Tratamiento Farmacologico de Los Desordenes de Personalidad

Sociedad Chilena de Salud Mental
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
EN DESRDENES DE
PERSONALIDAD
USO DE ANTIPSICTICOS ATPICOS
Dr. Ral Riquelme Vjar
Psiquiatra Psicoanalista, Jefe Sector 4 Instituto
Psiquitrico, Profesor de Psicopatologa y
Psiquiatra UNAB
MAYO 2004
NOSOLOGIA COMPARADA DE LOS TRASTORNOS DE

PERSONALIDAD Y ESTRUCTURAS NEURTICAS
(1)
ESTRUCTURAS NEURTICAS
SCHNEIDER
CIE 10
DSM IV
KERNBERG
TH. MILLON
P.
NECESITADOS
DE
ESTIMACIN
DP
HISTRINICO
DP
HISTRINICO
DP HISTRICO
DP.
HISTRIONICO
P.
ANANCASTICO
S
DP.
ANANCASTICO
OBS.
COMPULSIVO
DP. OBSESIVO
COMPULSIVO
DP. OBSESIVO
COMPULSIVO
DP. COMPULSIVO
P. DEPRESIVOS
NT
DP.
DEPRESIVO
DP. DEPRESIVO
MASOQUISTA
DP DEPRESIVO
2
NOSOLOGIA COMPARADA DE LOS TRASTORNOS

DE PERSONALIDAD Y ESTRUCTURAS LIMTROFES (2)
ESPECTRO DE LO LIMTROFE - ESTRUCTURAS LIMTROFES
CLUSTER B DRAMTICO-EMOCIONAL-IMPULSIVO
SCHNEIDER
CIE 10
DSM IV
KERNBERG
TH. MILLON
P. DESALMADOS
DP. DISOCIAL
DP. ANTISOCIAL
DP. ANTISOCIAL
DP.
NARCISISMO
MALIGNO
DP.
ANTISOCIALES
P. EXPLOSIVOS
NT
NT
NT
DP. SDICOS
P. INESTABLES
O LABILES DE
ANIMO
DP. LIMTROFE
INESTABLE
EMOCIONAL
IMPULSIVO
DP. LIMTROFE
DP. LIMTROFE
DP. LIMTROFE
P. FANTICAS,
NEC. DE
ESTIMACIN
NO LO TIPIFICA
DP. NARCISISTA
DP
NARCISISTAS
DP. NARCISISTA
P. NECESITADO
DE ESTIMACIN
DP.
HISTRINICO
DP.
HISTRINICO
DP. HISTEROIDE
INFANTIL
DP. HISTEROIDE
3

ESPECTRO DE LO LIMTROFE - ESTRUCTURAS LIMTROFES
CLUSTER C: ANSIOSO-DEPENDIENTE-TEMEROSOS
SCHNEIDER
CIE 10
DSM IV
KERNBERG
TH. MILLON
P. ASTENICOS,
INSEGUROS DE
SI MISMO
EVITATIVO
EVITATIVO
NT
DP. EVITATIVO
P. ABULICOS, P.
DE VOLUNTAD
DEBIL
DEPENDIENTE
DEPENDIENTE
DEPENDIENTE
DP.
DEPENDIENTE
ND
NT
NT
DP SDICO
MASOQUISTA
DP.
MASOQUISTA
P. ASTENICOS
NT
NT
DP.
HIPOCONDRACO
NT
P.
ANANCASTICOS
DP.
ANANCASTICO
OBS.
COMPULSIVO
DP. OBSESIVO
COMPULSIVO
DP. OBSESIVO
COMPULSIVO
DP.
COMPULSIVO
4

ESTRUCTURAS LIMITROFES PRE PSICOTICAS
CLUSTER A: RAROS-ESTRAVAGANTES-INTROVERTIDOS
SCHNEIDER
CIE 10
DSM IV
KERNBERG
TH. MILLON
P. FANATICO
DP.PARANOIDE
DP.PARANOIDE
DP.PARANOIDE
DP.PARANOIDE
P. HIPERTMICOS
CICLOTMIA
(INCLUIDO EN T.
AFECTIVO)
NT
D.P.
CICLOTIMICOS
NT
ND
NT
DP. PASIVO AGRESIVO
NT
DP.
NEGATIVISTA
ND
ESQUIZOIDE
ESQUIZOIDE
ESQUIZOIDE
DP. ESQUIZOIDE
ND
ESQUIZOTIPICO
CLASIFICADO
PSICOSIS
DP.
ESQUIZOTPICO
DP.
ESQUIZOTPICO
DP.
ESQUIZOTPICO
5
SISTEMAS DE NEUROTRANSMISIN PROPUESTOS EN

