su uso en pacientes en estados de shock refractarios al
manejo con lquidos y catecolaminas por su aumento de la PA, GU y
disminucin del lactato srico.

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