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD (Siever L, 1991)
Agrupacin de T. de
Personalidad
Dimensiones
Sistemas de
Neurotransmisin
Relacin con
Eje I
Relacionados con
Esquizofrenia
Cognitiva/Perceptual Dopaminrgica
Trastornos
Esquizofrnicos
Afectivo/Impulsivo
Regulacin del afecto Colinrgico

Control de impulsos
Noradrenrgico
Serotoninrgico
T. Afectivos
T. del control
de impulsos
Relacionados
con ansiedad
Ansiedad
Trastornos por
ansiedad
Noradrenrgica
Dopaminrgica
Serotoninrgica
Gabargica
6
Clasificacin de los Desrdenes de

Personalidad DSM III-IV
CRITERIO CATEGORIAL
GRUPO A
GRUPO B
GRUPO C
APENDICE B
Retraido
Extravertido
Ansioso
Paranoide
Antisocial
Evitativo
Pasivo-Agresivo
Esquizoide
Limitrofe
Dependiente
Depresivo
Esquizotipico Histrinico Obs. Compulsivo Autodestructivo
Narcisista
Sdico
Cada grupo se ha clasificado de acuerdo a una dimensin

central y esto tiene que ver con los procesos neurobiolgicos
7
Clasificacin de los Desrdenes de

Personalidad Th. Millon
(Criterio Dimensional)
DIFICULTAD
PROBLEMAS
PARA EL PLACER INTERPERSONALES

DP. Ezquizoide
DP. Dependiente
CONFLICTOS
DEFICIT
INTRAPSIQUICOS
ESTRUCTURALES
DP. Sdicos
DP. Ezquizotpicos
DP. Por evitacin DP. Histrinico
DP. Compulsivos
DP. Limtrofes
DP. Depresivos
DP. Narcisista
DP. Negativistas
DP. Paranoide
DP. Antisocial
DP. Masoquistas
DP. Descompensado
8
SNTOMAS BLANCOS A TENER EN

CUENTA EN LA INDICACIN
FARMACOLGICA
Ansiedad
Impulsividad
Depresividad
Hiperactividad
Paranoidismo
Perversiones
Agresividad
Aislamiento y
Conducta Obsesiva y
compulsiva
Labilidad emocional
Despersonalizacin
Desrealizacin
Anhedonia
Evitacin
Esquizotipia
Retraimiento
9
Sntomas de las Estructuras

Limtrofes
1.
Ansiedad
Difusa y Flotante
2.
3.
Neurosis polisintomtica
Fobias mltiples.
Sntomas obsesivo-compulsivos.
Sntomas mltiples de conversin.
Reacciones disociativas.
Hipocondriasis.
Tendencias paranoides.
Tendencias sexuales perversas polimorfas
10
Sntomas de las Estructuras

Limtrofes
4.
Estructuras de personalidad prepsictica clsicas.

Incluyen:
Personalidad paranoide.
Personalidad esquizoide.
Personalidad hipomanaca y personalidad ciclotmica con

fuertes tendencias hipomanacas.
5.
Neurosis y adicciones por impulso
6.
Tastornos del carcter de menor nivel
Caotico e impulsivo.
Personalidades infantil.
Narcisistas.
Personalidades como s.
Personalidad antisocial.
11
Diagnstico Estructural I
Yo dbil
Que se expresa clnicamente en panangustia y en el sndrome de
difusin de identidad
Escisin
Opera en la divisin del s mismo y del entorno, por ende de otros
objetos en aspectos buenos y malos no integrados.
Formas tempranas de proyeccin; identificacin proyectiva
(1) la tendencia a seguir sintiendo el impulso que al mismo tiempo
est proyectado dentro de la persona

(2) temor a la otra persona que se ve caracterizada o bajo la influencia
del impulso proyectado
(3) la necesidad de controlar a esa persona provocndole cierta
conducta que aparentemente valida la proyeccin. La identificacin
proyectiva se basa en una estructura centrada en la escisin o en la
disociacin primitiva (Kernberg 1987)
12
Diagnstico Estructural II
Negacin
La negacin en los pacientes limtrofes se ejemplifica con la presencia
de reas de consciencia emocionalmente independientes.
Omnipotencia y devaluacin
Ambas son derivadas de la escisin que activa estados yoicos de un s
mismo omnipotente y grandioso que se relaciona con
representaciones devaluadas y despreciadas de los otros.
Idealizacin primitiva
Las cualidades de bondad de los otros se exageran de manera

patolgica al grado de excluir los defectos humanos comunes.
13
Diagnstico Estructural III

Super Yo Primitivo
La estructura del Super Yo en estos pacientes es primitiva y sdica,
dando una normativa exigente hacia el paciente generando culpas y
conductas autoagresivas y autoimagen permanentemente devaluada.
Ello
En estos pacientes esta estructura siempre desborda al Yo, por lo
cual est permanentemente emergiendo en forma de demandas y
realizacin de deseos en forma impulsiva manifestada en agresividad,
hipersexualidad, voracidad, etc.
14
Sndrome de difusin de
identidad
1. Rasgos de carcter contradictorios
2. Discontinuidad temporal en el self
3. Falta de autenticidad
4. Alteraciones sutiles de la imagen corporal

5. Sentimientos de vaco
6. Fallas de identidad sexual
7. Relativismo moral y tico
15
IDENTIDAD
Una slida identidad implicara
las siguientes caractersticas (Dr. S. Akhtar)
Un sostenido sentimiento de autoigualdad desplegando
aspectos en lo central similares con distintas personas.
Continuidad temporal de la experiencia de s mismo.

Ser genuino y autntico.
Una imagen corporal realista.
Un sentimiento de solidez interior y la capacidad de estar
solo tranquilamente
Claridad subjetiva con relacin al propio sexo.

Una solidaridad interna con los ideales de un grupo tnico y
una conciencia bien internalizada.
16
Desordenes de Personalidad
Otto Kernberg
(Dimensional, Categorial y Estructural)
Estructura neurtica
Estructura Limtrofe alta
D. Histrico
D.
D. Obsesivo-CompulsivoD.
D. Depresivo- Masoquista
D.
D.
D.
Infantil histrinico
Sado-masoquista
Dependiente
Narcisista
Ciclotmico
Estructura Limtrofe baja
D.
D.
D.
D.
D.
D.
D.
D.
Limtrofe
Paranoide
Hipocondraco
Esquizoide
Esquizotpico
Antisocial
Narcisista maligno
Hipomanaco
D: Desorden
Esta clasificacin opera con la teora

estructural: yo - ello -super yo e
integrando criterios dimensionales y
categoriales
17
Diagnstico Multiaxial
Eje I: el eje I nos permite consignar la multifactica
sintomatologa de los trastornos de personalidad, que pueden

ir desde lo neurtico ms simple hasta episodios psicticos
graves. Que sern motivo de tratamiento farmacolgico y
psicoteraputico.
Eje II: nos permite tipificar los rasgos centrales de la
personalidad como modos permanentes de funcionamiento

psquico que sern sujeto de tratamiento psicoteraputico
individual y familiar
Eje IV: nos permite distinguir los elementos desencadenantes
del proceso mrbido que debern tenerse en cuenta en todas

las intancias teraputicas, ya que alguno de estos pueden ser
factores estresores permanentes que generan
descompensaciones repetidas.
Eje V: nos permite evaluar la capacidad funcional y de
autocuidado del sujeto que en estos trastornos puede estar

levemente disminuda hasta gravemente comprometida
necesitando sistemas complejos de cuidado. Dr. Ral Riquelme Vjar
18
ABORDAJE TERAPEUTICO
MULTIMODAL O INTREGRATIVO
1. Psicoterapia psicoanlitica individual
2. Terapia individual de otras orientaciones
3. Terapia familiar de orientacin analtica o sistmica
4. Terapia de grupo de distintas orientaciones
5. Terapia farmacolgica
19
Terapia farmacolgica
OBJETIVO CENTRAL:
Esta intervencin se fundamenta en criterios
NEUROBIOLGICOS relacionados con la
NEUROTRANSMISIN,
ya
expuestos.
Pretende disminuir las conductas disruptivas
y los sntomas que se observan en el eje I
de estos pacientes. Los ms usados son los
neurolpticos en dosis bajas, antidepresivos,
estabilizadores del nimo, ansiolticos y
antipsicticos atpicos.
20
Terapia Farmacolgica
SEGN CATEGORA:
A. Pre- psicticos, raros, introvertidos:
Serotoninrgicos, antipsicticos.
B. Dramticos,Inestables:
Serotoninrgicos,
antipsicticos, estabilizadores del nimo
C. Ansiosos y/o temerosos:

Antipsicticos y serotorinrgicos
Ansiolitcos,
21
Terapia farmacolgica
Cluster A
Neurolptico Ansioltico Antidepresivo
Est. del nimo
DP Paranoide
+++
DP Ezquizoide
+++
++
DP Esquizotipico
+++
++
DP Antisocial
++
++
+++
DP Lmite
++
+++
+++
DP Histrionico
++
++
DP Narcisista
DP Evitacin
+++
+++
++
DP Dependiente
+++
+++
++
++
+++
+++
Cluster B
Cluster C
DP Obsesivo
Compulsivo
+++: Ind. 1 lnea ++: Ind. 2 lnea +: Ind. Optativa -: No indicado
22
ANTIPSICOTICOS CLASICOS EN T.
DE PERSONALIDAD
Bajas dosis de neurolpticos mejoran no
slo sntomas de tipo psictico (disfuncin

cognitiva y perceptual, ansiedad e ideacin
paranoide)
sino
tambin
el
nimo
depresivo, la impulsividad y la rabia o
agresividad. Si estos ltimos sntomas
predominan se recomienda emplear ISRS
No obstante, efectos colaterales como
sntomas
extrapiramidales,
acatisia,
sedacin o hipotensin, son frecuentes
causas de abandono del tratamiento
El empleo prolongado de neurolpticos se
asocia al riesgo de disquinesia tarda
23
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
CLUSTER B: ANTIPSICOTICOS ATIPICOS
Frankenburg & Zanarini (1993): clozapina

Chengappa et al (1995): clozapina
Szigethi & Schulz (1997): risperidona
Khousam & Donnelly (1997): risperidona
Benedetti, Sforzini et al (1998): clozapina
Schulz & Camlin (1999): risperidona
Schulz & Camlin (1999): olanzapina
24
ANTIPSICOTICOS ATIPICOS
EN TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Por
su
favorable
perfil
de
efectos
secundarios, estos medicamentos parecen ser
de eleccin para tratar los sntomas de tipo
psictico de los trastornos de personalidad
No obstante, faltan estudios controlados para
obtener conclusiones definitivas
Por el riesgo de agranulocitosis,la clozapina
debe ser un tratamiento de segunda lnea para
los casos refractarios. Antes de emplearla
sugerimos revisar el diagnstico
25
PERFIL DE USO DE LOS

ANTIPSICTICOS ATPICOS
(Segn los sntomas blancos)
Sntoma
Risperidona
Olanzapina
Quetiapina
Ziprasidona
Amisulpride
Clozapina
*
Ansiedad
++
+++
+++
+++
Impulsividad
++
+++
++
++
+++
Depresividad
++
++
+++
++
++
Hiperactividad
++
+++
+++
+++
+++
Paranoidismo
+++
+++
+++
++
++
+++
Perversiones
++
+++
+++
+++
Agresividad
++
+++
+++
++
+++
+ : Leve; ++ : Moderado; +++ : Optimo; - : Sin indicacin
Por el patrn de efectos colaterales a pesar de tener buen efecto

no tiene una indicacin de primera lnea.
26
OTROS ASPECTOS
TERAPUTICOS
DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Fuente: Libro Trastornos de la Personalidad

Captulo 21, Tratamiento psicofarmacolgico de los Trastornos de la Personalidad
Autores: Antonio Prez U., Vicente Rubio L., Rosa Molina R., Juan Matas Santos G.
e Iluminada Rubio G. Con modificaciones del Dr. Ral Riquelme Vjar.
27
GRUPO A
Trastorno Paranoide
Sintomatologa
Paranoia
Ideas leves de referencia
Restriccin afectiva
Hipersensibilidad afectiva
Irritabilidad
Ira
Rasgos obsesivos
Ansiedad
Hipervigilancia
Tratamiento
Neurolpticos,
Antipsicticos Atpicos
Antidepresivos,
Benzodiacepinas
Hipnticos
28
GRUPO A
Trastorno Esquizoide
Sintomatologa
Tratamiento
Embotamiento afectivo
Anhedonia
Introversin patolgica
Aislamiento
Neurolpticos a dosis bajas,

Antipsicticos Atpicos (los ms
activantes)
Apata
Disminucin de la lbido
Anhedonia
Inhibicin social
Disforia
Estabilizadores del estado de

nimo
Ansiedad social
Inhibicin social
Conducta evitativa
Benzodiacepinas
Antidepresivos, Neurolpticos
29
GRUPO A
Trastorno Esquizotpico
Sintomatologa
Tratamiento
Ideas de referencia
Pensamiento mgico
Distorsin perceptual
Trastornos del pensamiento
Paranoia
Disminucin del sentido de la realidad
Neurolpticos y Antipsicticos Atpicos
Restriccin afectiva
Hipotimia
Inhibicin social
Apata
Antidepresivos
Ansiedad social
Rasgos obsesivo-compulsivos
Antidepresivos de uso en TOC

Ansiolticos
30
GRUPO B
Trastorno Histrinico
Sintomatologa
Hipersensibilidad
Labilidad emocional
Hiperreactividad emocional
Irritabilidad
Rasgos ciclotmicos
Ansiedad
Tratamiento
Antidepresivos
Estabilizadores del estado

de nimo
Ansiolticos
31
GRUPO B
Trastorno Limtrofe
Sintomatologa
Tratamiento
Oscilaciones del humor

Labilidad afectiva
Hipomana
Depresin
Ciclotimia
Impulsividad
Estabilizadores del nimo

Depresin
Ira
Irritabilidad
Impulsividad
Hipersensibilidad
Sentimientos de vaco
Antidepresivos
32
GRUPO B
Trastorno Limtrofe
Continuacin del anterior
Sintomatologa
Tratamiento
Paranoia
Regresin psictica
Desorganizacin conceptual leve
Ansiedad
Ansiedad de separacin
Despersonalizacin/desreaizacin
Ansiolticos
33
GRUPO B
Trastorno Narcisista
Sintomatologa
Tratamiento
Hipomana
Estabilizadores del estado de nimo

Antipsicticos
Paranoia leve
Hostilidad
Rasgos antisociales
Sin tratamiento mdico

Estabilizadores del Animo, en su
efecto anti-impulsivo
34
GRUPO B
Trastorno Antisocial
Sintomatologa
Tratamiento
Impulsividad
Ira
Irritabilidad
Hostilidad
Estabilizadores del nimo

Ansiolticos
Neurolpticos
Conducta antisocial
Sin tratamiento mdico

psiquitrico.
Estabilizadores del Animo, en su
efecto anti-impulsivo
35
GRUPO C
Trastorno Obsesivo-Compulsivo
Sintomatologa
Tratamiento
Rasgos obsesivos
Rasgos compulsivos
Antidepresivos de uso en el TOC
Ansiedad
Benzodiacepinas/hipnticos
36
GRUPO C
Trastorno de la Personalidad
por Evitacin
Sintomatologa
Ansiedad
Ansiedad social
Ansiedad anticipatoria
Fobia social
Hipersensibilidad emocional
Hipersensibilidad al rechazo
Tratamiento
Ansiolticos
Antidepresivos
Antipsicticos Atpicos con efectos
ms activantes
37
GRUPO C
Trastorno de la Personalidad
por Dependencia
Sintomatologa
Tratamiento
Ansiedad
Ansiedad por separacin
Ansiolticos
Sntomas depresivos
Distimia
Antidepresivos
38
Tratamiento Psicofarmacolgico
Principales Antipsicticos
Principio activo
Presentaciones
Risperidona
Comp. 1, 2 y 3 mg.
Solucin 1 mg/ml
Olanzapina
Zuclopentixol
Comp. 2,5; 5 - 7,5 y 10 mg.

Comp. 10-25 mg; gotas 20mg/ml
Amp. 50 mg/ml
Amp. 200 mg/ml.
Haloperidol
Clorpromacina
Comp. 10 mg; gotas 2 mg/ml

Comp. 25 y 100 mg
Amp. 25 mg/ml
Levomepromacina
Comp. 25 mg
Quetiapina
Amisulpiride
Ziprasidona
Comp. 25, 100 y 200 mg

Comp. 50 y 200 mg
Comp. 20, 40, 60 y 80 mg
IM 20 mg/ml
39
ALGORITMO MODIFICADO PARA EL TRATAMIENTO

DE SINTOMAS COGNITIVO PERCEPTUALES EN T. LIMITE
Eficacia
Olanzapina 2,5-10 mg/da
Risperidona 1-4 mg/da
Flupentixol 0,5-5 mg/da
(Quetiapina 100-600 mg/da)
(Ziprasidona 40-80 mg/da)
(Amisulprida 50-400 mg/da)
Eficacia parcial
Aadir ISRS (o IMAO)
Eficacia parcial
Ineficacia
Ineficacia
Sntomas
afectivos
prominentes
Continuar
Pocos
sntomas
afectivos
Cambiar a otro
antipsictico
Aumentar dosis
Eficacia
Continuar
Considerar
clozapina
Dr. Hernn Silva
40
ALGORITMO MODIFICADO PARA EL TRATAMIENTO

DE SINTOMAS COGNITIVO PERCEPTUALES EN T. LIMITE
Risperidona 1-4 mg/da
(Amisulprida 50-400 mg/da)
Olanzapina 2,5-10 mg/da
Flupentixol 0,5-5 mg/da
(Quetiapina 100-600 mg/da)
Eficacia parcial
Dr. Ral Riquelme V.
Continuar
Eficacia parcial
Ineficacia
Ineficacia
Sntomas
afectivos
prominentes
Aadir ISRS (o IMAO)
Eficacia
Pocos
sntomas
afectivos
Cambiar a otro
antipsictico
Aumentar dosis
Eficacia
Continuar
Considerar
clozapina
41
ALGORISMO PARA TRATAMIENTO DE LA DESREGULACION

DEL ANIMO EN TRASTORNO DE PERSONALIDAD
CON PREDOMINIO DE NIMO:
ISRS y antidepresivos
DEPRESIVO, ANSIOSO,
relacionados
IRRITABLE, LABIL
Respuesta
positiva
Respuesta
parcial
Respuesta
negativa
Mantener
Segundo ISRS o
antidepresivos
relacionados
Respuesta
positiva
Mantener
Respuesta
parcial
Respuesta
negativa
Dosis baja neurolptico atpico Risperidona, Olanzapina (Rabia)

Clonazepam, Alprazolam (angustia)
IMAO
Respuesta
positiva
Respuesta
parcial
Respuesta
negativa
Mantener
Modificado de Soloff 1998
Valproato
Litio
Riquelme Vjar
o
oDr. RalLamotrigina
42
Carbamazepina
Sociedad
Chilena de Salud Mental
Integracin de los criterios de

clasificacin (Caso Clnico 1)
Como ejemplo de la utilidad de la integracin de los criterios de
clasificacin, se ejemplifica en el siguiente caso clnico:
Historia: O. De 32 aos, soltero desde los 16 a. Relata

temores, inseguridad intensa, a veces tiene episodios
depresivos.
Consulta innumerable oportunidades se le
diagnostica depresin endgena sin asumir un tratamiento
concordante,
consume
psicofrmacos
en
grandes
cantidades para aminorar su angustia al contacto con las
personas y para disminuir sentimientos de aburrimiento.
Se reconoce muy dependiente de su familia y se
descompensa en forma ms grave en relacin a la muerte
del padre. Llega a hospitalizarse por dos graves intentos
suicidas en los dos ltimos meses, en uno de ellos, como
hecho fortuito se incendia la casa a consecuencia que
estaba intoxicndose con gas, quedando con secuelas de
quemaduras.
43

Diagnstico desde las distintas clasificaciones
K. Schneider, lo clasificara como inseguro de s mismo
y lbil de nimo.
En el CIE-10, D. de P. Ansioso
En el DSM-IV, se podra clasificar en el grupo C,
ansioso-evitativo.
Otto Kemberg, lo clasificara como estructura
limtrofe-infantil y dependiente.
Th. Millon, lo clasificara dentro de P. Con problemas
interpersonales dependiente y evitativa, es decir, con
dificultad para el placer.
44

Enfoque Integrativo
Estos diagnsticos nos permiten planificar un tratamiento
desde:
Lo fenomenolgico hasta el DSM-IV con una
estrategia farmacolgica ansioltica y con antipsicticos
en dosis bajas y antidepresivos para mejorar sus
angustias, temores tan intensos y su desnimo.
Desde lo psicoanaltico pensar en estructura limtrofe
nos permitit planificar una psicoterapia tendiente a
fortalecer el yo y disminuir sus mecanismos de defensa
primitivos.
Desde
Millon,
plantearnos
sus
dificultades
interpersonales y para el placer nos sugiere un trabajo
de integracin en lo familiar y social.
Haber dejado por mucho tiempo fuera de
diagnstico el eje II, ha hecho en este paciente
que realice un largo camino adictivo destructivo
que casi termina con su vida.
45
Caso Clnico
(2)
Anamnesis
F. de 33 aos ingeniero experto en finanzas, ejecutivo
bancario. Separado, 1 hija, tiene una 2a pareja puertas
afuera. Vive con sus padres.
Motivo de consulta: sus padres se alarman por mal trato a
su pareja actual y solicitan asesora que l acepta.

Se
inicia
una
relacin
psicoteraputica
en
que
el
ocultamiento de sntomas y conductas agresivas y adictivas
er lo ms central y venia a tratamiento para ocultar sus

sntomas.
Los sntomas persecutorios, la irritabilidad y las oscilaciones
del nimo llaman la atencin, adems de algunas conducta

paranoide en torno a la droga y el trabajo, lo que hicieron
sospechar su consumo.
46
Caso Clnico
(2)
Anamnesis
En el transcurso de la psicoterapia se descubre una
adiccin a cocana y un endeudamiento patolgico que

no pudo manejar personalmente. Con autorizacin del
paciente se abri el caso a su pareja, hermano y
padres con el fin de hacer una red de proteccin y un
anlisis financiero que permitiera su estabilizacin.
47
Caso Clnico
(2)
Diagnstico Multiaxial
Eje I Abuso de Cocana, marihuana y alcohol
Sindrome de descontrol de impulsos
Obs. De desorden del nimo
Eje II Personalidad narcisista e inestable
Eje III Obesidad
Eje IV Disfuncin familiar
Padres sobreprotectores con tendencia a la
infantilizacin de los hijos
Endeudamiento patolgico por compras compulsivas
Tratamiento Farmacolgico
Antipsictico: Olanzapina 5 - 10 mg, por paranoidismo
Estabilizadores: Carbonato de Litio 900 mg y
Carbamazepina 800 mg, impulsividad y nimo oscilante
Antidepresivos: Raboxetina 4 mg, en momentos de
depresin
48
Caso Clnico
(2)
Tratamiento psicoteraputico
Ha sido importante al mostrarle sus diferentes partes escindidas y
ocultadas a todos los miembros de la familia y al terapeuta. Al

construir su historia real el ha podido conocer su patologa de
personalidad, que lo llevaba a tener conductas autodestructivas y
heteroagrasivas.
Al mostrarle como operaba en si la culpa persecutoria que lo llevaba a
comprar regalos sin importar el endeudamiento

maniacamente las agresiones a la familia.
para
reparar
Al mostrar la impulsividad, rasgos paranoides, narcisistas y las
oscilaciones del nimo ha logrado aceptar adecuadamente el

tratamiento farmacolgico y adecuarse en sus relaciones familiares de
un modo ms considerado.
49
Caso Clnico
(2)
Tratamiento psicoteraputico
En su nivel inconsciente se puede observar a travs del siguiente
sueo como ha tomado conocimiento de grave patologa: relata que

tena una diarrea incontrolable que lo llevaba a defecarse en distintos
lugares y que no poda ocultar el olor a heces ante su familia,
compaeros de trabajo y su terapeuta y esto lo viva con gran
angustia y pesar. En sus asociaciones lo relacion con su adiccin a la
cocana y su terapeuta le agrego que tambin podra relacionarse con
las agresiones. se cagaba en todos.
Logra
reconocer sus rasgos narcisistas, retrados e impulsivos.

Reconocerlos en otros miembros de su familia y en s mismo, le ha
permitido contactarse mejor con sus familiares.
50
Caso Clnico
(2)
Tratamiento psicoteraputico familiar

El incluir a la familia ms cercana de F. al tratamiento ha sido
fundamental para protegerlo de sus graves conductas auto y

heteroagresivas.
Ha logrado resolver las partes escisindidas de F. que manifestaba con
los distintos miembros de la familia indisponindolos entre s al crear

distintas versiones de los hechos.
A pesar de ser experto en finanzas, el anlisis con su padre, hermano
y terapeuta ha logrado renegociar sus deudas y hacerlas viables de

modo de no perjudicarse an ms sus antecedentes econmicos.
Su familia ha sido un til coterapeuta al pesquisar los abastecedores
de cocana y ha tenido que hablar personalmente con ellos para

poderlos informar del tratamiento y de las complicaciones de F.
51
Conclusiones I
I. Epidemiolgicas
Es importante tener en cuenta la alta prevalencia de los DP,
lo que significa que los vamos a encontrar en todas las

instancias de la red de salud mental.
Su complejidad diagnsitica y
teraputica requiere de
equipos expertos para poder derivar adecuadamente al
sujeto al lugar de la red ms apropiado, para los
requerimientos teraputicos en el momento de la consulta.
Los DP por su polisintomatologa y cronicidad en muchos de
los casos, requieren de mayor cantidad de atenciones en la

red de salud mental.
Su
pronstico suele ser malo, especialmente en las

estructuras ms bajas en la nomenclatura de Kernberg si
no se aborda eficaz e integralmente.
52
Conclusiones II
II. Ventajas del tratamiento multimodal
Como se trata de cuadros clnicos complejos su resolucin corresponde a
estrategias tambin complejas que deben integrar el
diagnstico
multiaxial con intervenciones en las lneas desarrolladas en esta

conferencia: farmacolgico, psicoteraputico familiar e individual.
La contratransferencia (sentimientos de enojo,
agotamiento, sobreproteccin,etc.)
impotencia, pena,
que generan estos pacientes es
imposible algunas veces abordarla uniprofesionalmente, por lo cual las

tareas
teraputicas
deben
repartirse
en
varios
profesionales
coterapeutas lo que genera una continuidad de tratamiento porque en

algunos
momentos,
si
se
trataran
individualmente,
las
terapias
quedaran interrumpidas por las reacciones teraputicas negativas

frecuentes
en
estos casos. Un
terapeuta
complementa
ayuda
mantener la relacin del paciente con ambos terapeutas.

Disminuye la sobrecarga de un terapeuta
Permite acortar los plazos de tratamiento
53
Conclusiones III
III. Ventajas
Si abordramos con un criterio sindromtico un cuadro
clnico podramos hacer el diagnstico de fobia o de histeria
y tratarlos con psicoterapia o frmacoterapia.
Sin embargo se nos queda afuera, la estructura mental del
sujeto, que va a repetir esa fobia o esa histeria en otros
momentos, o va a reaparecer en un conflicto conyugal.
El abordaje estructural permite estar prevenidos para
continuar una intervencin que modifique parcialmente la
estructura productora de sntomas.
Muchas
veces
estas
estructuras
son
inabordables
psicolgicamente, sin antes hacer una aproximacin
farmacolgica que posibilite el acceso psicoteraputico.
Ahora, si fuera un solo terapeuta el que interviniera, pero
con la estrategia multimodal tiene ms posibilidades de no
agotarse en el intento psicoteraputico que si dispone de un
solo modelo estratgico de abordaje. Esto requiere, en todo
caso, de una flexibilidad teraputica y de la capacidad de
integrar los distintos enfoques teraputicos propuestos en el
momento oportuno del tratamiento.
54
Conclusiones IV
II. Factibilidad de implementacin

En mi experiencia, he podido participar tanto en el mbito
pblico
como
privado
de
equipos
teraputicos
multimodales.
En el mbito privado, podra constituir una desventaja el
costo de una intervencin como la propuesta. Sin
embargo, el acortamiento del tiempo de tratamiento
revierte esta desventaja.
En el mbito pblico, considero factible implementar este
esquema, ya sea con personal altamente especializado o
con alumnos en prctica adecuadamente supervisados, lo
que en s es una ventaja porque est preparando nuevos
terapeutas para una patologa prevalente en nuestro pas.
El alto costo en horas profesionales de estos tratamientos,
podra ser una desventaja. Sin embargo, se reduce dado
que
ese
paciente
tratado
uniprofesionalmente
probablemente fracasar, iniciando un sin fin de nuevos
tratamientos, sin terminar ninguno. As tenemos los
policonsultantes tanto en el mbito privado como en el
pblico que gastan recursos de salud mental, sin los
resultados satisfactorios esperados
55
Conclusiones V
Existe una amplia comorbilidad entre trastornos de

personalidad, trastornos del nimo (unipolar - bipolar),
desrdenes ansiosos y adictivos.
Aunque la evidencia sugiere que la presencia de

trastornos de personalidad influye de manera negativa
en el resultado del tratamiento de estos trastornos, la
experiencia clnica demuestra que un tratamiento bien
diseado puede producir una mejora en la patologa
presente en ambos ejes. Adems, la cormobilidad con
adicciones y desrdenes ansiosos de los trastornos de
personalidad hace a estos ltimos ms resistentes al
tratamiento.
Los antidepresivos ISRS, los estabilizadores del nimo y los

Antipsicticos Atpicos pueden actuar de manera efectiva
sobre el temperamento, y por lo tanto facilitar el trabajo
psicoteraputico.
56
Conclusiones VI
En relacin al Tratamiento Farmacutico
La farmacoterapia de los desrdenes de personalidad

debe ser considerada como coadyuvante a la psicoterapia.
La psicopatologa del paciente del espectro de lo limtrofe
se encuentra mayoritariamente en el dominio de las
relaciones interpersonales, al margen del actual arsenal
psicofarmacolgico. Una farmacoterapia efectiva posibilita
que el paciente se comprometa en una psicoterapia
productiva. Sin embargo los frmacos no curan el carcter
y nunca sustituyen el trabajo del psicoterapeuta.
Muchos pacientes solicitan slo farmacoterapia y rechazan

el tratamiento psicoteraputico. Esta falencia del
tratamiento debemos sealarla persistentemente, sino le
exigirn al tratamiento farmacolgico ms de lo que
puede dar con la consiguiente frustracin y abandono del
tratamiento.
57
Conclusiones VII
El Desorden de Personalidad es una alteracin crnica y

multidimencional. Ninguna medicacin es efectiva para
tratar la multiplicidad de sntomas. El efecto de los
tratamientos es modesto y lo habitual es la presencia de
sntomas residuales.
Es necesario investigar la relacin entre los trastornos de

personalidad y los diversos trastornos del eje I, su
influencia en el curso de la enfermedad y la respuesta al
tratamiento farmacolgico y psicoteraputico.
58
Conclusiones VIII
Psicosis Intercurrente
Sntomas de tipo psictico son frecuentes en los trastornos
de personalidad, especialmente
esquizotpico, lmite y paranoide.
en
los
trastornos
La vulnerabilidad al delirio puede estar relacionada con las
disfunciones cognitivas detectables en estos pacientes
Los
sntomas psicticos y las disfunciones cognitivas

pueden
estar
reflejando
una
alteracin
de
la
neurotransmisin dopaminrgica
59
Conclusiones IX
Psicosis Intercurrente
Los antipsicticos convencionales, en dosis bajas, han
demostrado ser tiles para tratar los sntomas de tipo

psictico de los trastornos de personalidad. No obstante,
tienen efectos colaterales limitantes y pueden inducir
disquinesia tarda.
Los antipsicticos atpicos pueden ser considerados de
eleccin para estas patologas, ya que stos tienen efectos
en los sntomas psicticos y adems en otros sntomas
como el aislamiento, la depresividad, el descontrol de
impulsos y las ansiedades intensas o psicticas, que son
frecuentes en estos pacientes.
Se requieren ms estudios controlados para determinar la
real utilidad de estos tratamientos, la especificidad de cada
uno de ellos y corroborar la experiencia emprica que estas
nuevas molculas estn demostrando.
60

Tratamiento Farmacologico de Los Desordenes de Personalidad

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